Y khoa y dược - Vô cảm trong sản khoa

VÔ CẢM TRONG SẢN KHOA BSCKII Nguyễn Thị Hồng Vân ĐẶC ĐIỂM VÔ CẢM SẢN KHOA  Tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng. Tại Mỹ 9-30%. Tại Bv Từ Dũ 14.981 / 41.000 chiếm tỉ lệ 36%.  Gây mê, gây tê trên hai người khác nhau về thể tích, cân nặng: mẹ và con.  Nguyên nhân tử vong mẹ chiếm hàng thứ hai do : đặt NKQ khó, hít chất nôn dạ dày , thiếu chăm sóc trong thời gian tỉnh và nguy cơ tăng 6 lần khi mổ cấp cứu.  Với phương tiện kỹ thuật cao hiện nay, đa số bác sĩ GMHS chọn phương pháp gây tê tủy sống trong sản khoa. • 1-Tăng phù nề và tăng sinh mạch máu đường hô hấp trên: • A-Tổn thương niêm mạc trong khi đặt đèn soi TQ thường gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu. • B-Thai phụ thường cần sử dụng ống NKQ số nhỏ hơn (6-7mm) • C-Sự tăng phù nề mạch máu và đường thở gặp nhiều hơn trong bệnh TSG • 2-Đặt NKQ qua đường mũi hay đặt ống sonde dạ dày qua mũi nên tránh trừ thực sự cần thiết vì nguy cơ chảy máu. • 3-Phân độ Mallampati tăng trong thai kì và có thể thay đổi trong chuyển dạ, đặc biệt trong trường hợp TSG nặng Thay đổi thể tích máu và ảnh hưởng của nó trong thai kì CHỈ SỐ % THAY ĐỔI THỂ TÍCH MÁU +45 THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG +55 THỂ TÍCH HỒNG CẦU +30 Hb 11.6 Hct 35.5 CHỈ ĐỊNH:  Tim thai suy, sa dây rốn.  Nhiễm trùng vùng da lưng.  Giảm thể tích máu mẹ cấp: nhau tiền đạo, nhau bong non  Bệnh về rối loạn đông máu.  Mẹ từ chối gây tê.  Không đủ điều kiện gây tê vùng: Bs, dụng cụ GÂY MÊ TOÀN THÂN MỔ LẤY THAI  Nhận biết tiền sử bệnh lý: dị ứng thuốc, bệnh nội khoa (tim mạch, cường giáp, lao phổi, tiểu đường).  Truyền dịch với kim luồn 18 và Lactate Ringer.  Xét nghiệm máu: CTM, TC, Hb, GS, HIV, TS, TC, TQ tùy theo bệnh chương trình hay khẩn cấp có thể thêm Glycémie, BUN, Creatinin.  Thuốc kháng acid hoặc kháng thụ cảm H2 (ranitidine 100mg hoặc Zantac 50mg hoặc Metoclopramid 10mg)  Theo dõi mạch huyết áp, SpO2, ECG. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN  Monitoring theo dõi M, HA, SpO2, ECG.  Ngửi Oxy 100% 3 – 5 phút  Gây tê hầu họng  Thuốc mê TM : Thiobarbiturate: 4mg/kg Ketamin : 1 mg/kg dùng trong giảm HA nhiều Etomidate : 0,2 mg/kg tốt cho bệnh nhân tim mạch Propofol : 2 mg/kg dạng sữa đục, gây mê nhanh tỉnh nhanh KỸ THUẬT GÂY MÊ  Dãn cơ : Succinylcholine 1 -1,5 mg/kg  Đặt ống NKQ số 6 – 7 có bóng hơi  Thuốc mê bay hơi : Halothane hoặc Isoflurane  Sau khi lấy bé phải giảm đau Morphine hoặc Fentanyl  Oxytocin để co hồi TC  Dãn cơ dài Tracrium 10 -15 mg  Mổ xong cho bệnh nhân thở tự nhiên và rút ống NKQ KỸ THUẬT GÂY MÊ (tt)  Chiếm 1/300 so với 1/2000 mổ thường  Sản phụ mập béo, cổ ngắn, cằm lẹm, chấn thương vùng hàm, sẹo biến dạng do phỏng, miệng nhỏ, răng thiếu, ngực to, lưỡi to.  Xác định độ khó theo Mallampati: dựa vào cấu trúc lưỡi và hầu. Grade III và IV → đặt NKQ không thành công  Mask thanh quản  Ống nội soi mềm  Thông khí qua khí quản từ da ĐẶT NKQ KHÓ Giôùi thieäu LMA Proseal™ • Đa dụng nhất trong các loại LMA • Được sử dụng trong nhiều thủ thuật • Thiết kế Double cuff • Áp lực kín 30cmH2O • Cho phép thông khí áp lực dương • Chủ động bám hút trong những ca kéo dài • Lý tưởng trong : – PT nội soi bụng – Béo phì nhẹ đến trung bình – Trào ngược dạ dày thực quản – Hút thuốc lá gây khò khè – Đái tháo đường “Thế hệ LMA đầu tiên có đường thông dạ dày” Vị trí LMA Proseal™ LMA Proseal™ - Vị trí đúng Vị trí đặt LMA đúng ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG -Di động ngực tốt -Không có dò rỉ khí -Áp lực kín 35-40cmH2O (đúng theo kích cỡ LMA) -Dễ dàng đặt sonde dạ dày Giới thiệu iLMA ™ • 7 năm theo dõi hàng ngàn trường hợp thành công • Lựa chọn của các chuyên gia ở 43 quốc gia • Được NASA sử dụng • Thiết kế để đặt một tay cho các trường hợp bệnh nhân không di động cột sống cổ • Thông khí nhanh chóng • Cây dẫn đường thích hợp để mở nắp thanh môn đặt NKQ • Có thể thông khí liên tục trong suốt quá trình đặt NKQ “LMA™ thông khí tốt và đặt NKQ” Giôùi thieäu iLMA ™ • Thiết kế để đặt NKQ an toàn hơn, thành công hơn – 99% thông khí tốt, 96% đặt NKQ thành công trong lần đặt đầu tiên. • Bảo đảm vị trí đặt đúng • Có thể thông khí liên tục trong suốt quá trình đặt NKQ • Quan sát thanh quản • Nhìn thấy thật sự ống NKQ đi qua 2 dây thanh âm • Công cụ dạy học thích hợp cho các trường hợp đặt NKQ khó “ Dụng cụ duy nhất cho phép thông khí, nhìn thấy thanh môn và đặt NKQ”  Khối lượng dịch dạ dày >25 ml và pH < 2,5  Xuất hiện ở sản phụ: vừa mới ăn, có thuốc giảm đau, béo bệu, nghiện thuốc lá, loét dạ dày.  Gây tử vong mẹ cao và biến chứng abcès phổi.  Đề phòng: nhịn ăn trước mổ, hút dịch dạ dày và gây nôn.  Thuốc ức chế tiết acid : anticholinergic, ức chế thụ thể H2 (Tagamet, Ranitidine) trước lúc mê 1 giờ.  Metoclopramide: tống dạ dày và tăng trương lực cơ vòng thực quản HỘI CHỨNG MENDELSON Hội chứng Mendelson • J.Obstet.Gynecol.52:191. 1946 • Mendelson báo cáo 66 trường hợp sản phụ được gây mê mổ bắt con hít dịch vị vào đường hô hấp • Nghiên cứu về tổn thương do dịch vị •Acid aspiration syndrome •Aspiration syndrome •Aspiration pneumonia Dịch trung tính • Xảy ra ngay trong vài giây đầu • Rối loạn thông khí • Thiếu dưỡng khí trầm trọng • Tổn thương tùy bản chất • Tùy thể tích dịch hít • Gây phản ứng viêm kéo dài • Viêm phổi xuất huyết trong vòng 6 giờ Dịch acid • pH<2,5 • Gây bỏng phổi • Lan rộng trong vài giây • Rối loạn phản xạ hô hấp Dịch acid • Vi trùng hiếm khí • Vi trùng gram - háo khí • Pseudomonas • Proteus • Escherichia coli • 80% là đa vi trùng Zantac - Cơ chế tác động TRÀO NGUỢC DỊCH DẠ DÀY do tăng áp suất trong bụng trong khi sanh VÔ CẢM Ở SẢN PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO  Nhau tiền đạo: Gây mê toàn thân, truyền TM kim lớn ( 2 đường truyền)  Nhau bong non: có thể có rối loạn đông máu và đông máu nội mạch rải rác, cần gây mê toàn thân, truyền máu mới. Chú ý hồi sức sơ sinh.  Tiền sản giật: có thể gây tê tủy sống hoặc tê ngoài màng cứng. VÔ CẢM Ở SẢN PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO(tt)  Sản giật: gây mê toàn thân.  Tiểu đường: gây tê ngoài màng cứng hoặc tê tủy sống. Acidocetose là nguyên nhân chính gây tử vong. Nếu glycémie cao và có ceton niệu thì truyền insulin lúc mổ. GÂY TÊ MỔ LẤY THAI Lợi ích:  Ít ảnh hưởng thai do thuốc mê.  Giảm nguy cơ hít chất ói vào phổi.  Tạo tình mẫu tử sớm qua phản xạ da kề da.  Giảm đau sau mổ tốt, vận động sớm, ăn uống sớm. Từ đó mẹ có sức khỏe tốt. CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Rối loạn đông máu, bệnh về máu.  Nhiễm trùng da lưng vùng gây tê, nhiễm trùng toàn thân.  Sản phụ từ chối.  Cấp cứu sản khoa: tim thai suy, sa dây rốn, nhau TĐ, nhau bong non.  Tăng áp lực nội sọ.  Suy tim mất bù, đảo shunt P – T .  Mẹ cao HA hoặc giảm HA nặng. Gây tê tủy sống KỸ THUẬT  Kiểm tra bệnh lý nội khoa, các xét nghiệm cần thiết.  Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, SpO2, ECG.  Truyền dịch Lactated Ringer’s 20 ml/ kg ( kim luồn 18)  Cho bệnh nhân ở tư thế ngồi, cổ gập.  Sát trùng da bằng Bétadin 10% 3 lần.  Dùng kim 29 B.Brawn, khoảng L4-L5. KỸ THUẬT (tt)  Chích Marcain 0.5% 13-15 mg + Fentanyl 25 µg.  Dán Opsite vùng lưng.  Theo dõi M, HA.  Ephedrin 30 mg pha chai LR  Sử dụng oxytocin sau khi lấy bé ra.  Thuốc an thần: Hypnovel 2 mg hoặc Propofol 4mg.  Theo dỏi sau mổ: cử động chân, M, HA. TAI BIẾN  Hạ huyết áp: do phong bế giao cảm rộng, đề phòng với ephedrin và LR chảy nhanh.  Run: Dolargan 50 mg TM chậm.  Nôn ói: primpéran 10mg TM chậm.  Nhức đầu sau gây tê: do rỉ dịch não tủy, dùng kim nhỏ (29), nằm nghỉ, uống nhiều nước, thuốc giảm đau Panadol 500mg cách 6 giờ. TAI BIẾN của TTS (tt)  Đau lưng: có nhiều nguyên nhân, chọc dò càng nhiều càng đau lưng.  Biến chứng TK ngoại vi do tổn thương Tk lúc chọc dò.  Nhiễm trùng: không gây tê ở những bệnh nhân sốt có nguy cơ nhiễm trùng cao. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ GÂY TÊ VÙNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ KHÔNG ĐAU Đau và chuyển dạ: Nặng nề nhất  Tăng catecholamin dẫn đến tăng HA.  Tăng tiêu thụ Oxy: ảnh hưởng máu TC-nhau  Mẹ mệt mỏi mất sức: ảnh hưởng thai.  Nguồn gốc đau do: Giai đoạn I: sự giãn cổ TC, TC bị căng và co thắt. Giai đoạn II: căng phồng lộ trình khung chậu, dây chằng, co kéo PM, BQ, NĐ. XẾP HẠNG ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ: Theo bảng Mac-Gill Pain Questionary - Cấp tính ( aigues 2a) - Đau co kéo ( étirement 3a) - Đau kiệt sức ( épuisautes 13b) 0 2 4 6 8 10 12 14 Giôø 10 8 6 4 2 Độ nở (cm) Deceleration Maximum slop C Latent BA MỨC ĐAU CỦA LAMAZE 40 30 20 10 0 Chỉ số đau ← Cắt chi ← Gãy xương Con so - không huấn luyện → Con so - có huấn luyện → Con rạ - có huấn luyện → Đau lưng → Đau răng So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK Inhaling Entonox through face mask CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG SẢN KHOA PP không dùng thuốc:  Liệu pháp tâm lý: lamaze.  Kích thích điện qua da.  Châm cứu thôi miên. Tê ngoài màng cứng CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG SẢN KHOA PP dùng thuốc:  Thuốc giảm đau TM họ á phiện: + Morphin + Dolosal: gây ngủ, nôn, suy hô hấp con sau 1 giờ chích.  Thuốc mê bốc hơi: N2O, ISO  Thuốc tê vùng: + Tê tủy sống + Tê ngoài màng cứng ĐIỀU KIỆN GÂY TÊ GIẢM ĐAU  Các xét nghiệm về TC và TP bình thường.  Không nhiễm trùng da lưng.  Không cấp cứu sản khoa.  CTC mở 3- 4 cm: TNMC, tê kết hợp.  CTC 6-7 cm: tê tủy sống. VẤN ĐỀ NHIỄM TRÙNG  BS GMHS: vô trùng, rửa tay mang găng  Dụng cụ tê 1 lần  Sát trùng da lưng  Dùng bộ lọc.  Nhiễm trùng ối: Kháng sinh trước và rút Catheter sớm. Möùc phong beá Cöû ñoäng töï do 2 beân vaø baøn chaân 0 0% Vöaø ñuû söùc gaäp goái-2 baøn chaân töï do Töøng phaàn 33% Khoâng gaäp goái - 2 baøn chaân töï do Gaàn HT 66% Khoâng cöû ñoäng 2 chaân – baøn chaân Hoaøn toaøn 100% CHỈ SỐ BROMAGE TAI BIẾN CỦA TNMC  Rách màng cứng.  Khối huyết tụ ngoài màng cứng: chèn ép tủy sống  Nhiễm trùng – áp xe quanh tủy sống,  Tiêm thuốc tê vào mạch máu: ngừng tim, co giật.  Nhức đầu: Blood patch. XIN CẢM ƠN