Y tế nông thôn – Bài toán chưa có lời giải đúng

Diễn đàn..... Xã hội học, số 4 - 1997 Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 94 Y tế nông thôn – bài toán chưa có lời giải đúng NGUYỄN ĐỨC CHÍNH Có một thời tưởng chừng như vấn đề hệ thống y tế và chăm sóc sức khỏe ở nước ta đã hoàn chỉnh. Đến mức một quan chức của WHO tại Hà Nội đã nói khi tổ chức này với vào Việt Nam “Toàn bộ Việt Nam có thể coi như một dự án chăm sóc sức khỏe ban đầu được thiết kế tốt”1. Nhưng chúng tôi xin dẫn ngay một nhận xét về vấn đề này của một người nước ngoài trong những năm gần đây, tức là sau bao nỗ lực của chính phủ, cộng đồng và sự giúp đỡ của các tổ chức Quốc tế về hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta: “Nếu ta chỉ nhìn vào các yếu tố như số cán bộ y tế/ tỷ lệ dân cư, sự phân bố các cơ sở y tế, các giải pháp cho nông thôn thành thị, các chỉ số về tiêm chủng trẻ em dưới 1 tuổi, việc thực hiện công tác kế hoạch hóa gia đình thì không thể đánh giá đúng hiệu quả của hệ thống y tế cũng như vấn đề chăm sóc sức khỏe. Trong khi thực tế toàn bộ cư dân đô thị đều có được dịch vụ y tế thì chỉ có 90% cư dân nông thôn ở đồng bằng sông Hồng và 40% cư dân ở đồng bằng sông Mê kông được phục vụ”2. Như vậy bài toán về hệ thống y tế và chăm sóc sức khỏe ở nông thôn chưa có lời giải đúng. Thật vậy, khi mà chỉ còn vài năm nữa chúng ta đã bước sang thế kỷ 21 thì nước ta vẫn là nước nông nghiệp với tỉ trọng 80% cư dân và tổng thu nhập quốc dân từ nguồn lực dân số này chỉ chiếm 20%. Và hệ thống y tế, chăm sóc sức khỏe lại tập trung vào 20% dân cư đô thị với một tỉ trọng không cân đối. Chúng tôi hiểu rằng khó có thể tìm ngay một lời giải cho bài toán này. Bởi vậy xin chỉ có mấy ý kiến từ cách tiếp cận kinh tế xã hội về một vấn đề: mạng lưới y tế cơ sở nông thôn – và cũng là vấn đề nan giải hiện nay, khi đất nước đã chuyển sang nền kinh tế hàng hóa. Tìm được một mô hình hoạt động phù hợp cho y tế cơ sở nông thôn hiện nay là vấn đề then chốt. Từ cách đánh giá y tế là một thiết chế xã hội, bởi vậy bài viết này xin trình bày một số điểm chính sau đây: 1/Một số tài liệu về tình hình y tế cơ ở nông thôn. 2/Những cơ sở kinh tế xã hội hiện nay của việc xây dựng mạng lưới y tế cơ sở. 3/Vai trò chức năng của hệ thống y tế cơ sở- những vấn đề bất cập. 4/Giới thiệu hai mô hình hoạt động y tế cơ sở. 5/Những băn khoăn về lời giải. 1. Một số lời giản về tình hình hoạt động của y tế cơ sở nông thôn. 1 Djukanovie V.Hetzel BA (ed), The Demographic Republic of North VietNam. In basis Health Care in Developing. 2 De Vylder S.Fford A. Viet Nam, an economy in transition. Swedish International development Authority. VietNam, stabilization and structural reforms. World Bank. 1990. Washington D.C. Nguyễn Đức Chính Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 95 Chúng tôi xin nêu một số liệu từ nguồn thống kê của Bộ Y tế năm 1994 ở hai khu vực: nông thôn và thành phố. Bảng 1: Số liệu chung về tình hình y tế cơ sở và cán bộ y tế. Địa danh Số trạm có cơ sở và giường bệnh Xã chưa có nhà trạm Số CBYT Xã chưa có y sỹ Xã chưa có NHS Số CBYT hưởng biên chế CBYT hưởng chế độ 58TTg Toàn quốc 9329 934 37 577 241 1913 13235 9742 Thành phố 708 0 3432 0 0 1699 1186 Nông thôn 8 621 934 34145 241 1913 11536 8556 %TP/NT 8.2 0 10.1 0 0 14.7 13.9 Bảng số liệu trên cho ta thấy y tế khu vực thành phố có cơ sở và số cán bộ y tế chiếm một tỉ trọng lớn so với nông thôn. Các cơ sở thiếu cán bộ y tế và không có cơ sở nhà trạm hoàn toàn tập trung ở nông thôn (so với tỉ lệ dân số nông thôn/thành phố =1/5). Số liệu chi tiết về cán bộ y tế cũng cho thấy một vấn đề tỉ lệ cán bộ y tế các cơ sở ở thành thị chiếm tỉ lệ lớn so với khu vực nông thôn (so sánh với tỉ lệ dân số nông thôn/thành thị = 1/5) Về tuyến huyện ở khu vực nông thôn cũng có tình hình tương tự: tỉ lệ cơ sở y tế cũng như CBYT ở khu vực thành thị cũng chiếm tỉ lệ hơn hẳn ở nông thôn. (sơ với tỉ lệ dân số nông thôn/ thành phố = 1/5). Số liệu cho thấy tốc độ tăng trưởng kinh tế liên tục từ 1990-1994, trong khi đó tỉ lệ tăng chi phí cho y tế tính trên tỉ lệ GDP thì không tăng. Đây là một khó khăn cho hoạt động của ngành y tế nói chung và y tế nông thôn nói riêng. 2. Những cơ sở kinh tế xã hội hiện nay của việc xây dựng mạng lưới y tế cơ sở. Ba khía cạnh ủa cơ sở kinh tế xã hội nông thôn hiện nay mà theo chúng tôi là có ảnh hưởng lớn đến việc củng cố mạng lới y tế cơ sở cũng như việc tăng cường hiệu quả các chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu. Một là quá trình chuyển dịch cơ cấu kinh tế. Đường lối Đổi mới của Đảng được thực thi ở nông thôn có thể đánh dấu bằng hai cái mốc đáng ghi nhớ: đó là thời điểm ra đời “khoán 10” và “chỉ thị 100”. Từ 1986 đến nay nông thôn nước ta thực sự đã có một quá trình chuyển dịch cơ cấu sản xuất. Nông nghiệp (bao gồm cả trồng trọt và chăn nuôi) không còn là độc tôn trong cơ cấu sản xuất và thu nhập ở nhiều vùng nông thôn nước ta, đặc biệt là đồng bằng sông Cửu Long và đồng bằng sông Hồng. Dịch vụ và tiểu thủ công nghiệp đã dần chiếm một tỉ Y tế nông thôn..... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 96 trọng đáng kể trong nhiều địa phương cũng như hộ gia đình. Một vài chỉ báo của quá trình chuyển dịch cơ cấu đó là: chuyển dịch tỉ lệ hộ nông nghiệp thuần túy sang phi nông và hỗn hợp. Bình quân thu nhập đầu người tăng trong các hộ hỗn hợp và dịch vụ. Tính năng động thị trường là yếu tố quan trọng hàng đầu quyết định tình hình kinh tế hộ gia đình. Bảng 2: Tỉ lệ hộ phi nông qua các năm đổi mới3 Loại hộ 1992 1993 1994 Hộ nông nghiệp (%) 90.19 90.06 89.81 Hộ phi nông nghiệp (%) 9.81 9.94 10.12 Một chỉ báo quan trọng của quá trình chuyển dịch cơ cấu sản xuất cũng như kinh tế xã hội chính là sự phân tầng xã hội. Mà trước tiên đó là sự phân tầng mức sống, hay còn gọi là sự phân hóa giàu nghèo. Về diện mạo chung của sự phân tầng này có thể thấy qua một số điều tra của Viện Xã hội học ở Hải Dương, Đà Nẵng, Cần Thơ. Các kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù nông thôn nước ta đang có dấu hiệu đáng mừng của sự chuyển đổi kinh tế song mức độ nghèo đói vẫn còn là đáng kể. GDP bình quan 1ha nông nghiệp chỉ là 650 USA/năm, bình quân một lao động nông nghiệp khoảng 185 USA/năm. Và thu nhập của một lao động nông nghiệp chỉ đạt 120 USA/ năm4. Việt Nam hiện đang có 51% dân cư sống dưới ranh giới nghèo (theo WB). Hai là yếu tố chính trị xã hội.Chế độ ta xác lập quyền làm chủ của người dân. Chúng ta đang cố gắng thực hiện cơ chế dân biết, dân bàn, dân làm, dân kiểm tra. Bước đầu nhà nước ta đã hình thành một môi trường pháp lý, tuy nhiên môi trường này cũng chưa được ổn định (nguồn WB). Ba là môi trường văn hóa nông thôn hiện nay.Mặc dù đang có sự chuyển dịch về cơ cấu sản xuất cũng như đổi mới về đời sống kinh tế, song môi trường văn hóa nông thôn hiện nay ở nước ta còn mang đậm nét văn hóa truyền thống. Các yếu tố văn hóa hiện đại (các chuẩn mực-giá trị) chưa đủ định hình, chưa đủ mạnh để thay thế cho các chuẩn mực giá trị truyền thống, trong đó có vấn đề về sức khỏe và bệnh tật. Một vài chỉ báo về mặt này như sau: 1/ Trình độ văn hóa cấp III phổ thông chỉ chiếm 10%. Trình độ dưới cấp II ở Hải Hưng là 17,5%, ở Quảng Nam- Đà Nẵng là 69,9%, Cần Thơ là 72%. 2/ Tỉ lệ người đọc báo: Hải Hưng 6,3%, Quảng Nam-Đà Nẵng: 7,0%5. Có thể nói yếu tố văn hóa làng xã vẫn đang là nét văn hóa chủ đạo, song cũng phải kể đến các tác động từ “bên ngoài làng” vào môi trường văn hóa này. Đó là hệ thống thông tin đại chúng (phát thanh, truyền hình), đã và đang có những tác động đáng kể vào tầng lớp công dân mới ở nông thôn. 3 Nguyễn Tiến Thoa: Chương trình Việt Nam-Cộng hoà Liên bang Đức- Báo cáo tổng hợp kết quả điều tra tiềm năng phát triển kinh tế nông thôn Việt Nam. 10/94. 4 Tương Lai: Xã hội học và những vấn đề của sự biến đổi xã hội.NXB Khoa học Xã hội -1997. 5 Tương Lai: Xã hội học và những vấn đề của sự biến đổi xã hội.NXB Khoa học Xã hội -1997. Nguyễn Đức Chính Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 97 Trên đây là ba yếu tố kinh tế xã hội cơ bản mà theo chúng tôi nó là cơ sở cho các nhà lập kế hoạch, quản lý làm cơ sở cho việc tìm ra một mô hình hợp lý cho y tế cơ sở ở nông thôn. 3. Vai trò chức năng của hệ thống y tế cơ sở - những vấn đề bất cập Sự tiến bộ xã hội, phần nào được đánh dấu bằng sự chuyên môn hóa các chức năng xã hội. Trước đây, một thời kỳ người ta lầm tưởng rằng chăm sóc sức khỏe là chức năng của gia đình và cộng đồng. Cũng giống như việc báo chí hay nói đến vấn đề “xã hội hóa công tác y tế” (socialize) mà không hiểu hết ý nghĩa của khái niệm này. Xã hội hóa không có nghĩa là mọi người, mọi nhà đều làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế- điều đó tương đương với khái niệm vận động xã hội (mobilize). Việc đó trái với việc chuyên môn hóa các chức năng của các thiết chế xã hội. Xã hội chỉ tiến bộ khi mà mỗi chức năng xã hội do một cơ quan chuyên trách. Tương tự như vậy mỗi tuyến y tế chỉ có những chức năng nhất định. Y tế cơ sở không có nghĩa là đồng nhất với tuyến y tế thấp nhất về mặt chuyên môn, kỹ thuật, tuyến làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Cho đến nay y tế cơ sở có 3 chức năng cơ bản trong hệ thống y tế như sau: 1/Công tác khám chữa bệnh, điều trị. 2/Công tác phòng bệnh – thực hiện các chương trình y tế. 3/ Công tác lưu trữ thông tin y tế. Dễ dàng nhận thấy những bất cập trong các chức năng cơ bản của tuyến y tế cơ sở. Có nhiều lý do và các minh chứng cho chức năng khám chữa bệnh của y tế cơ sở đã dần chuyển cho hệ thống y tế tư và việc tự chữa hoặc người bệnh chuyển thẳng lên tuyến cao hơn... Các lý do làm giảm chỉ số hấp dẫn của người bệnh với y tế cơ sở là: không thuận tiện (giờ giấc khám chữa bệnh , phương thức thanh toán tiền, đến nhà người bệnh) – xa nhà dân – thuốc và trang thiết bị kém chất lượng – đặc biệt thái độ và trình độ của thầy thuốc không tốt. Cùng với việc Nhà nước ban hành pháp luật hành nghề y dược tư nhân cũng như việc tiến hành thu một phần viện phí càng là yếu tố để làm giảm tính hấp dẫn của mạng lưới y tế này. Cơ chế thị trường đòi hỏi sự khắt khe trong việc cung ứng các dịch vụ, người tiêu dùng ngày càng có nhận thức cao hơn về lĩnh vực này, bởi vậy mà tính hấp dẫn của y tế cơ sở nhiều địa phương quá kém, đồng nghĩa với việc chuyển giao chức năng khám chữa bệnh cho y tế ư và tuyến trên. Ngược lại việc giảm chỉ số hấp dẫn trong việc thu hút người dân đếnkhám chữa bệnh thì chức năng phòng bệnh và thực hiện các chương trình y tế cộng đồng ngày càng có hiệu quả. Có thể nói đây là mặt mạnh nhất của y tế cơ sở nông thôn hiện nay. Chức năng lưu trữ thông tin. Có thể là quá đề cao công việc ghi chép sổ sách, báo cáo về hoạt động khám chữa bệnh, tình hình bệnh tật và thực hiện các chỉ tiêu y tế bằng danh từ “lưu trữ thông tin”. Nhưng đây chính là cơ sở đầu tiên cho các thống kê mang tầm quốc gia và không ít các kế hoạch y tế, chính sách y tế bắt đầu từ những số liệu hết sức giản dị này. Về chức năng này cũng là mặt hạn chế của tuyến y tế cơ sở nông thôn hiện nay. Song không thể Y tế nông thôn..... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 98 đổ lỗi cho cán bộ y tế ở đây mà trước hết phải nói đến tầm vĩ mô của vấn đề này, đó là việc Bộ Y tế có quá nhiều thay đổi về hệ thống báo cáo của y tế cơ sở -hệ thống này gắn với chức năng nhiệm vụ của người cán bộ y tế, đồng thời các chương trình y tế lại đòi hỏi hệ thống báo cáo riêng của mình – hệ thống này gắn liền với việc nhận viện trợ của các tổ chức quốc tế. Vì vậy dẫn đến tình trạng “quá tải” về sổ sách, báo cáo song tính hiệu quả và độ tin cậy lại thấp. 4. Hai mô hình hoạt động của y tế cơ sở nông thôn hiện nay Thứ nhất: trạm y tế xã Hồng Dương, huyện Thanh Oai, Hà Tây Theo chúng tôi, đây là mô hình tổng hợp sức mạnh của cộng đồng phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu – dựa trên nguyên tắc quản lý cán bộ y tế và lấy kinh tế làm yếu tố chủ đạo để gắn bó CBYT với công việc. Tại Hồng Dương có một ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe ban đầu do ông chủ tịch xã làm trưởng ban, ở thôn có tiểu ban chăm sóc sức khỏe ban đầu do ông trưởng thôn hay bí thư chị bộ đảm nhiệm. Chính hệ thống này đã huy động được sức mạnh tổng hợp, lôi kéo được cả cộng đồng tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tại trạm y tế có 9 cán bộ y tế, 4 y sĩ, 1 bác sỹ. Vốn thuốc của xã: 20 triệu đồng. Trạm có máy X quang, xét nghiệm. Một số vấn đề về tổ chức: sắp xếp giờ làm việc cho phù hợp với nông thôn (mùa hè, ngày mùa không nghỉ chủ nhật, ngày lễ). Cán bộ y tế không được có túi thuốc riêng, không được điều trị ở nhà. Giao ban đều vào các buổi sáng để xem xét công việc hôm trước và công việc hôm sau. Tại thôn có một y tá cho một thôn làm nhiệm vụ điều trị tại nhà theo đơn của trạm, báo cáo dịch, vệ sinh môi trường, báo cáo tử vong Về thu nhập của cán bộ y tế như sau: tại trạm y tế ngoài số thực hiện theo 58, còn số cán bộ y tế hợp đồng cũng được trả theo ngạch bậc. Tất cả nguồn thu tại trạm trích 20% chia cho cán bộ y tế. Mỗi cán bộ y tế tại trạm được chia một suất ruộng 700m2 như tiêu chuẩn của xã viên khác. Y tế thôn mức chi trung bình 350 kg thóc/6 tháng – cũng có một suất ruộng như xã viên (nếu qui ra tiền khoảng 130-140.000/ tháng). Xin dẫn một số liệu về tình hình khám chữa bệnh của trạm trong vài năm gần đây để thấy được hiệu quả của mô hình này. 1993 1994 1995 6 tháng 1996 Tổng số lượt khám 14 233 14 739 15 174 9 881 Bình quân một ngày khám 39.5 41 42 55 Điều trị nội trú 1 640 1 864 2 015 1 278 Số chuyển viện 76 113 120 74 TCMR 100% 100% 100% 100% Nguyễn Đức Chính Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 99 Trẻ <5 tuổi 42.2% 30.5% 29.5% Khám thai ba lần 85.7% 88.5% 97.3% 100% Đẻ con thứ 3 21.4% 18% 15.4% 6.38% Sử dụng BPTT 7.4% 79.2% 76.3% 78.6% Đánh giá về nguyên nhân dẫn đến thành công đó của hội nghị chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau: Chất lượng điều trị cao, chi phí thấp. Thái độ phục vụ tốt. Cung cấp dịch vụ thuận tiện. Nắm được mô hình bệnh tật để xây dựng kế hoạch hoạt động. Tạo ra một nguồn kinh phí để tái hoạt động, hỗ trợ điều phối cho hoạt động các chương trình y tế có nguồn kinh phí thấp. Biết tạo điều kiện nâng cao đời sống cho cán bộ y tế ở cả hai khu vực: trạm y tế và thôn. Thứ hai: trạm y tế xã Đông Thọ, huyện Yên Phong, Bắc Ninh Theo chúng tôi đây là mô hình khá phổ biến ở y tế cơ sở hiện nay. Hoạt động của y tế chỉ là sự hoàn thành các nhiệm vụ mà trung tâm y tế huyện giao cho. Thiếu vắng sự hỗ trợ của cộng đồng mà trước hết là Ủy ban Nhân dân xã. Không huy động được nguồn vốn cho hoạt động y tế. Không chú trọng đến đời sống của cán bộ y tế xã và thôn. Kết quả là chỉ số hấp dẫn người bệnh sử dụng dịch vụ y tế của xã rất kém: 65% người bệnh đến y tế tư, số đến trạm khoảng 20%, còn lại là tự chữa hoặc vượt tuyến. Đánh giá về nguyên nhân của sự hoạt động yếu kém này của hội nghị như sau: thiếu sự chỉ đạo của UBND (chỉ tham gia khi có sự kêu gọi của trung tâm y tế). Trạm y tế xuống cấp về trang thiết bị và phương tiện. Công tác quản lý các thầy thuốc tư và dược tư còn yếu. Cán bộ y tế của trạm về nhà còn chữa tư. Vốn thuốc quá ít, mặt hàng nghèo nàn (1.280.000đ). Hỗ trợ cho cán bộ y tế thôn còn quá thấp: 10.000 đ/ tháng. Vài số liệu về hoạt động của trạm như sau: 1994 1995 6 tháng 1996 Số lượt khám bệnh chung 2 513 2 546 1 821 Bình quân 1 ngày khám 6.8 7.0 10.0 PN khám thai đủ 3 lần 89% 87.6% 83.8% Đẻ tại trạm 81.5% 94.9% 100% TCMR 99.3% 100% 100% 5. Những băn khoăn về lời giải. Thay cho lời bình luận về hai mô hình hoạt động của y tế cơ sở nông thôn trên đây, chúng tôi uốn nói đôi lời về những băn khoăn cho việc tìm kiếm một mô hình thích hợp. Điều kiện kinh tế- xã hội và văn hóa hiện nay chính là cơ sở đầu tiên cho các nhà quản lý xem xét. Y tế nông thôn..... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học www.ios.org.vn 100 Thứ nhất là nguồn lực tài chính dành co hoạt động y tế là điều quan tọng. Một vấn đề khác, sử dụng hợp lý nguồn lực sẵn có cũng không kém phần quan trọng. Nói về vấn đề huy động cộng đồng Morley D.Johde, Wiliam G đã viết “ huy động cộng đồng không chỉ việc động viên các nguồn lực cộng đồng mà cả quá trình qua đó mọi người kiểm soát được các yếu tố xã hội, chính trị, kinh tế và môi trường mà có ảnh hưởng tới sức khỏe của họ”. Điều này chính xã Hồng Dương đã làm được. Tại xã Đông Thọ, tình hình ngược lại, kinh tế và mức sống của người dân cao hơn Hồng Dương nhưng không thể tổ chức được hoạt động y tế tốt. Bởi vì chính khái niệm chăm sóc sức khỏe ban đầu đã không được hiểu hết tầm quan trọng của nó “Thường có sự thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của sự tham gia tích cực của cộng đồng và của nhu cầu đối với những hoạt động kinh tế liên ngành để nâng cao mức sống và sức khỏe”6. Thứ hai là vai trò quản lý của người trạm trưởng y tế cũng như sự quan tâm chỉ đạo của Ủy ban Nhân dân xã cũng hết sức quan trọng. Người trạm trưởng y tế sẽ là người tham mưu cho Ủy abn Nhân dân trong việc tìm kiếm các nguồn lực. Vấn đề thu dịch vụ phí hiện nay cũng như việc sử dụng hợp lý các nguồn lực tài chính cũng do người trạm trưởng điều hành, bởi vậy chúng tôi cho rằng vai trò người trạm trưởng là rất quan trọng. Đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn thường xuyên cho cán bộ y tế, bảo quản sử dụng hợp lý trang thiết bị của trạm y tế cũng là vấn đề quan trọng. Như chúng ta thấy Hồng Dương thu hút được người bệnh chính là do trình đô chuyên môn, cơ sở vật chất, cũng như y đức của các cán bộ y tế ở đây. Thứ ba là thường xuyên chăm lo đời sống của cán bộ y tế cơ sở bằng các chế độ chính sách cụ thể của nhà nước cũng như những sáng tạo của thực tế từng địa phương như trường hợp Hồng Dương đã làm. Thu hút được nhiều hơn các bác sỹ và người cớ trình độ chuyên môn giỏi làm việc ở xã bằng chính những chính sách về đãi ngộ cho cán bộ. Y tế cơ sở - chính là một khâu trong hệ thống an sinh xã hội của nông thôn trong bối cảnh kinh tế thị trường hiện nay. Hoạt động của mạng lưới y tế này không chỉ là hoạt động mang tính chuyên môn đơn thuần mà còn mang một ý nghĩa xã hội to lớn. Chúng ta tin rằng hệ thống y tế sẽ dần thích ứng với những điều kiện mới và đi vào phát triển đáp ứng nhu cầu về dịch vụ y tế và sức khỏe. 6 James Allman: Chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Việt Nam. Đại học Pari V-1992.