Bảo hiểm y tế tự nguyện - Thách thức ở phía trước

1 bảo hiểm y tế tự nguyện - thách thức ở phía tr−ớc Hoàng Kiến Thiết Ban Bảo hiểm x hội tự nguyện Bảo hiểm x hội Việt Nam Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) triển khai ở Việt Nam đ đ−ợc hơn 10 năm. Đến nay, có trên 13,5 triệu ng−ời, chiếm 17% dân số cả n−ớc tham gia BHYT. Các loại hình BHYT đang áp dụng là bắt buộc, tự nguyện và −u đ i của Nhà n−ớc. Nh− vậy, vẫn còn một bộ phận lớn dân c−, chủ yếu là ở nông thôn và ng−ời lao động tự do ở thành phố ch−a tham gia BHYT. Yêu cầu nhanh chóng phát triển và mở rộng BHYT cho các tầng lớp dân c− theo nguyên tắc tự nguyện trong giai đoạn hiện tại, đ−ợc coi là nhiệm vụ quan trọng của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân ở Việt Nam. Thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, ngày 7/8/2003 liên bộ Tài chính - Y tế đ ban hành Thông t− số 77/TTLT-BTC-BYT h−ớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đây là hành lang pháp lý quan trọng để các ngành, các cấp tổ chức thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho các tầng lớp dân c− đ−ợc chăm sóc sức khoẻ một cách công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, từ kinh nghiệm của các n−ớc đi tr−ớc và thực tiễn thí điểm BHYT tự nguyện nhiều năm qua ở n−ớc ta cho thấy, việc triển khai BHYT tự nguyện là một vấn đề vô cùng khó khăn, cần phải tiếp tục đ−ợc nghiên cứu, trải nghiệm trong thực tiễn, cần xây dựng các mô hình điểm khác nhau phù hợp với điều kiện kinh tế - x hội, trình độ dân trí và thói quen của các bộ phận dân c− trong x hội. Thấy gì qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn- Hà Nội ? 1. Bối cảnh và sự lựa chọn: BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn đ−ợc đánh giá là mô hình thí điểm có quy mô lớn, sự chuẩn bị tốt và ng−ời dân tham gia đ−ợc hỗ trợ một phần tiền đóng BHYT từ ngân sách của thành phố Hà Nội. Những ng−ời tổ chức thí điểm chọn huyện Sóc Sơn để triển khai với mong muốn xây dựng mô hình “BHYT toàn dân” ở cấp huyện, bởi khi đó 40% số dân của huyện đ có thẻ BHYT (diện bắt buộc, toàn bộ ng−ời nghèo, tự nguyện học sinh). Mặt khác, Sóc Sơn là một huyện ở xa thành phố nhất, ng−ời dân chủ yếu sống bằng nghề nông và là huyện nghèo nhất so với các quận, huyện khác của thành phố Hà Nội. Kế hoạch triển khai thí điểm BHYT tự nguyện đ−ợc UBND thành phố HN phê duyệt tháng 12/2001, công tác vận động, thu tiền tiến hành trong tháng 1 và 2 năm 2002, thẻ khám chữa bệnh (KCB) BHYT có giá trị 01 năm và đ−ợc sử dụng từ 1/3/2002. 2. Mô tả sản phẩm: 2 - BHYT do cơ quan BHXH thực hiện đ−ợc xây dựng theo nguyên tắc vận động số đông trong cộng đồng tham gia, vì vậy đ−ợc triển khai đến tất cả mọi ng−ời, không phân biệt giới tính, tuổi tác, có bệnh hay ch−a có bệnh, chỉ trừ các đối t−ợng đ tham gia BHYT theo các ch−ơng trình khác. Để có thể bảo đảm nguyên tắc số đông, điều kiện duy nhất là 2/3 số thành viên trong hộ gia đình tham gia, thì cơ quan BHXH sẽ thu tiền và phát hành thẻ. - Mức phí BHYT đ−ợc xác định là 50.000đ/ng−ời/năm cho thành viên đầu tiên trong hộ, từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên mức phí giảm 5.000đ so với ng−ời liền kề. Ngân sách thành phố đóng hỗ trợ cho mỗi ng−ời tham gia BHYT là 15.000đ/năm. Mức phí đ−ợc xác định trên cơ sở khảo sát thực tế tại địa bàn thí điểm về chi phí y tế bình quân của ng−ời dân đ sử dụng trong một năm. - Quyền lợi của ng−ời tham gia BHYT tự nguyện: Đ−ợc chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh thông th−ờng tại Trạm y tế x , Trung tâm y tế huyện, các bệnh viện của thành phố và trung −ơng, chi phí KCB do quỹ BHYT chi trả cho các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế. Ngoài ra, ng−ời tham gia BHYT tử vong vì bất kỳ lý do gì, quỹ BHYT trợ cấp 250.000đ/tr−ờng hợp. Quỹ BHYT chi trả tối đa đến 8 triệu đồng/năm trong một số tr−ờng hợp cụ thể sau: Chạy thận nhân tạo chu kỳ; dùng thuốc chống thải ghép sau ghép thận, mổ tim, điều trị ung th− bằng hoá chất. Quỹ BHYT không chi trả trong các truờng hợp: loại bệnh, loại thuốc đ−ợc Nhà n−ớc đài thọ trong quá trình điều trị, các dịch vụ thẩm mỹ, kế hoạch hoá gia đình, vi phạm pháp luật. 3. Cách thức tổ chức: - Cơ quan BHXH cử cán bộ, phối hợp với cán bộ Trạm y tế x chuyển Phiếu đăng ký tham gia BHYT đến từng hộ gia đình, sau đó thu lại Phiếu, hẹn ngày trở lại thu tiền, lập danh sách và nộp tiền về quỹ BHXH. - Cơ quan BHXH ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trên địa bàn theo h−ớng dẫn của Bộ Y tế, cụ thể: 50% quỹ KCB BHYT dành cho ngoại trú, trong đó có cả chi phí tại y tế cơ sở, 50% dành cho nội trú và trợ cấp tử vong. - Khi ng−ời có thẻ BHYT cần sự chăm sóc về y tế, họ có thể đến Trạm y tế x hoặc Trung tâm y tế huyện thuộc địa bàn c− trú, xuất trình thẻ BHYT và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh để KCB, tr−ờng hợp bệnh nặng v−ợt quá khả năng chuyên môn, họ đ−ợc chuyển lên tuyến trên để điều trị; nếu cấp cứu ng−ời có thẻ BHYT có thể vào bất kỳ cơ sở KCB nào của nhà n−ớc, chậm nhất trong 48 giờ phải xuất trình thẻ BHYT; tr−ờng hợp KCB tự chọn, ng−ời có thẻ tự nộp tiền cho bệnh viện, sau đó đ−ợc cơ quan BHXH thanh toán theo định mức quy định. Chi phí KCB BHYT tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, sẽ do cơ quan BHXH thanh toán, ng−ời có thẻ không phải nộp gì cho bệnh viện. Về nguyên tắc, ng−ời có thẻ đ−ợc cung cấp 3 dịch vụ y tế theo bệnh lý, không khống chế đơn thuốc và số tiền cho một đợt điều trị nội trú. 4. Những kết quả chính: Tổng số ng−ời tham gia BHYT tự nguyện: 25.034, trong đó: + D−ới 6 tuổi : 519 ng−ời, chiếm 2,1% số ng−ời tham gia. + Từ 6- 17 tuổi : 1.950 ng−ời, chiếm 7,8% số ng−ời tham gia. + Từ 18- 45 tuổi :13.974 ng−ời, chiếm 55,8% số ng−ời tham gia. + Từ 46- 60 tuổi : 4.419 ng−ời, chiếm 17,6% số ng−ời tham gia. + Từ 61- 70 tuổi : 2.424 ng−ời, chiếm 9,7% số ng−ời tham gia. + Trên 70 tuổi : 1.741 ng−ời, chiếm 7% số ng−ời tham gia. - Số ng−ời tham gia BHYT tự nguyện chiếm 10% dân số của huyện. - Số ng−ời tham gia BHYT tự nguyện chiếm 17,36 số đối t−ợng mục tiêu. - Tổng giá trị đ chi cho các dịch vụ y tế và trợ cấp tử vong 1.680 triệu đồng. - Tổng phí bảo hiểm đ thu, kể cả phần hỗ trợ của thành phố 1.156 triệu đồng. - Cân đối: thiếu 534 triệu đồng, hay số thiếu bình quân của một thẻ khoảng 21.000đồng. 5. Đánh giá của khách hàng: Sau 9 tháng KCB theo chế độ BHYT, cơ quan BHXH đ tiến hành việc khảo sát đối với 2 nhóm đối t−ợng: nhóm tham gia BHYT tự nguyện và nhóm ch−a tham gia trên địa bàn huyện Sóc Sơn. Với việc chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 900 ng−ời, kết quả phỏng vấn cho thấy: - Nhóm đang tham gia BHYT: + Số lần ốm trong tháng 10/2002: 1 lần 603 ng−ời; 2- 3 lần 237 ng−ời; trên 4 lần 53 ng−ời. + Số lần đến Trạm y tế x : 729 l−ợt ng−ời. + Thái độ của cán bộ Trạm y tế x : Tốt 693 ng−ời; không tốt 15 ng−ời. + Về mức đóng: mức hiện tại phù hợp 870 ng−ời; vẫn hơi cao 30 ng−ời. + Sự hiểu biết về BHYT qua tuyên truyền: hiểu 873 ng−ời; ch−a 27 ng−ời. + Sẽ tiếp tục tham gia khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng: có 873 ng−ời (97%), không 27 ng−ời (3%). - Nhóm ch−a tham gia BHYT: + Có biết việc triển khai BHYT tại địa bàn: có 845 (94%); không 35; không trả lời 20. 4 + Bị ốm trong tháng 10/2002 KCB tại đâu: tự chữa 389 l−ợt; thầy thuốc t− 317 l−ợt; Trạm y tế x 295 l−ợt; bệnh viện 88 l−ợt. + Có dự định tham gia BHYT không: có 690 (77%); không 89 (10%); không trả lời 121 (13%). Kết quả khảo sát cho thấy, ng−ời có thẻ BHYT KCB nhiều hơn và đ−ợc h−ởng dịch vụ đầy đủ hơn. Công tác tuyên truyền và ảnh h−ởng của một bộ phận dân c− tham gia BHYT qua truyền miệng về chính sách là khá tốt. Đa số ng−ời dân mong muốn tiếp tục và sẽ tham gia BHYT khi hết hạn thẻ. 6. Đánh giá của cơ quan BHXH: Về những mặt đ−ợc, đặc biệt về tính x hội thì không có điều gì phải bàn c i, song việc không cân đối đ−ợc quỹ BHYT là vấn đề cần suy nghĩ và phân tích để rút ra những bài học cho các mô hình sẽ triển khai, nhân rộng ở các địa bàn khác. Có thể thấy một số tồn tại và nguyên nhân qua mô hình thí điểm BHYT tự nguyện tại Sóc Sơn là: - Tính cộng đồng ch−a đ−ợc phát huy triệt để trong phạm vi gia đình, theo thống kê có đến 7.055 hộ/13.480 hộ (52%) chỉ có 1 ng−ời tham gia, 27% số hộ tham gia 2 ng−ời, chỉ có 21% số hộ tham gia 3- 4 ng−ời. Thực tế cho thấy có sự lựa chọn ng−ời đau yếu, ng−ời già, ng−ời đang mang thai để tham gia BHYT. Thực tế đ chứng minh, số l−ợt KCB của nhóm này bằng 150% so với nhóm BHYT bắt buộc, số tử vong do già, yếu và sinh nở có tỷ lệ rất cao. - Có sự lạm dụng trong KCB, biểu hiện bằng việc không ốm vẫn đi khám và yêu cầu cấp thuốc để dùng cho các thành viên khác trong gia đình không có thẻ BHYT bị ốm đau. Việc KCB tại x rất thuận lợi cho ng−ời có thẻ, song không tránh đ−ợc việc cảm tình, nể nang trong kê đơn, cấp thuốc vì sự gắn bó, gần gũi của cán bộ y tế và nhân dân trong làng, x . - Mức đóng BHYT quá thấp, không đủ khả năng chi trả và nâng cao chất l−ợng công tác KCB. Nh−ng nếu nâng cao hơn thì nhiều ng−ời dân không có khả năng tham gia BHYT, mô hình Sóc Sơn có sự hỗ trợ kinh phí từ Chính quyền, mà kết quả tham gia của dân còn thấp, nếu không có sự hỗ trợ thì vấn đề còn nan giải hơn. - Chất l−ợng dịch vụ y tế và tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên y tế vẫn là trở ngại lớn đối với ng−ời dân khi quyết định tham gia BHYT. BHYT tự nguyện theo h−ớng dẫn của liên Bộ Tài chính- Y tế có gì mới ? Từ những mô hình thí điểm BHYT tự nguyện trong thời gian qua, bên cạnh những bài học thành công và ch−a thành công, liên Bộ Tài chính- Y tế đ ban hành Thông t− số 77, ngày 7/8/2003 h−ớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Đây là điều kiện pháp lý quan trọng để có thể triển khai, mở rộng BHYT đến đông đảo các tầng lớp dân c− trong x hội. 5 Việc triển khai BHYT tự nguyện trong giai đoạn hiện tại có những thuận lợi cơ bản, đó là toàn bộ ng−ời nghèo trên địa bàn cả n−ớc (khoảng 14,5 triệu ng−ời) đ đ−ợc Chính phủ cấp kinh phí riêng để chăm sóc sức khoẻ. Nh− vậy, điều băn khoăn của những ng−ời tổ chức thực hiện chính sách đ đ−ợc tháo bỏ một phần, tuy nhiên vẫn còn một bộ phận lớn dân c− có mức sống trung bình và cận nghèo cần thiết đ−ợc chăm sóc sức khoẻ, trong điều kiện hiện tại nhiều ng−ời vẫn ch−a thể tự đóng mức phí đủ đáp ứng dịch vụ y tế theo quy định. Mặt khác, khả năng đồng thời tổ chức BHYT tự nguyện trên diện rộng cũng không đơn giản, bởi đòi hỏi các điều kiện về nhân lực, tài chính… Thông t− số 77 đ h−ớng dẫn nhiều vấn đề sát với thực tế, tuy nhiên trong khuôn khổ bài viết này, xin phép không đề cập, chỉ xin nêu 1 số dự kiến triển khai trong những năm tới. 1. Năm 2004, mỗi huyện chọn một x để làm điểm, từ x điểm cố gắng triển khai thành công đúng với mô hình BHYT cộng đồng, sau đó sẽ nhân rộng sang các x khác, phấn đấu mỗi năm việc triển khai thực hiện theo cấp số nhân. Các x đ−ợc chọn thực hiện điểm cần thoả m n một số tiêu thức sau: - Điều kiện kinh tế - x hội: ng−ời dân có mức sống (vật chất, tinh thần) loại khá so với mặt bằng chung của huyện; - Cấp uỷ đảng, Chính quyền, các đoàn thể địa ph−ơng đồng ý nhận làm điểm, ủng hộ và quyết tâm thực hiện điểm; - Trung tâm Y tế huyện, Trạm y tế x đủ điều kiện (nhân lực, năng lực, cơ sở vật chất) chăm sóc sức khoẻ ng−ời dân theo quy định; - Từ địa bàn x đến đến Trung tâm Y tế huyện khoảng 5 - 8 km; 2. Tuân thủ nguyên tắc về tỷ lệ số ng−ời đăng ký tham gia trong các nhóm đối t−ợng, tìm các giải pháp thích hợp để tăng c−ờng khả năng vận động, năng lực tiếp cận và thuyết phục đối t−ợng nhằm đạt tỷ lệ số đông theo quy định. Hạn chế đến mức thấp nhất khả năng thoả hiệp để tránh những tổn thất cho quỹ BHYT. 3. Đề nghị các cấp, các ngành xem xét việc hỗ trợ một phần kinh phí cho ng−ời dân trong giai đoạn đầu, giúp họ làm quen với BHYT thực sự chứ không chỉ nghe nói về BHYT. Cơ quan BHXH tính toán khả năng tài chính chung để có thể xác định mức đóng thấp hơn nhu cầu chi cho nhóm đối t−ợng này, giúp họ có thể tham gia BHYT từ thu nhập còn nhiều khó khăn của họ. 4. Triển khai chính sách BHYT không chỉ là trách nhiệm của riêng hệ thống BHXH, mà là trách nhiệm của các cấp uỷ Đảng, Chính quyền, Đoàn thể các cấp đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Vấn đề này cần đ−ợc khẳng định và làm rõ, chỉ khi nào tất cả cùng vào cuộc thì định h−ớng x hội hoá lĩnh vực này mới có thể mang đến kết quả. 5. Thí điểm ph−ơng thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới trên nguyên tắc: bảo đảm tốt hơn quyền lợi của ng−ời tham gia, tạo sự chủ động cho cơ sở KCB trong cung cấp dịch vụ y tế, phân định rõ trách nhiệm của các bên trong thực hiện nhiệm vụ chung, khuyến khích thày thuốc thực hiện ph−ơng châm: an toàn, hiệu quả, tiết kiệm trong phục vụ bệnh nhân. 6. Thí điểm ph−ơng thức nâng cao vai trò của cộng đồng, thông qua những ng−ời đại diện của mình để hiểu, biết công khai về việc sử dụng quỹ BHYT do chính cộng đồng đóng góp, qua đó nâng cao trách nhiệm và tạo sự kiểm soát của cộng đồng đối với việc chống lạm dụng từ các phía. 6 Thực tế cuộc sống sẽ còn nhiều biến động, có những vấn đề cần có thời gian để ng−ời dân dần hiểu, có vấn đề cần mức sống đ−ợc tăng tr−ởng đến một mức nào đó thì ng−ời dân mới có thể tham gia đóng góp - BHYT tự nguyện đang cần đến cả hai điều kiện đó, song sự phát triển của x hội lại không đồng đều, đấy là vấn đề để hôm nay chúng tôi đ−a đến những b−ớc đi cho một hành trình, biết là nhiều khó khăn./. - Ph−ơng thức thanh toán theo định suất (Capitation): là ph−ơng thức cơ quan BHXH thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế một khoản tiền, dựa trên mức tiền định suất và số ng−ời đăng ký KCB tại cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trong một thời gian nhất định. Cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có trách nhiệm đảm bảo nhu cầu KCB cho ng−ời đăng ký tại cơ sở.