Update: Rối loạn lipid máu

1TS.BS. LÊ THANH TOÀN Update: RỐI LOẠN LIPID MÁU Mục tiêu • Định nghĩa rối loạn chuyển hóa • Vai trò lipoprotein trong xơ vữa mạch máu • Tầm soát và đánh giá nguy cơ • Thuốc hạ lipid máu, chỉ định và tác dụng phụ • Lưu đồ điều trị 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 2 2Rối loạn lipid máu Định nghĩa: Rối loạn lipid máu là rối loạn chuyển hóa lipoprotein, kết quả bất thường như sau: • Tăng total cholesterol (TC) • Tăng LDL-C • Giảm HDL-C • Tăng TG 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 3 Rối loạn lipid máu Tiên phát • Di truyền Thứ phát • ĐTĐ • Hội chứng thận hư • Nhược giáp • Liên quan đến thuốc • THA Nguyên nhân 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 4 3Yếu tố nguy cơ BMV ngoài LDL-C Positive risk factors • Nam >=45t  • Nữ >=55t • Tiền sử gđình BMV trẻ • Hút thuốc lá • THA  • HDL <35 mg/dL (<0.90 mmol per L)  • ĐTĐ  Negative risk factor*  • High HDL (>=60 mg/dL )  Practical Therapeutics, AFP, 199817-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 5 Một nhóm các YTNC trên một người bệnh tăng nguy cơ mắc BMV và ĐTĐ Hội chứng chuyển hóa 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 6 4Grundy, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an AHA/NHLBI Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-2752. Yếu tố nguy cơ Mức độ Vòng eo >40 in (>102 cm) ở nam >35 in (>88 cm) ở nữ Triglyceride >150 mg/dl HDL-C <40 mg/dl ở nam <50 mg/dl ở nữ HA >130/>85 mmHg ĐH đói >100 mg/dl Hội chứng chuyển hóa Được định nghĩa khi có > 3 YTNC 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 7 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 8 517-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 9 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 10 6Quá trình xơ vữa động mạch 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 11 Coù trieäu chöùngKhoâng trieäu chöùng + trieäu chöùng Diễn tiến của xơ vữa động mạch Tgian (naêm) Sang thöông tieán trieån Beänh maïch vaønh Beänh maïch maùu naõo Beänh maïch maùu ngoaïi bieân 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 12 7Pekannen J, Linn S, Heiss G, et al. N Engl J Med 1990; 322:1700. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. JAMA 1986; 256:2823. 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 13 Mối tương quan giữa tăng cholesterol huyết thanh và nguy cơ bệnh mạch vành Mối tương quan giữa tăng cholesterol huyết thanh và tử vong do bệnh tim mạch 8Xét nghiệm tầm soát UMHS (2009) • Khuyến cáo • Tầm soát bilan mỡ khi đói (sau 12g). • Kiểm tra lại mỗi 5 năm khi: • Bilan mỡ bình thường • Bilan mỡ ở ngưỡng cao không cần điều trị, kiểm tra lại sau 1-2 năm. 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 15 Tầm soát • Nam ◦ Nam > 35 tuổi, ko phụ thuộc YTNC. ◦ Nam 20-35 tuổi nếu có YTNC cao. • Nữ ◦ UMHS và USPSTF khuyến cáo tầm soát lipid máu cho phu nữ từ > 20 tuổi có YTNC cao 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 16 9Đánh giá YTNC • Hút thuốc lá, • ĐTĐ, • THA (BP ≥140/90 mm Hg or • HDL cholesterol thấp (<40 mg/dL) • Tuổi (nam ≥45t; nữ ≥55 t). • Béo phì (BMI >30) • Tiền sử BMV hoặc xơ vữa mạch máu. 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 17 Lợi ích của tầm soát lipid máu UMHS (2009) Ngăn ngừa các biến có tim mạch và đột quị. USPSTF (2008) Lợi ích của việc xác định và điều trị sớm •Giảm tỉ lệ BMV  •Nam ≥ 35 và nữ ≥ 45 tuổi, có YTNC cao có giá trị đáng kể •Ở người trẻ tuổi không có YTNC điều trị hạ lipid  máu không mang lại lợi ích. •Cá thể hóa từng trường hợp 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 18 10 Bất lợi USPSTF (2008) • Tầm soát và điều trị sớm ở những người trẻ tuổi là không cao • Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc cao vd đau cơ.   17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 19 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 20 11 Tiêu chí điều trị (National Heart Foundation and PBS guidelines) Loại nguy cơ Bắt đầu dùng thuốc Mục tiêu điều trị BN có BMV Chol >4 mmol/L Chol <4 mmol/L LDL <2 mmol/L HDL >1.0 mmol/L TG <1.5 mmol/L • ĐTĐ • Tiền sử gđ  cholesterol • Tiền sử gđ có BMV (BMV <60t) • THA • Bệnh mạch máu ngoại biên Chol >6.5 mmol/L or Chol >5.5 mmol/L and HDL <1 mmol/L HDL 6.5 mmol/L BN không thuộc nhóm trên: • nam 35–75 tuổi • nữ sau mãn kinh đến 75 tuổi Chol >7.5 mmol/L or TG >4 mmol/L BN không thuộc những nhóm trên Chol >9 mmol/L or TG >8 mmol/L 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 21 1mg/dL =  0.0259 mmol/L 1mmol/L =  38.61 mg/dL 2mg/dL =  0.0518 mmol/L 2mmol/L =  77.2201 mg/dL 3mg/dL =  0.0777 mmol/L 3mmol/L =  115.8301 mg/dL 4mg/dL =  0.1036 mmol/L 4mmol/L =  154.4402 mg/dL 5mg/dL =  0.1295 mmol/L 5mmol/L =  193.0502 mg/dL 6mg/dL =  0.1554 mmol/L 6mmol/L =  231.6602 mg/dL 7mg/dL =  0.1813 mmol/L 7mmol/L =  270.2703 mg/dL 8mg/dL =  0.2072 mmol/L 8mmol/L =  308.8803 mg/dL 9mg/dL =  0.2331 mmol/L 9mmol/L =  347.4903 mg/dL 10mg/dL =  0.259 mmol/L 10mmol/L =  386.1004 mg/dL 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 22 12 Công thức tính LDL -C 1. [LDL-chol] = [Total chol] - [HDL-chol] - ([TG]/2.2) nếu tính đơn vị là mmol/L 2. [LDL-chol] = [Total chol] - [HDL-chol] - ([TG]/5)) nếu tính đơn vị là mg/dL 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 23 Friedewald et al. 1972 Điều trị •Ăn Kiêng: − Cân nặng lý tưởng − Giảm mỡ, sữa và thịt − Sử dụng mỡ không bão hòa − Tránh thức ăn giàu cholesterol − Tránh da gà − Bánh biscuit và cake − Ăn nhiều cá (tuần 2 lần) −Nhiều hoa quả và trái cây −Uống nhiều nước −Rượu vừa phải • Tập thể dục đều độ • Cai thuốc lá • Phối hợp với gia đình • Loại trừ nguyên nhân thứ phát (CKD, ĐTĐ, nhược giáp, béo phì, sử dụng rượu, thuốc lợi tiểu) 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 24 13 Điều trị bằng chế độ ăn • Hiệu quả điều trị bằng chế độ ăn (TG ↓, LDLC ↓) trong 6–8 tuần • Điều trị ít nhất trong 6 tháng trước khi bắt đầu sử dụng thuốc 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 25 Điều trị • Thay đổi lối sống • Thuốc hạ mỡ máu ◦ Statins ◦ Fibrates ◦ Ezetimibe ◦ Fish oils • Theo dõi ◦ Nồng độ Lipid ◦ Chức năng gan (ALT), CK nếu có đau cơ 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 26 14 Mục tiêu điều trị • Total cholesterol <4.0 mmol/L • LDLC <2.5 mmol/L* • HDLC >1.0 mmol/L • TG <1.5 mmol/L Điều trị yếu tố nguy cơ. * <2.0 ở bệnh nhân có nguy cơ cao 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 27 Cập nhật : ATP IV 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 28 15 Đối tượng cần điều trị 1. BN có tiền sử bệnh tim hoặc đột quị. Phòng ngừa thứ phát. 2. BN có LDL-C > 190 mg/dL. Tiền sử gđình bị tăng lipid máu. Quan điểm mới. 3. BN ĐTĐ 40-75t có LDL từ 70-189 mg/dL. 4. BN có nguy cơ 10 năm = 7.5%. 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 29 Quan điểm mới trong điều trị bằng Statin 3 phác đồ điều trị bằng statin 1. High-intensity, ◦ Phòng ngừa thứ phát và LDL-C > 190 mg/dL 2. Moderate-intensity ◦ ĐTĐ và phòng ngừa tiên phát cho đối tượng từ 40-75 tuổi có nguy cơ 10 năm > 7.5%. 3. Low-intensity 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 30 16 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 31 Circulation. 2004;109:1809-1812 HDL < 40 mg/dL Statins Fibrate Theâm Niacin Theâm Niacin Theâm Niacin Theâm Niacin Theâm Niacin Theâm Fibrate Phaùc ñoà gôïi yù Caûi thieän loái soáng LDL cao + TG bt HDL < 40 mg/dL TG cao LDL < 130 mg/dL LDL > NCEP target LDL < NCEP target HDL < 40 mg/dL Statin , ezetimibe HDL < 40 mg/dL LDL >130 mg/dL Statin Non HDL > NCEP target HDL < 40 mg/dL HDL < 40 mg/dL Chæ HDL thaáp Tieàn söû gia ñình coù BMV. Hay nguy cô Framingham 10 naêm > 20% Statin HDL < 40 mg/dL 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 32 17 Mô hình thay đổi lối sống • Tăng cường ↓ ăn mỡ bảo hòa và cholesterol • Xem xét việc thêm chất stanols /sterols thực vật • Ăn nhiều chất xơ • Xem xét việc tham khảo chuyên gia dinh dưỡng • Điều trị Hội Chứng Chuyển Hóa • Tăng cường giảm cân và hoạt động thể lực • Xem xét việc tham khảo chuyên gia dinh dưỡng. 6 tuần 6 tuần Mỗi 4-6 th • Tập trung ↓ mỡ bảo hòa và cholesterol • Khuyến khích tập luyện thể lực mức độ trung bình • Xem xét việc tham khảo chuyên gia dinh dưỡng Lần khám 1 Bắt đầu điều chỉnh lối sống. Lần khám 2 Đánh giá đáp ứng LDL, nếu chưa đạt LDL mục tiêu, tăng cường điều trị giảm LDL Lần khám 3 Đánh giá đáp ứng LDL, nếu chưa đạt mức LDL mục tiêu, xem xét phối hợp thuốc Lần khám N Theo dõi tuân thủ chế độ điều chỉnh lối sống 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 33 Lần khám I * Nếu BN có BMV hoặc bệnh tương đương, cần điểu chỉnh lối sống cùng với dùng thuốc khi LDL-C ≥ 130 mg/dL HoặcBN đến khám Kiểm tra mỡ máu Đánh giá YTNC Xác định tình trạng nguy cơ Kiểm tra YTNC Tư vấn sức khỏe Đánh giá sau 1-5 năm Điều chỉnh lối sống* 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 34 18 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 35 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 36 19 Sống với trái tim khỏe FBG <100 LDL- C<100 SBP<120 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 37 17-May-15 TS.BS.LÊ THANH TOÀN 38