Phương thức thở rung tần số cao

PHƯƠNG THỨC THỞ RUNG TẦN SỐ CAO Dr Paul Craven Putting pieces of the puzzle together Celebrating more than 10 years of collaboration of health education HCMC –2015 Mục tiêu • Định nghĩa • Nguyên tắc cơ bản • Các thuật ngữ • Tối ưu ứng dụng trong lâm sàng HCMC - 2015 • Điều kiện đặc biệt • Cai máy Định nghĩa • “Phương thức thông khí nhân tạo bằng dao động tần số cao với tần số hô hấp lớn hơn 2Hz" HCMC - 2015 Chang 1984 Định nghĩa tần số cao • 3 loại thông khí tần số cao –HFPPV- (CMV) thông khí áp lực dương tần số cao –HFJV- Thông khí bằng dòng phụt vào HCMC - 2015 đường thở –HFOV- Thông khí dao động tần số cao • Thể tích khí lưu thông được cung cấp cho phổi nhỏ hơn máy thở thường kèm với một áp suất trung bình đường thở cố định Nguyên tắc cơ bản của HFOV • Được biết đến từ 1955 bởi Jack Emmerson –1967 – gia tăng sự khuếch tán Oxy bởi những dao động –1980 – thử nghiệm cho những con chó bị ngưng thở trong 5g với HFO mặc dù Tv<Vd HCMC - 2015 –1980 – ứng dụng trên người • Thở CPAP với biên độ dao động đường thở • Sử dụng piston gây rung hay rung cơ hoành –Tần số: 180-900 (3-15Hz) –TV: 0.1-3ml/kg –Áp lực phế nang 0.1-5cmH2O Nguyên lý cơ bản • Kích hoạt hai hoạt động hít vào và thở ra • Dòng khí đi qua máy tạo rung • Biên độ dao động tạo thể tích khí lưu thông cung cấp cho phổi là rất nhỏ kèm với một áp HCMC - 2015 suất trung bình đường thở (MAP) hằng định • Tỷ lệ điều chỉnh I:E Ứng dụng lâm sàng • Nhiều nghiên cứu có giá trị được thực hiện 30 năm nay vẫn chưa được ghi nhận. • HF giúp cải thiện kết quả thông khí trong trường hợp PIE (Tràn khí mô kẽ) và hội chứng tràn khí màng phổi • Thông khí có hiệu quả hơn trong trường hợp thoát vị HCMC - 2015 hoành (CDH), h/c hít phân su (MAS ), thiểu sản phổi (Pulmonary Hypoplasia) tuy nhiên chưa đủ chứng cứ • Áp dụng trong trường hợp trẻ suy hô hấp thất bại với thở máy thông thường nhưng tiên lượng không mấy khả quan Thử nghiệm HFO ở trẻ non tháng, Cochrane 2010 • Thực hiện 17 tr/h/3,652 trẻ sơ sinh • Áp dụng HFO thay vì CMV đối với các trẻ có h/c suy hô hấp nặng (RDS) –Không cải thiện tỷ lệ tử vong – HCMC - 2015 Giảm chấn thương phổi mạn tính (CLD) (bảo vệ các tế bào thần kinh) • Bất thường (đường hô hấp) ND = gender, tuổi thai và bệnh phổi mãn tính (NEJM 2005) –Tràn khí màng phổi Thử nghiệm HFO ở trẻ sinh non - Cochrane 2010 • Phân tích theo nhóm cho thấy – Ít gặp CLD khi thở HFO trong trường hợp không dùng surfactant – Ít gặp CLD với bơm piston – HCMC - 2015 Ít gặp CLD khi không có chiến lược bảo vệ phổi trong IPPV –Tăng nguy cơ xuất huyết não (IVH) thở máy thể tích khí lưu thông nhỏ –Nguy cơ ROP thấp khi sử dụng HFO Chọn lựa cho trẻ đẻ non có rối loạn chức năng phổi cấp tính HCMC - 2015 Chọn lựa cho trẻ đẻ non có rối loạn chức năng phổi cấp tính HCMC - 2015 Chọn lựa cho trẻ đẻ non có rối loạn chức năng phổi cấp tính HCMC - 2015 Thử nghiệm điều trị cứu vãn với HFO đối với trẻ non tháng • HIFO (1993) – 182 tr/h thai<35 tuần tuổi, có hội chứng RDS nặng. • Điều trị cứu vãn bằng phương thức HFO hoặc CMV HCMC - 2015 – Giảm đáng kể áp lực phế nang (PAL) RR 0.73 (CI: 0.55-0.96) – Tỷ lệ tràn khí mô kẽ của phổi (PIE) không đổi – Tỷ lệ tử vong không đổi – Tăng nguy cơ xuất huyết não trong các trường hợp RR= 1.77 (CI 1.06-2.96) Thử nghiệm điều trị cứu vãn với HFO đối với trẻ non tháng HCMC - 2015 Chọn lựa cho trẻ đủ tháng có rối loạn chức năng phổi cấp • 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 199 tr/h, thai >35 tuần –Tỷ lệ tử vong không đổi –Tỷ lệ PAL không đổi HCMC - 2015 –Tỷ lệ xuất huyết nội sọ (ICH) không đổi –Không có sự khác biệt trong nhu cầu thay đổi phương thức thở Chọn lựa cho trẻ đủ tháng có rối loạn chức năng phổi cấp HCMC - 2015 Tỷ lệ áp dụng tại bệnh viện Nhi đồng New Zealand /Úc • 1996 5.9% các trường hợp • 1997 7.3% các trường hợp • 2001 12.6% các trường hợp • HCMC - 2015 2003 10.2% các trường hợp • 2012 15% các trường hợp • IPPV 44% • CPAP 80% Ứng dụng dựa vào tuổi thai tại bệnh viện Nhi đồng New Zealand /Úc • 23 tuần 55% • 24/25 42% • 26/27 16% • 37+ 12% HCMC - 2015 Chỉ định tại ANZNN? 2003 RDS 10% PPHN 32% MAS 20% Viêm phổi 10% CDH 50% Tật bẩm sinh 15% Nguyên tắc điều trị • Lợi điểm – Giúp hồi phục, giảm tổn thương phổi – Kiểm soát lượng CO2 – Có thể cải thiện tình trạng tim mạch • Bất lợi HCMC - 2015 – Có thể làm giảm cung lượng tim đối với trẻ bệnh – Giảm lượng máu về tim • Xẹp phổi, tắt đàm • Khi phổi căng phồng quá mức – Có thể rơi vào tình trạng bẫy khí Thuật ngữ • Biên độ –Mức di động thành ngực trong HFOV –Di động lồng ngực và thải trừ CO2 • Tần số (Hz) HCMC - 2015 –Số dao động trong một giây (Hz 1=60/min) –Trẻ lớn cài đặt tần số Hz thấp hơn –8-12 Hz, bắt đầu 12 –Thông khí kém (tăng CO2), giảm tần số. Thông khí tăng (CO2), tăng biên độ dao động Thuật ngữ •MAP (Áp lực trung bình) –Tăng áp lực. •Khoảng chết –Không khí vào những nơi không có trao HCMC - 2015 đổi khí như mũi, miệng, thanh quản, khí quản, phế quản và tiểu phế quản Sự oxy hóa • Sự trao đổi khí được xác định bằng dung tích phổi ảnh hưởng bởi FiO2 – MAP (tối ưu 8-9 ribs) – Sự tương xứng giữa dung tích phổi và tình trạng oxy hóa (tỷ lệ thông khí và tưới máu tương xứng) • HFO thành công HCMC - 2015 – Cải thiện tình trạng phổi (trước và sau hút đàm) – Phổi dãn nở – Chiến lựợc thở thể tích cao • Biên độ – Di động thành ngực ảnh hưởng đến thể tích khí lưu thông Nồng độ oxy • Tăng MAP • Tăng FiO2 HCMC - 2015 Đạt được hiệu quả tưới máu tốt trên lâm sàng • Theo Bryans –Tiêu chuẩn ưu tiên trong chiến lược thở máy thể tích cao là làm phế nang giãn nở tối đa đồng thời giảm áp lực HCMC - 2015 –Trong chiến lược cai thở máy thể tích cao, giảm FiO2 trước khi giảmMAP –Duy trì đủ thể tích khí nhằm cải thiện hiệu quả hoạt động của surfantan đồng thời giảm tổn thương phổi Hysteresis hiện tượng trễ • Định nghĩa: – “Failure of a system to follow identical paths of response upon application and withdrawal of a forcing agent HCMC - 2015 –Dòng khí khi hít vào và thở ra là khác nhau. Điều này được gọi là hiện tượng trễ (hysteresis) Tối ưu hóa oxy hóa và áp lực đường thở trung bình • ĐiểmA – tăng thể tích lồng ngực với nhu cầu oxy cao • Điểm B - tăng thể tích lồng ngực tốt, phổi giãn HCMC - 2015 nở • Điểm C – căng phồng quá mức. • Điểm D - thông khí ở kỳ thở ra đạt cực đại với áp lực căng phồng tối thiểu Thông khí • Kiểm soát khí lưu thông CO2=biên độ dao động • Thông khí phế nang= f x Vt2 • Vt được nối với thể tích mỗi nhịp (stroke volume) HCMC - 2015 – SV tăng: • Biên độ • Giảm tần số • Hằng định tỷ lệ I:E, tần số Hz cho phép eT ngắn hơn, do đó thải trừ CO2 cao hơn Thải trừ CO2 • Do tăng hoặc giảm biên độ giao động • Tần số (Secondary Control) – giảm hoặc giảm tối đa – Tần số thấp: khối lượng khí lưu thông lớn , thải trừ HCMC - 2015 CO2 thấp. – Tần số cao: lượng khí lưu thông nhỏ, tăng thải trừ CO2 • Tăng tần số thông khí có thể dẫn đến giảm dung tích sống và gây ra gia tăng PaCO2 Tần số cao HCMC - 2015 Phương thức thở HFOV • Kiểm tra NKQ • Đo HA động mạch • Theo dõi qua Monitor • HCMC - 2015 Theo dõi độ bão hòa oxy • Hypotension/hyper? is common (theo dõi hạ huyết áp, thường gặp) – thường gặp là tăng HA? Cài đặt MAP • MAP=PEEP • Đặt MAP 1-3cmH2O trên mức MAP của thở máy thông thường • Chọn áp lực/chiến lược thở máy thể tích cao – Tăng MAP 1-2cmH2O mỗi10 phút để đạt O2 < 0.3 HCMC - 2015 – GiảmMAP đến khi FiO2 tăng lên (closing pressure) i.e. khi độ bão hòa oxy giảm 85% – Re-recruit – Nâng lên 2cmH20 trên mức closing pressure • Chụp X. quang phổi sau ½ hr-8-9ribs • Kiểm tra khí máu sau 1 giờ Cài đặt tần số • Cài đặt máy thở dựa vào người bệnh –Tình trạng bệnh • Thiểu sản phổi vs. bẫy khí –Tiến triển tràn khí mô kẽ (PIE)/ bệnh màng trong ở trẻ đẻ non 12+ HCMC - 2015 –Trẻ đủ tháng- 8-12 –Hội chứng hít phân su (MAS) - 6-10 –Tràn khí mô kẽ - 5-6Hz –Tăng CO2 –For the oscillator Cài đặt biên độ dao động • Bắt đầu 1.5x CMV áp lực đỉnh hoặc (2xMAP) • Đánh giá di động thành ngực • Nếu nhịp tim nhanh (Tc), cần theo dõi sát • HCMC - 2015 Kiểm tra khí máu Hút đàm khi thở HFOV • Hệ thống hút đàm kín an toàn hơn • Derecruitment xảy ra phổ biến • Kích thước của ống hút đàm ảnh hưởng đến derecruitment đặc biệt cần sử dụng ống thông lớn HCMC - 2015 trong hệ thống hút đàm kín • Recruitment vẫn còn gây nhiều tranh cãi • Nếu FiO2 >0.4 – cân nhắc recruitment • Nếu CO2 là vấn đề, cần chắc rằng phổi đã được hồi phục tốt Dự trữ CO2 • Kiểm tra vị trí NKQ • Kiểm tra sự thông thoáng của NKQ • Kiểm tra sự rò rỉ khí • HCMC - 2015 Nghĩ đến tràn khí màng phổi • Nghĩ đến phù phổi • Nghĩ đến bất thường áp lực ổ bụng Xẹp phổi • “Không để xảy ra: DOPE” • D – tụt NKQ • O – tắt nghẽn NKQ • HCMC - 2015 P – tràn khí màng phổi • E – lỗi ở trang thiết bị Bệnh lý đặc biệt: suy hô hấp ở trẻ non tháng • MAP 2cmH2O trên mức MAP của IMV • 12+Hz • Biên độ HCMC - 2015 • Cai máy dễ với Curosurf • Giảm Hz nếu tăng CO2 • Rút ống (6-8cmH20) Bệnh lý đặc biệt: suy hô hấp ở trẻ đủ tháng • MAP 2cmH2O trên mức MAP của IMV • Hz-10-12 • Biên độ rung – cao hơn HCMC - 2015 đối với trẻ lớn Rò rỉ khí • MAP = MAP của IMV • Hz 16-10 • Biên độ dao động lồng ngực tối thiểu Cai máy HFOV Lựa chọn Thiếu tháng Đủ tháng Giảm MAP và rút NKQ trong HFO ☺ ☺ HCMC - 2015 Giảm MAP, cho thở CPAP thử qua NKQ, sau đó rút NKQ ☺ Khi tình trạng phổi đã cải thiện chuyển sang chế độ IPPV cai máy để rút NKQ ☺ Khi nào rút NKQ? • Van Velzen 2009 –214 tr/h sinh non (29 +/- 2.5) –Phương thức thở HFO trung bình 62 g –193 tr/h thành công (90%) HCMC - 2015 –Paw 6.8=+/- 1.6 • Cài đặt –MAP 6-8cmH2O (PT), 6-10amH2O (T) –pH >7.25 Thank you HCMC - 2015