Y khoa y dược - Điều trị bệnh tăng huyết áp

1 ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh 2 Định nghĩa và Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp Điều trị bệnh THA 4 Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/ phương thức đo HA TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 5 Khảo sát huyết áp di động (24 giờ)  Giúp cải thiện tiên lượng nguy cơ tim mạch  Chỉ định: * HA đo tại phòng khám dao động * Mức huyết áp tại phòng khám cao/ b/n ít nguy cơ tim mạch * Khác biệt lớn giữa huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà * Kháng trị với thuốc * Cơn hạ huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi và người ĐTĐ * Huyết áp cao tại PK/ phụ nữ có thai và nghi ngờ tiền sản giật Điều trị bệnh THA 6 Chỉ điểm của THA thứ phát a. Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang) b. Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu ra máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận) c. Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm non- steroid, erythropoietin, cyclosporin d. Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng thận) e. Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone) TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 7 Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (1) a. Dấu hiệu của hội chứng Cushing b. Vết da của đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận c. Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang) d. Âm thổi ở bụng ((hẹp ĐM thận) e. Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C, bệnh van ĐMC) f. Giảm và chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC) TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 8 Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương cơ quan bia và béo phủ tạng (2) Triệu chứng tổn thương cơ quan  Não : âm thổi ở cổ, dấu về vận động hoặc cảm giác  Đáy mắt : bất thường võng mạc  Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi  Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng  Động mạch cảnh : âm thổi Chứng cớ béo phủ tạng  Cân nặng  Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm  BMI : > 25kg/m2 > 30kg/m2 : béo phì TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 9 Khảo sát cận lâm sàng (1) Trắc nghiệm thường quy :  Đường máu  Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride  K+/máu  Acid uric/máu  Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng (Cockcroft-Gault)  Hb, Hct  TPTNT, đạm niệu vi lượng  ECG TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 10 Khảo sát cận lâm sàng (2) Cận lâm sàng nên làm  Siêu âm tim  Siêu âm ĐM cảnh  Định lượng protein niệu  Chỉ số ABI  Soi đáy mắt  Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói <5,6mmol/l (100mg/dL))  HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà  Vận tốc sóng mạch TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 11 Khảo sát cận lâm sàng (3) Khảo sát mở rộng (chuyên gia)  Khảo sát thêm về tổn thương não, tim, thận và mạch máu  Tìm nguyên nhân THA : đo renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamine niệu, chụp mạch, siêu âm thận và thượng thận, MSCT, MRI TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 12 Khảo sát tổn thương dưới lâm sàng cơ quan bia (subclinical organ damage)  Tim: ECG, siêu âm tim  Mạch máu: * siêu âm ĐM cảnh * chỉ số ABI  Thận: * Creatinine máu, độ lọc cầu thận ước lượng * Albumine niệu vi lượng  Soi đáy mắt: chỉ thực hiện trên THA nặng  Não: MRI, CT scan TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 13 Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng Huyết áp Điều trị bệnh THA 14 Mục tiêu điều trị  Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch  Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC  Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được  Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)  Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch Điều trị bệnh THA 15 Thay đổi lối sống  Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC  Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây; giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ  Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ Điều trị bệnh THA 16 Lựa chọn thuốc điều trị THA  5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta  Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Tiêu chuẩn chọn thuốc: * Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc * Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n * Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ. * Tương tác với các thuốc trị bệnh khác * Chi phí điều trị * Tác dụng phụ * Tác dụng kéo dài > 24 giờ Điều trị bệnh THA 17 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 18 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 19 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 20 Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 21 Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của một số thuốc hạ huyết áp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 AV ; Block : blốc nhĩ thất 22 Điều trị một thuốc so với điều trị phối hợp  Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp  Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao  Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị Điều trị bệnh THA 23 Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện Đường đậm: ưu tiên phối hợp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 24 Tiếp cận điều trị THA trên các trường hợp đặc biệt (td: cao tuổi, ĐTĐ) Điều trị bệnh THA 25 Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi (> 60 tuổi)  Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử vong và tật bệnh tim mạch.  Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc  Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ  Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ  Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ  B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trị THA chưa đủ. Tuy nhiên cần điều trị. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 26 Điều trị Tăng Huyết áp/ ĐTĐ  Biện pháp không thuốc: tăng cường và khuyến khích. Đặc biệt giảm cân và giảm muối/ ĐTĐ týp 2  Mục tiêu HA < 130/80mmHg. Điều trị ngay từ khi HA bình thường cao  Thường cần > 2 thuốc  Thuốc chẹn hệ thống renin – angiotensin: ưu tiên 1  Cần điều trị tất cả các YTNC tim mạch khác; cần có statin  Huyết áp tư thế đứng: cần kiểm tra định kỳ Điều trị bệnh THA 27 Điều trị Tăng huyết áp/ Rối loạn chức năng thận  Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch  Mục tiêu huyết áp 1g/ngày  Thường cần phối hợp thuốc  UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu  Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống kết tập tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch rất cao. TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 28 Điều trị Tăng huyết áp/ bệnh mạch máu não  Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột quỵ tái phát/ b/n tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.  Mục tiêu < 130/80mmHg  Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên cứu PROGRESS (UCMC + lợi tiểu)  Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột quỵ cấp.  Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng post – stroke đã ổn định) TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 29 Tăng huyết áp/ thai kỳ  Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA tth 140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg  Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg  HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện.  Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta.  Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine. Không lợi tiểu  Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống, nifedipine ngậm. Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh.  Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 30 Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa  Tích cực thay đổi lối sống  Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide liều thấp.  Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ.  TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 31 Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ Điều trị bệnh THA 32 Điều trị bệnh THA 33 Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh nhân Tăng huyết áp  Mục tiêu HA: < 130/80 mmHg trong các trường hợp có kèm: * ĐTĐ * bệnh thận mạn * tương đương bệnh ĐMV * bệnh động mạch cảnh * bệnh động mạch ngoại vi * phình ĐMC bụng * b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10% TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 34 Chỉ số điểm Framingh am nhằm tính nguy cơ BĐMV trong 10 năm Điều trị bệnh THA 35 Mức huyết áp tâm trương/ b/n THA có kèm BĐMV  Hạ huyết áp từ từ  HATTr < 60 mmHg: cần rất cẩn thận TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 36 Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định  Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối loạn chức năng thất trái  Chẹn bêta: tiền sử NMCT  UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr  Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi tiểu  Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, statins TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 37 Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên  Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg  Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)  Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem  Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu  Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 38 Điều trị Tăng huyết áp/ NMCT có ST chênh lên (NMCT – STC)  Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg  Thuốc điều trị: không khác cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT – KSTC  Có thể sử dụng thêm spironolactone hoặc eplerenone nếu NMCT – STC có kèm RLCN TTr hoặc suy tim TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 39 Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB  Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80 mmHg  Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone  Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan, candesartan, telmisartan  Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate  Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine, clonidine, monoxidine. Hạn chế doxazosin TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 Điều trị bệnh THA 40 Nguyên nhân THA kháng trị TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007  Không tuân thủ điều trị  Không thay đổi lối sống :  Tăng cân  Uống nhiều rượu  Dùng các thuốc làm THA (TD : cam thảo, cocaine, glucocorticoids, kháng viêm không steroid,)  Hội chứng ngưng thở khi ngủ  THA thứ phát  Tổn thương nặng cơ quan  Tăng tải thể tích do :  Lợi tiểu không đủ  Ăn mặn  Cường Aldosterone Điều trị bệnh THA 41 Các trường hợp THA khẩn cấp (Hypertensive Emergencies)  Bệnh não do THA  Suy thất tráido THA  THA kèm NMCT  THA kèm CĐTNKOĐ  THA và bóc tách ĐMC  THA nặng kèm xuất huyết dưới màng nhện hoặc đột quỵ  Cơn THA do u tủy thượng thận  Sử dụng thuốc như amphetamine, LSD, cocaine, ecstasy  THA chu phẫu  Tiền sản giật nặng hoặc sản giật TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 42 Điều trị YTNC phối hợp: lipid  THA kèm bệnh tim mạch hoặc ĐTĐ2: statin nhằm LDL –C < 2,5 mmol/L (100 mg/dL) và cholesterol < 4,5 mmol/L (175 mg/dL)  THA có nguy cơ tim mạch cao (> 20% nguy cơ biến cố/ 10 năm): statin dù cholesterol và LDL – C bình thường Điều trị bệnh THA 43 Điều trị YTNC phối hợp: chống tiểu cầu  Chống kết tập tiểu cầu (td: aspirin liều thấp): THA kèm tiền sử biến cố tim mạch  Aspirin liều thấp: b/n THA > 50 tuổi kèm tăng nhẹ creatinine hoặc có nguy cơ tim mạch cao.  Chỉ sử dụng chống kết tập tiểu cầu khi huyết áp ổn định Điều trị bệnh THA 44 Điều trị YTNC phối hợp: kiểm soát đường máu  Rất cần thiết trên THA kèm ĐTĐ  Mục tiêu: đường máu đói < 6 mmol/L (108 mg/dL) và HbA1c < 6,5% TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 45 Tầm soát và điều trị Tăng huyết áp có nguyên nhân Điều trị bệnh THA 46 Bệnh nhu mô thận  Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát  Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang (UIV)  Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, ít nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 47 THA do bệnh mạch máu thận  Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát  Siêu âm mạch máu thận +++  Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có hiệu quả  MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++  Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 48 U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)  Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA  Annual Incidence: 2 – 8/ 1 triệu dân  Di truyền hoặc mắc phải  Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm hàng đầu  Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy cao, độ đặc hiệu 50%) TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 49 Điều trị THA do u tủy thượng thận  Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta  Labetalol  Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật  Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA 50 Cường aldosterone nguyên phát  30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia  Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable aldosteronism  Có phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp, acromegaly  Dấu gợi ý: - hạ kali máu tự nhiên - THA kháng trị Điều trị bệnh THA 51 Chẩn đoán THA do cường aldosterone tiên phát  Tỷ lệ PA (ng/dL)/PRA ng/mL/h)>20  Trắc nghiệm truyền natri 4 giờ : đo PA trước và sau truyền natri (PA còn > 10ng/dL)  CT scan hoặc MRI tìm adenoma (độ nhậy 60-70%) PA : plasma aldosterone PRA : plasma renin activity Điều trị bệnh THA 52 Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980 Điều trị bệnh THA 53 Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980 Điều trị bệnh THA 54 Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing  Overnight dexamethasone syppression test (DST)  Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ  DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol <5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing Điều trị bệnh THA 55 Qui trình chẩn đoán THA do hội chứng Cushing TL : Gu D et al. Hypertensi on 2002 ; 40 : 560 UFC : Urinary Free Cortisol Điều trị bệnh THA 56 Theo dõi lâu dài bệnh nhân THA  Đạt mục tiêu huyết áp  Kiểm soát tất cả YTNC, tổn thương cơ quan bia  Nhắc nhở b/n: * THA cần điều trị suốt đời (for life treatment) * có thể giảm liều thuốc Điều trị bệnh THA 57 Kết luận: cải thiện sự tuân thủ  Cắt nghĩa về nguy cơ của THA và lợi ích của điều trị  Cắt nghĩa rõ (lời nói và viết) về điều trị  Chỉnh điều trị sao phù hợp với nhu cầu và lối sống từng bệnh nhân  Đơn giản điều trị (td: số lần uống thuốc)  Khuyến khích tự đo huyết áp tại nhà  Chú ý đến tác dụng phụ của thuốc Điều trị bệnh THA