Tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống

24 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ðịa chỉ liên hệ: Lưu Phương Lan – Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai Email: luuphuonglan77@gmail.com Ngày nhận: 25/01/2015 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 TỔN THƯƠNG PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG Lưu Phương Lan1, Hoàng Thị Lâm2, Nguyễn Văn ðoàn2 1Bệnh viện Bạch Mai; 2Trường ðại học Y Hà Nội Tổn thương phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương phổi kẽ trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 37 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống ñược ñiều trị tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai từ 11/2012 ñến 8/2014. Các biểu hiện lâm sàng hay gặp gồm: ho khan, khó thở, ñau ngực, sốt, ran nổ ở phổi. Tổn thương phổi kẽ trên chụp CT scanner phổi ñộ phân giải cao: 84%. Rối loạn thông khí hỗn hợp 52%, rối loạn thông khí hạn chế 16%, ña số ở mức ñộ nhẹ, vừa. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tổn thương phổi kẽ và FVC, FEV1, kháng thể kháng Scl - 70. Tổn thương phổi kẽ gặp khá phổ b iến ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống với biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế và kháng thể kháng Scl - 70 dương tính. Từ khóa: Xơ cứng bì hệ thống, tổn thương phổi kẽ, rối loạn thông khí hạn chế I. ðẶT VẤN ðỀ Xơ cứng bì hệ thống là một bệnh mô liên kết ñặc trưng bởi xơ hóa của da và các cơ quan nội tạng, bất thường về hệ thống miễn dịch và bệnh lý tắc nghẽn các mạch máu nhỏ [1]. Tổn thương phổi là một biểu hiện rất quan trọng và thường gặp của xơ cứng bì hệ thống. Người ta ước tính 80% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tổn thương phổi. Tổn thương phổi ñứng hàng thứ hai sau tổn thương thực quản và là tổn thương nội tạng thường gặp nhất, hơn nữa, tổn thương phổi là dấu hiệu báo trước một tiên lượng xấu. Bệnh phổi hiện tại là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống với ước tính tỷ lệ tử vong từ nguyên nhân phổi là 33% [2]. Có nhiều biểu hiện phổi trong xơ cứng bì hệ thống như: t ràn dịch màng phổi, giãn phế quản, u phổi, viêm phổi và viêm phổi do thuốc gây ra. Biểu hiện phổi phổ biến nhất của xơ cứng bì hệ thống bao gồm tăng áp mạch phổi và tổn thương phổi kẽ. Mức ñộ phổ biến của tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống ñược phản ánh trong tiêu chuẩn chẩn ñoán xơ cứng bì hệ thống [3]. Xơ hóa hai ñáy phổi là một trong ba tiêu chí phụ ñược Hội khớp học Hoa Kỳ sử dụng ñể chẩn ñoán xơ cứng bì hệ thống. Tỷ lệ ước tính của tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống khoảng 25 - 90% tùy thuộc vào phương pháp sử dụng và ñánh giá trên các loại xơ cứng bì hệ thống như xơ cứng bì khu trú hay lan tỏa [4]. Các tự kháng thể cổ ñiển kết hợp với xơ cứng bì hệ thống và ñược tìm thấy thường xuyên nhất là kháng thể kháng topoisomerase I (hay còn gọi là Scl - 70) ñã ñược chứng minh luôn gắn liền với xơ hóa phổi [1]. Với tất cả các loại tổn thương phổi kẽ, CT scanner phổi ñộ phân giải cao có ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu cao cho việc chẩn ñoán xác ñịnh tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống. Khi có tổn thương phổi kẽ thường có rối loạn thông khí hạn chế, tuy nhiên chức năng phổi có thể bình thường hoặc giảm nhẹ [5]. Do ñó nghiên cứu này ñược tiến hành với mục tiêu: TCNCYH 93 (1) - 2015 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Mô tả một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương phổi kẽ trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng Gồm 37 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống ñiều trị tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2012 ñến 8/2014. Các bệnh nhân ñược chẩn ñoán xơ cứng bì hệ thống theo tiêu chuẩn của hội Khớp học Mỹ và hội khớp học Châu Âu 2013. Tiêu chu(n l+a ch-n: bệnh nhân trên 18 tuổi và chấp nhận tham gia nghiên cứu. Tiêu chu(n lo0i tr3: bệnh nhân không ñồng ý tham gia nghiên cứu, suy ña tạng, có bệnh phổi không do xơ cứng bì v.v.. 2. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu ñược chọn theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện gồm 37 bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân ñược thăm khám bằng khai thác tiền sử, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng tại khoa Sinh hóa, thăm dò các dung tích phổi ñược thực hiện bằng máy HI 801 ño các thể tích và dung tích phổi như FVC (dung tích thở ra gắng sức), FEV1 (thể thích thở ra gắng sức trong giây ñầu tiên), chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) và xét nghiệm miễn dịch tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, chụp CT scanner phổi ñộ phân giải cao tại Khoa Chẩn ñoán hình ảnh. Phiên giải kết quả chức năng hô hấp: Chức năng phổi bình thường khi FVC ≥ 80% lý thuyết, FEV1/FVC ≥ 70% lý thuyết, rối loạn thông khí hạn chế: FVC < 80% lý thuyết, FEV1/FVC ≥ 70% lý thuyết. Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% lý thuyết. Rối loạn thông khí hỗn hợp khi cả FEV1/FVC < 70% lý thuyết và FVC < 80% lý thuyết. 3. Xử lý số liệu Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS version 20.0 với các thuật toán sử dụng: so sánh trung bình p < 0,05 ñược coi là có ý nghĩa thống kê. 4. ðạo ñức nghiên cứu Nghiên cứu không thực hiện bất kỳ một thủ thuật nào gây ra các tai biến nặng nề, gây nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân. Mặc dù vậy, các ñối tượng tham gia nghiên cứu sẽ ñược giải thích về kỹ thuật cũng như tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân toàn quyền từ chối tham gia nghiên cứu mà không cần giải thích lý do. Nhân viên y tế sẽ tư vấn ñầy ñủ về hiện tượng bệnh tật cho người bệnh, nếu có bất thường về kết quả chức năng hô hấp. Trong quá trình xử lý số liệu, hoặc ñăng báo, các thông tin về người bệnh ñược mã hóa, nên không ai biết bất cứ thông tin nào về người bệnh, kể cả nhóm nghiên cứu. III. KẾT QUẢ 1. ðặc ñiểm lâm sàng Trong số 37 bệnh nhân thì có 28 bệnh nhân nữ, 9 bệnh nhân nam, tỷ lệ nữ/nam: 3,1/1. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là 41 ñến 60 tuổi chiếm 56,8%. Tuổi trung bình 55,08 ± 11,04 (bảng 1). Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là khó thở 80,4%, ho khan 76,1%, sốt có 30,4% (biểu ñồ 1). 2. ðặc ñiểm cận lâm sàng Trong số 37 bệnh nhân có 31 bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ trên CT scanner phổi chiếm 84% trong ñó ña số là tổn thương dạng kính mờ 81,1% (bảng 2). 26 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 1. ðặc ñiểm về tuổi, giới của người bệnh Tuổi Nam Nữ Tổng n1 % n2 % n % 20 - 40 2 5,4 3 8,1 5 13,5 41 – 60 4 10,8 17 46,0 21 56,8 > 60 3 8,1 8 21,6 11 29,7 Tổng 9 24,3 28 75,7 37 100 Giới Biểu ñồ 1. Các biểu hiện lâm sàng Bảng 2. Tổn thương phổi trên chụp CT scanner phổi TT Dạng tổn thương n % 1 Hình kính mờ 30 81,1 2 Mờ dạng lưới 9 24,3 3 Xơ phổi, hình tổ ong 11 29,7 4 Tổn thương ñông ñặc 3 8,11 5 Giãn phế quản, phế nang 9 24,3 6 Tràn dịch, tràn khí màng phổi 6 16,2 7 Xẹp phổi 1 4 TCNCYH 93 (1) - 2015 27 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Bảng 3. Tổng hợp các giá trị của thăm dò chức năng phổi TT Chỉ số (% so với lý thuyết) ± SD 1 FEV1 76,63 ± 18,57 2 FVC 71,85 ± 17,46 3 FEV1/FVC 107,22 ± 8,51 * FEV1: thể thích thở ra gắng sức trong giây ñầu tiên; FVC: dung tích thở ra gắng sức. Chức năng hô hấp bình thường 11 bệnh nhân (29,7%), rối loạn thông khí hạn chế: 8 bệnh nhân (21,6%), rối loạn thông khí tắc nghẽn: 1 bệnh nhân (2,7%), rối loạn thông khí hỗn hợp: 17 bệnh nhân (45,9%). Nếu chia theo FVC có 25 bệnh nhân có FVC < 80% so với lý thuyết trong ñó rối loạn thông khí hạn chế mức ñộ nhẹ 41,9%, mức ñộ vừa 15,9%, mức ñộ nặng 9,7%. Bảng 4. Mối liên quan giữa tổn thương phổi kẽ và chức năng hô hấp, kháng thể kháng Scl - 70 Có tổn thương phổi kẽ (n = 31) Không có tổn thương phổi kẽ (n = 6) p FVC ( ± SD) 65,95 ± 16,12 84,25 ± 12,93 < 0,05 FEV1 ( ± SD) 69,95 ± 16,32 90,66 ± 11,11 < 0,05 KT kháng Scl - 70 ( ± SD) 170,74 ± 225,09 34,05 ± 62,39 < 0,05 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa FVC, FEV1, nồng ñộ kháng thể kháng Scl-70 với tổn thương phổi kẽ. IV. BÀN LUẬN Kết quả cho thấy bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao, tỷ lệ nữ/nam là 3,1/1, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Coghlan là 3,9 [6] Fujiko là 4,7/1 [4]. Xơ cứng bì là bệnh tự miễn với tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam dao ñộng từ 3/1 ñến 8/1 trung bình là 5/1. Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 55,08, trong ñó lứa tuổi gặp nhiều nhất là 41 ñến 60 tuổi chiếm 56,8%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Fujiko tuổi trung bình là 57,4, Stephen là 60 tuổi [5]. Các biểu hiện lâm sàng của tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì cho thấy: khó thở có tỷ lệ cao 80,4%, ho khan 76,1%, ñau ngực 60,9%, sốt 30,4%, ran nổ 47,8%. Sự khởi ñầu của tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì thường rất khó phát hiện. Thông thường những bệnh nhân có tổn thương phổi sẽ mô tả khó thở khi gắng sức như biểu hiện ñầu tiên của bệnh. Khi thăm khám kỹ càng, ho là một biểu hiện thường xuyên và có thể bị ñánh giá thấp ở bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ. Một nghiên cứu ña trung tâm về tổn thương phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống, thử nghiệm ghi nhận 73% trong số 158 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có sự hiện diện của ho. Khám bệnh có thể phát hiện ran nổ ở ñáy phổi, nhưng những dấu hiệu này thường không X X X X 28 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấy trong những năm ñầu của bệnh. Một nghiên cứu gần ñây về xơ cứng bì ở Canada phát hiện rằng những tiếng ran nổ khi nghe phổi cùng với những mảng lưới trên X quang ngực là tiên ñoán của tổn thương phổi kẽ với tỷ lệ cao hơn khoảng 3,9 lần so với bình thường [3]. Bệnh nhân có khó thở chiếm tỷ lệ cao và ñau ngực do kèm theo tăng áp ñộng mạch phổi và suy tim. Do ñiều kiện môi trường Việt Nam nóng ẩm nên bệnh nhân thường bị bội nhiễm và trong giai ñoạn nhiễm trùng cấp thường có biểu hiện sốt. Tổn thương phổi kẽ t rên CT scanner phổi ñộ phân giải cao là 84% trong ñó hình kính mờ chiếm tỷ lệ cao nhất 81,1%, ngoài ra còn có các dạng tổn thương khác như: dạng lưới, ñông ñặc, xơ phổi, giãn phế nang, tràn dịch, tràn khí màng phổi. Hội khớp học châu Âu nhận thấy trong số 3656 bệnh nhân xơ cứng bì gặp tổn thương phổi kẽ ở 53% các trường hợp xơ cứng bì lan tỏa và 35% các trường hợp xơ cứng bì khu trú [3]. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha bao gồm 916 bệnh nhân xơ cứng bì thấy 70% bệnh nhân xơ cứng bì lan tỏa có tổn thương phổi kẽ còn xơ cứng bì khu trú là 39%. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tổn thương phổi kẽ cao hơn các tác giả nước ngoài vì tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu ñều là xơ cứng bì hệ thống lan tỏa và bệnh nhân thường ñược chẩn ñoán ở giai ñoạn muộn, khi các biểu hiện của da và cơ quan nội tạng ñã quá rõ ràng [2]. CT scanner phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tổn thương phổi kẽ thấy hai tổn thương chiếm ưu thế: tổn thương dạng kính mờ hoặc phối hợp giữa tổn thương dạng lưới nốt và dạng k ính mờ trong ñó tổn thương dạng lưới nốt gặp ở 1/3 bệnh nhân [1]. Ở giai ñoạn sớm của bệnh, dấu hiệu kính mờ vùng ñáy nổi bật ở vùng ngoại vi và sau ñó tiến triển dần ñến tổn thương dạng lưới. CT phổi ñộ phân giải cao còn ñược dùng ñể ñánh giá ñáp ứng của bệnh với các liệu pháp ñiều trị thông qua việc ñánh giá ñiểm CT phổi [2]. Rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm 45,9%, rối loạn thông khí hạn chế chiếm 21,6%, rối loạn thông khí tắc nghẽn 2,7%, chức năng phổi bình thường 29,7%. ðánh giá rối loạn thông khí hạn chế theo FVC thì 67,5% bệnh nhân có rối loạn thông khí hạn chế, trong ñó mức ñộ nhẹ 41,9%, mức ñộ vừa 15,9%, mức ñộ nặng 9,7% với FVC trung bình là 71,85%, FEV1 trung bình 76,63%. Kết quả này cũng tương tự như của các tác giả: Airo FVC trung bình 74% [7], Stephen FVC 71%, FEV1 71% [5] và thấp hơn tác giả Fujiko FVC 94%, FEV1 93,9% [4] do các tác giả người Nhật lựa chọn bệnh nhân xơ cứng bì có ñộ bão hòa oxy bình thường do ñó FVC và FEV1 bình thường. Người ta ước tính 40% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có FVC < 75% giá trị lý thuyết, ñánh dấu sự hiện diện của tổn thương phổi kẽ [2]. Trong nghiên cứu này bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ có FVC và FEV1 giảm so với nhóm không có tổn thương phổi kẽ với FVC trung bình ở 2 nhóm tương ứng là 65,95% và 84,25%, FEV1 trung bình ở 2 nhóm tương ứng là 69,95% và 90,66% (kết quả ở bảng 4). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về FVC, FEV1 giữa 2 nhóm chứng tỏ giảm chức năng thông khí phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ. Thông thường, suy giảm chức năng phổi xảy ra trong 4 năm ñầu tiên của bệnh, làm nổi bật tầm quan trọng của việc phát hiện bệnh nhân có nguy cơ tiến triển tổn thương phổi kẽ ñể ñiều trị tích cực hơn nhằm ngăn chặn sự phát triển bệnh [1]. Kháng thể kháng Scl - 70 dương t ính gặp ở 50% bệnh nhân trong ñó bệnh nhân có tổn thương phổi kẽ Scl - 70 dương tính là 66,67% có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng TCNCYH 93 (1) - 2015 29 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 ñộ của Scl - 70 giữa bệnh nhân xơ cứng bì có và không có tổn thương phổi kẽ. Tần suất kháng thể kháng Scl - 70 ở bệnh nhân xơ cứng bì bị xơ phổi khoảng 45%, ngược lại, hầu hết bệnh nhân (> 85%) bệnh nhân xơ cứng bì có Scl - 70 dương t ính có xơ hóa phổi. Scl - 70 có liên quan ñến cả sự hiện diện và mức ñộ nghiêm trọng của xơ phổi kẽ, Scl - 70 cũng ñược tìm thấy trong mối tương quan với bệnh phổi hạn chế xác ñịnh bằng ño chức năng phổi. Nồng ñộ kháng thể kháng Scl - 70 có liên quan ñến tử vong, xơ phổi và việc xuất hiện bệnh mạch máu thận ñược phát hiện bằng siêu âm Doppler mạch [8]. Do ñó, một số nghiên cứu ñề nghị Scl - 70 dùng ñể dự ñoán tỷ lệ cao hơn của sự tiến triển của xơ hóa phổi [1]. V. KẾT LUẬN Tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống là 84%. Các biểu hiện lâm sàng: ho khan 76,1%, ñau ngực 60,9%, sốt 30,4%, ran nổ 47,8%. Dạng tổn thương thường gặp nhất là tổn thương k ính mờ 81,1%. Có 67,5% bệnh nhân có rối loạn thông khí hạn chế trong ñó mức ñộ nhẹ 41,9%, mức ñộ vừa 15,9%, mức ñộ nặng 9,7% với FVC trung bình là 71,85%, FEV1 trung bình 76,63%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê về sự giảm của FVC, FEV1 và nồng ñộ kháng thể kháng Scl - 70 ở 2 nhóm bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có tổn thương phổi kẽ và không có tổn thương phổi kẽ. Lời cảm ơn ðể hoàn thành bài báo cáo này tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất ñến các Thầy, Cô của bộ môn Dị ứng – Trường ðại học Y Hà Nội, ñặc biệt là PGS.TS. Nguyễn Văn ðoàn, TS. Hoàng Thị Lâm, những người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới cán bộ của Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập, thu thập số liệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Renzoni E.A (2007). Interstitial lung disease in systemic sclerosis. Monaldi Arch Chest Dis, 67, 217 - 228. 2. Scholand M.B, Carr E, Frech T (2012). Interstitial lung disease in systemic sclerosis: Diagnosis and management. Rheumatology doi, 10, 1149 - 2161. 3. Susanna C, Serena G, Silvia B (2013). Immunosuppression for interstitial lung disease in systemic sclerosis. Eur Respir Rev, 22, 236 – 243. 4. Fujiko S, Naoki M, Minoru H (2014). Predictors of exercise-induced oxygen desatu- ration in systemic sclerosis patients with inter- stitial lung disease. Respir Care, 59, 75 - 80. 5. Stephen C.M, Laura K (2009). Survival in pulmonary hypertension associated with the scleroderma spectrum of diseases impact of interstitial lung disease. Arthritis & Rheuma- tism, 60, 569 – 577. 6. Coghlan J.G (2014). Evidence - based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis, 73, 1340 - 1349. 7. Airò P, Danieli E (2007). Int ravenous cyclophosphamide for interstitial lung disease associated to systemic sclerosis: results with an 18-month long protocol including a mainte- nance phase. Clinical and Experimental Rheumatology, 25, 293 - 296. 8. Harpreet K, Lota A (2012). Circulating biomarkers of interstitial lung disease in sys- temic sclerosis. International Journal of Rheu- matology, 10,1155 - 1165. 30 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary INTERSTITIAL LUNG DISEASE AMONG SYSTEMIC SCLEROSIS PATIENTS Pulmonary disorders are currently the major cause of morbidity and mortality in systemic sclerosis. The purpose of our study was to explore the characteristics of clinical and sub - clinical scleroderma with interstitial pulmonary disease. Methods: A cross-sectional study was conducted in 37 patients diagnosed with systemic sclerosis from November '12 to August '14 at the Center for Allergy and Clinical Immunology, Bachmai hospital. Results: Clinical symptoms are shortness of breath, dry cough, chest pain, fever and rale. Subclinical sign from high - resolution computer tomography (CT scan) shows 84% of the study population has interstitial lung disease, 45.9% has mixed disorder lung function and 21.6% has restrictive disorder; most of them are mild and moderate. There is a significant correlation between interstitial lung disease and FVC, FEV1, anti - topoisomerase antibodies (anti - Scl - 70). Conclusions: Interstitial lung disease is a common disorder in systemic sclerosis. We found a strong association between restrictions in pulmonary lung function and positive anti - topoisomerase antibodies. Keywords: systemic sclerosis, interstitial lung disease, restrictive disorder