Y khoa y dược - Điều trị xơ gan

- 1 - ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Lớp: Y ( 6 năm ) MỤC TIÊU : 1. Liệt kê nguyên tắc điều trị 2. Trình bày các bước điều trị cổ chướng. 3. Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vở TMTQ 4. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và chẩn đoán xác định viêm phúc mạc nguyên phát 5. Ra y lệnh điều trị viêm phúc mạc nguyên phát 6. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận 1. Nguyên tắc điều trị: Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan : - Điều trị nguyên nhân - Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế ) - Điều trị cổ chướng - Điều trị biến chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC ) Nhiễm trùng dịch báng Hội chứng gan - thận Xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản Bệnh lý não - gan 2. Điều trị nguyên nhân: rất hạn chế - Cai rượu nếu xơ gan do rượu. - Điều trị viêm gan siêu vi B: Lamivudine: 100mg/ ngày x 12 tháng Hoặc Entercavir: 0,5g/ ngày x 12 tháng Phác đồ điều trị EASL (4/2009) AASLD (11/2009) APASL (9/2008) XG còn (HbeAg+/ HbeAg-) HBV DNA > 2000 IU/mL ALT tăng > 2 lần HBV DNA > 2000 UI/mL HBV DNA > 2000 IU/mL XG mất bù (HbeAg+/ HbeAg-) Khẩn cấp Khẩn cấp Khẩn cấp - 2 - - Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng. - Điều trị tốt suy tim. - Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun... 3. Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đở ) - Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức. - Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần ... - Chế độ ăn : Hạn chế đạm <1g/kg/ngày trong trường hợp suy gan nặng , nên dùng đạm thực vật. Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng do ăn uống kém và kiêng cử quá mức có thể truyền dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao ( Morihepamin ) - Cho thêm đa sinh tố nhất là vitamin nhóm B liều cao, vitamin C ( nếu xơ gan rượu ), vitamin K ( xơ gan tắc mật ) - Các thuốc trợ gan nhằm giúp: . Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin... . Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron,... Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này không rõ ràng và giá thành cao 4. Điều trị cổ trướng : 4.1. Cơ chế hình thành cổ trướng: - Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân. Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm - Cổ chướng gây nên tình trạng dư thừa nước và Natri toàn cơ thể, cơ chế gây ra sự mất cân bằng này chưa rõ, có 3 giả thuyết được nêu ra : * Thuyết làm đầy dưới mức ( The underfilling hypothesis ): gợi ý sự bất thường đầu tiên là do sư giữ dịch không thích hợp ở lại trong giường mạch máu tạng do tăng p TMC hậu quả là giảm thể tích máu hiệu quả * Thuyết đầy tràn ( The overflow theory ) * Thuyết giãn động mạch ngoại vi ( The peripheral arterial vasodilation hypothesis ) Như vậy, cơ chế của cổ trướng do xơ gan do nhiều yếu tố: - Tăng áp lưc TM cửa  tăng áp lực thủy tỉnh - Giảm albumin máu  giảm áp lực keo - Những thay đổi của thận : kích hoạt hệ RAA ; tăng phóng thích hormone kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic - Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan - Tăng các chất: vasopressin, epinephrine 4.2. Mục tiêu điều trị: Điều trị cổ trướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng không quá 0,5kg / ngày ( chỉ có cổ trướng ), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù ). 4.3. Đánh giá mức độ cổ trướng: Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị : - Cổ trướng dịch ít : Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị ngoại trú - Cổ trướng lượng nhiều : Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có thể cân bệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ - 3 - 4.4. Các biện pháp điều trị: 4.4.1. Nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường (thanh thải thận cải thiện ở tư thế nằm nghỉ ) 4.4.2. Chế độ ăn lạt : Hạn chế muối Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày hay 2g NaCL ( có thể ăn lạt từ 2 - 6g NaCL / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng ) 4.4.3. Hạn chế nước : Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày, hạn chế nước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L 4.4.4. Thuốc lợi tiểu: - Nhóm lợi tiểu kháng aldosteron: Là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị vì xơ gan có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát và thường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướng Spironolacton: 100 - 200mg / ngày ; tối đa 400mg/ngày + Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu không đáp ứng + Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm này yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợp với nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi - Nhóm lợi tiểu quai: Phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 240mg/ngày - Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu quả nhưng làm tăng hậu quả mất Na 4.4.5.Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả: Nếu lợi tiểu không có tác dụng, có thể kết hợp với truyền Albumin để làm tăng thể tích máu hiệu quả. Đây là biện pháp điều trị cổ trướng hiệu quả nhưng rất tốn kém - Truyền Albumine người : 25g / lần /3-5 ngày ( BD : Albumin Human 20%, Albutein 25% ) 5. Điều trị cổ trướng kháng trị : 5.1. Cổ trướng không đáp ứng với các biện pháp điều trị ăn lạt, lợi tiểu gọi là cổ trướng kháng trị. Khoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị như trên. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố gây ra và điều trị các yếu tố đó như : hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, XHTH, .... 5.2. Các biện pháp điều trị cổ trướng kháng trị: 5.2.1. Chọc tháo dịch cổ trướng: - Chọc tháo dịch: 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần., nhiều tai biến - Chọc tháo dịch mỗi ngày, 4 -6 lít / ngày kết hợp Truyền TM Albumin liều 6 - 8g / lit dịch tháo ra. Hoặc truyền 40g Albumin /ngày. Phương pháp chọc tháo dịch báng này có nhiều ưu điểm, không làm hạ HA và suy thận . 5.2.2. Shunt: - Ngoại khoa : Tao nối tắt phúc mạxc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào TM chủ trên Biến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC - TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) : - 4 - Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắc cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da. Trong kỹ thuật này được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tm cảnh 5.2.3. Ghép gan: Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan và cổ trướng nhưng tốn kém 6. Điều trị phòng ngừa XHTH do vở TMTQ giãn do xơ gan: 6.1. Định nghĩa và bệnh sinh : Áp lực TMC liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu ( Q ) và kháng lực của thành mạch ( R ) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm: P = Q x R Tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong gan và tăng lượng máu Áp lực bình thường của TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ). Tăng áp lực TMC khi P > 30cm nước ( > 15mmHg ). Chính xác nhất là tính độ chênh ( gradient ) áp lực TM gan, được xác định bởi chênh lệch áp lực giữa ALTM gan đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự do ( bt < 5mmHg ). Khi gradient ALTM gan < 12mmHg, giãn TM không hình thành. Tăng áp lực TMC gồm 3 loại : Trước xoang, tại xoang, sau xoang 6.2. Nguyên nhân : - Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất - Tắc TMC vô căn hay kết hợp với xơ gan : là nguyên nhân phổ biến thứ nhì - Huyết khối TM gan ( hội chứng Budd - Chiari ), tắc TM gan : hiếm gặp 6.3. Lâm sàng: - Đôi khi xuất hiện yên lặng, được phát hiện tình cờ khi làm xét cho các trường hợp bệnh gan mạn tính - Đôi khi tăng áp lực TMC được nhận biết khi xãy ra các biến chứng như: + XHTH do vỡ TM dãn ở thực quản + XHTH do trĩ ( hiếm gặp ) + Báng bụng + Hôn mê gan ,... - Khám thực thể : có thể thấy : + THBH ở bụng: đó là những TM nông nổi ngoằn ngoèo dưới da, xuất hiện ở vùng thượng vị toả đi từ rốn đến mũi kiếm xương ức và bờ xương sườn ( dạng đầu sứa ), gọi là THBH cửa - chủ + Lách to + Cổ trướng 6.4. Điều trị : * Mục tiêu chung của điều trị là giảm áp lực TMC và vì vậy giảm được áp lực trongTM giãn . Điều trị gồm có : Phòng ngừa nguyên phát; điều trị các biến chứng cấp; phòng ngừa thứ phát. * Các biện pháp điều trị bao gồm : - Ngoại khoa : Tao shunt nối cửa - chủ, gần đây các kỹ thuật đã được phát triển để tạo nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ trong gan - 5 - xuyên TM cảnh ( Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS ), làm giảm áp lực TMC nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong - Điều trị nội khoa ( dùngthuốc ) : làm giảm áp lực mạch máu trong gan ( giãn mạch ) hoặc giảm lưu lượng máu THBH ( co mạch ) + Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm : Nhóm không chọn lọc ( Propanolol và Nadolol ) thường được sử dung Liều: 20 - 180mg/ ngày Liều lượng của thuốc chẹn Bêta được xác định dựa trên đánh giá lâm sàng để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút hoặc giảm 25% so với nhịp bình thường là hợp lý Cần lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc chẹn Bêta + Nhóm Nitrates : Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch được nghiên cứu điều trị trên bệnh nhân có tăng áp TMC. Nitrat tác dụng kéo dài ( long - acting nitrates):Isosorbide - 5 - mononitrate được chú ý nhiều nhất bởi vì thời gian đào thải kéo dài ( xấp xỉ 5 giờ ) Tuy nhiên, Nitrates không được khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc ( ngay cả ở bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn Bêta ) + Sự kết hợp giữa ức chế Bêta và Nitrates : Có thể kết hợp giữa ức chế Bêta với Nitrates trong điều trị nhất là trên những bệnh nhân xơ gan đang tiến triển thường không thể dung nạp được ức chế Bêta liều cao. Liệu pháp phối hợp còn đang bàn cải Propanopon có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày làm tăng áp lực TMC nặng ở bệnh nhân xơ gan 7. Điều trị viêm phúc mạc nguyên phát do xơ gan: ( spontaneous bacterial peritonitis = SBP) : - SPB là biến chứng nặng của bệnh nhân xơ gan cổ chướng, chiếm tỉ lệ 10 -27%, tỉ lệ tử vong khoảng 30% - Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có thể có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát mà không có một nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào. - Bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn rất nặng đặc biệt dễ mắc SBP. Dịch cổ chướng của những bệnh nhân này có nộng độ Albumin thấp và những Protein khác được gọi là protein opsonic bình thường có thể cung cấp một yếu tố bảo vệ chống lại vi khuẩn - Vi trùng gây bệnh: chủ yếu là vi trùng đường ruột E. Coli ( Escherichia coli ), một số do Pneumococcus, Klebsiella, vi khuẩn yếm khí hiếm gặp. 90% nhiễm một loại vi trùng - Cơ chế bệnh sinh: đa cơ chế + Do tăng tính thấm thành ruột đối với vi trùng trên bệnh nhân xơ gan + Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan + Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein opsonic + Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile - Chẩn đoán: + Lâm sàng : ( 13% trường hợp SBP không có triệu chứng trên LS ) - 6 - . Sốt có thể kèm theo rét run ( 68% ) . Đau khắp bụng, phản ứng dội (  ) ( 49% ) . Hạ HA, rối loạn tri giác, suy thận... - Cận lâm sàng : Dịch màng bụng: + Tế bào : số lượng tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính + Vi trùng : cấy vi trùng (+) / dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của vi trùng tùy vào phương pháp nuôi cấy. Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+) thấp ( 42% . Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93% ) - Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SBP : Do Ebillos đề nghị dựa vào kết quả xét nghiệm dịch màng bụng: . BC >500/mm3 . Tỉ lệ Neutrophile > 75% Nếu lâm sàng bênh nhân xơ gan cổ trướng có kết quả xét nghiệm phù hợp SBP như trên, nên được điều trị sớm bằng kháng sinh ( empirical antibiotic therapy ) - Điều trị: + VFM nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội khoa Kháng sinh được chọn lựa là: Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxime : 1- 2g TMC / 8giờ x 5 - 7 ngày hoặc : Ceftriaxone : 1g TMC / 12 giờ x 5 - 7 ngày + Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả - Phòng ngừa : Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng SBP sẽ bị tái phát ít nhất một lần trong vòng một năm kể từ đợt thứ nhất. Do đó cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát sau xuất viện bằng Norfloxacin 400mg/ngày. Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí 8. Điều trị hội chứng gan – thận: 8.1. Định nghĩa: Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng. Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng này còn có thể xãy ra trong k gan do di căn, VGSV tối cấp, viêm gan do rượu, do độc chất. Gọi là suy thận chức năng vì: . Phân tích nước tiểu: bình thường . Sinh thiết thận: không sang thương . Bệnh gan hồi phục( ghép gan) thì suy thận hồi phục 8.2. Cơ chế: chưa sáng tỏ, người ta đưa ra hai yếu tố: + Do rối loạn huyết động học ở thận + Thay đổi dòng máu Sự thay đổi huyết động học do hậu quả của giảm thể tích máu hiệu quả và tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi các yếu tố thể dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein,... - 7 - Những nghiên cứu mới đây đề cập đến vai trò của Endothelin -1 và 3 trong hội chứng gan - thận . Nitric oxide được tiết ra từ nội mạc của mạch máu đóng vai trò như một chất trung gian gây rối loạn huyết động và suy thận 8.3. Chẩn đoán: tiêu chuẩn chính bắt buộc phải có * Tiêu chuẩn chính - Bệnh gan cấp hoặc mãn tính có suy gan đang tiến triển và tăng PTMC - Độ lọc cần thận thấp: Creatinine > 1,5 mg / dl hoặc độ thanh thải creatinine < 40ml / phút / 24 giờ - Không có sốc, nhiễm trùng hoặc sử dụng thuốc độc cho thận trước đó - Không có bệnh nhu mô thận - Không cải thiện chức năng thận ( Creatinine không giảm < 1,5mg/dl sau ít nhất 2 ngày ngưng thuốc lợi tiểu * Tiêu chuẩn phụ: - Nước tiểu <500 mL/d - Natri niệu <10 mEq/L - Ptt nước tiểu > Ptt máu - HC / nước tiểu <50/high-power field - Natri trong máu <130 mEq/L 8.4. Chẩn đoán phân biệt: Trước thận HC gan - thận Hoại tử ÔTC Na+/nước tiểu 20mEq/l PTT ntiểu/htương > 1 > 1 < 1 Đáp ứng với đtr (+) (-) (-) 8.5. Điều trị: Điều trị hiệu quả nhất là ghép gan Các biện pháp điều trị thường khác không thành công Các biện pháp điều trị bao gồm: * Điều trị yếu tố thúc đẩy: - Ngưng lợi tiểu - Ngừng XHTH, tiêu chảy - Ngừng sử dụng một số thuốc: NSAIDs, aspirin,... - Điều trị nhiễm trùng * Làm tăng thể tích máu hiệu quả: nhất là trên những bệnh nhân có hạ huyết áp và giảm thể tích huyết tương : Bù dịch: Albumin, plasma Cần theo dỏi sát khi bù dịch qua CVP để tránh thừa dịch nhất là trường hợp bệnh nhân vô niệu hoặc tăng thể tích tuần hoàn sẽ thúc đẩy XHTH do vở dãn TMTQ. * Thuốc dãn mạch thận: Nhằm giảm tình trạng co thắt mạch máu thận, sẽ thúc đẩy suy thận nặng thêm . Dopamin : TTM 2 - 5 g/kg/phút . Papaverin - 8 - . Prostaglandin E1 . Aminophylline,... Hiệu quả điều trị của các thuốc trên không rõ ràng * Lọc thận: Áp dụng trong trường hợp bệnh gan có thể hồi phục như VG tối cấp với hy vọng tổn thương gan hồi phục thì chức năng thận cũng hồi phụA1 * Ghép gan: là biện pháp hiệu quả nhất 8.6.Tiên lượng: Rất nghèo nàn, tỉ lệ tử vong >90% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh học nội khoa 1992 ĐHYDTPHCM trang 364 - 377. 2. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Seventeenth Edition, 2008 3. Manual of Gastroenteroloy, 4th Edition, 2008 4. Principles of clinical gastroenterology, Tadataka Yamada,MD, 2008 5. Text book of Hepatology, 2009 6. Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition, 2007 - 9 -