Bài giảng Bảo hiểm y tế Việt Nam

* BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM * MỤC TIÊU Nêu được mục tiêu, ý nghĩa của BHYT Trình bày được cơ cấu tổ chức và sự cần thiết của BHYT Ứng dụng những quy định của BHYT vào thực tế khám chữa bệnh và cung ứng thuốc I. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH 18-6-1952 Công ước quốc tế đầu tiên về An toàn xã hội ra đời tại Geneve Huy động mọi thành viên trong XH đóng góp tiền nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước/ thiên tai, bệnh tật 15.8.1992 BHYT VN chính thức được thành lập * * II. MỤC ĐÍCH – Ý NGHĨA Huy động sự đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động thanh toán chi phí cho người có BHYT Chăm sóc sức khỏe mang tính chất xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận * III. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ 1. BHYT Lấy tiền của người khỏe giúp người ốm đau, bệnh tật BHYT nhà nước, BHYT tư nhân 2. Quỹ BHYT Thu phí BHYT + nguồn thu hợp pháp 3. Hình thức thanh toán * 4. Thân nhân 5. Thành viên trong hộ gia đình 7. Người sử dụng lao động 8. CS khám chữa bệnh BHYT ban đầu * IV. TỔ CHỨC BHYT BHXH BYT BHYT VN BHYT Ngành BHYT Tỉnh/ TP UBND Tỉnh/TP TW BHYT Q/H * IV. CÁC HÌNH THỨC BHYT VN Có 2 hình thức: BHYT bắt buộc BHYT nhà nước BHXH BHYT tự nguyện BHYT VN BHYT tư nhân BHYT kinh doanh * * V. BHYT BẮT BUỘC 1. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động: 4,5% tiền lương tiền công Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng: 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp (BHXH) Người có công CM, lưu học sinh nước ngoài, hộ gđ nghèo: 4,5% mức lương tối thiểu (NSNN) * 2. Mức thanh toán: Trẻ em, người hoạt động CM trước 19/8/1945, bà mẹ VN anh hùng, thương binh bệnh binh >81%: 100% chi phí khám chũa bệnh, dv kỹ thuật cao Người có công CM, sĩ quan,hạ sĩ quan, khám bệnh tuyến xã, tổng chi phí = 36 tháng Trẻ < 6 tuổi Bô QP, Bộ CA, Ban cơ yếu chính phủ * * 3. Quyền của người có thẻ BHYT KCB nội trú, ngoại trú/ công lập, ngoài công lập (có hợp đồng với BHXH) CS KCB ban đầu, chuyển viện phù hợp tuyến, cấp cứu tại cơ sở KCB BHYT * 4. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT 90% quỹ KCB tiền tài trợ, viện trợ 10% quỹ dự phòng KCB tiền lời hợp pháp * 5. Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT 5.1. Giữa BHXH với CS KCB Theo phí dịch vụ b. Theo định suất c. Theo nhóm bệnh * 5.2. Giữa BHXH với người tham gia BHYT Thanh toán bằng tiền mặt Vượt tuyến Cơ sở KCB không hợp đồng BHXH KCB ở nước ngoài * VI. BHYT TỰ NGUYỆN 1. Đối tượng, mức đóng, phương thức đóng Hộ gia đình: + Người 1: 4,5% mức lương tối thiểu + Người 2, 3, 4 đóng 90%, 80%, 70% người 1 + Người thứ 5 trở đi đóng 60% người thứ 1 - Hộ gđ cận nghèo, gđ nông, lâm ,ngư, diêm nghiệp, : 4,5% mức lương tối thiểu (50% NN) Học sinh, sinh viên: 3% mức lương tối thiểu ( NN 50%, 30%) Đối tượng khác: 4,5% mức lương tối thiểu * 2. Quyền lợi, thanh toán Thẻ BHYT có giá trị sau 30 ngày; DVKT cao sau 180 ngày; thai sản sau 270 ngày; thuốc ung thư, chống thải ghép sau 36 tháng (50%) Thanh toán 80% chi phí KCB nội, ngoại trú (80% DVKT cao =< 40 tháng lương tối thiểu) KCB không đúng tuyến = BHYT bắt buộc * VII. THUỐC CUNG ỨNG CHO BHYT 1. Yêu cầu : Chất lượng, hiệu quả Phù hợp phát đồ Giá rẻ 2. Nguyên tắc : Thông qua Hội đồng thuốc và điều trị Danh mục thuốc thiết yếu Đấu thầu * * VII.TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC BHYT 1. Khám chữa bệnh đã được NSNN chi trả. 2. Điều dưỡng, an dưỡng 3. Khám sức khỏe 4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai 5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, KHHGĐ, nạo hút thai, phá thai 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ 7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt 8. Chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt 9. KCB phục hồi chức năng 10. Tự tử, tự gây thương tích. 11. Nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác 12. KCB các tổn thương do hành vi VPPL của người đó gây ra. 13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần 14. Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. * *