Bài giảng Tổng quan hệ thống và phân tích gộp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TỔNG QUAN HỆ THỐNG VÀ PHÂN TÍCH GỘP TS. Nguyễn Văn Huy BM: Tổ chức & Quản lý Y tế Viện Đào tạo YHDP & YTCC-ĐHYHN MỤC TIÊU 1. Trình bày được các khái niệm cơ bản về tổng quan hệ thống (systematic review) và phân tích gộp (meta-analysis). 2. Phương pháp tổng quan hệ thống và phân tích mê ta. LOẠI NC NÀO CÓ GIÁ TRỊ KH CAO NHẤT? TẠI SAO TỔNG QUAN HỆ THỐNG và PHÂN TÍCH GỘP? Scientific research data is often uncertain and or inconsistent Vì Because the results of a particular research study cannot be interpreted with any confidence unless they have been synthesized, systematically, with the results of all other relevant studies KHÁI NIỆM VÀ PHÂN BIỆT Tổng quan tài liệu (Literature review) Tổng quan hệ thống (Systematic review) Phân tích gộp (Meta-Analysis) Khái niệm Mô tả, đánh giá và thảo luận NC trước đây (SL, TT, KN, học thuyết, LT, KQ, KL) liên quan đến chủ đề NC. Tổng hợp bằng chứng dựa trên câu hỏi thiết kế rõ ràng, sử dụng phương pháp hệ thống để xác định, lựa chọn và đánh giá các NC liên quan, trích dẫn và phân tích số liệu từ các NC đưa vào tổng hợp. Kỹ thuật thống kê sử dụng để tổng hợp dữ liệu từ 1 số NC nhằm hỗ trợ xác định chính xác hơn đánh giá sự tác động. Tổng quan tài liệu (Literature review) Tổng quan hệ thống (Systematic review) Phân tích gộp (Meta-Analysis) Đặc điểm - Chủ đề lớn - Không có tổng hợp định lượng - Bằng chứng định tính - Số liệu bất kỳ (đtính, đlượng) - Chủ đề khu trú hơn - Cách tiếp cận hệ thống (nhiều bước, SD vật liệu, PP & Tiêu chí đánh giá rõ ràng) - Số liệu đlượng, đtính (can thiệp) - ± bao gồm phân tích gộp - Như Tổng quan hệ thống - Số liệu định lượng (can thiệp) Tổng quan tài liệu (Literature review) Tổng quan hệ thống (Systematic review) Phân tích gộp (Meta- Analysis) Phương pháp 1. Xác định TT cần tìm kiếm 2. Xác định nguồn TT 3. Tìm kiếm TT 4. Đánh giá TL tìm được 5. Tổng hợp thông tin và viết 1. Hình thành câu hỏi NC 2. Xác định tiêu chuẩn đưa vào/loại ra 3. Tìm các nguồn của NC 4. Chọn các NC có khả năng 5. Đánh giá chất lượng PP luận 6. Trích xuất SL từ các NC 7. Phân tích, trình bày & phiên giải KQ 8. Viết b/cáo & xuất bản - Như Tổng quan hệ thống - ±bước cuối của tổng hợp hệ thống hoặc ±bước đầu của Phân tích gộp Tổng quan tài liệu (Literature review) (TQTL) Tổng quan hệ thống (Systematic review) (TQHT) Phân tích gộp (Meta- Analysis) Ưu nhược điểm - Nhanh, tốn ít nguồn lực - Chủ quan - Phương pháp không rõ ràng - Không có tổng kết định lượng - KL tổng quan vẫn chưa chắc chắn - KQ không lặp lại được – không tin cậy 1. Lâu hơn, tốn  nguồn lực hơn 2. Cách tiếp cận hệ thống để làm giảm sai lệch và sai số ngẫu nhiên 3. ± tổng kết định lượng Ʊ giải quyết được mâu thuẫn của các N/c  4. KQ chính xác, tin  cậy, ± sao chép  được - Như TQHT - Có tổng kết định lượngÆ giải quyết được mâu thuẫn của các NC CÁC BƯỚC THỰC HIỆN TỔNG QUAN HỆ THỐNG VÀ PHÂN TÍCH GỘP Bước 1: Câu hỏi NC “PICO” • P: population/entity (quần thể/tổ chức đích) • I: intervention (nhóm can thiệp): Lưu ý một và nhiều can thiệp (nhóm hay tách riêng) • C: control (comparison) nhóm so sánh (chứng, hoặc can thiệp khác) • O: outcome: kết quả (main, meanful, proximal/immediate, intermediate or distal) • Câu hỏi nghiên cứu: –What is the relative effect of private for- profit versus private not-for-profit delivery of hospital care on patient mortality? Bước 2: Tiêu chuẩn đưa vào và loại ra (Boundaries/criteria) • Population: Đối tượng NC • Intervention: Can thiệp gì? • Principal outcomes: Chỉ tiêu chính • Study design/methods: Thiết kế (RCT, Quasi-experient, cohort, case control, etc), mẫu, chọn mẫu, quy trình thực hiện, thống kê, • Khác: Ngôn ngữ, xuất bản hay cả chưa xuất bản • Tính bao phủ các NC đưa vào: – Chỉ tiêu quá hẹp Æ nguy cơ mất các NC & khái quát KQ giảm – Chỉ tiêu quá rộng Æ khó so sánh/tổng hợp, phức tạp và mất T/G • Dễ thực hiện Ví dụ • Observational studies or RCTs có so sánh tỷ lệ TV ở các bệnh viện tư nhân vì lợi nhuận và không vì lợi nhuận • Population: Các bệnh nhân đến bệnh viện (tử vong và không tử vong) • Intervention: private not‐for‐profit hospitals,  methods of health care delivery  • Control: private‐for‐profit hospitals • Outcome: patient mortality Bước 3: Chiến lược (nguồn tài liệu & tìm kiếm) (định vị NC/SL) • Nguồn: comprehensive – Số liệu điện tử, tài liệu trên internet: MEDLINE,  EMBASE, COCHRANE, psycINFO, AMED, MANTIS,  CINAHL, Google Scholar, etc – Danh mục TLTK của các bài báo/báo cáo liên quan  (reference list and citations in related  articles/studies – Tạp chí và tài liệu hội nghị – Liên hệ với các tác giả NC/chuyên gia/nhà xuất  bản/tổ chức – Tài liệu, số liệu sẵn có khác • Cách tìm kiếm: Sử dụng OR, NOT, AND, ALL Mở rộng tìm kiếm: OR, ALL, từ đồng nghĩa, trái nghĩa Thu hẹp tìm kiếm: NOT, AND, Dấu ” ” nếu muốn đúng cụm từ 1 số nguồn thông dụng (Pai et al., 2004) Bước 4: Chọn NC có khả năng • Nguyên lý sàng lọc/đánh giá 1: 3 giai đoạn Gđ 1: Title & abstract Gđ 2: Full text Gđ 3: Over-inclusion Phù hợp tiêu chuẩn Include 0 đáp ứng IncludeCó phù hợp 0 phù hợp Exclude Nếu quá nhiều NC Æ định hướng lại phạm vi? Source: Pai et al., 2004 • Nguyên lý sàng lọc/đánh giá 2: – Nhiều nhóm, mỗi nhóm 2 CB (để chia sẻ công việc) – Nếu KQ trùng Æ include – Nếu KQ không trùng Æ mỗi CB đọc lại kỹ để thống nhất – Nếu không thống nhất, 1 CB thứ 3 đọc và đánh giá để quyết định Source: Pai et al., 2004 Một số công cụ Source: Pai et al., 2004 2. What category of study question is addressed  by the article/report/research? Bước 5: Đánh giá tài liệu tìm được (Quality assessment - thiết kế & PPNC) • Quality refers to internal validity of the studies (i.e. lack  of bias). • Quality criteria depends on the study design (Bảng bên) – If info is not clear Æ contact the study authors for  clarification – If no further information is received Æ recommend  classifying the study as unclear • After assessment Æ exclude low‐quality studies or  • Alternatively Æ stratify studies by quality at the time of  meta‐analysis Source: Pai et al., 2004 Công cụ 1: Pai et al, 2004 Công cụ 2: Parminder 2007 + Others Lưu ý: Tổng quan hệ thống cho NC định tính Æ công cụ đánh giá NC định tính Bước 6: Trích xuất số liệu từ các NC • Useful data to collect:  – Publication details  – Study design and method details – Population (target group) details (n, characteristics)  – Intervention details  – Process measures – adherence, exposure, training,  etc.  – Context/setting details  – Theoretical framework  – Outcomes and findings Loại số liệu Tùy thuộc vào biến đầu ra Biến định tính • a: số lượng có vấn đề ở nhóm tiếp xúc • b: SL 0 có vấn đề ở nhóm tiếp xúc • c: SL có vấn đề ở nhóm 0 tiếp xúc • d: SL 0 có vấn đề ở nhóm 0 tiếp xúc Biến định lượng • Tùy theo số liệu sẵn có trong các NC: Thường 9Mean của mỗi nhóm can thiệp và chứng 9SD của mỗi nhóm 9Số cá thể ở mỗi nhóm Mẫu thu thập số liệu Tác giả, tên công trình, tạp chí, tập, số, trang Mục tiêu Cỡ mẫu Địa điểmThiết kế & PP (PICO) Đối tượng Kết quả chính (1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Nhập số liệu vào máy tính bằng phần mềm (Excel, Stata, Spss, R, Revman, Epiinfo, etc) Bước 7: Phân tích, trình bày & phiên giải KQ • Các câu hỏi quan tâm (Cochrane Handbook): –What is the direction of the effect?  –What is the size of the effect?  – Is the effect consistent across studies?  –What is the strength of evidence for the effect?  • 2 cách tổng hợp số liệu:  – Tổng hợp mô tả (Narrative synthesis): KQ được  tổng hợp và phiên giải bằng lời: NC định tính or  Heterogeneity (giữa các NC định lượng) – Tổng hợp định lượng/thống kê  (Quantitative/statistical synthesis): Số liệu từ các  NC được phân tích gộp (meta‐analysis) Kiểm tra “Heterogeneity”:  đặc điểm các NC  (design, methods, outcome measures) Tùy thuộc vào biến đầu ra Biến định tính (nhị giá) Weighted OR hoặc RR gộp (95%CI) Biến định lượng (liên tục) Weighted Mean và SD gộp Relative risk of adult mortality in PFP hospitals vs PNFP hospitals Xác định sai lệch xuất bản (Publication bias) • An inverted, funnel‐shaped, symmetrical appearance of  dots Æ no study has been left out • An asymmetrical appearance Æ publication bias. Phiên giải KQ Trong phần KQ: Như phần KQ của một NC Trong phần Bàn luận: Not limited to 1. Strength of the evidence (OR, RR, Mean, SDs, ) 2. Integrity of intervention on health‐related outcomes  3. Theoretical explanations of effectiveness  4. Context as an effect modifier  5. Sustainability of interventions and outcomes  6. Applicability  7. Trade‐offs between benefits and harms  8. Implications for practice and future health system  and health services research Bước 8: Viết báo cáo và xuất bản Bảng kiểm kiểm tra báo cáo/bài báo TQHT & PHÂN TÍCH GỘP PRISMA checklist 2009 Thank you! Questions & Answers TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Raina, P. (2007), A short course on systematic reviews for  informing health system policy, 25/06‐01/07/2007,  Selangor, Malaysia. 2. Hay, I., Bochner. & Dungey, C. (2002), Making the Grade: A  Guide to Successful Communication and Study (2nd edn.), Oxford University Press, Victoria, Australia, pp. 65‐85. 3. Queensland University of Technology (2011), “Writing  Literature Reviews”, Available at:   https://www.dlsweb.rmit.edu.au/lsu/content/2_Assessmen tTasks/assess_tuts/lit_review_LL/purpose.html (6 July  2012). 4. Các tài liệu khác về Tổng quan hệ thống và phân tích gộp. Cochrane (2011) & Campbell (2007): www.ncddr.org/pd/workshops/.../4.1_8StepsC2Review_120507.doc 1. Formulate review questions 2. Define inclusion and exclusion criteria • Participants • Interventions and comparisons • Outcomes • Type: Study designs and methodological quality (Type) 3. Locate studies – Develop search strategy considering the following sources • The Campbell Sociological, Psychological, Educational, and Criminological Trials Register (C2-SPECTR), • Electronic databases and trials registers not covered by C2-SPECTR • Checking reference lists • Hand searching of key journals • Personal communication with experts in the field 4. Select studies • Have eligibility checked by more than one observer • Develop strategy to resolve disagreements • Keep log of excluded studies, with reasons for exclusions 5. Assess study quality • Consider assessment by more than one observer • Use simple checklists rather than quality scales • Handling of attrition • Consider blinding assessors to authors institutions and journals • Assess randomization and power 6. Extract Data • Design and pilot data extraction form • Consider data extraction by more than one extractor • Consider blinding of extractors to authors, institutions, and journals 7. Analyze and present results • Tabulate results from individuals studies • Examine plots • Explore possible sources of heterogeneity • Consider meta-analysis of all trials or subgroups of trials • Perform sensitivity analyses, examine funnel plots • Make list of excluded studies available to interested readers • Examine process/implementation of interventions 8. Interpret results • Consider limitations, including publication and related biases • Consider strength of evidence • Consider applicability • Consider statistical power • Consider economic implications • Consider implications for future research Sơ đồ diễn tiến báo cáo tài liệu tìm được ở các giai đoạn PRISMA checklist 2009 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, et al. (2009) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097