Bài giảng Sản phụ khoa - Tập 1

n dạ hoặc trong quá trình có thai. Phát hiện một số bệnh lý tim bẩm sinh. Phát hiện sự bất thường về cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ. 4.2. Giới thiệu máy Monitor sản khoa: Máy gồm 3 bộ phận chính: Bộ phận theo dõi nhịp tim thai dựa trên nguyên lý hiệu ứng Doppler để thu nhận phản xạ từ tim thai tới. Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối qua đầu dò dặt ở thành bụng nơi tương ứng với đáy tử cung. Bộ phận chuyển đổi tín hiệu: phân tích sự thay đổi tần số siêu âm và áp lực 178 buồng ối thành các tín hiệu được ghi lại trên giấy hoặc phát ra âm thanh có thể nghe được. Hình 28: Vị trí lắp đầu dò trong monitor sản khoa 4.3. Chỉ định Sản phụ có bệnh lý ảnh hưởng đến thai. Sản phụ có tiền sử sản khoa không bình thường. Sản phụ trên 40 tuổi. Phát hiện các dấu hiệu nghi ngờ thai suy hoặc thai kém phát triển trong tử cung: nước ối đổi mầu, nước ối ít hơn bình thường, tim thai không đều hoặc khó nghe bằng ống nghe gỗ, thai quá ngày sinh... Các trường hợp chuyển dạ không bình thường. Khi làm một số thử nghiệm lâm sàng. 4.4. Cách làm Sản phụ nằm ngửa yên tĩnh trên thường hoặc bàn đẻ. Mắc đầu dò theo dõi nhịp tim thai tương ứng với ổ tìm thai, đầu dò theo dõi cơn co tương ứng với đáy tử cung. Kiểm tra nguồn điện và dây tiếp đất. Chạy thử, khi có tín hiệu ghi tốt thì tiến hành ghi trên giấy. Thời gian tiến hành: tuỳ chỉ định có thể làm trong suất quá trình chuyển dạ hoặc chỉ làm ở một giai đoạn. 179 4.5. Phân tích kết quả 4.5.1. Phân tích nhịp tim thai Phân tích về nhịp tim thai cơ bản: nhịp tim thai cơ bản bình thường: mỗi thai nhi có một đường tim thai cơ bản riêng nằm trong khoảng 120 - 160 lần/ phút. Nhịp tim thai cơ bản bất thường.Tần số nhịp tim thai cơ bản nhanh: khi đường nhịp tim thai nằm trên giới hạn trên 160 - 170 lần/ phút, gặp trong trường hợp sản phụ bị sất cao hoặc dùng thuốc có tác dụng làm tăng nhịp tim. Tần số nhịp tim thai cơ bản rất nhanh 180 - 200 lần / phút tiên lượng không tốt cho thai. Tần số nhịp tim thai cơ bản chậm: 100 - 120 lần / phút có thể do bẩm sinh hoặc là dấu hiệu thai suy. Tần số nhịp tim thai cơ bản rất chậm: 60 - 80 lần /phút gặp trong suy thai nặng. - Phân tích về độ dao động của nhịp tim thai: bình thường đường biểu điên nhịp tim thai không phải là một đường thẳng mà là một đường dao động xung quanh đường nhịp tim thai cơ bản, gọi là biên độ dao động của nhịp tim thai. Biên độ dao động phản ánh. khả năng đáp ứng về tim mạch của thai. Dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp, gặp trong trường hợp thai suy nặng, gần chết. Dao động loại 1 : khi độ dao động từ 5 - 10 nhịp, gặp trong trường hợp thai suy (cần phân biệt với thai ngủ). Dao động loại 2: khi độ dao động từ 10 - 25 nhịp, gặp trong trường hợp thai bình thường. Dao động loại 3: khi độ dao động trên 25 nhịp (nhịp nhẩy), gặp trong trường hợp thai bị kích thích, vận động... không có giá trị tiên lượng thai suy. - Phân tích nhịp tim thai thay đổi nhất thời không liên quan tới cơn co tử cung. Nhịp tim thai nhanh nhất thời không liên quan đến cơn co tử cung là nhịp tim thai nhanh > 1601ần/phút và kéo dài trên 10 phút,loại này ít có giá trị tiên lượng. Nhịp tim thai chậm nhất thời không liên quan đến cơn co tử cung là nhịp tim thai chậm < 120 lần / phút và kéo dài trên 10 phút, có thể do thai ngủ hoặc tác dụng của thuốc dùng cho mẹ. Nếu < 100 lần / phút, có giá trị tiên lượng thai suy. - Phân tích nhịp tim thai chậm có liên quan đến cơn co tử cung: Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): Khi xuất hiện cơn co tử cung nhịp tim thai chậm ngay, nhịp tim thai chậm nhất khi cơn co tử cung có cường độ cao nhất, nhịp tim thai trở lại bình thường khi hết cơn co tử cung. Dip I do phản xạ cơ học không có giá trị chẩn đoán thai suy. Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất vào thời điểm sau khi cơn co có cường độ cao nhất là 41 giây trở lên, sau khi hết cơn co nhịp tim thai vẫn tiếp tục chậm. Dip II biểu thị thai thiếu oxy ở giai đoạn 2,mức độ trầm trọng của thai 180 suy còn phụ thuộc vào tần số xuất hiện, thời điểm xuất hiện, độ sâu, độ rộng của DIPII. Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): Nhịp tim thai chậm xuất hiện có thể đồng thời với cơn co tử cung, nhưng có khi xuất hiện ngoài cơn co tử cung. Dip III xuất hiện khi có dấu hiệu chèn ép dây rốn do các nguyên nhân khác nhau. 181 182 DIP biến đổi 4.5.2. Phân tích về cơn co tử cung Cơn co tử cung bình thường: là cơn co tử cung xuất phát từ sừng bên phải tử cung lan sang sừng trái và từ đó lan xuống phần cổ tử cung theo quy luật tam giáng. Từ trên xuống dưới. Cường độ ở trên cao hơn cường độ ở dưới. Cơn co ở trên kéo dài hơn ở dưới. Giữa hai cơn co tử cung vẫn còn một áp lực đó chính là trương lực cơ bản của tử cung. Trong suốt qua trình chuyển dạ tần số và cường độ cơn co tử cung tăng dần nhưng trương lực tăng không đáng kể. Biểu đồ cơn co tử cung bình thường có hình chuông. Cơn co tử cung không điều hoà độ 1: loại cơn co này xuất phát từ 2 sừng của tử cung rồi lan xuống dưới. Trên hình ảnh ghi có dạng "lưng con lạc đà". Cơn co loại này sẽ làm cho cuộc. chuyển dạ kéo dài, nhưng thuốc oxytoxin có thể điều chỉnh cơn co trở lại bình thường được. Cơn còn tử cung không điều hoà độ 2 : loại cơn co này xuất phát.từ. nhiều vòng trên cơ tử cung. Vì vậy đường khi cơn co tử cung có dạng nhiều đỉnh. Loại này gây ra thể suy và cản trở cuộc chuyển dạ. 183 184 5. Siêu âm (Ultra sound). Siêu âm là một sóng dao động đàn hồi di chuyển trong môi trường không khí, nước và môi trường sinh vật, được biểu thị bằng các chỉ số: chu kỳ, bước sóng, tần số... Tính chất của siêu âm: Toả nhiệt khi qua môi trường: ứng dụng để điều trị vật lý liệu pháp. Tạo nên các khoang trống ở chỗ bẩn: ứng dụng để sát trùng, rửa tay, rửa dụng cụ. Phản xạ lan truyền theo định luật quang huỳnh học: ứng dụng dùng siêu âm trong chẩn đoán. 5.1. Các phương pháp siêu âm ứng dụng hiện nay Phương pháp A: phương pháp này chỉ cho phép đo kích thước của vật quan sát không cho phép nhận biết hình dạng của vật. Phương pháp B (siêu âm 2 chiều): cho phép nhận biết được hình dạng của vật tĩnh (giống như ảnh chụp). Phương pháp chuyển động theo thời gian TM (Time motion): phương pháp này nghiên cứu được các vật di động trong cơ thể như tủn, van tim. Phương pháp siêu âm nhì hình ảnh tức thì RT (Real time): phương pháp này vừa đo được kích thước vừa nhận dạng được những vật quan sát tĩnh hoặc động một cách nhanh chóng. Phương pháp siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler: cho phép tính được nhịp độ di chuyển và tốc độ di chuyển của vật cần nghiên cứu, ứng dụng: nghe tim thai, tính tốc độ dòng máu, tính diện tích mạch máu, tính lưu lượng máu... 5.2. Chỉ định siêu âm trong sản khoa và phân tích kết quả một số trường hợp Theo dõi sự phát triển của nang noãn từ nang nguyên thuỷ thành nang De graaf, đến lúc phóng noãn, có tác dụng tròng điều trị vô sinh. Khi đường kính nang noãn 18 - 20mm có thể dùng thuốc kích thích phóng noãn. Chẩn đoán có thai: có thể nhìn thấy hình ảnh túi ối vào ngày thứ 25 kể từ khi thụ tinh. Dựa vào kích thước túi ối có thể xác định được tuổi thai. Xác định thai bình thường hay thai bệnh lý: thai chết lưu, chửa trứng, chửa ngoài tử cung. Thai chết lưu. Nếu thai chết lưu ở giai đoạn phôi thai: trong túi ối không có âm vang thai, bờ túi ối không tròn đều. Nếu thai chết ở giai đoạn muộn: không thấy được nhịp đập của tim thai, đầu có 2 vòng do thấm nước dưới da đầu hoặc dấu hiệu chồng khớp sọ. Chửa trứng: tạo ra âm vang đều khắp tử cung giống "hình ảnh tuyết rơi". 185 Chửa ngoài tử cung: thấy vùng thưa âm vang ở cạnh tử cung, xét nghiệm HCG(+). Chẩn đoán đa thai: thấy hình ảnh 2 ổ tim thai, 2 túi ối hoặc 2 đầu thai. Chẩn đoán thai dị dạng: có thể chẩn đoán được từ tháng thứ 5: vô sọ, não úng thuỷ, thoát não, các dị dạng ở đầu, ngực, bụng, các dị dạng ở chân tay như:ngắn, khoèo, thừa ngón hoặc thiếu ngón.... Xác định tuổi thai: dựa và đường kính trung bình túi ối, chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh... Xác định vọng lượng thai: dựa vào đường kính trưng bình bụng, đường kính lưỡng đỉnh... Chẩn đoán tư thế thai trong tử cung. : Đo khung xương chậu. Xác định vị trí, kích thước, trọng lượng của bánh rau để chẩn đoán rau tiền đạo và sự phát triển của thai. Đánh giá nước ối: lưng nước ối thay đổi trong quá trình có thai: Tỷ lệ thể tích thai / thể tích nước ối ở tuổi thai 20 tuần là 1/1; 30 tuần là 2/1; 40 tuần là 3/1. Dựa vào chỉ số nước ối (CSNO) có giá rị tiên lượng tình trạng thai (thăm dò sản khoa- Phan Trường Duyệt- Tr 52): CSNO > 60 mm 1 bình thường CSNO = 40 - 60 lắm phải theo dõi sát hàng ngày. CSNO = 28 - 40 nên đình chỉ thai nghén. CSNO < 28 tiên lượng không tốt cần mổ lấy thai. - Nghiên cứu sinh lý thai xác định chức năng và độ trưng thành của bánh rau: Thể tích bánh rau và vòng canxi hoá các múi rau là dấu hiệu tốt để chẩn đoán sự trưởng thành của thai. Các múi rau cho những phản xạ âm vang tạo thành những vòng tròn rải rác khắp đều bánh rau, ở tuổi thai 38 tuần hình ảnh này liên quan chặt chẽ với tỷ lệ L/S. Hình vòng xuất hiện đều rõ khi tỷ lệ L/S > 2. Nghiên cứu chức năng thận: đo được dung tích tối đa và tối thiểu của bàng quang ứng với đơn vị thời gian, đo độ thanh thải creatinin. Nghiên cứu huyết động học của thai: đo được tốc độ dòng máu, dung tích tâm thất trong thời kỳ tâm thu và tâm trương. Nghiên cứu động tác thở của thai trong tử cung: động tác thở trên một thai khoẻ mạnh có tần số điều hoà và liên tục. Thai.thiếu oxy sẽ ảnh hưởng đến nhhịp độ điều 186 hoà của động tác thở Trước khi chết khoảng 24 - 72 giờ hoạt động thở của thai không đều và xuất hiện thở nấc. Thăm dò sự vận động của thai: bình thường ở thời điểm từ 23 giờ trở đi thai vận động trung bình 10 lần trong 2 giờ. Nếu số lần cử động < 10 lần trong 2 giờ biểu hiện thai có nguy cơ cần phải vào viện theo dõi. 6. Vi định lượng pH máu da đầu thai nhi (phương pháp Saling). Phương pháp thăm dò này chỉ thực hiện được khi chuyển dạ, ối đã vỡ. 6.1. Mục đích Xác định các trị số có liên quan đến sự cân bằng toan, kiềm của thai khi thai bị suy do thiếu oxy. 6.2. Chỉ định Rối loạn nhịp tim thai. Nước ối có phân su. Nghi ngờ có hội chứng tan huyết thai. Sản phụ bị tăng huyết áp trong khi chuyển dạ. 6.3. Kỹ thuật Qua ống soi ối bộc lộ ngôi thai, làm xung huyết bằng ke len để các mao động mạch giãn. Dùng kim chọc vào ngôi thai. Dùng ống mao dẫn có tráng heparin lấy máu theo lực mao dẫn. Gắn xi 2 đầu và đưa đến phòng xét nghiệm. Đặt ống mao dẫn vào máy và đọc kết quả. 6.4. Đọc và phân tích kết quả Bình thường pH máu thai nhi: 7,25 - 7,35. Nếu pH: 7,2 - 7,24 là dấu hiệu tiền bệnh lý báo hiệu nhiễm toan cần phải theo dõi và đo lại pH. Nếu pH: 7,15 - 7,20 là dấu hiệu nhiễm toan nhẹ thai có nguy cơ cần hồi sức tích cực. Nếu pH: 7,10 - 7,15 là dấu hiệu nhiễm toan trung bình, cần lấy thai ra sớm. Nếu pH: 7,00 - 7,10 là dấu hiệu nhiễm toan nặng: Nếu pH < 7,00 là dấu hiệu nhiễm toan trầm trọng. Khi pH < 7,10 tiên lượng rất xấu cho thai, thường tử vong hoặc để lại di chứng 187 nặng nề. 6.5. Biến chứng Chảy máu: Nhiễm trùng. 7. Chụp X quang. Ngày nay ít sử dụng vì không có lợi cho thai. - Chụp không chuẩn bị: Đánh giá tình trạng thai: ngôi thai, số lượng thai, thai dị dạng, thai chết (dấu hiệu Spalding), đánh giá tuổi thai (phương pháp Zcebok) dựa vào chiều dài cột sống hoặc điểm cốt hoá trên phim. Đánh giá khung xương chậu: chụp nghiêng có thước đo hoặc chụp thẳng (phương pháp của Thoms). - Chụp có chuẩn bị: bơm thuốc cản quang vào buồng ối để chẩn đoán thai dị dạng 8. Phương pháp đo chiều cao tử cung 8.1. Mục đích Tính tuổi thai Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung. Dự đoán trọng lượng thai. 8.2. Chỉ định Tất cả các thai phụ đến khám thai tại các cơ sở y tế và đặc biệt là những trường hợp có nguy cơ cao như: có tiền sử thai nghén bất thường, có thai kết hợp bệnh lý (rối loạn cao huyết áp, bệnh thận, thiếu máu, bệnh tim, bệnh nội tiết...) Tất cả các thai phụ chuyển dạ đẻ. 8.3. Cách đo chiều cao tử cung Thai phụ nằm ngửa chân duỗi, dùng thước dây đo từ điểm giữa bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung. Sau đó so sánh với bảng " Trị số liên quan giữa chiều cao tử cung và tuổi thai". 8.4. Phân tích kết quả Tính tuổi thai: Chiều cao tử cung(cm) Tuổi thai (tháng) = 4 + 1 4 là mỗi tháng tử cung cao lên 4cm 1 là tháng đầu tiên tử cung nấp sau khớp vệ Dự tính trọng lượng thai: 188 Công thức cổ điển: Chiều cao tử cung(cm) + vòng bụng (cm) Cân nặng (gam) = 4 x 100 ±300 gam Công thức Mac – Donal: ối còn: Pgam) = (Cao tử cung- 12) x 155 ± 200gr ối vỡ: P(gam) = (Cao tử cung -11) x 155 ± 200gr Chú ý: Các công thức dự đoán trọng lượng thai chỉ áp dụng cho trường hợp đơn thai, ngôi dọc, thai đủ tháng và không có bất thường về nước ối: Sai số của các công thức tuỳ thuộc vào: độ lọt của ngôi thai, lượng nước ối, độ dầy của thành bụng.:. Đánh giá sự phát triển của thai. Thai phát triển bình thường. khi 3 số đo chiều cao tử cung liên tiếp trong 3 tuần nằm trên đường cùng hướng với biểu đồ mẫu. Thai phát triển quá mức (thai to) khi 3 số đo chiều cao tử cung liên tiếp trong 3 tuần nằm trên đường có hướng dốciên so với biểu đồ mẫu. Thai kém phát triển khi 3 số đo chiều cao tử cung liên tiếp trong 3 tuần nằm trên đường có hướng dốc xuống so với biểu đồ mẫu. 9. Thăm dò thai bằng các thử nghiệm lâm sàng Phương pháp này còn được gọi là các thử nghiệm theo dõi thai với mục đích đánh giá tình trạng thiếu oxy gây thai suy. Gồm: 9.1. Thử nghiệm có kích thích (stress - test) 9.1.1. Thử nghiệm oxytocin (oxytocin test) *Chỉ định: những trường hợp thai nghén có nguy cơ. * Chống chỉ định Chống chỉ định tuyệt đối:tử cung có sẹo mổ cũ. Rau tiền đạo. Rỉ ối. Chống chỉ định tương đối: Đa ối,Tiền sử đẻ thai non tháng, Đa thai. *Thời điểm làm thử nghiệm: thông thường làm thử nghiệm ở tuổi thai 34 tuần. * Các bước tiến hành: - Giải thích cho thai phụ. - Thai phụ nằm tư thế đầu cao vừa hoặc tư thế nghiêng trái. - Đo mạch huyết áp. 189 - Mắc đầu dò tim thai và cơn co tử cung, chạy thử máy. - Tiêm truyền oxitocin 5UI trong 500ml dung dịcholucoza 5%, với liều 0,5 - 1 mm/ phút (tương đương V - X giọt 1 phút), cho đến khi đạt được 3 cơn co tử cung trong 10 phút thì ghi lại nhịp tim thai và cơn co tử cung trong thời gian 30 – 40 phút. * Phân tích kết quả: Kết quả âm tính (-) khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và cường độ. Kết quả dương tính (+) khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn thường xuyên. Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn 9.1.2. Thử nghiệm kích thích núm vú (vê núm vú) Cách tiến hành thử nghiệm giống như thử nghiệm oxytocin, nhưng giai đoạn sử dụng oxytocin được thay thế bằng kích thích hai núm vú, lúc đầu kích thích 30 - 40 lần trong 1 phút, sau 3 - 4 phút sẽ xuất hiện cơn co tử cung sau đó tăng dần kích thích đến khi cơ co tử cung thích hợp. Sau 10 -15 phút ngừng vê núm vú cơn co tử cung sẽ mất hẳn. Phân tích kết quả: giống thử nghiệm oxytocin. 9.2. Thử nghiệm không kích thích (non stress - test) Cơ sở của thử nghiệm: nhịp tim thai tăng lên nhất thời khi thai vận động là một dấu hiệu chứng tỏ thai bình thường. Thử nghiệm này có giá trị để theo dõi tình trạng thai suy trong tủ cung. Chỉ định: tất cả phụ nữ có thai đặc biệt thai nghén có nguy cơ. Chống chỉ định: không có. Thời gian làm thử nghiệm: tuỳ thuộc vào từng trường hợp, trung bình sản phụ thường được theo dõi trong vòng 70 - 80 phút Phân tích kết quả: Thử nghiệm có đáp ứng: khi nhịp tim thai nhanh lên khoảng 15 nhịp trong thời điểm có vận động thai, đường nhịp tim thai cơ bản và độ dao động bình thường. Thử nghiệm không đáp ứng: khi nhịp tim thai không tăng hoặc tăng dưới 15 nhịp trong thời điểm có vận động hoặc nhịp tim thai cơ bản và độ dao động của nhịp tim thai không bình thường. Thử nghiệm không đáp ứng tương ứng với thử nghiệm oxytocin (+) có giá trị tiên lượng thai suy. 10. Các phương pháp đánh giá thăm dò bằng chỉ số lâm sàng 10.1. Chỉ số bishop Mục đích: Đánh giá độ "chín muồi" cổ tử cung để có thể gây chuyển dạ. 190 Tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp thai non tháng. Nội dung đánh giá 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Độ mở cổ tử cung 0 1 - 2cm 3 - 4cm 5 - 6cm Độ xoá cổ tử cung 80% Mật độ cổ tử cung chắc Trung bình mềm Hướng cổ tử cung sau Trung gian trước Độ lọt của ngôi - 3 - 2 - 1 -- > 0 +l --> +2 Phân tích kết quả: chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình thường ở thời điểm 22 ngày trước chuyển dạ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến thời điểm chuyển dạ Nếu chỉ số Bishop = l0: tiên lượng đẻ trong vòng 2 - 3 giờ. Nếu chỉ số Bishop = 7 - 9: tiên lượng đẻ trong vòng 8 giờ. Nếu chỉ số Bishop = 5 - 6 : tiên lượng đẻ dè dặt. Nếu chỉ số Bishop < 5: nguy cơ đẻ chỉ huy thất bại. Ưu nhược điểm : Đơn giản, nhanh chóng, có giá trị tiên lượng cao, có thể áp dụng ở các tuyến điều trị. Việc đánh giá dựa vào chủ quan của từng người vì vậy phải qua tập huấn, thực hành mới có kinh nghiệm để đánh giá được chính xác. 10.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng tình trạng trẻ sau đẻ 10.2.1. Chỉ số apgar Mục đích: Xác định tình trạng trẻ ngay sau đẻ để có kế hoạch chăm sóc và chỉ định điều trị kịp thời. Đánh giá sự đáp ứng của thai sau khi hồi sức. Bảng chỉ số Apgar Dấu hiệu 2 điểm 1 điểm 0 điểm nhịp tim >100 lần/ phút < 100 lầm phút Không đập hay đập rời rạc Hô hấp Khóc to Khóc yếu Không khóc Trương lực cơ Gấu mạnh các chi Gấp nhẹ các chi Các chi buông thõng Phản xạ (khi đưa ống hút) Ho hay hắt hơi Nhăn mặt Không đáp ứng Mầu da hồng hào Tứn đầu chi,quanh môi Xanh, tái nhợt Cách đánh giá và phân tích kết quả: 191 Thời điểm đánh giá: sau đẻ 1 phút, 5 phút, 10 phút... Phân tích kết quả: Ở phút thứ nhất : Nếu tổng số điểm 9 -> l0: trẻ bình thường không cần hồi sức Nếu tổng số điểm 7 -> 8: cần hồi sức nhẹ : Nếu tổng số điểm 3 -> 6: cần hồi sức tích cực Nếu tổng số điểm <3 : cần hồi sức rất tích cực Ở phút thứ 5: nếu sau 5 phút chỉ số Apgar trở lại bình thường là tốt. Nếu sau 5 phút mà tình trạng trẻ vẫn đòi hỏi cần phải hồi sức là xấu cần hồi sức tích cục và đánh giá tiếp tục ở các thời điểm sau 10 phút, 15 phút, 20 phút. Ưu nhược điểm: Ưu điểm: đơn giản, nhanh, khá chính xác, dễ áp dụng ở các tuyến điều trị. Nhược điểm: có thể sai lệch do chủ quan của từng người, khó đánh giá màu sắc da đối với trẻ da đen 10. 2.2. Chi số sigtuna Mục đích (giống Apgar) Bảng chỉ số Sigtuna: Dấu hiệu đánh giá 2 điểm 1 điểm 0 điểm Hô hấp (nhịp thở) Thở đều thở nấc không thở Tuần hoàn (nhịp tim) >100 <100 không đập Cách đánh giá và phân tích kết quả: Thời điểm đánh giá: sau đẻ 1 phút, 5 phút, 10 phút... Phân tích kết quả: Loại Chỉ số Sigtuna Dấu hiệu lâm sàng A (mạnh khoẻ) 4 Khóc to, hoạt động mạnh B (ngạt vừa) 3 Thở không đều (thở nấc), nhịp tim thai >100 C (ngạt nặng) 2 Không thở, nhịp tim thai 100 D (thai chết) 0 Không thở, nhịp tim thai (-) Ưu điểm : Đơn giản không cần dụng cụ. Đánh giá nhanh chóng, ít sai lệch. Có thể áp dụng ỏ bất cứ tuyến điều trị nào. Nhược điểm: phải huấn luyện cho nữ hộ sinh biết phương pháp đánh giá qua quan sát lồng ngực trẻ. 192 10 2.3. Chỉ số chamberlain và Desouza. - Chamberlain: đánh giá trẻ dựa vào 2 dấu hiệu lâm sàng: Nhịp tim thai bình thường >100 lần/phút = 2 điểm. Khóc ngay = 2 điểm. Desouza: đánh giá trẻ dựa vào 3 dấu hiệu lâm sàng: Nhịp tim thai bình thường >100 lần/phút = 2 điểm. Khóc ngay = 2 điểm. Màu sắc da hồng hào = 2 điểm. 193 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRÒNG PHỤ KHOA Đại cương Có tất nhiều phương pháp thăm dò trong phụ khoa, khi y học ngày càng phát triển thì các phương pháp tham dò trong phụ khoa ngày càng trơ nên phong phú. Điều đó giúp các bác sĩ lâm sàng rất nhiều trong chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên do điều kiện khó khăn, không phải tất cả các cơ sở đều có điều kiện để làm được các thăm dò này. Vì vậy chúng tôi xin giới thiệu một số phương pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp để tuỳ cơ sở có điều hẹn để áp dựng. 1. Khám màng trinh Có hai phương pháp: - Thăm trực tràng: Đầu ngón trỏ tay phải đẩy phên trực tràng cong lồi ra trước. Ngón cái và ngón trỏ tay trái mở rộng môi bé ta có thể nhìn thấy toàn bộ chu vi và hình dáng màng trinh. - Phương pháp của Dickinson: Cho một ống thông có bóng vào âm đạo, bơm căng bóng lên, kẻo ống thông và bóng để bóng đè vào màng trinh. Dùng 2 ngón tay mở mép âm môn ta sẽ nhìn thấy toàn bộ chu vi và hình dáng màng trinh. Ở người phụ nữ đã quan hệ tình dục rồi màng trinh thường rách ở vị trí 5 hoặc 7 giờ. Tuy nhiên có những màng trinh dầy, giãn nhiều đã quan hệ rồi mà không rách. 2. Đo buồng tử cung - Mục đích: đo được chiều dài tử cung, đánh giá hướng đi của tử cung. - Dụng cụ: thước đo có chia vạch (cm). -Kỹ thuật: + Kiểm tra loại trừ viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung. + Sát trừng âm đạo, cổ tử cung. + Dùng kìm Pozzi cặp cổ tử cung, kéo cổ tử cung cho đỡ gấp. Một tay cầm thước đo sao cho thước không chạm vào bất kỳ đâu trước khi đến cổ tử cung. Đưa thước nhẹ nhàng theo hướng tử cung, qua eo vào đáy tử cung. Trong lúc đo thước phải không đau, không gặp bất kỳ trở ngại nào. + Bình thường tử cung sâu 7,0 - 7,5cm ở con so; 7,5 - 8cm ở con rạ. Trong lúc đo ta cảm nhận được lỗ trong cổ tử cung do vướng thước đo, cho phép ta đo chiều dài ống cổ tử cung. Tỷ lệ thân tử cung / cổ tử cung là 3/2. Khi tử cung thiều sản tỷ lệ này 1/1 hoặc đảo ngược. + Chú ý đưa chiều cong của thuốc theo đúng hướng tử cung. Nếu tất cả các thao tác đều đúng mà thước không vào được có thể do có co thắt hoặc bất thường ở cổ tử cung cần kiểm tra lại. 194 3. Thăm dò phát hiện hở eo tử cung Đây là một phương pháp thăm dò ngoài thời kỳ thai nghén ở những sản phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp, khi sẩy ra thai tươi sống. Bắt đầu bằng cho thước đo thăm dò không vướng mắc gì. Sau đó dùng nến nong Hegar số 8, nếu đưa qua eo một cách dễ dàng không vướng mắc gì được chẩn đoán là hở eo tử cung. Nếu cảm giác hạn chế là giới hạn. Nếu nong số 10 qua được là hở eo nặng. Chú ý không bao giờ dùng nong bé hơn số 8. 4. Các phương pháp thăm dò âm đạo Bình thường dịch âm đạo là một chất màu trắng, có thể loãng hoặc đặc tuỳ theo giai đoạn của vòng kinh. Khi soi lên kính hiển vi thấy có nhiều tế bào bong, một số trực khuẩn Doderlein, một ít bạch cầu đa nhân và một vài tạp khuẩn. Các trực khuẩn Doderlein trong âm đạo sẽ chuyển Glycogen của tế bào âm đạo bị bong thành axit lactic nên pH âm đạo thường ở khoảng 4,2 - 5. Khi hành kinh pH trung bình là 5,4. Vì vậy khi khảo sát pH âm đạo người ta có thể đánh giá được phần nào hoạt động nội tiết sinh dục (estrogen) trong cơ thể cũng như tình trạng âm đạo có viêm nhiễm hay không. 4.1. Phiến đồ âm đạo nội tiết Dưới tác dụng của estrogen lớp biểu mô lát tầng âm đạo thay đổi theo vòng kinh. Vì vậy dựa vào nghiên cứu các tế bào bong của âm đạo, người ta thăm dò hoạt động nội tiết của buồng trứng. - Kỹ thuật lấy phiến đồ: Lấy ngoài thời kỳ hành kinh, không giao hợp và thụt rửa âm đạo trước 24 giờ, thày thuốc phụ khoa không được khám trước, không đặt mỏ vịt có bôi dầu bôi trơn, lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo phết lên phiến kính, cố định bằng dung dịch có lượng cồn 900 và ête bằng nhau tối thiểu trong 5 phút. - Đọc tiêu bản: bình thường lớp biểu mô lát tầng âm đạo gồm 4 lớp, lớp đáy sâu chỉ gặp ở người mãn kinh đã lâu, lớp đáy nông gặp ở người mãn kinh, bé em chưa dậy thì hoặc người vô kinh do thiểu năng estrogen. Lớp giữa gồm những tế bào hình dài, hình thoi hay hình bán nguyệt, bờ gấp. Lớp bề mặt gồm những tế bào to hình đa giác. Những tế bào này thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. Ta chú ý đặc biệt đến 2 chỉ số là chỉ số tế bào ái toan (AT%) và chỉ số nhân đông (NĐ%); Thường hai chỉ số này cao nhất vào ngày phóng noãn AT = 50 - 60 %, NĐ 60 - 80%. Nếu AT >75% có thể coi là cường estrogen. Nếu hai chỉ số này đảo ngược là có viêm âm đạo. Khi thấy tế bào rụng thành đám, gấp cạnh chứng tỏ có mặt của progesterone. Khi có thai hai chỉ số này giảm xuống, xuất hiện các tế bào hình thoi tập trung thành từng đám, gấp cạnh. Có thể chẩn đoán dọa sẩy thai sớm, theo dõi cũng như tiên lượng dựa vào tế bào âm đạo nội tiết. Khi thấy chỉ số ái toan và nhân đông tăng, tế bào hình thoi giảm, chứng tỏ có rối loạn nội tiết cần điều chỉnh. 195 4.2. Phiến đồ âm đạo tìm ung thư - Cách chuẩn bị như tế bào âm đạo nội tiết. - Lấy bệnh phẩm bằng que gạt ayre. Cho đầu que gạt để lấy chính xác vùng giữa tế bào lát và trụ, quay que gạt quét tất cả vùng ranh giới, phết lên phiến kính, cố định bằng dung dịch cồn và đe gửi lên phòng xét nghiệm. - Cách đọc kết quả: cổ nhiều phương pháp. Theo papanicoloau có 5 loại: + Loại I: không có tế bào bất thường. + Loại II: có tế bào bất thường nhưng không phải tế bào ung thư. + Loại III: có tế bào bất thường nhưng chưa đủ kết luận ung thư + Loại IV: có ít tế bào ung thư. + Loại V: có nhiều tế bào ung thư. 5. Chọc dò túi cùng Douglas Là thăm dò dịch trong ổ bụng, đặc biệt là theo dõi ung thư buồng trứng. Cho bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, bộc lộ rõ, căng vùng túi cùng sau âm đạo. Chọc kim được chỗ bám cổ tử cung âm đạo 1,5cm, kim đi theo hướng nằm ngang vào 1 - 2cm, hút dịch. Nếu không thấy dịch cỏ thể di động kim, nếu dịch ta nhiều gìn lên phòng xét nghiệm, nếu chỉ có vài giọt thì trải lên lam kinh, cố định tiêu bản rồi gửi lên phòng xét nghiệm. 6. Đường cong thân nhiệt. Đây là một thăm dò quý giá đối với thày thuốc phụ khoa không tốn kém mà có giá trị cao. - Giải thích chu đáo cho bệnh nhân. - Tốt nhất là lấy nhiệt độ hậu môn buổi sáng khi chưa ngồi dậy, cùng một giờ, vẩy nhiệt độ từ hôm trước để đúng tầm với khi đi ngủ. Ghi nhiệt độ lấy được lên giấy. ngày thứ nhất là ngày đầu tiên của kỳ kinh, mỗi vòng kinh một biểu đồ. - Đọc kết quả: + Khi có chênh lệch và pha nhiệt độ cao có nghĩa là có mặt của Progesteron hay đồng nghĩa với chó phóng noãn. Pha có nhiệt độ cao bình thường là 14 ngày, khi < 14 ngày là có dấu hiệu suy hoàng thể. Nếu không có pha nhiệt độ cao chứng tỏ không có phóng noãn. Nếu pha này kéo dài > 16 ngày thường là có thai. Giao hợp sau khi chênh nhiệt > 2 ngày về nguyên tắc là không có thai. + Điểm nhiệt thấp: đó là điểm cuối cùng của pha nhiệt thấp ngay trước khi có chênh lệch, về nguyên tắc đó là ngày phóng noãn, tuy nhiên điểm này thay đổi theo từng chu kỳ. Vì vậy nên theo dõi trong nhiều tháng để dự đoán thời điểm này. 196 - Một số yếu tố có thể làm rối loạn đường cong thân nhiệt: ốm gây sốt, dùng thuốc nội tiết không tuân thủ đúng lời dặn của bác sỹ, làm việc vào ban đêm, giờ giấc lung tung. - Ích lợi của đường cong thân nhiệt: + Phát hiện thời điểm phóng noãn (điểm nhiệt thấp) + Phát hiện vòng kinh không phóng noãn + Trong các vòng kinh ngắn, hoặc dài thì lỗi ở pha nào + Chẩn đoán có thai sớm: nếu pha nhiệt cao kéo dài trên 16 ngày. + Những trường hợp vô kinh không phải có thai: nếu có 2 pha vô kinh do dính buồng tử cung, nếu có một pha vô kinh do không phóng noãn có thể do nguyên nhân buồng trứng hoặc cao hơn. + ứng dụng trong thực hiện sinh đẻ có kế hoạch 7. Soi cổ tử cung Dùng kính phóng đại 10 - 20 lần, lau sạch cổ tử cung bằng axít acetic 3%, tiến hành soi, nếu có lộ tuyến thì có hình như chùm nho, sau đó bôi dung dịch Lugon 1%, 3%, 5% tùy trường hợp. Bình thường biểu mố lát bắt màu Lugon, biểu mô trụ không bắt màu. Đây gọi là chứng nghiệm Schiller. Chứng nghiệm này cho phép phân biệt ranh giới giữa hai loại biểu mô, các mạch máu và tổ chức liên kết ở dưới. - Soi cổ tử cung cho phép phát hiện các tổn thương lành tính như lộ tuyến, polyp, condyloma, lạc nội mạc tử cung. - Các tổn thương nghi ngờ như chấm đáy, lát đá. - Ung thư xâm nhiễm. Từ soi cổ tử cung hướng sinh thiết ở vùng nghi ngờ, đặc biệt là vùng ranh giới biểu mô lát trụ. Tuy nhiên không cho phép quan sát ống cổ tử cung. 8. Chụp buồng tử cung vòi trứng có chuẩn bị Là chụp X quang sau khi đã bơm thuốc cản quang dưới áp lực thấp qua cổ tử cung vào buồng tử cung và hai vòi trứng. Thuốc dùng có 2 loại: loại tan trong dầu là Lipiodon và tan trong nước là Diodon. Tuỳ trường hợp bệnh nhân, mục đích và yêu cầu của thầy thuốc mà chọn thuốc. 8.1. Chỉ định - Vô sinh: tìm thương tổn tại tử cung, như dính buồng tử cung, dị dạng tử cung, lao tử cung, tắc vòi trứng, tư thế bất thường của tử cung. - Rong kinh rong huyết, đau tiểu khung: u xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp tử cung, ung thư niêm mạc tử cung. 197 8.2. Thời điểm: tốt nhất sau sạch kinh 3 ngày (trong 10 ngày đầu của vòng kinh). - Pha đầu của đường cong thân nhiệt, HCG âm tính. - Đã loại trừ nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng bình thường. 8.3. Đọc kết quả Thường chụp 3 phim: hai phim đầy thuốc (tư thế thẳng và tư thế nghiêng) và một phim sau tháo thuốc 15- 20 phút nếu thuốc tan trong nước, sau 24 giờ nếu thuốc tan trong dầu (Cotte). Bình thường tử cung có hình tam giác mà đáy tương ứng với đáy tử cung. Đỉnh nằm ở lỗ trong ngang eo tử cung. Hai bờ cong lõm vào trong. Sừng tử cung là nơi hai bờ nối với nhau. Eo tử cung có hình thắt hẹp dài khoảng 10 mm, rộng 3-4 mm. Cổ tử cung có hình giống con thoi. - Bất thường khi hình dạng thay đổi, có hình khuyết trong tử cung, dính buồng tử cung, thuốc đọng vòi trứng trong ứ nước ứ mủ vòi trứng hoặc có hình ảnh tắc vòi trứng. Đây là thủ thuật rất có giá trị trong thăm dò phụ khoa, tuy nhiên ngày nay nó đang được thay thế dần bởi soi buồng tử cung. 9. Siêu âm Siêu âm là một thăm dò rất có giá trị, phát triển trong những năm gần đây. Có thể siêu âm qua đường bụng hoặc đường âm đạo tuỳ mục đích và yêu cầu của thày thuốc. Siêu âm có thể đo được kích thước tử cung, nhìn được âm vang cơ tử cung, đo được bề dày của niêm mạc tử cung. Do đó có thể phát hiện nhân xơ cơ tử cung, nhân xơ dưới niêm mạc chủ yếu phát hiện qua đầu dò âm đạo. Phát hiện ra dụng cụ tử cung có đúng vị trí hay không, có máu hoặc mủ trong buồng tử cung hay không. Niêm mạc tử cung bình thường, quá sản, teo. Có thai trong tử cung hay không. - Buồng trứng: không nhìn thấy buồng trứng của trẻ dưới 2 tuổi và người đã mãn kinh lâu năm. + Bình thường trong nửa dầu của chu kỳ kinh nguyệt, nhìn thấy vài nang noãn nhỏ. Trước phóng noãn 4 - 5 ngày nhìn thấy nang vượt trội, kích thước 10 - 12 mm. Những nang này phát triển nhanh tăng 2 mm/ ngày cho đến khi phóng noãn đạt kích thước 20 - 25 mm. Sau phóng noãn có thể có ít dịch cùng đồ, có thể nhìn thấy hoàng thể. Tuy nhiên những hình ảnh này rõ nét nhất khi làm đầu dò âm đạo. + Bệnh lý buồng trứng: buồng trứng đa nang; u nang buồng trứng. Có thể phân biệt u nang nước, nang nhảy, nang bì, lạc nội mạc tử cung... Phát hiện những bệnh lý vòi trứng: ứ nước, ứ mủ vòi trứng, thai ngoài tử cung. Mặc dù có rất nhiều ưu điểm, nhưng không phải không cổ mặt hạn chế, vì vậy cần kết hợp với lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng khác. 198 10. Soi buồng tử cung Là phương pháp đưa đèn soi vào buồng tử cung vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có tác dụng trong điều trị một số bệnh trong buồng tử cung. - Nếu soi chẩn đoán có thể dùng CO2 bơm căng buồng tử cung để quan sát, nhưng nếu kết hợp thủ thuật dùng dung dịch Glycocol. Ta có thể quan sát lòng tử cung, niêm mạc tử cung, lỗ vòi trứng. Phát hiện nhân xơ dưới niêm mạc, polyp buồng tử cung, dụng cụ tử cung, tổn thương bất thường tại tử cung cần sinh thiết. Làm test xanh methylene khi kết hợp với soi ổ bụng kiểm tra sự thông của vòi trứng. Ngoài mục đích thăm dò, soi buồng tử cung còn tách dính, cắt vách ngăn, mắt polyp, cắt nhân xơ dưới niêm mạc, lấy dụng cụ tử cung, sinh thiết niêm mạc tử cung. Có cơ sở đã coi đây là thì đầu của soi ổ bụng, đặc biệt trong thăm dò vô sinh. - Chống chỉ định: nghi có thai, viêm nhiễm sinh dục, thảy máu nhiều, cổ tử cung bất thường không vào buồng tử cung được. 11. Soi ổ bụng. Dùng đèn soi đưa qua vết rạch cạnh rốn để quan sát tiểu khung. Đây là thủ thuật vừa có khả năng thâm dò vừa có khả năng phẫu thuật. - Dụng cụ : + Hệ thống bơm khí CO2 + Hệ thống Camera và màn hình giúp phẫu.thuật viên quan sát. + Kính soi và nguồn ánh sáng lạnh. + Cần nâng tử cung cho phép di động tử cung và bơm xanh methylen trong thăm dò vô sinh. + Các dụng cụ thính hợp cho từng thăm dò. - Các chỉ định chính : + Nghi ngờ thai ngoài tử cung chưa vỡ. + Thăm dò vô sinh để tìm thương tổn ở vòi trứng, đánh giá độ thông và khả năng phẫu thuật tạo hình của vòi. + Tìm nguyên nhân đau tiểu khung như lạc nội mạc tử cung. + Xác định tình trạng buồng trứng trong trường hợp vô sinh và vô kinh. + Kiểm tra kết quả phẫu thuật tạo hình vòi trứng. + Thực hiện đình sản. + Phẫu thuật nội soi. Chống chỉ định: các bệnh nội khoa cấp, béo phì, các bệnh về máu, các trường hợp đã có chẩn đoán chắc chắn, trường hợp mổ cũ dính. Tai biến: Tử vong: tỷ lệ 1 - 5/10 000 thường do tai biến gây mê. Tai biến chảy máu, tổn thương các tạng. 199 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Theo Hội nghị Quốc tế về Dân số và Phát triển ở Cario, 1994 (ICPD 1994): "Sức khoẻ sinh sản là sự thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật hoặc tàn phế của hệ thống sinh sản". Điều này cũng hàm ý là mọi người, kề cả nam và nữ, đều có quyền được nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các biện pháp kế hoạch hoá gia đình an toàn, có hiệu quả và chấp nhận được theo sự lựa chọn của mình, bảo đảm cho người phụ nữ trải qua quá trình thai nghén và sinh đẻ an toàn, tạo chế các cặp vợ chồng cơ may tốt nhất để sinh được đứa con lành mạnh. 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản 2. Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản (2001 - 2010) 2.1. Những thành tựu cơ bản Mặc dù không có mức tăng trưởng kinh tế đặc biệt, Việt Nam vẫn có những thành tựu đáng kể trong lĩnh vực y tế và sức khoẻ sinh sản. Sự hỗ trợ mạnh mẽ về chính sách và sự tiếp cận rộng rãi của nhân dân với chăm sóc sức khoẻ ban đầu đã góp phần quan trọng vào những kết quả khả quan đạt được về mặt này. Trong những năm qua, đầu tư của nhà nước cho sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nghiên cứu và lĩnh vực DS-KHHGĐ không ngừng được tăng lên đã tạo điều kiện cho 200 việc củng cố và phát triển mở lưới cơ sở y tế/ KHHGĐ rộng khắp đến tận các bản làng thôn xóm trong cả nước. Các dịch vụ phòng, chữa bệnh cho bà mẹ trẻ em, chăm sóc trước, trong và sau sinh, các dịch vụ KHHGĐ... kể cả do nhà nước và tư nhân cung cấp được mở rộng và chất lượng ngày càng được nâng cao. Nhờ đó chúng ta đã thu được những kết quả đáng khích lệ: - So sánh năm 1989 với năm 1999, số con trung bình của một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đã giảm từ 3,8 con xuống còn 2,3 con và gia tăng dân số tự nhiên đã giảm từ 2,21% xuống còn l,4%. - Trong từ gian từ 1990 - 1999 tỷ lệ tử vong mẹ đã được hạ thấp từ 200/100.000 trẻ đẻ ra sống xuống còn 100/100.000 và số tai biến sản khoa đã giảm được 52%. - Tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi giảm từ 45,l‰ trong năm 1994 (3) xuống chỉ còn 36,7‰ năm 1999. - Tỷ suất chết trẻ dưới 5 tuổi đã giảm từ 55,5‰ trong giai đoạn 1982 - 1986 còn 37,7‰ trong những năm 1992-1996 và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở cùng lứa tuổi đã giảm từ 44,9% năm 1994 xuống còn 36,7% năm 1999. - Tỷ lệ áp dụng các biện pháp tránh thai năm 1988 là 53,7% đã tăng lên đến 75,3% vào năm 1997 và tỷ lệ sinh con được cán bộ có chuyên môn đỡ đã tăng từ 55% trong các năm 90- 94 lên 71% trong các năm 95-97. 2.2. Những tồn tại 2.2.1. Mức sinh ở nước ta tuy đã giảm nhưng chất lượng công tác KHHGĐ còn yếu thể hiện ở tỷ lệ thất bại trong sử dụng các biện pháp tránh thai còn cao. Số con trung bình của một phụ nữ ở tuổi sinh đẻ là 2- 3 con nhưng ở các vùng trung du, miền núi, duyên hải miền Trung và Tây Nguyên, số này vẫn còn ở mức trên 3 hoặc 4 con. 2.2.2. Dân số nước ta mỗi năm vẫn tăng thêm khoảng một triệu người, như vậy dự tính vào năm 2020 dân số có thể lên tới gần 100 triệu, trong đó có khoảng 22 triệu người thuộc nhóm vị thành niên từ 10-19 tuổi. Nhóm dân số này là nguồn nhân lực chủ yếu của đất nước trong tương lai gần và cũng là đối tượng có nguy cơ cao về SKSS nhưng công tác chăm sóc SKSS cho vị thành niên chưa làm được nhiều. 2.2.3. Việc chăm sóc phụ nữ có thai và các bà mẹ còn nhiều thiếu sót. Tỷ lệ các bà mẹ được khám thai và khi đẻ được cán bộ chuyên môn giúp đỡ còn thấp, việc chăm sóc sau sinh, việc hướng dẫn cho bú mẹ và cách nuôi con chưa được chú ý làm tốt. Nguyên nhân là do sự yếu kém của hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, đặc biệt là ở một số vùng khó khăn. Do đó, tỷ lệ tử vong mẹ với những nguyên nhân chủ yếu là các tai biến sản khoa cũng như tỷ lệ tử vong chu sinh còn cao, nhất là ở các vùng nói trên. 2.2.4. Tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và bệnh lây truyền qua đường tình dục khá cao, sự tăng nhanh HIV/ AIDS, đặc biệt là trong những thanh niên 201 dưới 25 tuổi đang là điều đáng lo ngại. Trong khi đó việc giáo dục tuyên truyền và cung cấp các dịch vụ phòng và chữa chưa được phổ cập rộng rãi với sự phối hợp tham gia của mọi cơ sở trong và ngoài ngành y tế, công cũng như tư. 2.2.5. Tỷ lệ vô sinh ở các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ còn cao nhưng các biện pháp nhằm dự phòng và điều trị vô sinh, nhất là việc áp dụng những kỹ thuật cao còn hạn chế. 2.2.6. Bệnh ung thư ở phụ nữ được xếp vào hạng nguyên nhân tử vong thứ hai sau các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, trong đó phổ biến nhất là ưng thư vú và ung thư cơ tử cung và tỷ lệ mắc ở nông thôn cao hơn nhiều ở thành thị. 2.2.7. Các vấn đề về SKSS ở người cao tuổi cũng đang đặt ra nhiều nhiệm vụ phải giải quyết trong khuôn khổ các hoạt động CSSKSS trong những năm tới. 2.3. Những thách thức 2.3.1. Nhận thức về nội dung và ý nghĩa cửa SKSS chưa được đầy đủ, sự thiếu hiểu biết về cách đề phòng các nguy cơ đổi với SKSS cùng với những tập tục lạc hậu trong lối sống cũng như trong hành vi ứng xử khi có các vấn đề về sức khoẻ của nhân dân, nhất là ở các vùng dân tộc và các vùng khó khăn về địa lý, kinh tế và văn hoá xã hội đã góp phần tạo nên những tồn tại về mặt SKSS như đã nêu ở trên. Các cấp lãnh đạo Đảng, chính quyền, các đoàn thể quần chúng từ trên xuống đến cơ sở tuy đã quan tâm đến công tác chăm sóc sức khoẻ nghiên cứu, bảo vệ sức khoẻ bà mẹ và trẻ em và kế hoạch hoá gia đình (BVSKBMTE/ KHHGĐ), song vì còn rất ít tiếp nhận được những kiến thức và thông tin về SKSS và sức khoẻ tình dục nên chưa có sự quan tâm đúng mức. Công tác thông tin, giáo dục truyền thông và tu vấn về SKSS còn nhiều thiếu sót về nội dung và loại hình, về xác định đối tượng tham gia và kỹ năng giáo dục truyền thông, về sản xuất tài liệu tuyên truyền vận động cũng như về kinh phí v.v... 2.3.2. Hệ thống cung cấp các dịch vụ BVSKBMTE/KHHGĐ tuy đã được xây dựng tương đối hoàn chỉnh và có nhiều năm kinh nghiệp hoạt động, song van còn nhiều nhược điểm và tồn tại. Đội ngũ cán bộ còn thiếu nghiêm trọng, đặc biệt lả nữ hộ sinh, trình độ kiến thức tay nghề chưa đáp ứng các nhu cầu, không được định kỳ cập nhật một cách cần thiết, hệ thống giám sát chất lượng các dịch vụ kém hiệu lực và ít khả năng cải thiện tình hình. Những điều nêu trên đã làm cho các đơn vị này kém sức hấp dẫn đối với người sử dụng. Sự yếu kém đó còn nghiêm trọng hơn ở những vùng có nhiều khó khăn về địa lý, kinh tế như miền núi, vùng sâu, vùng xa và đã tạo nên sự cách biệt rõ rệt về các chỉ số sức khoé giữa thành thị, nông thôn và giữa các vùng. 2.3.3. Việc đầu tư ngân sách cho lĩnh vực này tuy đã được quan tâm song chưa đáp ứng được nhu cầu ngày càng tăng của nhân dân trong khi việc huy động cộng đồng lại yếu và còn gặp nhiều khó khăn ở những vùng nghèo. 202 2.3.4. Công tác chỉ đạo và quản lý cũng còn những thiếu sót như chưa xác định rõ nhu cầu một số mặt chăm sóc, nhất là chăm sóc SKSS theo quan niệm mờ rộng; các quy định về phân cấp nhiệm vụ, chất lượng kỹ thuật... chưa được cập nhật, bổ sung cho đầy đủ và phù hợp với những quan niệm mới: hệ thống thông tin quản lý y tế và hệ thống thanh tra, kiểm tra việc cung cấp các dịch vụ CSSKSS chưa được hoàn thiện và kém hiệu lực. Đa số các thành viên trong hệ thống chỉ đạo và quản lý các hoạt động CSSKSS ở mọi cấp hiện nay vẫn là nam giới. 2.3.5. Vai trò của các Bộ, các ngành, các đoán thể, các tổ chức chính phủ, phi chính phủ, tư nhân v.v. liên quan đến vấn đề CSSKSS chưa được nghiên cứu phân tích kỹ để xác định nội dung tham gia của các. bên và cơ chế phối hợp nhằm tạo ra sức mạnh tổng hợp cho các hoạt động CSSKSS. 2.4. Các nội dung chính của chăm sóc sức khoẻ sinh sản l) Kế hoạch hoá gia đình 2) Làm mẹ an toàn 3) Thông tin - giáo dục truyền thông và tư vấn. 4) Nạo hút thai an toàn. 5) Phòng và điều trị vô sinh. 6) Phòng và chữa các bệnh lây truyền theo đường tình dục/nhiễm khuẩn đường sinh sản. 7) Sức khoẻ sinh sản vị thành niên. 8) Đề phòng và phát hiện sớm các ung thư sinh dục. 9) Sức khoẻ phụ nữ tiền mãn kinh vả mãn kinh. 2.5. Các mục tiêu Mục tiêu 1 : Tạo được sự chuyển biến rõ rệt về nhận thức cũng như sự ủng hộ và cam kết thực hiện ác mục tiêu và các nội dung của CSSKSS trong mọi tầng lớp nhân dân, trước hết trong cán bộ lãnh đạo các cấp. Mục tiêu 2: Duy trì vững chắc xu thế giảm sinh. Bảo đảm quyền sinh cồn và lựa chọn các biện pháp tránh thai có chất lượng của phụ nữ và các cặp vợ chồng. Giảm có thai ngoài ý muốn và các tai biến do nạo hút thai. Mục tiêu 3: Nâng cao tình trạng sức khoẻ của phụ nữ và các bà mẹ, giảm tỷ lệ bệnh tật, tử vong mẹ, tử vong chu sinh và tử vong trẻ em một cách đồng đều hơn giữa các vùng và các đối tượng, đặc biệt chú ý các vùng khó khăn và các đối tượng chính sách. Mục tiêu 4: Dự phòng có hiệu quả để làm giảm số mắc mới và điều trị tốt các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tình dục, kể cả 203 HIV/ AIDS và tình trạng vô sinh. Mục tiêu 5: CSSKSS tốt hơn cho người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ cao tuổi, phát hiện và điều trị sớm các trường hợp ung thư vú và các ung thư khác của đường sinh sản nam và nữ. Mục tiêu 6: Cải thiện tình hình sức khoẻ sinh sản, sức khoẻ tình dục (SKTD) của vị thành niên (VTN), thông qua việc giáo dục, tư vấn và cung cấp các dịch vụ CSSKSS phù hợp với lứa tuổi. Mục tiêu 7: Nâng cao sự hiểu biết của phụ nữ và nam giới về giới tính và tình dục để thực hiện đầy đủ quyền và trách nhiệm sinh sản, xây dựng quan hệ tình dục an toàn, có trách nhiệm, bình đẳng và tôn trọng lẫn nhau nhằm nâng cao sức khoẻ sinh sản và chất lượng cuộc sống. 2.6. Các biện pháp chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2.6.1. KHHGĐ Thực hiện đa dạng hoá các biện pháp tránh thai, cung cấp rộng rãi các biện pháp tránh thai mới đồng thời cung ứng đầy đủ bao cao su và các biện pháp để kết hợp phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục, kể cả HIV/AIDS 2.6.2. Bảo đảm cung cấp các dịch vụ chăm sóc các bà mẹ trước, trong và sau sinh, chăm sóc sơ sinh và trẻ em Phát triển các dịch vụ chăm sóc trước khi sinh, giảm bớt tỷ lệ các bả mẹ không được khám thai trước khi sinh con, tăng tỷ lệ thai phụ được khám thai đủ 3 lần có chất lượng. Tăng tỷ lệ sinh con được cán bộ chuyên môn giúp đỡ. Đồng thời tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị vả cán bộ chuyên môn có đủ trình độ cho các khoa sản và ngoại sản của các bệnh viện tuyến huyện, nhất là các huyện vùng cao, vùng sâu và hải đảo để có thể thực hiện được các thủ thuật chăm sóc sản khoa thiết yếu và cấp cứu sản khoa nhằm giảm tử vong mẹ. Đẩy mạnh chăm sóc sau sinh để giúp đỡ các bà mẹ giữ gìn sức khoẻ, phòng chống các bệnh tật, biến chứng sau sinh và hướng dẫn cách chăm sóc và nuôi con, đặc biệt là nuôi con bằng sữa mẹ, đồng thời tu vấn cho các bà mẹ về KHHGĐ, giúp họ quyết định vả thực hiện một cách đúng đắn việc sinh con lần sau. Có chế độ ghi chép, theo dõi các hoạt động chăm sóc sau sinh và có tổng kết đánh giá những tiến bộ sau này. 2.6.3. Nạo phá thai an toàn, xử lý tốt các biến chứng và chăm sóc sau nạo phá thai Có đủ cán bộ chuyên môn vững tay nghề và các điều kiện vật chất trang thiết bị thuốc men cần thiết để thực hiện nạo phá thai an toàn, điều trị tốt các tai biến do nạo phá thai và thực hiện tốt các chăm sóc và tư vấn sau nạo phá thai. 204 2.6.4. Dự phòng và điều trị các nhiễm khuẩn đường sinh sản, các bệnh lây truyền đường tình dục HIV/AIDS Mọi cơ sở y tế và một số cơ sở dịch vụ KHHGĐ có điều kiện về cơ sở vật chất và cán bộ cần được cung cấp các trang thiết bị, thuốc men để Chẩn đoán, điều trị các bệnh thông thường về nhiễm khuẩn đường sinh sản và lây truyền đường tình dục. Đối với những vùng xa xôi đi lại khó khăn cần tổ chức các đội dự phòng, phát hiện và điều trị lưu động các bệnh trên và có chính sách khuyến khích đi khám chữa bệnh như giảm hoặc giảm miễn phí, đặc biệt là cho các đối tượng nghèo, có hoàn cảnh khó khăn và ở những vùng có tỷ lệ mắc cao. 2.6.5. Phát hiện và điều trị sớm các ung thư đường sinh sản Tổ chức rộng rãi việc thăm khám hàng loạt phát hiện bệnh ung thư, đặc biệt là ở phụ nữ bằng các xét nghiệm hoặc nghiệm pháp đơn giản, tổ chức khám phát hiện ung thư ung thư định kỳ 6 tháng, một năm một lần, có phương tiện lấy bệnh phẩm, làm xét nghiệm, chú ý các phụ nữ 45 tuổi trở lên. Bảo đảm việc CSSKSS người cao tuổi và chẩn đoán, điều trị, chăm sóc các bệnh nhân ung thư ờ các bệnh viện theo quy định được phân cấp. 2.6.6. Dự phòng và điều trị vô sinh Phát hiện và điều trị sớm các bệnh liên quan đến vô sinh bằng cách kiện toàn và nâng cao chất lượng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh ở các tuyến đồng thời nghiên cứu để ban hành các văn bản pháp qui về cho và nhận tế bào noãn, tinh trùng và những vấn đề khác có liên quan đến việc có con nhở kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. 2.6.7. CSSKSS vị thành niên - Đối với thiếu niên: + Nguyên lý hành động là cung cấp thông tin cho các thiếu niên hiểu rõ về giới tính, đề phòng có thai ngoài ý muốn, đề phòng các bệnh lây truyền theo tình dục có nguy cơ dẫn đến vô sinh. Cũng cần giáo dục cho những người trẻ tuổi rõ cần tôn trọng sự tự quyết của phụ nữ và chia sẻ với họ trách nhiệm trong những vấn đề về tình dục và sinh sản. Đẻ sớm không những có nguy cơ làm tăng nhanh dân số và còn làm tăng nguy cơ tử vong người mẹ, tăng tỉ mắc bệnh và tử vong của trẻ lên nhiều. Lấy chồng sớm và đẻ sớm làm giảm khả năng học tập và lao động của các phụ nữ trẻ, làm giảm chất lượng cuộc sống của họ và con cái họ. + Tình yêu và luyến ái lành mạnh. + Phổ biến kiến thức về vệ sinh kinh nguyệt và vệ sinh bộ phận sinh dục. + Mục tiêu là giải quyết những vấn đề về sức khỏe tình dục và sinh sản cửa thiếu niên, chủ yếu là tránh có thai ngoài ý muốn và phá thai trong những điều kiện kém an toàn, tránh những bệnh lây truyền theo đường tình dục và nhiễm HIV, làm giảm hẳn tỷ lệ có thai ở tuổi thiếu niên. 205 + Biện pháp gồm hướng dẫn thiếu niên xử sự đúng đắn về giới tính và sinh sản. Những bậc làm cha mẹ và những người có trách nhiệm trước chính quyền, có quyền, có nghĩa vụ và trách nhiệm làm việc đó kể cả việc xóa bỏ những luật lệ và quy tắc xã hội, tôn giáo ngăn cấm cung cấp thông tin về sức khoẻ sinh sản và chăm sóc sức khỏe sinh sản cho thiếu niên. - Giới tính và các mối liên quan giữa hai giới: + Giới tính và mối liên quan giữa hai giới là một khối thống nhất, ảnh hưởng đến khả năng tạo cho người đàn ông và người đàn bà có một cuộc sống lành mạnh, làm chủ được vận mệnh của mình về phương diện sinh sản. Những quan hệ bình đẳng giữa nam và nữ trong lĩnh vực tình dục và sinh sản trong đó có sự tôn trọng đầy đủ và hoàn toàn về cơ thể cọn người, ý thức trách nhiệm bình đẳng và quan tâm lẫn nhau tạo điều kiện cho những quan hệ hài hòa giữa nam và nữ trên cơ sở tôn trọng lẫn nhau. + Bạo lực đối với phụ nữ và sự cưỡng dâm ngày càng phổ biến khiến AIDS và các bệnh lây thuyền theo tình dục ngày càng đe dọa và chà đạp lên những quyền cơ bản của phụ nữ và gây rra nguy cơ chủ yếu và thường xuyên cho sức khỏe của họ. + Mục tiêu nhằm khuyến khích đẩy mạnh những thông tin, giáo dục và dịch vụ để phát triển những quan hệ bình đẳng và tôn trọng lẫn nhau giữa hai giới để cải thiện chất lượng cuộc sống con người. + Biện pháp gồm những hoạt động giáo dục trong gia đình, trong cộng đồng, trong trường học, ngoài trường học theo từng lứa tuổi, kể cả người lớn đặc biệt đôi với nam giới. cấm sản xuất và buôn bán các văn hóa phẩm khiêu dâm đồi trụy đối với trẻ em. + Nội dung gồm những vấn đề cấp thiết như tránh những thai nghén không mong muốn, ngăn chặn lan truyền bệnh AIDS, bệnh lây truyền theo đường tình dục và những hành động hung bạo đối với phụ nữ trong đó có cả cưỡng dâm, bóc lột và cưỡng ép mại đâm. 2.6.8. Phát hiện sớm các khối u phụ khoa - Thường xuyên tự nắn vú để phát hiện sớm các khối u và điều trị sớm khi nó mới xuất hiện. - 6 tháng một lần nên làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung để phát hiện những tế bào bất thường, hoặc soi cổ tử cung nếu thấy có tổn thương và điều trị sớm những tổn thương ở cổ tử cung. 2.6.9. Chăm sóc, phát hiện và điều trị sớm các rối loạn ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh 206 - Những dấu hiệu bất thường có thể có trong giai đoạn tiền mãn kinh: rong kinh, kinh mau, kinh thưa… - Những dấu hiệu bất thường có thể gặp trong thời kỳ mãn kinh: bốc hỏa, hồi hộp, đánh trống ngực, lạnh đầu chi. - Những nguy cơ có thể gặp trong thời kỳ mãn kinh: loãng xương dẫn đến gãy xương (hay gặp nhất là gãy cổ xương đùi và cột sống thắt lưng), ung thư niêm mạc tử cung.