Vai trò của hạch canh gác ví dụ ung thư đại – trực tràng

Vai trò của hạch canh gác ví dụ ung thư đại – trực tràng Marc Pocard Hôpital Lariboisière Paris Février 2013 Khái niệm chung trong điều trị ung thư Khái niệm chung trong điều trị ung thư Khái niệm chung trong điều trị ung thư Ann Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18: 89–94 Thoracoscopic Segmentectomy with Intraoperative Evaluation of Sentinel Nodes for Stage I Non-Small Cell Lung Cancer Toshihiko Moroga, MD, Shin-ichi Yamashita, MD, PhD, Keita Tokuishi, MD, Michiyo Miyawaki, MD, PhD, Kentaro Anami, MD, Satoshi Yamamoto, MD, PhD, and Katsunobu Kawahara, MD, PhD Hạch canh gác và K đại-trực tràng khả thi ? làm thay đổi hoặc định hướng cho nạo hạch ? – cũng như vậy cho mélanome ? tránh phải phân tích toàn bộ khối bệnh phẩm ? – cũng như vậy cho vú Nâng giai đoạn (up grading) khi phát hiện các vi di căn ? Khả thi : Hình ảnh đại tràng P trong lúc mổ Kỹ thuật : vùng bản lề • Kỹ thuật cho phép phát hiện một hạch hoặc nhiều hơn trong 116 ca (khả thi 95%) • Số hạch trung bình được xét nghiệm là : 20 (trong khoảng 5 – 74) • Số hạch canh gác trung bình là : 2 (trong khoảng 1 - 5) Kết quả ở 122 bệnh nhân (P Lasser & M Pocard – Institut Gustave Roussy) Sentinel lymph nodes of colorectal carcinoma: reappraisal of 123 cases. Liberale G, Lasser P, Sabourin JC, Malka D, Duvillard P, Elias D, Boige V, Goéré D, Ducreux M, Pocard M. Gastroenterol Clin Biol. 2007 Mar;31(3):281-5. Phát hiện trên cơ thể sống và bệnh phẩm cắt bỏ • Một bản đồ về phân bố bạch huyết. – Và nếu cách sắp xếp này đặc biệt ? Ung thư đại tràng Định hướng cho phẫu thuật cắt bỏ • Tsioulias G J, Wood TF, Morton DL, Bilchik AJ. Bản đồ bạch huyết và phân tích tập trung vào hạch canh gác làm tăng giai đoạn các khối tân sinh dạ dày – ruột. Arch Surg 2000;135:926-32. • Ở 5 ca (8%) bản đồ bạch huyết nhận ra có dẫn lưu bạch huyết lạc chỗ điều này làm thay đổi mức độ rộng của nạo hạch Trong y văn điều này biến thiên từ 0% đến 13% - Nhưng đây là một yếu tố nhận xét và không phải là một chứng minh. Định hướng cắt bỏ – kinh nghiệm ở IGR • Vài tình huống rất đặc biệt : 5 % • Định hướng + tránh cắt đại tràng rộng (không phải HNPCC) và cho thấy một thương tổn nhỏ – Bệnh nhân có ung thư đại tràng ngang – Cắt đại tràng vì cắt qua nội soi hạn chế – Bệnh nhân đã được cắt đại tràng và có một tổn thương nhỏ ở người tiêu chảy mãn tính – Bệnh nhân có bất thường mạch máu ở người có tiền căn đã có các phẫu thuật lớn Định hướng cắt bỏ – kinh nghiệm ở IGR Bản đồ đường đi bạch huyết có được qua phát hiện hạch canh gác xanh giúp tránh cắt động mạch đại tràng giữa cho các trường hợp K đại tràng chọn lọc kỹ: bằng chứng cho một khái niệm ? Lo Dico R, Lasser P, Goérè D, Malka D, Boige V, Pocard M. Tech Coloproctol. 2010 Sep;14(3):237-40. Tăng độ ? • Một phân tích đặc hiệu về hạch canh gác có thể thay đổi giai đoạn u : Nhiều vị trí cắt khi nhuộm HES : phát hiện các vi di căn » T1.2.3 N0 T1.2.3 N1 » Hóa trị sau mổ +++ Xếp siêu giai đoạn : nhiều vị trí cắt Nhiều lát cắt trên hạch canh gác (nhuộm hématoxyline và éosine) Vi di căn Giả thiết sai ? • Đề nghị một kỹ thuật khác để phân tích hạch canh gác : – Hóa mô miễn dịch : các di căn ẩn » T1.2.3 N0 T1.2.3 N0 không là tiên lượng - Noura S, et al. J Clin Oncol 2002;20:4232-41 - Oberg A, et al. Dis Colon Rectum 1998;41:1244-9 Giả thiết sai ? • Không có ảnh hưởng của vi di căn nhỏ Cytokeratin- dương tính ở bệnh nhân K. đại-trực tràng « hạch âm tính » : findings from the national surgical adjuvant breast and bowel projects protocols R-01 and C-01. Fisher ER, et al . Dis Colon Rectum 2003;46:1021-1026. • Nghiên cứu phân tích 158 K. đại tràng và 241 K. trực tràng – bệnh nhân trong các nghiên cứu tiến cứu – phân tích bằng hóa mô miễn dịch : dương tính ở 73 / 399 ca. Không có ảnh hưởng đến sống thêm Ích lợi của kỹ thuật này đối với đại tràng Kết quả của IGR (P Lasser & M Pocard) n = 50 • Tỷ lệ thành công của kỹ thuật này là 95% (sau 10 lần học làm) • Vi di căn hay Di căn ẩn là 20% . • Đối với 13 % các trường hợp T 1- 4 N0 M0 hạch canh gác + sẽ làm thay đổi giai đoạn thành T 1- 4 N+ M0 (3 lát cắt khi nhuộm HES) • Không có lợi nếu TNM1 hoặc u lớn (> 8 cm) Vẫn còn tranh luận – Sống thêm Hiệu ứng Will ROGERS Hiệu ứng Will ROGERS Hiện tượng Rogers, được gán cho Will Rogers, là một nghịch lý, làm tăng trung bình cộng của hai tập hợp khi người ta thuyên chuyển một phần tử của tập hợp này sang tập hợp kia. Hiện tượng này cũng được biết bằng tiếng Anh có tên là « chuyển giai đoạn - stage migration ». Hiệu ứng này xảy ra khi có đủ hai điều kiện sau đây: 1) Phần tử bị thuyên chuyển có giá trị nhỏ hơn trung bình của tập hợp chứa nó ban đầu 2) Phần tử bị thuyên chuyển có giá trị lớn hơn trung bình của tập hợp nhận nó. Theo định nghĩa này, thêm phần tử này vào tập hợp mới sẽ làm tăng giá trị trung bình của tập hợp sau này. Kỹ thuật tìm hạch canh gác trong trường hợp K. trực tràng : ngoài cơ thể sống (ex vivo) Một hạch canh gác được xác định vị trí ngoài cơ thể sống (ex vivo) Trực tràng : Ích lợi của việc phát hiện hạch canh gác ex vivo Kết quả của IGR (P Lasser & M Pocard) n = 52 • Không thể làm trong cơ thể sống in vivo, chỉ làm ex vivo • Có kết quả trong 92% các ca : – 48/52 các ca, tức là 8% các cấu trúc được phân lập không phải là hạch – Điều này cần tôi chưa đầy 10 phút trong phòng mổ - dù sao đi nữa tôi mở bệnh phẩm của mình để kiểm tra bờ dưới mà tôi đã cắt Ex vivo sentinel lymph node study for rectal adenocarcinoma: preliminary study. Baton O, Lasser P, Sabourin JC, Boige V, Duvillard P, Elias D, Malka D, Ducreux M, Pocard M. World J Surg. 2005 Sep;29(9):1166-70, Trực tràng: hạch canh gác ex vivo – kết quả của IGR 37 ca stade N0 • Với kỹ thuật hạch canh gác : 4 ca có vi di căn trên các lát cắt nhuộm HES Như vậy 4/37 tức là 8% đã thay đổi giai đoạn Hạch canh gác và ung thư đại trực tràng vượt cấp 10% đối với T1,2,3 N0 định hướng cho phẫu thuật và nạo hạch ? tránh phân tích mẫu bệnh phẩm Sentinel lymph node sampling and analysis in colon cancer: what is the question? Pocard M, Van den Eynde M, Goere D, Boige V, Malka D. J Clin Oncol. 2006 Aug 1;24(22):3712-3; Cần nhớ • Trong một số trường hợp đặc biệt bản đồ đường bạch huyết có lẽ có khả năng giúp đỡ cho bạn • Tìm hạch canh gác một cách hệ thống = – Vô ích trong 50% các ca vì N+ – Đối với 15% các ca N- hạch sẽ thành dương tính (8% của toàn bộ các ca) – Đối với 20% các ca N- chuyển thành + hóa trị sẽ có tác dụng ít nhiều (2% của toàn bộ các ca) Upstaging study (German/Swiss/Spanish) • Aim: Determination of the upstaging rate of stage I and II colon cancer with OSNA in 100 pN0 patients Evaluation of ex vivo SLNM concept • So far 42 pN0 patients have been analysed • Expected upstaging rate ~20 - 25% (literature) • Preliminary upstaging rate of the study ~23% 19 Ý tưởng cuối cùng • Hội chẩn đa chuyên khoa đề nghị hóa trị sau mổ đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có N+ • Hạch canh gác • OSNA trong phòng mổ (CK 19 > trên mô học) • Đặt PAC sau cắt đại tràng trong cùng lúc gây mê để khởi đầu hóa trị nhanh hơn • Thời hạn trung bình = 57 ngày so với ?