Bệnh án Đột quỵ

BỆNH ÁNBS. Trương Phan Thu Loan.BS. Nguyễn thanh Hiền.Khoa Tim Mạch B BVND115HÀNH CHÁNH. BN. Nguyễn Thị H. 71 tuổi Nữ Địa chỉ: Aáp 6 Kiến Đức- Đắc Nông. Nhập viện: 19h 22/06/2008. Lý do nhập viện: Đau ngực trái.BỆNH SỬ Cách nhập viện 1 ngày, BN đang sinh hoạt đột ngột cảm giác đau nhói ngực trái, đau lan lên vai trái, cơn kéo dài > 30p không giảm khi nằm nghỉ, kèm mệt và vã mồ hôi. Người nhà nghĩ do biến chứng tán sỏi thận cách đây 2 ngày nên chuyển BV Bình Dân. Trên đường đi BN yếu sau đó liệt hòan toàn ½ người (T). BN được hội chẩn BVND 115 chuyển BVND 115 Tiền căn: THA 10 năm HA max: 20/10mmHg, điều trị không liên tục. Tán sỏi thận T tại BVBD 2 ngày.KHÁM THỰC THỂ. Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc được, khó thở nhẹ, còn nặng ngực trái, TMC (+), phù (-). DHST: M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p To:37oC Khám cơ quan Tim đều, s/s 3/6 ở mỏm lan nách. Phổi: ít ran ẩm 2 đáy phổi Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. Khám thần kinh: liệt ½ người trái, sức cơ chân1/5, tay 2/5, không dấu màng não, Babinski (T): (+), PXGX giảm (T). Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.CẬN LÂM SÀNG SINH HOÁ:(23/6/08) CTM: HC: 4100000 Hb:11.5g/dl Hct: 34.6% BC: 11200 TC: 287000 PT: 15.6 INR1.53 Fibri: 299 Sinh hoá: Glycemie: 94 g/dl BUN: 13.1 Créatinin: 1.2g/dl Choles TP: 197 HDL : 32 LDL : 117 Triglycerid:142 AST: 49U/l ALT:49 U/lECG: Nhịp xoang nhanh, tần số 106 lần/p, Q ở DII-III-aVF, ST chênh lên nhẹ ở DII-III, aVF; ST chênh xuống ở DI,V5-V6.XQ ngực thẳng: Bóng tim to, chỉ số T/N > 0.6 Đám mờ hình cánh bướm ở rốn phổi  theo dõi OAP.CẬN LÂM SÀNGCác chất đánh dấu sinh học:MarkerLaàn 1 (22/6)Laàn 2 (0h19’ 23/6, sau 6 gio)Troponin IAâm tính41.3CK - MB200CHẨN ĐOÁN (ban đầu) Nhồi máu cơ tim cấp vùng hoành với ST chênh lên, N2, biến chứng xung huyết phổi (E5K2F2 N2)- T/D TBMMN/ Tăng huyết áp đang điều trị.BÀN LUẬN Mối liên quan về dịch tễ học giữa đột quỵ sau nhồi máu cơ tim ( tỷ lệ, các yếu nguy cơ).Nguyên nhân của ĐQ trong vài giờ và vài ngày sau NMCT cấp.DỊCH TỄ HỌC Biến chứng đột quỵ cấp sau nhồi máu cơ tim ước tính khoảng 0.75-1.2%. Khi đột quỵ xảy ra sau MMCT, hậu quả sẽ xấu hơn và chi phí điều trị cao hơn. Tỷ lệ tử vong 40%. Tại khoa TMB BVND115 trong khoãng thời gian từ 1/2005 – 12/2007: tỷ lệ đột quỵ kết hợp MMCT chiếm 3%(17 ca / 510 ca).Antman.EM : Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald”s Heart disease. 3th 2007; P: 271-272.NGUY CƠ VÀ DỰ ĐOÁN ĐỘT QUỴ SAU MMCT Tuổi > 75 Da đen Không dùng Aspirine Tiền sử đột quỵ. Tăng huyết áp. Rung nhĩ.Huyết khối buồng tim trái.Suy tim. Đái tháo đường. Bệnh mạch máu ngoại vi.TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087NGUY CƠ VÀ DỰ ĐOÁN ĐỘT QUỴ SAU MMCTTL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ ĐQ SAU NMCT CẤP. ĐQ thiếu máu cấp:Thuyên tắc từ huyết khối thành thất trái.Sau PCINM não lưu lượng thấp do tụt HA/ngừng tim.Rn và thuyên tắc từ nhĩ TDo tăng tiết catecholamin:Bong mảng xơ vữa động mạch cảnh.Tăng hoạt tính tiểu cầu, kích hoạt yếu tố viêm gây huyết khối tại chỗ.XH nội sọ:Hậu quả của thuốc chống đông, kháng tiểu cầu, TSH đơn độc hoặc kết hợp PCI.Cả NMCT và ĐQ thiếu máu gây ra bởi cùng 1 cơ chế:Viêm động mạch tế bào khổng lồViêm nội tâm mạc nhiễm trùng.Bóc tách AoThuyên tắc từ tim tới cả động mạch vành và não ( u nhầy nhĩ ). Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 21490-2150. Nguyễn thanh Hiền : đột quỵ sau thông tim. Thời sự tim mạch học. 4-2008. Warlow.C.P et al: Stroke- A practical guide to management. 2nd 2001; p: 301-338.XỬ TRÍ BAN ĐẦU Chuyển BN vào phòng cấp cứu, mắc monitor theo dõi diện tim, SpO2. Thở oxy. Lập đường truyền. Thuốc: Lovernox, Isoket, Aspergic, Plavix, Lopril, Furosemid, Crestor. Siêu âm tim khẩn, ECG 17 CĐ. Chụp CT scanner não. Mời HC khoa Nội thần kinh B.KQ SIÊU ÂM TIM. Nhĩ trái : 34 mm ĐMC gốc : 30 mmVLTttr : 12mm TTttr : 42.9mmThành sau TTttr : 10.2 mmVLTtt :13mm TTtt : 38 mm Thành sau TTtt : 11.6 mmCác buồng tim không to.Chức năng tâm thu thất (T): 57%Giảm động vùng giữa, mỏm và thành dưới vách liên thấtHở van hai lá 2.5/4.Không tăng áp ĐMP. Không TDMT.CẬN LÂM SÀNGKQ CT SCANNER NÃO.KQ CT SCANNER NÃO.KQ CT SCANNER NÃO. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên E5K2F2 – Nhồi máu não đa ổ 2 bán cầu/ Tăng huyết áp đang điều trị.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. Điều trị nhồi máu cơ tim kết hợp nhồi máu não như thế nào?2. Làm gì khi bn bị đqĐiều trị nhồi máu cơ tim kết hợp nhồi máu não như thế nào? Nguy cơ bị XH ở BN ĐQTM cao khi dùng kháng đông. VaÃn sử dụng enoxaparine nếu BN không bị XHN hay diện tích tổn thương ĐQTM không quá 1/3 vùng chi phối của ĐMN giữa. Điều trị tái tưới máu ít hơn, nếu có nên chọn PCI. Cần nhớ việc tái thông mạch sớm trong điều trị nhồi máu cấp sẽ làm ngiảm nguy cơ ĐQTM. NMN kết hợp NMCT xảy ra sau điều trị TSH 48g, nguy cơ cao 28 ngày sau NMCT, nên đánh giá nguy cơ ít nhất trong vòng 1 năm.TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition. Acute STEMI and prior stroke-American Heart journal 2004Tái thông mạch sớm trong điều trị nhồi máu cấp sẽ làm ngiảm nguy cơ ĐQTM.Van de Graaft.E et al: ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU SAU TÁI TƯỚI MÁU.LÀM GÌ KHI BN BỊ ĐQ SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG NMCT KẾT HỢP ĐQTM ASA và clopidrogel làm giảm ĐQTM tái phát. BN bệnh TM có nguy cơ tạo huyết khối: rung nhĩ, huyết khối /thất trái, vô động vùng mỏm thất (T) nên được dùng warfarin giữ INR ở mức 2-3 kết hợp với ASA. NMCT ST chênh lên vơiù huyết khối mỏm thất (T) nên dùng warfarin 3 tháng. Ở BN ĐQTM kèm rung nhĩ vĩnh viễn nên được điều trị warfarin lâu dài.TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd editionDIỄN TIẾN LS VÀ ĐIỀU TRỊ BN mở mắt tự nhiên, không nói được, không đau ngực, khó thở nhẹ. M: 80-92l/p HA: 110/60-140/90 mmHG. Tim đều Phổi rale ẩm nhỏ hạt. Bụng mềm. Liệt ½ người (T). Lovernox 40 mg 1A * 2 TDD Valsartan 80 mg 1/2v * 2 (u) Aspergic 250 mg 1 gói (u) Plavix 75 mg 1v (u) Imdur 30 mg 1v * 2 (u) Laxix 40 mg 1v * 2 (u) Zocor 10 mg 1v (u) Spiromide 20/50mg 1 v (u)Từ 23/6 đến 28/6:DIỄN TIẾN LS VÀ ĐIỀU TRỊ BN tỉnh, không khó thở khi nằm đều thấp, nói vài tiếng, không đau ngực M: 80-82l/p HA: 90/90-110/70mmHg V/NT 24g: 1200ml Tim đều. Phổi trong. Bụng mềm Phù (-) – Chụp XQ ngực, SAT. Valsartan 80 mg 1/2v * 2 (u) Aspergic 250 mg 1 gói (u) Plavix 75 mg 1v (u) Imdur 30 mg 1v * 2 (u) Zocor 10 mg 1v (u) Spiromide 20/50mg 1 v (u)Từ 29/6 đến 8/7:XQ LẦN 2SIÊU ÂM TIM LẦN 2Nhĩ trái : 30 mm ĐMC gốc : 30 mmVLTttr : 8 mm TTttr : 46.5mmThành sau TTttr: 8.7 mmVLTtt :13mm TTtt : 33.4 mm Thành sau TTtt : 13 mmCác buồng tim không to.Ngoại trừ phần đáy, bên, trước vách còn co bóp được, các thành còn lại giảm động năng đến vô động, loạn động vùng mỏm.Hở hai lá 2.5/4.Không tăng áp ĐMP PAPs= 22 mmHgDIỄN TIẾN LS VÀ ĐIỀU TRỊ BN tỉnh, hỏi trả lời đúng, cải thiện sức cơ 2/5, không khó thở, không đau ngực. M: 78-82l/p HA: 100/60-110/70 mmHg Tim đều Phổi không rale Bụng mềm Liệt ½ người (T), sức cơ 2/5 Thuốc như trên Thêm Cardivas 6.25mg 1/4v * 2 Ghi XN: đo ECGTừ ngày 9/7 đến 11/7: Thời điểm dùng thuốc ức chế beta trong trường hợp MMCT có sung huyết phổi. THUỐC ỨC CHẾ BETA  biến cố thiếu máu cấp và  23% tỷ lệ tử vong lâu dài. Lợi ích trong thiếu máu tái phát nhồi máu lan rộng. Khởi đầu có thể sau 48h trong trường hợp BN có CCĐ tương đối: nhịp chậm, suy tim sung huyết (dựa vào diễn tiến LS). Thời điểm dùng UC beta ở BN OAP: thường sau 7 ngày (dựa vào diễn tiến LS)TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd editionCHẨN ĐOÁN RA VIỆN: Nhồi máu cơ tim cấp vùng hoành ST chênh lên biến chứng xung huyết phổi đã ổn ngày thứ 19 – Nhồi máu não đa ổ 2 bán cầu / Tăng huyết áp đang điều trị. CHĂM SÓC SAU NHỒI MÁUAntman.E: cardiovascular therapeutics. 2007Ngăn ngừa thứ phát và ĐT lââu dài đánh giá mức độ hút thuốc khuyến khích bn và gđ ngừng hút thuốc và tránh hút thuốc thụ động cung cấp các hướng dẫn và thuốc (bao gồm điều trị thay thế bằng Nicotine và bupropion), và các chương trình chấm dứt hút thuốc thích hợp. Hút thuốc MT: ngưng hòan toànMục tiêu khuyến cáoCHĂM SÓC SAU NHỒI MÁUAntman.E: cardiovascular therapeutics. 2007Ngăn ngừa thứ phát và ĐT lââu dàiNếu HA>=12/8cmHg• thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực, tiết chế rượu, hạn chế muối, nhiều rau và trái cây, và chất béo thấp) ở tất cả bn.Nếu HA >=14/9 cmHg hoặc >=13/8cmHgở bn có bệnh thận mạn hoặc tiểu đường:• thêm thuốc làm hạ áp, nên chọn UC beta và Uc hệ RAA. Kiếm soát HAmt: =200 mg/dL )MT iên phát:Non–HDL-C 200s (IC)Ở bệnh nhân không dùng GP IIb / IIIa, liều Heparin đề nghị 60 - 100 UI/kg để đạt ACT # 250s – 300s (IC)Ở bệnh nhân sau PCI không biến chứng, không dùng thường qui sau thủ thuậtPopma .J .J et cs:Antithrombotic Therapy During PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyTái tưới máu trong NMCT cấp ST chênh lênĐIỀU TRỊ BỔ SUNG TRONG VÀ SAU TÁI TƯỚI MÁU Ở bệnh nhân thực hiện PCI Heparin trọng lượng phân tử thấp: Nếu đã dùng 12h: 30mg IV, tiếp theo 1mg/kg/ddPopma .J .J et cs:Antithrombotic Therapy During PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyTái tưới máu trong NMCT cấp ST chênh lênLong-Term Antithrombotic Therapy at Hospital Discharge After STEMIKhông đặt stentKhông dị ứng ASADị ứng ASAASA 75 to 162 mgClass I; LOE: AClopidogrel 75 mgClass I; LOE: CAlternative:WarfarinINR (2.5 to 3.5)Class I; LOE: BASA 75 to 162 mgWarfarin(INR 2.0 to 3.0)Class: IIa; LOE: BORWarfarin(INR 2.5 to 3.5)Class IIa; LOE: B CCĐ kháng đôngKhông CCĐ kháng đôngKhông CCĐ kháng đông CCĐ kháng đôngASA 75 to 162 mgWarfarin (INR 2.0 to 3.0)Class I; LOE BORWarfarin(INR 2.5 to 3.5)Class I; LOE: BWarfarinINR (2.5 to 3.5)Class I; LOE: BBn STEMI xuất việnBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 1291.Long-Term Antithrombotic Therapy at Hospital Discharge After STEMIĐặt stentKhông dị ứng ASADị ứng ASAASA 75 to 162 mgClopidogrel 75 mgClass: I; LOE: BASA 75 to 162 mgClopidogrel 75 mgWarfarin (INR 2.0 to 3.0)Class: IIb; LOE: CClopidogrel 75 mgClass I; LOE: BClopidogrel 75 mgWarfarin (INR 2.0 to 3.0)Class I; LOE: CBn STEMI xuất việnKhông CCĐ kháng đông CCĐ kháng đông CCĐ kháng đôngKhông CCĐ kháng đôngBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 1291.Box 2. phân loại huyết khối.Sớm: - Huyết khối cấp: xảy ra trong vòng 24h sau đặt stent. - Huyết khối bán cấp: xuất hiện sau 24h tới 30 ngày.Muộn: - Huyết khối xảy ra trong vòng từ 1 –12 tháng.Rất muộn: - Huyết khối xảy ra sau 12 tháng. . Barvy.A.A: late stent thrombosis. In Topol.E.J: textbook of interventional cardiology. 5th 2008;p: 549-566 . Class IBệnh nhân đang uống dài hạn aspirin phải uống aspirin 75-325 mg trước can thiệp.Bệnh nhân chưa uống aspirin phải uống 325mg ít nhất 2 giờ trước can thiệp (lý tưởng trước 24 giờ) Sau PCI, ở bệnh nhân khơng dị ứng hay nguy cơ chảy máu cao, phải uống 162-325mg/ngày aspirin liên tục trong 1 tháng đối với stent thường, 3 tháng đối với stent phủ sirolimus, 6 tháng với stent phủ parlitaxel. Sau đĩ uống dài hạn aspirin với liều 75-162mg/ngày.Liều nạp clopidogrel, nhìn chung là 600mg trước hay khi thưc hiện can thiệp. Ở bệnh nhân dùùng tieêu sợi huyết trong vòng 12-24 giờ, liều nạp chỉ là 300mg..2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention Sau can thiệp, dùng clopidogrel ít nhất 1 năm cho trường hợp dùng stent phủ thuốc nếu khơng cĩ nguy cơ chảy máu. Dùng ít nhất 1 tháng cho trường hợp stent thường và lý tưởng là tới 12 tháng (trừ khi bệnh nhân cĩ nguy cơ chảy máu cao, khi đĩ cĩ thể cho tối thiểu 2 tuần). Class IIaỞ bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, dùng liều aspirin thấp hơn (75-162mg/ngày) trong giai đoạn đầu sau can thiệp.Class IIb Quan tâm sử dụng clopidogrel dài hạn cho trường hợp dùng stent phủ thuốc2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention Tình huống lâm sàng Bệnh van tim cơ học Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao” (như bệnh van hai lá hậu thấp và tiền căn tai biến mạch máu não)Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối trung bình” (như bệnh nhân lớn tuổi tiểu đường tăng huyết áp) Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối thấp” (như bệnh nhân lớn tuổi cĩ rung nhĩ đơn độc) Điều trị đề nghị Warfarin liên tục suốt đời VÀAAspirin và clopidogrel 4 tuần và ngưng (BMS)Ngưng 1 thuốc chống kết tập tiểu cầu lúc 3-6 tháng và thuốc khác lúc 12 tháng (DES)Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau 4 tuần (xem xét đặt stent kim loại thường)Dùng như Rung nhĩ và “nguy cơ thuyên tắc do huyết khối cao” như trênHAYAspirin và clopidogrel 4 tuần, rồi chuyển qua warfarin (BMS) Aspirin và clopidogrel 3–6 tháng, rồi chuyển clopidogrel qua warfarin. Chỉ dùng warfarin sau 12 tháng (DES) Nếu nguy cơ chảy máu cao, chỉ dùng warfarin sau 4 tuần ( nên xem xét đặt stent kim loại thường ở nhĩm bệnh nhân này) HAY Aspirin và clopidogrel suốt đời (Nghiên cứu ACTIVE cĩ kết quả vào 2007 sẽ đưa ra kết luận về vấn đề này) Giống chế độ hai thuốc chống tiểu cầu.Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589 2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for Percutaneuos Coronary Intervention Chan.M et al: a review of the management of patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5, 582-589 ) Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuật. Chiến lược này đặc biệt dùng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent ( nguy cơ huyết khối cao). Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đĩ cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc. Những thủ thuật cĩ thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thủy tinh thể cĩ thể khơng cần ngưng thuốc chống tiểu cầu.Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150 Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đơng. Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa hay antithrombin, và dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật. Chiến lược này thường dùng khi phải phẫu thuật sớm sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150 Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật. Chiến lược này dùng khi stent được nghĩ là đã nội mạc hĩa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp. Các bệnh nhân trải qua phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu cao. Khi dùng lại thuốc, nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel. Brilakis.E.S et al: perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150 . Bertrand .M.E: when and how to discontinue antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl A) : A 35- A 41. Stone.GW: Angioplasty strategies in Elevated-ST segment MI. Circulation 2008; 118: 522-566.