Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18 - 60 tuổ tại huyện Bình Cánh năm 2008

1 Ấ Ƣ - Nguyễn Duy Tài*, Lê Thị Kim Tuyến** Ó Ắ Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18-60 tuổi tại huyện Bình Chánh – TP Hồ Chí Minh năm 2008. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành trên 1.244 phụ nữ trong thời gian từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2008. Chọn mẫu theo phương pháp ngẫu nhiên phân tầng Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất thường, chiếm tỷ lệ 1,53%, bao gồm 9 trường hợp ASC-US, 1 trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai. Các yếu tố liên quan với phết tế bào cổ tử cung bất thường bao gồm: phụ nữ mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương. Kết luận: Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường ở phụ nữ 18-60 tuổi tại huyện Bình Chánh – TP Hồ Chí Minh năm 2008 là 1,53%. Các yếu tố liên quan: phụ nữ mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương. Từ khóa: Phết mỏng tế bào cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung bất thường, ung thư cổ tử cung, mn kinh, cổ tử cung có tổn thương 2 ABSTRACT RATES OF ABNORMAL PAP’SMEAR AND RELATING FACTORS IN WOMEN AGED 18-60 YEARS AT BINH CHANH DISTRICT IN 2008 Nguyen Duy Tai, Le Thi Kim Tuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 333 - 340 Objectives: To determine the prevalence of abnormal Pap smear and associated factors of women from 18 to 60 years old in Binh Chanh District, Ho Chi Minh City. Method: A cross-section study conducted on 1,244 women from August to December, 2008 Results: The study sample has 19 cases of abnormal Pap smear including 9 cases ASCUS, 1 case AGUS, 4 cases LSIL, 1 case HSIL and 4 cases squamous cell carcinoma. The factors which associated to abnormal Pap smear are menopause women, injurious cervix. Conclusion: The prevalence of abnormal Pap smear of women from 18 to 60 years old in Binh Chanh District, Ho Chi Minh City is 1.53%. The factors associated are menopause women, injurious cervix. Keywords: Papanicolaou smear, anormal Pap smear, cervical cancer, menopause, injurious cervix. 3 ĐẶ Ấ ĐỀ Ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ và được Tổ chức Y tế Thế giới xếp ưu tiên trong chương trình kiểm soát ung thư. Năm 2005, thế giới có 500.000 trường hợp ung thư được phát hiện và có 250.000 trường hợp tử vong, 80% xảy ra ở các nước đang phát triển(6). Ở Hoa Kỳ, năm 2007 có 11.150 trường hợp mới mắc và 3.670 trường hợp tử vong(4). Ung thư cổ tử cung có thể điều trị và phòng ngừa với chương trình tầm soát rộng rãi. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu, tần suất ung thư cổ tử cung đã giảm đáng kể so với các nước đang phát triển nhờ hiệu quả của chương trình này(3,4,6). Phết mỏng tế bào cổ tử cung (Pap smear) là một xét nghiệm thường qui, sử dụng để phát hiện sớm những biến đổi bất thường ở cổ tử cung trước khi những tế bào này chuyển thành tế bào ung thư(8). Từ một biến đổi tân sinh trong biểu mô cổ tử cung có thể cần trên 10 năm mới chuyển thành ung thư cổ tử cung(9,12,19). Những trường hợp diễn tiến nhanh hơn thường do không thực hiện tầm soát hoặc những trường hợp bất thường phát hiện được khi tầm soát mà không được theo dõi hợp lý. Vì vậy, việc thực hiện tầm soát ung thư cổ tử cung định kỳ làm giảm khả năng diễn tiến thành ung thư xâm lấn đến 95%(15). Ung thư cổ tử cung được giả định là một tiến trình tiếp diễn từ tân sinh trong biểu mô qua ung thư tại chỗ đến xâm lấn. Vì vậy, việc tầm soát ung thư cổ tử cung hiệu quả có ý nghĩa trong việc làm giảm tỷ suất mới mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung xâm lấn bằng cách loại bỏ các tổn thương tiền xâm lấn(20). Ngày nay, ung thư cổ tử cung có thể được phát hiện bằng nhiều cách, trong đó Pap smear thường là phương pháp đầu tay được lựa chọn trong bước đầu tầm soát nhằm phát hiện sớm các biến đổi bất thường của tế bào cổ tử cung. Đây là phương pháp gợi ý chẩn đoán đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền, phù hợp với kinh tế các nước đang phát triển và khả thi để thực hiện tầm soát trong cộng đồng. 4 Trong chương trình tầm soát ung thư giai đoạn 2000-2010 tại Việt Nam, tầm soát ung thư cổ tử cung đặc biệt được chú trọng. Bình Chánh là một huyện vùng ven thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến cuối năm 2007, tổng số dân là 294.468 người, trong đó có 56.060 phụ nữ độ tuổi 18- 60 (Nguồn: Ủy Ban Dân Số Gia Đình Huyện Bình Chánh). Từ năm 2006, Bệnh Viện Bình Chánh chúng tôi tiến hành làm Pap smear đại trà để tầm soát ung thư cổ tử cung cho phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh Viện. Năm 2007, tỷ lệ Pap bất thường chung cho mọi lứa tuổi là 5,1% (số liệu thu thập tại Khoa Sản Bệnh Viện Bình Chánh). Con số này thực chất không phản ánh được tỷ lệ bệnh lưu hành trong cộng đồng cũng như không nói lên được các yếu tố liên quan với bệnh lý này tại địa phương chúng tôi. Vậy phụ nữ huyện Bình chánh từ 18-60 tuổi có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường trong năm 2008 là bao nhiêu? Có yếu tố nào liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thường không? Hiện tại, chúng tôi hiện chưa có nghiên cứu nào để trả lời cho câu hỏi này. Với số lượng đáng kể 56.060 phụ nữ tuổi từ 18 đến 60, việc đặt ra vấn đề tầm soát ung thư cổ tử cung cho đối tượng này hoàn toàn phù hợp và cần thiết. Là những người hàng ngày trực tiếp làm công tác khám và điều trị phụ khoa, chúng tôi thấy mình phải có trách nhiệm quan tâm đến sức khỏe sinh sản của phụ nữ tại đây. Chúng tôi xin được phép tiến hành đề tài nghiên cứu « ỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng và các yếu tố liên quan ở phụ nữ - tuổi tại huyện ình hánh năm ». Với kết quả có được, chúng tôi sẽ đưa ra những giải pháp cụ thể góp phần vào việc phát hiện sớm, theo dõi và điều trị có hiệu quả những trường hợp tế bào cổ tử cung biến đổi bất thường trước khi chúng chuyển thành ung thư cổ tử cung. 5 Đ ƢỢ - ƢƠ Ứ Đây là nghiên cứu cắt ngang thực hiện từ 1/8/08 đến 31/12/08 tại huyện Bình Chánh, Thành phố Hồ Chí Minh iêu chuẩn nhận vào Phụ nữ có hộ khẩu tại huyện Bình chánh hoặc định cư ở huyện Bình chánh từ 6 tháng trở lên, từ 18-60 tuổi, đã lập gia đình, có tên trong danh sách quản lý tại địa phương. Không quan hệ tình dục, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc âm đạo trong vòng 24 giờ trước đó. Đồng ý tham gia nghiên cứu (đồng ý phỏng vấn, khám phụ khoa, phết mỏng tế bào cổ tử cung). iêu chuẩn loại trừ Đang ra huyết âm đạo. Đang bị viêm nhiễm đường sinh dục cấp Đang có thai hoặc bệnh nặng, bệnh tâm thần. Đã cắt tử cung hoàn toàn. Phết tế bào cổ tử cung không đạt ỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu Mục đích chủ yếu là xác định tỷ lệ tế bào cổ tử cung bất thường trong cộng đồng, vì vậy mẫu nghiên cứu được ước lượng theo công thức: Trong đó:  = 0,05 (độ tin cậy 95%). Z: Trị số từ phân phối chuẩn. Z (1-á/2): giá trị ngưỡng của độ tin cậy, Z (1-á/2) =1,96, p: Tỷ lệ bệnh ước tính trong quần thể: Độ chính xác tuyệt đối d = 1% = 0,01. 6 Vậy n=827 phụ nữ. Vì đây là nghiên cứu cộng đồng, để cỡ mẫu có tính hiệu ứng thiết kế chúng tôi nhân mẫu lên 1,5 lần. Do đó, cỡ mẫu cần có là N=1.244 Cách chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng. Kỹ thuật Để xét nghiệm đạt giá trị tối đa, phết cần được bảo quản tốt và có sự hiện diện của tế bào từ vùng chuyển tiếp, nơi phát sinh của hầu hết ung thư cổ tử cung. Nếu được, mẫu nên lấy ở nửa đầu chu kỳ, khi đó tác dụng của Estrogen làm hình ảnh tế bào rõ ràng hơn. Với điều kiện hiện tại, que Ayre được chọn lựa để lấy bệnh phẩm cổ ngoài và cổ trong. Người phụ nữ không được giao hợp, thụt rửa âm đạo, đặt thuốc hay dùng bôi trơn trong vòng 24 giờ trước đó, không đang hành kinh hay rong kinh rong huyết. Việc lấy mẫu nên tiến hành trước khi khám âm đạo hay làm xét nghiệm khác. Điền đầy đủ các thông tin và mã số nghiên cứu vào phiếu xét nghiệm tế bào học. Lame: Tên, tuổi, mã số nghiên cứu, CN (cổ ngoài) hoặc CT (cổ trong). Đặt mỏ vịt, bộc lộ rõ cổ tử cung. Một tay cầm 2 lame đã được kẹp dính vào nhau. Đặt đầu ngắn của que Ayre tựa chắc lên cổ tử cung xoay một vòng 360 độ (hoặc hơn), phết mặt que (cùng bên với chiều xoay) lên mặt lame CN dài độ 2/3 dọc thân lame, trải mỏng, đều và nhanh tay. Sau đó, đặt đầu dài que vào kênh cổ tử cung, tựa vào thành kênh xoay một vòng 360 độ (hoặc hơn), phết tương tự lên lame CT. Đặt ngay 2 lame vào dung dịch cồn 95 độ sao cho ngập hết phần lame có tế bào. Chú ý, nắp lọ dung dịch cồn luôn được đậy kín để cồn không bay hơi và cố định tế bào tốt. Thời gian từ lúc lấy mẫu cổ ngoài cho đến lúc cố định 2 lame không quá 1 phút vì để lâu ngoài không khí mẫu tế bào sẽ bị khô và biến dạng. Cố định bệnh 7 phẩm trong cồn 95 độ ít nhất là 30 phút. Bệnh phẩm được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và đọc theo hệ thống Bethesda hân tích thống kê Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được nhập, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 và Stata 10. Phân tích số liệu Sử dụng thống kê mô tả như tần số, tỷ lệ phần trăm để mô tả đặc tính mẫu và tỷ lệ Pap bất thường. Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến để phát hiện mối liên quan thô giữa các biến độc lập với phết tế bào cổ tử cung bất thường. Kiểm định bằng phép kiểm chi bình phương hoặc Fisher chính xác. Sau đó, chúng tôi sử dụng phương trình hồi quy đa biến để loại bỏ tác động của các yếu tố gây nhiễu, nhằm xác định mối liên quan thật sự với phết tế bào cổ tử cung bất thường. Kết quả các phép kiểm định với giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa về mặt thống kê. Trị số PR (Prevalence Ratio) và khoảng tin cậy 95% được dùng đo lường các mối liên quan. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa. 8 K Ả Ứ Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại 16 Trạm Y tế xã- thị trấn trong huyện Bình Chánh, thời gian từ tháng 8/2008 đến hết tháng 12/2008. Chúng tôi chọn vào mẫu 1.244 đối tượng nghiên cứu, tuổi từ 18 đến 60. Tất cả phụ nữ được chọn đều đến tham gia nghiên cứu qua 2 đợt khám tại Trạm. Như vậy, có 1.244 phụ nữ đã được phỏng vấn, khám phụ khoa và làm phết tế bào cổ tử cung. Kết quả nghiên cứu được trình bày như sau: ỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng Biểu đồ1: Biểu đồ phân nhóm kết quả phết tế bào cổ tử cung Nhận xét: Mẫu nghiên cứu có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất thường, chiếm tỷ lệ 1,53%, bao gồm 9 trường hợp ASC-US, 1 trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai. 9 ối liên quan giữa các đặc điểm nghiên cứu và kết quả smear bất thƣờng (PAP +) Bảng 1: Bảng phân tích đơn biến Đặc điểm Pap + n(%) PR KTC 95% p Nhóm tuổi 18-25 26-35 36-45 46-60 TĐ học vấn Mù chữ, cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Hôn nhân Sống với chồng Ly dị/ l thân/ góa Tuổi qhtd lần đầu <18 18-30 >30 Kinh nguyệt Còn kinh Mãn kinh Số lần sanh 2 lần >2 lần Tt ctc hiện tại Trơn láng Có tổn thương 3 (2,34) 3 (0,81) 5 (1,25) 8 (2,32) 10 (1,8) 8 (1,6) 1 (0,5) 16(1,41) 3 (2,83) 6 (3,35) 12(1,24) 1 (1,02) 11(1,06) 8 (3,92) 8 (1,01) 11(2,45) 5 (0,66) 14(2,85) 1 0,34 0,53 0,98 1 0,93 0,29 1 2,01 1 0,37 0,30 1 3,70 1 2,43 1 4,27 0,07-1,68 0,12-2,20 0,26-3,67 0,36-2,37 0,03-2,35 0,59-6,79 0,14-0,97 0,03-2,49 1,51-9,10 1,01-5,80 1,55-11,8 0,18 0,38 0,98 0,87 0,25 0,21* 0,044 0,26 0,007* 0,046 0,002 10 *Phép kiểm chính xác Fisher Nhận xét:Khi tiến hành phân tích đơn biến, có 4 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường với p < 0,05. Sau đây, chúng tôi sẽ tiến hành phân tích đa biến. Chúng tôi đưa vào phương trình hồi quy đa biến 4 biến số có giá trị p <0,05 (bao gồm: tuổi quan hệ tình dục lần đầu, kinh nguyệt, số lần sanh, tình trạng cổ tử cung) và kết quả Pap smear. Bảng2: Bảng phân tích hồi quy đa biến Đặc điểm PR KTC 95% p Tuổi QHTD lần đầu <18 1 18-30 0,47 0,18-1,23 0,12 >30 0,38 0,04-3,16 0,37 Kinh nguyệt Còn kinh 1 Mãn kinh 3,65 1,33-10,01 0,012 Số lần sanh 2 con 1 >2 con 1,46 0,53-4,02 0,46 Tt ctc hiện tại Trơn láng 1 Có tổn thương 4,95 1,79-13,70 0,002 Nhận xét: Sau khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi nhận thấy: - Tuổi quan hệ tình dục lần đầu và số lần sanh không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường, các giá trị p đều > 0,05. - Nhóm phụ nữ mãn kinh có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 3,65 lần so với nhóm còn kinh (tương tự 3,70 trong phân tích đơn biến). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip=0,012; PR=3,65; khoảng tin cậy 95% là 1,33-10,01. - Nhóm phụ nữ có tổn thương cổ tử cung có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 4,95 lần so với người cổ tử cung trơn láng (trong phân tích đơn 11 biến là 4,27). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002; PR=4,95; khoảng tin cậy 95% là 1,79-13,70. Vậy qua phân tích hồi quy đa biến còn lại 2 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương. Ậ Huyện ngoại thành Bình Chánh là cửa ngõ phía Tây Nam thành phố Hồ Chí Minh đi về các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long. Đây là huyện có diện tích lớn nhất nhì thành phố, bao gồm 15 xã và 1 thị trấn. Tại đây, hàng tháng Khoa Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Huyện đều có kế hoạch đi khám phụ khoa định kỳ miễn phí cho chị em phụ nữ, nhưng chưa thể làm phết tế bào cổ tử cung định kỳ cho chị em vì không có nguồn kinh phí hỗ trợ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang phụ nữ 18-60 tuổi đã có gia đình hầu xác định tỷ lệ tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tố liên quan ở các đối tượng này. Qua đó, chúng tôi sẽ cùng ngành Y tế và Chính quyền địa phương lên kế hoạch cho việc vận động chị em phụ nữ đã có quan hệ tình dục đi khám phụ khoa và làm phết tế bào cổ tử cung định kỳ bằng ý thức của chính mình, ngay cả khi không được miễn phí. Có như vậy mới góp phần nâng cao sức khỏe sinh sản cho phụ nữ nông thôn vốn đã có nhiều chênh lệch với phụ nữ thành thị. Nghiên cứu của chúng tôi nhận được hỗ trợ nhiệt tình của Bệnh Viện Bình Chánh, Khoa Sản Bệnh Viện Bình Chánh, Khoa Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản Huyện Bình Chánh, Ủy Ban Dân Số Huyện, cán bộ y tế các xã cùng đội ngũ cộng tác viên nhiệt tình, năng nổ. Ghi nhận có 100% phụ nữ tham gia vào nghiên cứu. Chúng tôi không thể hoàn thành nghiên cứu nếu không được sự giúp đỡ quí báu này. 12 àn luận về tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thƣờng Hiện nay, việc phết tế bào cổ tử cung bằng que Ayre rồi nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và phân loại theo hệ thống Bethesda vẫn là một xét nghiệm đáng tin cậy để tầm soát ung thư cổ tử cung tại nước ta. Tầm soát ung thư cổ tử cung không phải là vấn đề mới nhưng hiện nay vẫn là vấn đề thời sự. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 2 đợt khám, số liệu thu thập được là 1.244 mẫu Pap. Mẫu nghiên cứu có tất cả 19 phết tế bào cổ tử cung bất thường, chiếm tỷ lệ 1,53%. Trong đó nhiều nhất là ASC-US có 9 trường hợp, có 1trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai. Tuổi trung bình của nhóm phụ nữ có Pap bất thường là 41,3. Người nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 60 tuổi. Cả 4 phụ nữ bị ung thư tế bào gai có tuổi từ 50- 60. Bảng3: So sánh tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường qua một số nghiên cứu trong nước: ác giả ăm ơi nc ỡ mẫu Pap% Ng. C.Hùng(16) H. Văn Nhàn (10) P.T. N. Xuân (18) P. Hồng Vân (17) L.T.Kim Tuyến 2000 2001 2005 2007 2008 TP HCM B.Đăng T.Thừa H.Thành B.Chánh 10.112 625 625 1.126 1.244 1,21 2,24 1,44 6,04 1,53 Tất cả các nghiên cứu trên đều sử dụng que Ayre làm phết tế bào cổ tử cung, lấy bệnh phẩm cổ ngoài và cổ trong, nhuộm theo phương pháp Papanicolaou. Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường trong nghiên cứu chúng tôi (1,53%) tương tự tác giả Phạm Thị Ngọc Xuân (1,44%). Có lẽ vì cùng là vùng nông thôn lại gần gũi nhau về địa bàn, điều kiện sống, phong tục tập quán. nên 2 tỷ lệ này cũng gần giống nhau. Tỷ lệ của chúng tôi (1,53%) cao hơn của tác giả Nguyễn Chấn Hùng (1,22%), có thể vì nghiên cứu này bao gồm cả thành phố Hồ Chí Minh còn nghiên cứu 13 của chúng tôi chỉ khu trú vùng nông thôn Bình Chánh, một phần nữa có thể là do cỡ mẫu trong nghiên cứu chúng tôi chỉ bằng 1/10 cỡ mẫu của tác giả Nguyễn Chấn Hùng, nên cùng nghiên cứu ở địa bàn là thành phố Hồ Chí Minh nhưng kết quả cũng có khác nhau ít nhiều. Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Phan Hồng Vân và tác giả Huỳnh Văn Nhàn, có thể vì cùng là vùng nông thôn nhưng 2 địa bàn này cách xa địa bàn chúng tôi, các yếu tố dịch tễ cũng khác nhau nên kết quả đặc trưng cho từng nơi có sự khác biệt. Hơn nữa, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Nhàn tiến hành ở địa phương có nhiều dân tộc ít người sinh sống, nơi đây với điều kiện sống thiếu thốn thường xuyên - trình độ dân trí còn thấp so với vùng đồng bằng... nên tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Bảng4: Tỷ lệ Pap bất thường qua một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: ác giả ăm ỡ mẫu ỷ lệ% Altaf JF(1) Jamal AA(11) El-HakeemHA(7) Fadwa J. Altaf(2) 2001 2003 2004 2006 3.088 22.089 2.100 5.132 2,2 1,6 7,9 4,7 Lê Thị Kim Tuyến 2008 1244 1,53 Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường là 1,53%, tương đương với tác giả Jamal AA (1,6%) khi thực hiện nghiên cứu ở vùng Tây Saudi Arabia và thấp hơn các tác giả còn lại, đặc biệt là so với tác giả El-Hakeem HA (có tỷ lệ bất thường là 7,9%). Các tác giả trên tiến hành nghiên cứu tại các vùng khác nhau của Saudi Arabia, một đất nước cùng châu Á có nhiều điểm tương đồng với chúng ta. So với nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số tác giả khác tại Việt Nam, tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường của 2 tác giả Fadwa J. Altaf và El-Hakeem HA là khá cao. Điều này cho thấy các 14 quốc gia thuộc lãnh địa Châu Á - các nước đang phát triển - tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung khá cao. àn luận về các yếu tố liên quan với ap bất thƣờng Tuổi, trình độ học vấn, hôn nhân Trong nghiên cứu này phụ nữ có tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 60. Chúng tôi chọn giới hạn tuổi 18 vì luật pháp Việt Nam cho phép phụ nữ được quyền kết hôn ở tuổi này. Tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu là 38,77. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tuổi trung bình của phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường là 41,3, người ít tuổi nhất là 24, người cao tuổi nhất là 60. Theo đánh giá của chương trình phòng chống ung thư cổ tử cung của Trung tâm Ung bướu cho phụ nữ TPHCM, ghi nhận tỷ lệ CIN và ung thư cổ tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào trình độ học vấn của người phụ nữ. Trình độ học vấn càng cao, tỷ lệ CIN và ung thư cổ tử cung càng thấp. Nhóm phụ nữ mù chữ - cấp 1 trong mẫu nghiên cứu chiếm 45,7%. Đặc biệt, vẫn còn có 54 phụ nữ mù chữ tập trung ở nhóm tuổi 46-60. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 16 trường hợp phụ nữ đang chung sống với chồng và 3 trường hợp phụ nữ ly dị, ly thân, góa có phết tế bào cổ tử cung bất thường. Điều này cho thấy rằng không chỉ phụ nữ đang duy trì quan hệ tình dục mới bị tiền ung thư - ung thư cổ tử cung mà cả những phụ nữ đã từng có quan hệ tình dục đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, mối liên quan giữa tuổi, trình độ học vấn và hôn nhân với phết tế bào cổ tử cung bất thường không có ý nghĩa thống kê. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu Ung thư cổ tử cung có thể bắt đầu hình thành ngay từ những lần đầu của đời sống tình dục. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu với phết tế bào cổ tử cung bất 15 thường khi phân tích đơn biến, nhưng khi phân tích hồi quy đa biến thì mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê Kinh nguyệt Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích hồi quy đa biến cho thấy phụ nữ mãn kinh có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 3,65 lần phụ nữ đang còn kinh (trong phân tích đơn biến là 3,70). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,012; PR=3,65 và khoảng tin cậy 95% là 1,33-10,01. Phụ nữ ở nông thôn Bình Chánh chưa có thói quen làm phết tế bào cổ tử cung mặc dù chúng tôi đã thực hiện Pap smear rộng rãi cho tất cả phụ nữ có dịp đến Bệnh Viện khám phụ khoa từ 2 năm qua. Trong 19 trường hợp Pap bất thường ở nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp đã mãn kinh (trong đó có 4 trường hợp ung thư tế bào gai). Cả 8 phụ nữ này đều chưa từng làm Pap. Như vậy, bệnh có thể đã diễn tiến âm thầm từ lâu, dịp tầm soát này vào lúc đã mãn kinh mới phát hiện có phết tế bào cổ tử cung bất thường. Nếu chương trình tầm soát triển khai sớm và sâu rộng trong cộng đồng thì mức độ nặng của bệnh có thể đã khác đi. Số lần sanh Bình Chánh là địa phương vẫn còn nhiều người đa sản. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có đến 36,09% người sanh > 2 lần, người sanh nhiều nhất là 12 lần. Khi phân tích đơn biến, nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số lần sanh và Pap bất thường. Tuy nhiên, trong phân tích hồi quy đa biến thì mối liên hệ này lại không có ý nghĩa thống kê. Tình trạng cổ tử cung hiện tại Trong 19 phết tế bào cổ tử cung bất thường có 14 trường hợp cổ tử cung có tổn thương. Sau khi phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi ghi nhận những phụ nữ tổn thương cổ tử cung có tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường cao gấp 4,95 lần so với người cổ tử cung trơn láng (trong phân tích đơn biến là 4,27). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002; PR=4,95; khoảng tin cậy 95% là 1,79-13,70. 16 hƣ vậy: Có hai yếu tố liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thường là mãn kinh và cổ tử cung có tổn thương. Các mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Cùng thiết kế nghiên cứu, tác giả Mohammad Shoaib Khan(13) ở Pakistan ghi nhận tình trạng kinh tế xã hội thấp, kết hôn sớm, sanh nhiều lần, nhiều bạn tình là những yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với phết tế bào cổ tử cung bất thường. Theo một nghiên cứu ở châu Mỹ Latinh, tỷ lệ ung thư và tử vong do ung thư cổ tử cung liên quan với nghèo nàn, thu nhập kém, sống ở nông thôn và học vấn thấp(14). Năm 1992, tại Anh có 1.647 phụ nữ chết vì ung thư cổ tử cung trong đó 95% trên 35 tuổi. Trong 5 năm gần đây, những tổn thương tiền ung thư gần như được phát hiện 100% nhờ vào việc thúc đẩy chương trình tầm soát. Tại nước này, phụ nữ có tình trạng kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ ung thư cổ tử cung cao hơn(5). Phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện muộn do việc tầm soát chưa trở thành phổ biến, mạng lưới tầm soát chưa được mở rộng đến những phụ nữ có nhiều nguy cơ: nghèo, kết hôn sớm, sanh nhiều... 17 K Ậ Nghiên cứu cắt ngang trên 1.244 phụ nữ từ 18-60 tuổi tại cộng đồng huyện Bình Chánh, chúng tôi đã thu được những kết quả sau: - Tỷ lệ phết tế bào cổ tử cung bất thường là 1,53%. Mẫu nghiên cứu chúng tôi có 19 trường hợp phết tế bào cổ tử cung bất thường, gồm 9 trường hợp ASC- US, 1 trường hợp AGUS, 4 trường hợp LSIL, 1 trường hợp HSIL và 4 trường hợp ung thư tế bào gai. Tuổi trung bình của phụ nữ có Pap bất thường là 41,3. Người nhỏ tuổi nhất là 24, lớn nhất là 60. Các trường hợp ung thư tế bào gai có tuổi từ 50-60 - Các yếu tố liên quan tới phết tế bào cổ tử cung bất thường trong nghiên cứu này là Mãn kinh và Cổ tử cung có tổn thương. Các mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với các giá trị p < 0,05. ĐỀ Ị Qua kết quả từ nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị với ngành Y tế và Chính quyền địa phương như sau: - Tiếp tục tầm soát rộng rãi khi người phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh Viện Bình Chánh. - Tập huấn kỹ năng phát hiện sớm ung thư cổ tử cung cho BS, NHS tại Bệnh Viện và tuyến xã. Đặc biệt, NHS tuyến xã cần kết hợp tầm soát khi người phụ nữ đến Trạm khám miễn phí hàng tháng. - Phối hợp các ban ngành như Phụ nữ, Hội Chữ Thập đỏ, Dân số... để có thể lồng ghép tầm soát ung thư cổ tử cung vào các chương trình khác khi có dịp. - Tuyên truyền về tầm soát ung thư cổ tử cung thông qua các hình thức mà người phụ nữ tiếp cận được: tờ bướm, đài phát thanh huyện - xã, tư vấn trực tiếp khi khám phụ khoa... Người phụ nữ cần phải hiểu rằng ung thư cổ tử cung có thể phát hiện sớm và có cơ hội điều trị khỏi. 18 - Bệnh viện và các cấp chính quyền địa phương cần phối hợp thực hiện chương trình phòng chống ung thư lâu dài và liên tục. - Các trường hợp bất thường bất thường sẽ chuyển lên tuyến trên để soi cổ tử cung, sinh thiết, theo dõi và điều trị triệt để. - Thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng để xác định các yếu tố liên quan đến phết tế bào cổ tử cung bất thường. K Ả 1. Altaf JF (2001). Pattern of Cervical Smear Cytology in the Western Region of Saudi Arabia. Ann Saudi Med; 21: 94-96. 2. Altaf JF(2006). Cervical cancer screening with pattern of Pap smear. Review of multicenter studies, Saudi Med J; 10: 1498-1502. 3. Aristizabel N et al (1984). The impact of vaginal cytology on cervical cancer risks in Cali, Colombia. International Journal of Cancer, 34, 5-9. 4. Camus CLG-; Phumaphi J(2006). Preface. Comprehensive Cercical Cancer Control, WHO, 3-4. 5. Cervical screening Programme, England: 2006 – 2007 6. Dennis C (2007). Cervical Cancer. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th Edition. Chapter 20. 7. El-Hakeem HA, Al-Ghamdi AS, AL-Maghrabi JA (2005). Cytopathological Pattern of cervical pap smear accordingto the Bethesda System in Southwestern Saudi Arabia, Saudi Med J; 26: 588-592. 8. Ferlay J et al (2001). Cancer incidence mortality and prevalence Worldwide. Version 1.0.IARC Cancer Base no.5.IARC Press, Lyon. 9. Frame PS, Frame JS (1998). Determinants of cancer screening frequency: the example of screening for cervical cancer. Journal of the American Board of Family practice,11: 87-95. 10. Huỳnh Văn Nhàn (2002). Tầm soát ung thư cổ tử cung trong cộng đồng dân cư huyện Bù Đăng tỉnh Bình Phước. Luận văn thốt nghiệp Chuyên khoa II, Bộ môn Sản Phụ khoa Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 11. Jamal AA, Al-Maghrabi JA (2003). Profile of Pap smear Cytology in the Western region of Saudi Arabia. Saudi Med J; 24: 1225-1229 12. Kenter GG et al (1996). The cytological screening history of 496 patients with squamous cell carcinoma exist. Acta Obstetricia et Gynecologica scandinavica,75: 400-3 19 13. Khan MS et al (2005). Pap smear Screening for Pre-cancerous Conditions of the Cervical Cancer. Pak J Med Res, 44 (3). 14. Lewis MJ (2004). A situational analysis of cervical cancer in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C. PAHO:2004. 15. McCrory DC et al (1999). Evidence report/technology assessment no.5. Rockvile, Maryland, Agency for Health Care Policy and Research, (AHCPR publication no.99 –E010) 16. Nguyễn Chấn Hùng, Suba E, Raab S, Lê Văn Xuân, Phó Đức Mẫn, Lê Trường Giang và cộng sự (2001). Một số nhận định về dịch tễ học của CIN- ung thư cổ tử cung trong chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung Việt Mỹ. Hội thảo Việt Pháp 2001, 21-31 17. Phan Hồng Vân (2007). Tỷ lệ tổn thương tiền ung thư – ung thư cổ tử cung ở phụ nữ 25-65 tuổi tại Huyện Hòa Thành Tỉnh Tây Ninh. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 18. Phạm Thị Ngọc Xuân, Trần Thị Lợi (2008). Tầm soát ung thư cổ tử cung ở các xã vùng sâu huyện Thủ thừa- Tỉnh Long An. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12: 197-200. 19. Schwartz PE et al (1996). Rapidly progresssive cervical cancer. American J of Obstetrics and Gynecology, 175: 1105-9 20. Trần Thị Minh Châu (2008). Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, Sản Phụ Khoa, Nhà Xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 787-800.