Viêm khớp dạng thấp

VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 1.LÂM SÀNG .....................................................................................................3 1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ ................................................................................3 1.1.1. V tríị ....................................................................................................3 1.1.2. Tính ch t ấ ...........................................................................................3 1.1.3. Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ ..................................................................4 1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ ....................................................5 2.C N LÂM SÀNGẬ ............................................................................................6 2.1. H i ch ng viêmộ ứ .....................................................................................6 2.1.1. Máu .....................................................................................................6 2.1.2. D ch kh p ị ớ ..........................................................................................6 2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị ...................................................................7 2.3. Hình nh X quangả ..................................................................................7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị ...................................................................8 3.TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 .........................................................................8 4.CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ .............................................................................8 4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ ................................................................................8 4.1.1. Th p kh p c pấ ớ ấ ...................................................................................8 4.1.2. Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) .....................................................................9 4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ ..........................................................................9 4.2.1. X c ng bìơ ứ ..........................................................................................9 4.2.2. Thoái hoá kh pớ ..................................................................................9 4.2.3. Gút m n tínhạ ....................................................................................10 4.2.4. H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ ..................................................................10 5.ĐI U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PỀ Ị Ệ Ớ Ạ Ấ ..............................................10 5.1. M c tiêu và nguyên t c đi u trụ ắ ề ị ........................................................10 5.1.1. M c tiêu đi u tr (Amor, 1983)ụ ề ị ........................................................10 5.1.2. Nguyên t c đi u tr thu cắ ề ị ố ................................................................11 5.2. Đi u tr toàn thânề ị ................................................................................11 5.2.1. Ch ng viêm - gi m đauố ả ...................................................................11 1 5.2.1.1. Glucocorticoid ...........................................................................11 5.2.1.2. Thu c CVKS ố ...........................................................................13 5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả ...............................................................15 5.2.2. Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ ................15 5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ  , Quinacrine  ) ...15 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex  ) .................................................16 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine  ) ................................................18 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral  Sandimmume  ) ............................18 5.2.2.5. Các tác nhân sinh h c (các thu c c ch cytokine):ọ ố ứ ế Entanercept (Enbreil  ); Infliximab ......................................................19 5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ .............................19 5.2.3. Các ph ng pháp khácươ ...................................................................19 5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ .........................................................................19 5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ ................................................................19 5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ ..................................................................20 VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 1. Trình bày tri u ch ng lâm sàng, xét nghi m và X quang chính c a b nh VKDTệ ứ ệ ủ ệ 2 2. Trình bày tiêu chu n ch n đoán ARC- 1987 (American College ofẩ ẩ Rheumatology- h i Th p kh p h c M ).ộ ấ ớ ọ ỹ 3. Trình bày ch n đoán phân bi t v i m t s b nh có t n th ng các kh p nh vàẩ ệ ớ ộ ố ệ ổ ươ ớ ỏ nh .ỡ 4. Trình bày nguyên t c đi u tr và k tên các thu c đi u tr VKDT chính.ắ ề ị ể ố ề ị Đ NH NGHĨAỊ - Viêm kh p d ng th p là m t trong các b nh kh p m n tính th ng g pớ ạ ấ ộ ệ ớ ạ ườ ặ nh t. ấ - B nh ch y u g p n gi i, tu i trung niên. ệ ủ ế ặ ở ữ ớ ổ - Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a b nh còn ch a th t rõ. ơ ế ệ ủ ệ ư ậ - Hi n nay VKDT đ c x p vào nhóm b nh t mi n d ch v i s có m tệ ượ ế ệ ự ễ ị ớ ự ặ c a y u t d ng th p trong huy t thanh. ủ ế ố ạ ấ ế - T n th ng c b n t i màng ho t d ch. ổ ươ ơ ả ạ ạ ị - B nh bi u hi n v ệ ể ệ ề LS b i nhi u đ t viêm c p tính trên c s di n bi nở ề ợ ấ ơ ở ễ ế m n tính.ạ 1. LÂM SÀNG B nh di n bi n m n tính v i các đ t c p tính. Trong đ t c p tính th ngệ ễ ế ạ ớ ợ ấ ợ ấ ườ s ng đau nhi u kh p, s t, có th có các bi u hi n n i t ng.ư ề ớ ố ể ể ệ ộ ạ 1.1. Bi u hi n t i kh pể ệ ạ ớ 1.1.1.V tríị - Th ng g p: ườ ặ + Chi trên: kh p ngón g n, bàn ngón, c tayớ ầ ổ . + Chi d i:ướ khu u, g i, c chân, bàn ngón chân, 2 bên. ỷ ố ổ - Mu n: Kh p vai, háng 2 bên. ộ ớ - C t s ng ch b t n th ng t i c t s ng c , có th gây h y x ng, d nộ ố ỉ ị ổ ươ ạ ộ ố ổ ể ủ ươ ẫ đ n các di ch ng th n kinh (hi m và mu n).ế ứ ầ ế ộ 1.1.2.Tính chất - Kh p s ng đau, ít nóng đ . ớ ư ỏ 3 - Đau ki u viêm. ể - Kèm d u hi u c ng kh p bu i sáng, th ng kéo dài trên 1 gi .ấ ệ ứ ớ ổ ườ ờ 1.1.3.Các di ch ng th ng g pứ ườ ặ - Sau nhi u đ t viêm kh p c p tính ho c sau ề ợ ớ ấ ặ m tộ th i gian di n bi n m nờ ễ ế ạ tính, các kh p nhanh chớ óng b bi n d ng v i các d ng đ c tr ng nh sau:ị ế ạ ớ ạ ặ ư ư + Ngón tay hình c cò, ngón tay c a ng i th thùa khuy t, ngón g n hìnhổ ủ ườ ợ ế ầ thoi. + Các kh p bàn ngón bi n d ngớ ế ạ . + Bàn tay gió th i.ổ + C tay hình l ng l c đà.ổ ư ạ + Đứt gân du i ngón tay (th ng g p gân ngón IV,V)ỗ ườ ặ + Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vu t thú...ố - Giai đo n mu n:ạ ộ + Th ng t n th ng các kh p vai, háng. ườ ổ ươ ớ + Có th t n th ng c t s ng c , gây nh ng bi n ch ng v th n kinh (cóể ổ ươ ộ ố ổ ữ ế ứ ề ầ th li t t chi).ể ệ ứ 4 1-2- Bàn tay gió th i- Ngón tay hình c còổ ổ 3. Ngón tay c a ng i th thùa khuy tủ ườ ợ ế Bi n d ng bàn chân b nhviêm kh p d ng th pế ạ ở ệ ớ ạ ấ 1.2. Bi u hi n toàn thân và ngoài kh pể ệ ớ - H t d i da: ạ ướ + Ở trên x ng tr g n khu u, trên x ng chày g n kh p g i ho c quanhươ ụ ầ ỷ ươ ầ ớ ố ặ các kh p nh bàn tay. ớ ỏ ở + H t ch c, không di đ ng, không đau, không bao gi v . ạ ắ ộ ờ ỡ + Vi t nam ít g p các h t này (kho ng 4% s b nh nhân)ệ ặ ạ ả ố ệ . - Viêm mao m ch:ạ + H ng ban gan chân tayồ ở . + Hoại t vô khu n ho c t c m ch l n th c s gây hoử ẩ ặ ắ ạ ớ ự ự ại th . ư + Tri u ch ng này báo hi u tiên l ng n ng.ệ ứ ệ ượ ặ - C :ơ + Teo c do gi m v n đ ngơ ả ậ ộ . + Viêm c : m i c , tăng enzym c .ơ ỏ ơ ơ 5 - Gân: Viêm gân (th ng g p gân Achille).ườ ặ - Dây ch ng: co kéo ho c l ng l o dây ch ng.ằ ặ ỏ ẻ ằ - Bao kh p: (kén khoeo chân Baker).ớ - N i t ng: hi m g p, th ng trong các đ t ti n tri n (tràn d ch màngộ ạ ế ặ ườ ợ ế ể ị ph i, màng tim...)ổ - Tri u ch ng khác: ệ ứ + Thi u máu.ế + R i lo n th n kinh th c v t (c n b c h a...), h ng ban gan bàn tay, ganố ạ ầ ự ậ ơ ố ỏ ồ bàn chân. + H i ch ng đ ng h m c tay, c chân.ộ ứ ườ ầ ổ ổ + Viêm m ng m t.ố ắ + Nhi m b t (th n).ễ ộ ậ 2. C NẬ LÂM SÀNG 2.1. H i ch ng viêmộ ứ 2.1.1.Máu - T c đ máu l ng tăng.ố ộ ắ - S i huy t tăng.ợ ế - Protein C ph n ng: CRP ả ứ ↑. - Đi n di protệ ein: albumine ↓, γ globuline ↑. - Thi u máu do viêm: thi u máu h ng c u nh , ferritine tăng.ế ế ồ ầ ỏ 2.1.2.D ch kh p ị ớ - H i ch ng viêm: ộ ứ + Tăng kh i l ng, đ c, gi m đ nh tố ượ ụ ả ộ ớ . + Mucin test (+). + S l ng b ch c u d ch kh p cao (có th t i 15.000-30.000/mmố ượ ạ ầ ị ớ ể ớ 3), chủ y u là b ch c u trung tính. ế ạ ầ + Không có t bào thoái hoá.ế - H i ch ng mi n d ch: ộ ứ ễ ị 6 + Có t bào hình nho (ragocytes) ế ≥ 10%. + Có th có y u t d ng th p trong d ch kh p.ể ế ố ạ ấ ị ớ 2.2. Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị • Y u t d ng th p RF (Rheumatoid Factor): ế ố ạ ấ - Phát hi n b ng ph n ng Waaler-Rose và/ho c latex. ệ ằ ả ứ ặ - D ng tính khi t giá t 1/32 tr lên.ươ ỉ ừ ở • Các kháng th Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide): ể - Xu t hi n s m, th m chí tr c khi có viêm kh p. ấ ệ ớ ậ ướ ớ - Khi d ng tính có giá tr tiên l ng hu ho i kh p. ươ ị ượ ỷ ạ ớ - Khi có m t đ ng th i c RF và anti-CCP thì đ đ c hi u trong ặ ồ ờ ả ộ ặ ệ viêm kh pớ d ng th pạ ấ r t cao.ấ • Xét nghi m khác: ệ - Đi n di mi n d ch: Imunoglobuline.ệ ễ ị - Ph c h p mi n d ch l u hànhứ ợ ễ ị ư (+). - Định l ng b th gi m.ượ ổ ể ả - M t s r i lo n mi n d ch kèm theo: T bào Hargraves, kháng th khángộ ố ố ạ ễ ị ế ể nhân: có th g p m t s ít b nh nhân.ể ặ ở ộ ố ệ 2.3. Hình nh X quangả • Hình nh X quang c b n:ả ơ ả - M t ch t khoáng đ u x ng thành d i.ấ ấ ầ ươ ả - Hình h c trong x ng.ố ươ - Hình bào mòn x ng (hình khuy t nh )ươ ế ỏ - Khe kh p h p, nham nh .ớ ẹ ở • Giai đo n mu n:ạ ộ - Hu đ u x ngỷ ầ ươ - Dính kh pớ - Bi n d ng kh p: bế ạ ớ án tr t kh p, l ch tr c kh pậ ớ ệ ụ ớ . 7 2.4. Sinh thi t màng ho t d chế ạ ị - M c đích: ch n đoán xác đ nh VKDT th m t kh p. ụ ẩ ị ể ộ ớ - Th ng g p kh p g iườ ặ ớ ố - T n th ng mô b nh h cổ ươ ệ ọ : + Tăng sinh hình lông màng ho t d ch.ạ ị + Tăng sinh l p liên bào ph c a hình lông, t 1 l p thành nhi u l p.ớ ủ ủ ừ ớ ề ớ + Tăng sinh m ch máu, kèm theo giãn m ch và phù n màng ho t d ch.ạ ạ ề ạ ị + Tăng sinh m ch máu tân t o.ạ ạ + L ng đ ng ch t t huy t.ắ ọ ấ ơ ế + Xâm nh p lympho bào và t ng bào (t o thành các nang d ng th p).ậ ươ ạ ạ ấ 3. TIÊU CHU N Ẩ ∆ (+) VKDT ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) NĂM 1987 - G m 7 tiêu chu n nh sau:ồ ẩ ư 1. C ng kh p bu i sáng kéo dài trên m t giứ ớ ổ ộ ờ. 2. Viêm t 3 kh p tr lên trong s 14 kh p sau: ngón g n, bàn ngón tay, cừ ớ ở ố ớ ầ ổ tay, khu u, g i, c chân, bàn ngón chân (2bên)ỷ ố ổ trên 6 tu nầ . 3. Trong đó t i thi u có 1 trong 3 kh p ch n l cổ ể ớ ọ ọ : ngón g n, bàn ngón tay, cầ ổ tay. 4. Có tính ch t đ i x ng.ấ ố ứ 5. H t d i da.ạ ướ 6. Y u t d ng th p huy t thanh (Kĩ thu t đ t đ đ c hi u 95%) d ng tínhế ố ạ ấ ế ậ ạ ộ ặ ệ ươ . 7. X quang đi n hình (hình bào mòn, m t ch t khoáng thành d i)ể ấ ấ ả . - Th i gian di n bi n c a b nh ph i ờ ễ ế ủ ệ ả trên 6 tu nầ . - Ch n đoán xác đ nh khi có ẩ ị ít nh t 4 trong s 7 tiêu chu nấ ố ẩ . 4. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ 4.1. B nh nhân tr tu iệ ẻ ổ 4.1.1.Th p kh p c pấ ớ ấ - G p ng i tr tu i.ặ ở ườ ẻ ổ 8 - Có nhi m liên c u khu n: ễ ầ ẩ + S t, đau h ng tr c đó kho ng 1 tu nố ọ ướ ả ầ . + ASLO d ng tínhươ . - S ng đau các kh p nh c p, ki u di chuy n,ư ớ ỡ ấ ể ể - Viêm tim: + Nh p tim nhanh, có th có ti ng th i (t n th ng van tim)ị ể ế ổ ổ ươ . + Có th có t n th ng c tim ho c màng ngoài timể ổ ươ ơ ặ . - Đáp ng t t v i thu c (Corticoid ho c CVKS).ứ ố ớ ố ặ - Ch nẩ đoán theo tiêu chu n Jonesẩ - c i ti n năm 1992ả ế . 4.1.2.Lupus ban đ HT: ỏ ∆ (+) - Nữ, th ng g p ng iườ ặ ở ườ trẻ - Đau kh p, đau c là chính, v trí nh VKDTớ ơ ị ư - Ban cánh b m, nh y c m ánh sángướ ạ ả - T n th ng th nổ ươ ậ - S t kéo dài, r ng tóc, m t kinhố ụ ấ - XQ không có hình bào mòn trên XQ - Ch nẩ đoán theo 11 tiêu chu nẩ ACR 1982. 4.2. B nh nhân nhi u tu iệ ề ổ 4.2.1.X c ng bìơ ứ - N , trung niênữ - Đau kh p: các kh p nh nh bàn tay nh VKDTớ ớ ỏ ỡ ở ư - H i ch ng Raynaudộ ứ - T n th ng da đ c bi t: dày, c ng, r i lo n s c t ...ổ ươ ặ ệ ứ ố ạ ắ ố - Ch n đoán theo tiêu chu n ACR v i b nh x c ng bì.ẩ ẩ ớ ệ ơ ứ 4.2.2.Thoái hoá kh pớ - Th ng là n , trung niênườ ữ - Kh p nh bàn tay, song b c kh p ngón xaớ ỏ ở ị ả ớ - Có th có các h t Heberden ( ngón xa) ho c Bouchat ( ngón g n)ể ạ ở ặ ở ầ - Có th các kh p chi d i, đ c bi t kh p g iể ớ ướ ặ ệ ớ ố 9 - Đau c h c, d u hi u phá r kh p < 30 phútơ ọ ấ ệ ỉ ớ - Kh p th ng không có d u hi u viêmớ ườ ấ ệ - XN: máu và d ch kh p: ị ớ + Không có h i ch ng viêm sinh h c viêm.ộ ứ ọ + RF th ng âm tính.ườ 4.2.3.Gút m n tínhạ - Nam, trung niên - Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng 2 bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ - Ti n s có đ t s ng đau c p tính ngón chân cái ho c các kh p chi d iề ử ợ ư ấ ặ ớ ở ướ v i tính đ c bi t c a c n gút c p.ớ ặ ệ ủ ơ ấ - Có th có h t tophi.ể ạ - Tinh th urat h t tophi ho c trong d ch kh p.ể ở ạ ặ ị ớ - Acid uric máu th ng tăng tăng (trên 410 ườ µmol/l), có th kèm các r i lo nể ố ạ chuy n hoá đ ng và/ho c lipid máu.ể ườ ặ - Ch n đoán theo tiêu chu n ch n đoán gút c a Bennett và Wood 1968.ẩ ẩ ẩ ủ 4.2.4.H i ch ng Pièrrer Marieộ ứ - Th ng là nam gi i, trung niên.ườ ớ - Th ng có ti n s nghi n thu c lá, thu c lào; ho kh c kéo dài ho c ho raườ ề ử ệ ố ố ạ ặ máu. - Kh p s ng đau các kh p nh nh bàn tay, chân, đ i x ng hai bên.ớ ư ớ ỏ ỡ ở ố ứ - Ngón tay dùi tr ng ho c m t kính đ ng h .ố ặ ặ ồ ồ - Ch p phim X quang th ng phát hi n có u ph qu n ph i, u trung th t.ụ ườ ệ ế ả ổ ấ - C t b u kh p s h t s ng đau và móng tay, ngón tay tr l i bình th ng.ắ ỏ ớ ẽ ế ư ở ạ ườ 5. ĐI UỀ TR B NH Ị Ệ VIÊM KH P D NG TH PỚ Ạ Ấ 5.1. M c tiêu và nguyên t cụ ắ đi u trề ị 5.1.1.M c tiêu đi u tr ụ ề ị (Amor, 1983) - Đi u tr tri u ch ng: các thu c ch ng viêm (steroid ho c không steroid),ề ị ệ ứ ố ố ặ các thu c gi m đau.ố ả - Đi u tr b nh b ng các thu c đi u tr c b n (DMARD's).ề ị ệ ằ ố ề ị ơ ả 10 - Ch nh hình, d phòng, ph u thu t, ph c h i ch c năng.ỉ ự ẫ ậ ụ ồ ứ - Đi u tr bi n ch ng do thu c đi u tr .ề ị ế ứ ố ề ị - Gi i quy t các v n đ KT- xã h i cho b nh nhân.ả ế ấ ề ộ ệ 5.1.2.Nguyên t c đi u tr thu cắ ề ị ố - K t h p nhi u nhóm thu c: thu c đế ợ ề ố ố i u tr tri u ch ngề ị ệ ứ (thu c ch ngố ố viêm, thu c gi m đau) và thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m - DMARD's. ố ả ố ố ấ ớ ụ ậ - Có th ph i duy trì nhi u năm, th m chí ph i dùng thu c su t đ i trênể ả ề ậ ả ố ố ờ nguyên t c s nhóm thu c và li u thu c t i thi u có hi u qu . ắ ố ố ề ố ố ể ệ ả - Các thu c đi u tr tri u ch ng có th gi m li u ho c ng ng h n theo thố ề ị ệ ứ ể ả ề ặ ừ ẳ ứ t : corticoid, thu c ch ng viêm không steroid, gi m đau. ự ố ố ả - Phác đ có hi u qu , ít tác d ng ph , đ n gi n, r ti n nh t n c ta làồ ệ ả ụ ụ ơ ả ẻ ề ấ ở ướ Methotrexat ph i h p v i Chloroquin trong nh ng năm đ u (sau đó làố ợ ớ ữ ầ Methotrexat) k t h p v i thu c đi u tr tri u ch ng n u c n.ế ợ ớ ố ề ị ệ ứ ế ầ - K t h p đi u tr ph c h i ch c năng, ph u thu t ch nh hình. Giáo d cế ợ ề ị ụ ồ ứ ẫ ậ ỉ ụ b nh nhân hoà h p v i c ng đ ng.ệ ợ ớ ộ ồ 5.2. Đi u tr toàn thânề ị 5.2.1.Ch ng viêmố - gi m đauả 5.2.1.1. Glucocorticoid • Ch đ nh:ỉ ị - Ch thu c thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m -ờ ố ố ố ấ ớ ụ ậ DMARD's có hi uệ qu .ả - Đợt ti n tri n.ế ể - Đã ph thu c corticoid.ụ ộ • Ch ng ch đ nh:ố ỉ ị - Tăng huy t áp.ế - Loét d dày tá tràng ti n tri n.ạ ế ể - Đái tháo đ ng.ườ - Đ c th y tinh th .ụ ủ ể 11 - B nh nhi m khu n đang ti n tri n: lao, nhi m khu n, virus, ký sinh trùng.ệ ễ ẩ ế ể ễ ẩ • Nguyên t cắ dùng thu c:ố - Dùng t n công, ng n ngày đ tránh hu kh p và tránh ph thu c thu c. ấ ắ ể ỷ ớ ụ ộ ố - Đến khi đ t hi u qu , gi m li u d n, thay th b ng thu c ch ng viêmạ ệ ả ả ề ầ ể ằ ố ố không steroid (CVKS). • Li u và cách dùng:ề - Th nh : Li u th p < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), u ng 1 l n duy nh tể ẹ ề ấ ố ầ ấ vào bu i sáng.ổ - Th trung bình: Li u 1mg/kg/24h u ng ho c tiêm tĩnh m ch. ể ề ố ặ ạ - Đợt c p: ấ + Li u 1,5-2 mg/kg/24h. V i li u ề ớ ề >1mg/kg/24h, r t ít khi dùng đ ng u ng.ấ ườ ố + N u không đáp ng, có th ph i tăng li u ho c chia li u 2-3 l n trongế ứ ể ả ề ặ ề ầ ngày. + Nói chung, tr ng h p này ph ng pháp boluscortisone (Pulse therapy)ườ ợ ươ th ng đ c ch đ nh.ườ ượ ỉ ị - Bolus Cortisone: Ch đ nh trong các đ t c p tính. ỉ ị ợ ấ + Li u 0,6-ề 1,0 gam Methylprednisolone, pha trong 250 ml dung d ch sinh lý,ị truy n trong 3h, trong 3-5 ngày liên t c. ề ụ + Sau đó duy trì li u t ng đ ng v i ề ươ ươ ớ Prednisolone 1,5-2 mg/kg/24h. - Tr ng h p ph thu c ườ ợ ụ ộ Corticoid, suy tuy n th ng th n do dùngế ượ ậ Cortocoid kéo dài lâu ngày: duy trì li u t i thi u: 5 mg ề ố ể Prednisolone/ngày, coi nh hormon thay th .ư ế - Luôn ph i k t h p v i các thu c đi u tr c b n.ả ế ợ ớ ố ề ị ơ ả • Các tác d ng ph c a corticoidụ ụ ủ - Tim m ch: tăng huy t áp, suy tim m t bù.ạ ế ấ - Tiêu hóa: + Đau th ng v , loét, ch y máu, th ng d dày tá tràng.ượ ị ả ủ ạ + Viêm t y.ụ - N i ti t: ộ ế + H i ch ng Cuhsing (béo m t và thân).ộ ứ ặ + Ch m phát tri n tr em.ậ ể ở ẻ 12 - Chuy n hóa: ể + Tăng đ ng máu, đái tháo đ ng và các bi n ch ng (nhi m toan ceton,ườ ườ ế ứ ễ hôn mê tăng áp l c th m th u...). Đ c bi t các r i lo n chuy n hóaự ẩ ấ ặ ệ ố ạ ể đ ng r t d xu t hi n ng i l n tu i khi dùng corticoid.ườ ấ ễ ấ ệ ở ườ ớ ổ + Gi n c, m t Kali.ữ ướ ấ - C quan v n đ ng: ơ ậ ộ + Loãng x ng, ho i t đ u x ng.ươ ạ ử ầ ươ + B nh lý v c (y u c , nh c c ).ệ ề ơ ế ơ ượ ơ - Th n kinh - tâm th n: kích thích ho c tr m c m.ầ ầ ặ ầ ả - M t: đ c thu tinh th sau d i bao, tăng nhãn áp.ắ ụ ỷ ể ướ - Da: + Tr ng cá, teo da, ban và t máu, đ m t.ứ ụ ỏ ặ + Ch m li n s o, v t r n da.ậ ề ẹ ế ạ - Nhi m trùng và gi m mi n d ch: tăng nguy c nhi m trùng, kh i phátễ ả ễ ị ơ ễ ở nhi m trùng ti m tàng.ễ ề - Tai bi n do dùng thu c: c n suy th ng th n c p, tái phát đ t ti n tri nế ố ơ ượ ậ ấ ợ ế ể c a b nh kh p do dùng thu c không đúng cách.ủ ệ ớ ố 5.2.1.2. Thu c CVKS ố • Ch đ nh: ỉ ị giai đo n kh p viêm m c đ v a ph iạ ớ ứ ộ ừ ả . • Ch ng ch đ nh:ố ỉ ị - Ch ng ch đ nh tuy t đ i:ố ỉ ị ệ ố + Loét d dày tá tràng cũ ho c đang ti n tri nạ ặ ế ể + Suy gan v a đ n n ngừ ế ặ + B nh lý ch y máu.ệ ả + Ph n có thai và cho con búụ ữ + M n c m v i thu c n u bi t tr cẫ ả ớ ố ế ế ướ - Ch ng ch đ nh t ng đ iố ỉ ị ươ ố + Nhi m khu n đang ti n tri nễ ẩ ế ể + Hen ph qu n.ế ả 13 • Nguyên t c s d ng thu c ch ng viêm không steroid ắ ử ụ ố ố - B t đ u b ng lo i thu c có ít tác d ng ph nh t (Ibuprofen, Diclofenac)ắ ầ ằ ạ ố ụ ụ ấ - Có th l n l t ch đ nh nhi u lo i thu c đ ch n thu c có tác d ngể ầ ượ ỉ ị ề ạ ố ể ọ ố ụ nh t, do m i b nh nhân có đáp ng thu c và đ dung n p thu c riêng.ấ ỗ ệ ứ ố ộ ạ ố - Dùng li u t i thi u có hi u qu , không v t li u t i đa. ề ố ể ệ ả ượ ề ố - Th n tr ng v i các b nh nhân có ti n s d dày, d ng, suy gan, suyậ ọ ớ ệ ề ử ạ ị ứ th n, ng i già, ph n có thai.ậ ườ ụ ữ - Ph i theo dõi các tai bi n: d dày, gan, th n, máu, d ng.ả ế ạ ậ ị ứ - Chú ý các tác d ng t ng tác c a thu c ch ng viêm không steroid v i cácụ ươ ủ ố ố ớ thu c khác.ố - Không k t h p các thu c ch ng viêm không steroid v i nhau, vì khôngế ợ ố ố ớ làm tăng hi u qu mà ch tăng tác d ng ph .ệ ả ỉ ụ ụ • Thu c và li u s d ng: ố ề ử ụ Có th ch đ nh 1 trong các thu c sau:ể ỉ ị ố - Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày. - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày. - Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày. • Tác d ng ph :ụ ụ - Tiêu hoá: + Bu n nôn, c m giác chán ăn, đau th ng v , a ch y, táo bón. ồ ả ượ ị ỉ ả + Loét d dày - tá tràng, th ng đ ng tiêu hóa.ạ ủ ườ + Tăng transaminase khi s d ng lâu dài.ử ụ - Th n: ậ + Viêm th n k c p.ậ ẽ ấ + Suy th n c p ch c năng.ậ ấ ứ - C quan t o máu:ơ ạ + Gi m b ch c u, suy tu .ả ạ ầ ỷ + R i lo n đông máu (Aspirin) do tác d ng c ch ng ng t p ti u c u.ố ạ ụ ứ ế ư ậ ể ầ - Th n kinh: đau đ u, chóng m t, ù tai.ầ ầ ặ - Da - niêm m c: ạ + Ban, gây ng a.ứ 14 + H i ch ng Lyell: hi m.ộ ứ ế 5.2.1.3. Các thu c gi m đau: ố ả • Đi u tr theo s đ b c thang c a t ch c y t th gi iề ị ơ ồ ậ ủ ổ ứ ế ế ớ - B c 1: Thu c không có morphin (ậ ố Paracétamol, Salicylés, thu c CVKSố li u th p, ề ấ Noramidopyrine, Floctafenine). - B c 2: Morphin y u (ậ ế Codein, Dextropropoxyphene, Buprenorphine, Tramadol). - B c 3: Morphinậ m nh.ạ • Đây là nhóm thu c r t th ng đ c ch đ nh, vì thu c có hi u qu t t,ố ấ ườ ượ ỉ ị ố ệ ả ố ít tác d ng ph . Có th ch đ nh 1 trong các thu c sau:ụ ụ ể ỉ ị ố - Paracetamol (Dafalgan ): 2-3g/ngày. - Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày. 5.2.2.Nhóm thu c đi u tr c b n b nh- DMADRs- SAARD'số ề ị ơ ả ệ 5.2.2.1. Thu c ch ng s t rét t ng h p (Plaquenilố ố ố ổ ợ  , Quinacrine ) - C chơ ế: ch a rõ, có xu h ng tác đ ng lên các acid nhân, n đ nh màngư ướ ộ ổ ị các lysosome và tác đ ng lên các g c t do. ộ ố ự - Ch đ nh:ỉ ị v i th m i m c ho c nh . ớ ể ớ ắ ặ ẹ - Ch ng ch đ nhố ỉ ị : ph n có thai: thu c gây nh ng thi u h t b m sinh: hụ ữ ố ữ ế ụ ẩ ở hàm ch, t n th ng th n kinh thính giác và thi u h t c t sauế ổ ươ ầ ế ụ ộ - Th n tr ng:ậ ọ tr ng h p có suy gi m G6PD (glucose-6 phosphateườ ợ ả dehydrogenase) ho c có t n th ng gan. ặ ổ ươ - Bi t d cệ ượ : + Hydroxychloroquine (Plaquenil ): viên nén 200 mg ho cặ + Quinacrine Hydrochloride (Atabrine ): viên nén 100 mg. - Li u dùngề : 200-600 mg/ngày, Vi t nam th ng dùng 200 mg/ngày.ệ ườ - N u không đáp ngế ứ : thay th lo i thu c khácế ạ ố - Ng ng thu cừ ố : N u b nh nhân đáp ng t t v i thu c ch ng SRTH thì vi cế ệ ứ ố ớ ố ố ệ ng ng thu c giai đo n b nh n đ nh có th làm tăng nguy c tái phát b nhừ ố ở ạ ệ ổ ị ể ơ ệ bao g m nh ng tri u ch ng chính nhồ ữ ệ ứ ư : 15 + Viêm m ch.ạ + Viêm màng não tu thoáng qua.ỷ + B nh th n Lupus. ệ ậ - Tác d ng phụ ụ: + Chán ăn, nôn, đau th ng v .ượ ị + X m da khô da.ạ + Viêm t ch c l i võng m c không h i ph c, gây mù.Tuy nhiên v iổ ứ ướ ở ạ ồ ụ ớ li u th p thì t l tai bi n này không đáng k , song c n ki m tra th l c,ề ấ ỷ ệ ế ể ầ ể ị ự th tr ng, soi đáy m t m i 6 tháng. ị ườ ắ ỗ + Nhi m đ c th n kinh trung ng: đau đ u, nh ng thay đ i v c m xúc,ễ ộ ầ ươ ầ ữ ổ ề ả tâm th n: nên ng ng thu c. ầ ừ ố + Đi u tr kéo dài có th gây b nh th n kinh c : gi m tr ng l c c vàề ị ể ệ ầ ơ ả ươ ự ơ ph n x c t ng đ t.ả ạ ơ ừ ợ 5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex ) - C ch : ơ ế + Methotrexate là m t ch t kháng chuy n hoá, c ch sinh t ng h p DNA. ộ ấ ể ứ ế ổ ợ + Có tính ch t ch ng viêm và c ch mi n d ch.ấ ố ứ ế ễ ị - Ch đ nh: Hi n nay đây là thu c thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m-ỉ ị ệ ố ố ố ấ ớ ụ ậ DMARD's hàng đ u đ c ch đ nh đ i v i ầ ượ ỉ ị ố ớ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ và th p kh pấ ớ v y n n.ẩ ế - Ch ng ch đ nh: ố ỉ ị + T n th ng ph i m n tính.ổ ươ ổ ạ + Suy gan, th n.ậ + H b ch c u.ạ ạ ầ - Ch ph m: ế ẩ Rheumatrex 2,5 mg/viên, ng tiêm b p 10 mg ho c 15 mg.ố ắ ặ - Li u: trung bình 10 - 20 mg m i tu n (5-20 mg/tu n) tiêm b p ho cề ỗ ầ ầ ắ ặ u ng. ố - Cách dùng: 16 + Th ng kh i đ u b ng li u 10 mg/tu n. Th ng u ng m t l n c li uườ ở ầ ằ ề ầ ườ ố ộ ầ ả ề vào m t ngày c đ nh trong tu n. ộ ố ị ầ + Tr ng h p kém hi u qu ho c kém dung n p, có th dùng đ ng tiêmườ ợ ệ ả ặ ạ ể ườ b p ho c tiêm d i da, m i tu n tiêm m t mũi duy nh t vào m t ngày cắ ặ ướ ỗ ầ ộ ấ ộ ố đ nh trong tu n. ị ầ + Li u Methotrexate có th tăng ho c gi m tuỳ hi u qu đ t đ c. ề ể ặ ả ệ ả ạ ượ + Dùng kéo dài n u có hi u qu và d ng n p t t. Hi u qu th ng đ tế ệ ả ụ ạ ố ệ ả ườ ạ đ c sau 1-2 tháng, do đó th ng duy trì li u đã ch n trong m i 1- 2ượ ườ ề ọ ỗ tháng m i ch nh li u. ớ ỉ ề + Khi các tri u ch ng đã thuyên gi m, có th gi m li u các thu c k t h p:ệ ứ ả ể ả ề ố ế ợ l n l t gi m li u corticoid, thay b ng ch ng viêm không steroid, thu cầ ượ ả ề ằ ố ố gi m đau gi m cu i cùng. Thu c th ng duy trì nhi u năm, th m chíả ả ố ố ườ ề ậ su t đ i. ố ờ + Tuy nhiên, sau m t giai đo n n đ nh kéo dài, th ng xu t hi n tìnhộ ạ ổ ị ườ ấ ệ tr ng “kháng” Methotrexate. N u không có hi u qu nên k t h p ho cạ ế ệ ả ế ợ ặ đ i các thu c khác trong nhóm.ổ ố - Thu c k t h p: th ng k t h p v i thu c ch ng s t rét t ng h p. Tránhố ế ợ ườ ế ợ ớ ố ố ố ổ ợ tác d ng ph , c n b sung Acid folic (li u t ng đu ng v i li u Methotrexate,ụ ụ ầ ổ ề ươ ơ ớ ề cách nhau 24h) nh m gi m thi u tác d ng ph v máu.ằ ả ể ụ ụ ề - Tác d ng ph : ụ ụ + Th ng g p loét mi ng, nôn, bu n nôn. ườ ặ ệ ồ + Có th g p đ c t bào gan và tu . ể ặ ộ ế ỷ - Các xét nghi m c n ti n hành tr c khi cho thu c và ki m tra trong th iệ ầ ế ướ ố ể ờ gian dùng thu c: ố + Công th c máu: ng ng thu c khi s l ng b ch c u d i 2000/mmứ ừ ố ố ượ ạ ầ ướ 3. + Enzym gan, ch c năng gan (t l Prothrombin và Albumin huy t thanh).ứ ỉ ệ ế + Ch c năng th n (Creatinin huy t thanh).ứ ậ ế + Ch c năng hô h pứ ấ . N u ế b nh nhânệ có b nh ph i m n tính thì khôngệ ổ ạ đ c ch đ nh thu c này. ượ ỉ ị ố 17 + N u b nh nhân là ph n tu i sinh đ , ho c là nam gi i có v mu nế ệ ụ ữ ở ổ ẻ ặ ớ ợ ố sinh đ ph i có bi n pháp tránh thai h u hi u. Ng ng thu c ít nh t tr cẻ ả ệ ữ ệ ừ ố ấ ướ 2 tháng m i đ c phép th thai.ớ ượ ụ 5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine ) - Thành ph n: k t h p gi a 5-aminosalysilic và sulfapyridinầ ế ợ ữ - Ch đ nh: do methotrexate là thu c đ c l a ch n hàng đ u, nên ch dùngỉ ị ố ượ ự ọ ầ ỉ thu c này khi có ch ng ch đ nh đ i v i methotrexate ho c đ c dùng k t h pố ố ỉ ị ố ớ ặ ượ ế ợ v i methotrexate.ớ - Ch ph m: viên nén, 0,5 gam.ế ẩ - Li u và cách dùng: ề + Li u 2-3 gam/ngày. Ba ngày đ u m i ngày 1 viên, 3 ngày ti p m i ngày 2ề ầ ỗ ế ỗ viên, chia 2 l n. ầ + N u không th y tác d ng ph , duy trì ngày 4 viên, chia 2 l n.ế ấ ụ ụ ầ - Tác d ng ph : ụ ụ + R i lo n tiêu hoá, chán ăn, đau th ng v .ố ạ ượ ị + Protein ni u, h i ch ng th n h .ệ ộ ứ ậ ư + Viêm giáp tr ng.ạ + Gi m ti u c u, b ch c u, huy t tán.ả ể ầ ạ ầ ế + Ban ngoài da, b ng n c, loét mi ng.ọ ướ ệ + H i ch ng d ng lupus.ộ ứ ạ 5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral Sandimmume ) - C ch : c ch các pha ban đ u c a s ho t hoat t bào T, do đó ngănơ ế ứ ế ầ ủ ự ạ ế ch m s m s v n chuy n các gen.ặ ớ ự ậ ể - Ch đ nh: các b nh t mi n, các th kháng thu c c a VKDT, viêm kh pỉ ị ệ ự ễ ể ố ủ ớ v y n n.ẩ ế - Bi t d c: Neoralệ ượ  viên 25 và 100 mg; Sandimmume ng 100 mg.ố - Li u: 2-5mg/ kg/ ngày, chia 2 l n.ề ầ 18 - Cách dùng: Dùng đ n đ c ho c k t h p v i Methotrexat.ơ ộ ặ ế ợ ớ 5.2.2.5. Các tác nhân sinh h cọ (các thu c c ch cytokine)ố ứ ế : Entanercept (Enbreil ); Infliximab - Đã đ c s d ng t i M , Pháp và m t s n c khác, ch a có n c ta. ượ ử ụ ạ ỹ ộ ố ướ ư ở ướ - C ch : là các tác nhân gây ch n ho c t ng tác v i các ch c năng c aơ ế ẹ ặ ươ ớ ứ ủ các cytokines ho t đ ng trong c ch b nh sinh c a ạ ộ ơ ế ệ ủ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ . - Trong s này, đi n hình nh t là các thu c kháng TNF. ố ể ấ ố - Ch đ nh trong các tr ng h p ỉ ị ườ ợ viêm kh p d ng th pớ ạ ấ n ng, kháng v i cácặ ớ đi u tr thông th ng khác; th ng v n k t h p v i Methotrexat. ề ị ườ ườ ẫ ế ợ ớ - Tác d ng không mong mu n đáng ng i nh t c a các thu c này là lao.ụ ố ạ ấ ủ ố 5.2.2.6. Các thu c hi n ít đ c ch đ nh v i VKDTố ệ ượ ỉ ị ớ - Mu i vàng (Solganalố  , Ridaura ) - D-penicillamine (Trolovol, Depen) - M t s thu c đ c t bào:ộ ố ố ộ ế + Cyclophasphomide (Cytoxane ) + Azathioprine - AZA (Imuran ) và 6-Mercaptopurine-6-MP (Urinethol ). 5.2.3.Các ph ng pháp khácươ 5.2.3.1. Đi u tr t i chề ị ạ ỗ - Tiêm cortisone t i kh p v i các kh p còn viêm m c dù đã đi u tr toànạ ớ ớ ớ ặ ề ị thân. - C t b màng ho t d ch b ng cách:ắ ỏ ạ ị ằ + Dùng hoá ch t: tiêm acid osmic n i kh p ho cấ ộ ớ ặ + Ph ng pháp ngo i khoa (c t d i n i soi ho c m m ).ươ ạ ắ ướ ộ ặ ổ ở 5.2.3.2. Ph c h i ch c năng ụ ồ ứ - T p luy n đ gi m c ng và đau kh p, ch ng dính kh p. ậ ệ ể ả ứ ớ ố ớ - Lý li u pháp: ệ + T m n c su i khoáng nóng.ắ ướ ố 19 + YHCT: xoa bóp, châm c u.ứ - Giáo d c b nh nhân hoà ụ ệ nh pậ c ng đ ng.ộ ồ 5.2.3.3. Đi u tr ngo i khoaề ị ạ - Ph u thu t ch nh hình.ẫ ậ ỉ - Thay kh p nhân t o.ớ ạ 20