Tiếp cận lâm sàng bệnh nhân sốc

Höôùng daãn TIEÁP CAÄN LAÂM SAØNGBEÄNH NHAÂN SOÁC TS.BS Ñoã Quoác Huy Khoa Hoài Söùc Tích Cöïc Beänh Vieän Nhaân Daân 115 Ñaïi cöông Soác - hoäi chöùng suy tuaàn hoaøn caáp: Do nhieàu NN khaùc nhau gaây ra vaø Coù beänh caûnh laâm saøng raát ña daïng, nhöng Coù b/chaát: cung caáp oxy cho moâ khoâng thoûa ñaùng Suy tuaàn hoaøn caáp  RL chöùc naêng teá baøo  RL ch/naêng caùc cô quan ñícht/thöông khoâng hoài phuïc neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng vaø kòp thôøi Beänh caûnh LS tuøy thuoäc Nguyeân nhaân: Soác tim: LS cuûa beänh tim nhö NMCT, CHA, cheøn eùp tim caáp Soác khoâng do tim: maát maùu - dòch, NK, thaàn kinh, phaûn veä… Cô cheá beänh sinh vaø thích öùng cuûa cô theå. Nhòp tim nhanh: do buø tröø Da laïnh, noåi boâng: do co maïch, giaûm töôùi maùu… Thieåu nieäu: do giaûm töôùi maùu thaän, giaûm löu löôïng loïc Roái loaïn yù thöùc: giaûm töôùi maùu naõo, nhieãm ñoäc… Tieáp caän theo nguyeân nhaân Soác do tim: Thöïc söï: beänh cô tim, van tim, loaïn nhòp tim. Taéc doøng maùu: thuyeân taéc maïch phoåi, cheøn eùp tim caáp, heïp van hai laù hay ñoäng maïch chuû, u nhaøy nhó traùi… Soác khoâng do tim: Giaûm theå tích: do maát maùu, maát dòch löu haønh… Phaân phoái: nhieãm khuaån, thaàn kinh… Phaûn veä… Thöïc teá laâm saøng Khoù coù theå tìm nguyeân nhaân Trong hoaøn caûnh caáp cöùu, Trong 30 - 60 phuùt ñaàu tieáp xuùc vôùi bn soác, Chöa (khoâng) coù ñk laøm t/thuaät xaâm laán  huyeát ñoäng. Ñoøi hoûi xöû trí nhanh: naâng HATB70mmHg baèng Phuïc hoài theå tích löu haønh (truyeàn dòch) ?? hoaëc Duøng thuoác vaän maïch ?? Cung löôïng Tim TIEÁP CAÄN THEO BEÄNH SINH PHAÙC ÑOÀ XÖÛ TRÍ SOÁC Daáu hieäu LS giaûm töôùi maùu Baûn chaát vaán ñeà laø gì ? Theå tích Söùc boùp Truyeàn dòch-maùu Can thieäp nguyeân nhaân Xem xeùt thuoác vaän maïch Huyeát aùp ÑMtt ? HAtt100mmHg Norepinephrin 0.5-30g/p IV or Dopamin 5-20g/kg/p Dopaminc 2.5 -20g/kg/p IV (theâmNorepi. Neáu Dopa>20g/kg/p) Dobutamined,e 2-20g/kg/p IV Nitroglycer10-20g/p IV (neáu TMCB vaø HA coøn cao, chænh ñeán hieäu quûa) Caàn laøm ngay... Quaù nhanh Quaù chaäm Vaán ñeà taàn soá tim Quaù nhanh: Treân 150 nhòp/phuùt: chuyeån nhòp caáp cöùu (soác ñieän ñoàng boä) Döôùi 150 nhòp/phuùt: ñieàu trò nguyeân nhaân laø chính. Quaù chaäm: Döôùi 50 l/p keøm HA, RLyù thöùc, ñau ngöïc, OAP  taïo nhòpCC Döôùi 40l/p khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác  taïo nhòp caáp cöùu VAÁN ÑEÀ GIAÛM THEÅ TÍCH LÖU HAØNH Nguyeân nhaân giaûm theå tích coù hai nhoùm: Tuyeät ñoái: chaûy maùu, noân oùi, tieâu chaûy, ña nieäu,.... Töông ñoái: do daõn maïch hay taùi phaân phoái vaøo khoaûng thöù ba. Cô cheá giaûm theå tích coù hai loaïi: Nguyeân phaùt Thöù phaùt XÖÛ TRÍ VAÁN ÑEÀ THEÅ TÍCH Ñoå ñaày "thuøng chöùa”: Khi coù giaûm theå tích (tuyeät ñoái>töông ñoái). Baèng: dòch tinh theå, keo, saûn phaåm maùu, maùu. Soá löôïng, toác ñoä buø phuï thuoäc: HAÑM, ALTMTT vaø Hct. Neân thöû buø nöôùc (chalenge) roài môùi duøng vaän maïch khi nghi ngôø soác lieân quan ñeán vaán ñeà giaûm theå tích. Duøng vaän maïch cuøng vôùi ñoå ñaày: Quyeát ñònh "teá nhò": Giaûm theå tích töông ñoái > tuyeät ñoái Möùc ñoä RLHÑ naëng caàn naâng HA nhanh  BÑ sinh toàn. Khoâng duøng vaän maïch ngay töø ñaàu hoaëc ñôn ñoäc. VAÁN ÑEÀ SÖÙC BOÙP CÔ TIM Chæ ñöôïc ñaùnh giaù OPTIMA khi thaêm doø xaâm laán baèng catheter swans-gantz (CI, CO). Thöïc teá chuû yeáu vaãn phaûi döïa vaøo LS cuûa CO Ngöôïc doøng (öù huyeát phoåi, phuø phoåi, xanh tím, khoù thôû nhanh, ran, ñôøm boït, TM caûnh noåi,…) Xuoâi doøng (tuït giaûm HA keøm d/hieäu giaûm töôùi maùu, yeáu cô, maïch nhoû…). Caàn coá gaéng tìm chính xaùc ng/nhaân suy bôm: ph/thuaät: khi ñöùt coät nhuù, vôõ vaùch LT, sa van caáp... duøng thuoác: neáu ngoä ñoäc thuoác -blocker, cheïn Ca++  ñieàu trò thích hôïp nhieàu khi coù theå cöùu soáng Caàn tìm yeáu toá  CO thöù phaùt:  oxy, glucose, ATP… Xeáp loaïi thuoác kích thích thuï theå  - ADRENERGIC Hoãn hôïp Dopamine ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ SÖÙC BOÙP Söûa chöõa caùc vaán ñeà ñi keøm (V hay F). Ñieàu chænh kòp thôøi caùc vaán ñeà tieàm aån: thieáu oxy, haï ñöôøng maùu, quùa lieàu hay ngoä ñoäc thuoác…, vaø Hoã trôï hay taêng cöôøng söùc boùp cô tim: Duøng thuoác taêng co boùp nhö dopamine, dubotamine…, Giaûm haäu taûi (söùc caûn h/thoáng) baèng thuoác giaõn maïch, Giaûm tieàn taûi baèng thuoác giaõn maïch, lôïi tieåu,… vaø Söû duïng caùc thieát bò trôï giuùp cô hoïc (boùng noäi ñoäng maïch doäi ngöôïc) hoaëc phaãu thuaät. Thöû nghieäm truyeàn dòch(Fluid Challenge Protocol) Chæ ñònh: khi HA maø khoâng coù öù huyeát phoåi Muïc tieâu: duy trì HA ôû möùc chaáp nhaän ñöôïc Thaän troïng: ECG coù NMCT dieän roäng caàn ECHO tim tröôùc. BN lôùn tuoåi, nghi ngôø coù suy tim, thaân troïng thaáp... Caùch laøm: Söû duïng 50 - 250 ml dòch NaCl 0,9% trong 10 phuùt (tuyø vaøo CVP). Ñaùnh giaù laïi sau moãi 10 phuùt (HA, CVP, LS). Ngöng ngay khi CVP> 2 - 4 cmH2O. CAÀN LAØM NGAY KHI TIEÁP CAÄN BN soác Ñaùnh giaù quy trình ABC Baûo veä ñöôøng thôû Thôû oxy Laäp ñöôøng truyeàn TM Gaén monitor (SpO2, HA) Ñaùnh giaù sinh hieäu Khai thaùc beänh söû Khaùm laâm saøng ECG 12 chuyeån ñaïo XQ tim phoåi taïi giöôøng CHUÙ THÍCH Ño HAÑM xaâm laán neáu coù theå. Neân thöû bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% neáu khoâng ñaùp öùng seõ duøng vaän maïch. Giaûm Dopamine vaø ngöøng Noradre neáu HA caûi thieän. Traùnh duøng Dopamine neáu khoâng coù daáu  töôùi. Theâm Dopamine (vaø traùnh Dobutamine) neáu HATT< 90mmHg Baét ñaàu cho Nitroglycerin neáu HA trong phaïm vi naøy. Toùm laïi Soác - hoäi chöùng suy tuaàn hoaøn caáp do nhieàu NN khaùc nhau gaây ra vaø coù beänh caûnh LS raát ña daïng, nhöng coù cuøng baûn chaát laø cung caáp oxy cho moâ khoâng thoûa ñaùng. Soác coù theå daãn ñeán nhöõng toån thöông khoâng hoài phuïc vaø töû vong nhanh neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng vaø kòp thôøi. Toùm laïi Thöïc teá LS thöôøng phaûi tieáp caän ngay: Baûn chaát vaán ñeà laø gì: theå tích? söùc boùp? taàn soá? Huyeát aùp taâm thu? Naâng HATB70mmHg baèng phuïc hoài theå tích löu haønh (truyeàn dòch)? hoaëc duøng thuoác vaän maïch? hay ñoàng thôøi? Cuøng vôùi ñieàu trò theo cô cheá beänh sinh nhaèm ñaûm baûo aùp löïc töôùi maùu cô quan ñích caàn quan taâm ñeán ñieàu trò nguyeân nhaân gaây soác.