Viêm gan siêu vi

VIÊM GAN SIÊU VITS Nguyễn LôĐại học Y HuếĐỊNH NGHĨA VIÊM GAN SIÊU VIBệnh lý tại gan do các virut có hướng động chính tại ganGồm HAV, HBV, HDV, HCV và HEVHGV, TT chưa có bằng chứng gây bệnhCác virut khác có thể gây viêm gan nhưng không có hướng động chính tại gan : CMV, Esptein-Barr, Ebola....ĐẶC ĐIỂM HAVHọ HepatoviusKích thước 27nmRNA chuỗi đơn +, thẳngKhông có vỏKháng nguyên :HAV Kháng thể anti-HAVChẩn đoán : anti-HAV IgMNhiễm HAV trước đó : anti-HAV IgGLây qua đường tiêu hóaKhông trở thành mạn tínhĐẶC ĐIỂM HBVHọ HepadnaviusKích thước 3 dạng :42, 27, 22 nmDNA chuỗi đôi, so le, vòngCó vỏ và cả vỏ nhân (nucleocapside)Kháng nguyên :HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNAKháng thể tương ứng với KN, trừ KT DNAChẩn đoán nhiễm : HBsAg ; cấp: anti-HBc IgM mạn : anti-HBc IgGVirut nhân lên : HBeAg, HBV DNAĐường lây như HIV và dễ lây hơn 100 lầnThành mạn tính và nhiều biến chứng.ĐẶC ĐIỂM HCVHọ Flavivirus-like. Kích thước 40-60 nm. Có 6 phân type và các biến chủng nhỏRNA chuỗi đơn +, thẳng. Có vỏ bọcKháng nguyên : HCV,C100-3, C33c, c22-3, NS5Kháng thể : anti-HCVChẩn đoán nhiễm cấp : anti-HCV ( c33c, c22-3, NS5) HCV RNA.Mạn : anti-HCV (HCV,C100-3, C33c, c22-3, NS5) HCV RNA trong tế bào gan.Thường tiến triển âm thầm đến xơ gan, VG mạnĐẶC ĐIỂM HDVViroide, các virut vệ tinh của thực vậtKích thước 35-37 nmRNA chuỗi đơn -, vòngNhờ vỏ HBsAgKháng nguyên :HBsAg, HDVKháng thể anti-HDV, HDV RNAChẩn đoán : anti-HDV, HDV RNA, HBsAg.Đồng nhiễm với HBV : anti-HBc IgMBội nhiễm trên nền HBV : anti-HBc IgGĐẶC ĐIỂM HEVHọ Alphavirus likeKích thước 32-34 nmRNA chuỗi đơn +, thẳng. Không có vỏKháng nguyên :HEV Kháng thể anti-HEVChẩn đoán : anti-HEV IgM/IgGCó virut trong phân, mật và tế bào ganLây qua đường tiêu hóaNguy hiểm cho thai phụBỆNH NGUYÊNBản thân virut không trực tiếp gây viêm ganChủ yếu do đáp ứng miễn dịch của cơ thểViêm gan chủ yếu do MD trung gian tế bàoMD thể dịch chỉ vai trò hổ trợKhi hệ MD tiêu diệt virut, gây các biểu hiện LSMarker HBsAg của HBVCó trong gan và máuCấu tạo từ 3 tiểu đơn vị :a (quyết định KN), d (hay y), w (hay r)Đột biến đào thóat : không có a :HBsAg(-)Mã hóa gen S Còn có gen pre-S1 và -2Xuất hiện trước biểu hiện LSMất đi khi lành :3 -6 tháng sau nhiễm cấpXuất hiện kháng thể anti-HBs sau đó.Nếu kéo dài :khả năng mang virut mạn. Marker HBcAg và anti-HBcHBcAg chỉ có trong gan.Mã hóa từ gen CKT anti-HBc có trong máu. Nếu cấp, IgM ưu thế. Nhiễm > 6 tháng : IgG ưu thếXuất hiện sau HBsAg vài tuần, trước anti-HBs vài tuần đến vài tháng.Anti-HBc là marker duy nhất (+) trong giai đoạn cửa sổ, khi HBsAg và anti-HBs thấp Marker HBeAg của HBVCó trong gan và máuMã hóa gen pre-C. Biểu hiện virut nhân lênMất đi khi lành trước HBsAgXuất hiện kháng thể anti-HBe sau đó.Đột biến pre-C : không có HBe.HBV DNACó trong gan và trong máuPhát hiện bằng PCRBiểu hiện virut nhân lênĐể đánh giá kết quả điều trị.Có thể tích hợp vào DNA tế bào gan gây HCCCơ sở chỉ định điều trị trong nhiễm HBV mạnTHỜI KỲ Ủ BỆNHThay đổi tùy theo loại virut.HAV :15 --45 ngày (TB 4 tuần)HBV , HDV : 30-180 ngày (TB 4 -12 tuần)HCV : 15-160 ngày, (TB 7 tuần) HEV : 14-60 ngày (tb 4 - 6 tuần)Tiền triệuCác triệu chứng nhiễm virut không đặc hiệu Trước vàng da 1-2 tuần. Buồn nôn, chán ăn + đổi khẩu vị, khứu giác. Sốt nhẹ (38 - 390) HAV, HEV HBV : hội chứng bệnh huyết thanh.Nước tiểu đậm, phân bạc màu 1-5 ngày trước vàng da Giai đoạn vàng daTiền triệu giảm dần biến mất. Một số kéo dài suốt kỳ vàng daSụt cân đáng kể (2,5-5kg). Gan lớn nhẹ, ấn đau.Bệnh cảnh tắc mật sau gan.Lách lớn, hạch cổ : 10-20% (cấp). Nốt nhện mất khi hồi phục. (hiếm)giai đoạn phục hồi lâm sàngTriệu chứng toàn thân mất đi, Gan còn lớn nhẹ Chức năng gan chưa bình thường.Hồi phục hoàn toàn LS và SHóa từ khi vàng da *1 - 2 tháng (HAV, HEV) *3 - 4 tháng (HBV,HDV). CẬN LÂM SÀNGALT, AST tăng sớm nhất, từ 400-4000 IU, giảm dần khi hồi phục.Bilirubin máu > 43μm/L (2,5mg/dL) : vàng rõ ; tăng đến 85 - 340 μm/L (5 -20mg/dL)Bilirubin TT, GT tương đương nhau. Bilirubin TP > 340 μm/L (20mg/dL) kéo dài : nặng. CẬN LÂM SÀNG ttGiảm N và lympho tạm thời, rồi ↑lympho tương đối. Lympho không điển hình, (2 - 20%), dễ nhầm với nhiễm trùng đơn nhân (cấp)Tỷ prothrobin ↓↓, tiên lượng càng xấuHạ đường huyết (nặng).Phosphatase kiềm bình thường hay ↑Albumin máu bình thường (không có B/Chứng)CẬN LÂM SÀNG ttIgM, IgG ↑ (1/3 ca) : cấp, HAV: IgM tăng rất đặc thù, Kháng thể kháng cơ trơn, yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân và kháng thể dị ái tính (heterophil antibody).HCV và HDV : anti-LKM (khác anti- LKM VG tự miễn type 2. )Các Marker cho các virut viêm gan : chẩn đoán nguyên nhân và giai đoạn CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁCSuy gan cấp (teo gan vàng cấp) : Có thể chết, nếu qua được hồi phục hoàn toànThể vàng da tắc mật kéo dài : tiên lượng tốtThể không vàng daMang virut không triệu chứngTIẾN TRIỂNVIÊM GAN A : Hồi phục hoàn toàn. Có thể tái phát một vài lần sau 6-12 tháng.VIÊM GAN B : khó tiên lượng. Có thể lành, mang trùng, VG mạn, xơ gan, K..VIÊM GAN C : âm thầm, có thể xơ hay K về sauVIÊM GAN D: Tùy HBV kèmHEV : không trở thành mạnHuyết thanh học HBVHBsAgantiHBsHBcAgHBeAgAntiHBeDNAGiải thích+-IgM+-+↑Mới nhiễm, rất lây+-IgG+-+↑Nhiễm > 6m. Rất lây +-IgG-++/-G/đoạn muộn nhiễm cấpNhiễm mạn, ít lây++++/--/++/-Nhiễm Subtype khácChuyển đổi huyết thanh+-+--+Nhiễm virut đột biến Pre-CHuyết thanh học HBVHBsAgantiHBsHBcAgHBeAgAntiHBeDNAGiải thích--++/--/++/-Cửa sổNhiễm HBV đột biến a--IgG-+/--Nhiễm vớI HBs rất thấpNhiễm HBV đã lâu. -+IgG-+/--Lành-+----Chủng vắc xanhNhiễm từ rất lâuDương tính giảĐIỀU TRỊKhông có thuốc điều trị giai đoạn cấpCác thuốc kháng virut B (Lamuvidine, Adefovir) dành cho viêm gan B mạn.Với viêm gan C, 90% chuyển sang mạn tính. Dùng interferon alpha (3 triệu đơn vị tiêm dưới da, 3 lần/tuần) giảm khả năng chuyển qua mạnChủ yếu điều trị triệu chứng.ĐIỀU TRỊ ttVới suy gan cấp:Cân bằng dịch, điện giảiHổ trợ tuần hoàn và hô hấpKiểm soát chảy máuĐiều chỉnh hạ đường máuĐiều trị biến chứng của hôn mê. Hạn chế protein. Lactulose và neomycine.Ghép gan.Điều trị triệu chứngLàm việc vừa sức. Không cần nghỉ ngơi tuyệt đốiĂn theo ý thích. Tránh nhiều lipide, rượuTránh các thuốc độc cho gan.Giảm ngứa : cholestyramineCorticoide không có chỉ địnhPHÒNG BỆNH HAVCá nhân Globulin miễn dịch chống HAV : 0,02 mL/kg, bảo vệ được 2 tuần sau phơi nhiễm.Vệ sinh ăn uống.Vắc xanh.Cộng đồng: Vệ sinh nguồn nước và thực phẩmVắc xanh phòng viêm gan Avắc xanh HarvixNgười lớn (>18 tuổi) 2 mũi 1 mL (1440 ELU) cách 6 -12 tháng.Trẻ 2 -18 tuổi, 0,5mL(360 ELU) tiêm các tháng 0, 6, 12 hay 2 lần 0,5 mL, mối lần 720 ELU cách nhau 6-12 tháng.vắc xanh Vaqta Người lớn ( 10 tuổi : 20 μg Người suy giảm miễn dịch hoặc chạy thận nhân tạo thường xuyên : 40 μg.Vắc xanh được tiêm 3 lần vào cơ delta (không tiêm mông) vào các tháng 0, 1, 6. Có thai không phải là chống chỉ định Phòng nhiễm HCV, HDV,HEVHCV : Sàng lọc máuHDV : Phòng HBVHEV : chưa có cách.