Tiếp cận điều trị tha cho người bệnh tăng huyết áp – đái tháo đường cao tuổi

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ THA CHO NGƯỜI BỆNH THA – ĐTĐ CAO TUỔI ThS.Bs. Nguyễn Trung Anh Bv Lão Khoa Trung Ương Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Hoa Kỳ Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Ng Lan Viet et al, Epidemiologycal survey of hypertension and risk factors in 8 cities and provinces of Vietnam, 2008 Tỷ lệ THA gia tăng theo tuổi ở Việt Nam 4 BN THA càng lớn tuổi, nguy cơ biến cố tim mạch càng tăng Lisheng Liu, Yuqing Zhang, Guozhang Liu, Wei Li, Xuezhong Zhang & Alberto Zanchetti for the FEVER Study Group ACC 2011 Diabetes Metabolic syndrome Chronic kidney disease Các biến cố tim mạch thường gặp trên BN THA cao tuổi THA là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất trên người cao tuổi Yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm thường gặp ở người cao tuổi Mối liên quan giữa Tăng Huyết áp và Đái tháo đường Tần suất lưu hành • Trong số những bệnh nhân đái tháo đường, 50-60% có HA ≥ 140/90 mmHg và 70-90% có HA ≥ 130/80 mm Hg. • Trong số những bệnh nhân tăng HA không có bệnh tim mạch,, 15-25% có bệnh đái tháo đường kèm theo. Nguy cơ mắc bệnh • Tăng HA làm tăng gấp 2,4 lần nguy cơ bị mắc ĐTĐ Tuýp 2. • Đái tháo đường làm tăng gấp 2 lần nguy cơ mắc bệnh tăng HA 1) N Engl J Med 2000;342:905 3) JAMA 2004;291:335 2) Diabetes Care 2005;28:310 4) Am J Hypertension 2007;20:599 6 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP/ĐTĐ: CÁI GÌ QUAN TRỌNG HƠN??? So sánh lợi ích của kiểm soát chặt chẽ đường huyết & kiểm soát chặt chẽ huyết áp Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications -50 -40 -30 -20 -10 0 % R e d u c ti o n I n R e la ti v e R is k Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) 32% 37% 10% 32% 12% 24% 5% 44% * * * * *P <0.05 compared to tight glucose control Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Reprinted by permission from WB Saunders. Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn: - 60-79 tuổi < 140/90 mmHg - ≥ 80 tuổi: 130 đến < 150, tối ưu 140-145 mmHg Có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn: < 130/80 mmHg ACC 2011 Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983. McGraw-Hill. Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi ESH/ESC 2013  HATT mục tiêu < 140mmHg: - BN nguy cơ TM thấp - TB - BN ĐTĐ - BN có đôt quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não trước đó - BN có Bệnh TM - BN có bệnh thận mạn có/không có ĐTĐ.  BN cao tuổi =160mmHg: Khuyến cáo giảm HATT xuống 150-140mmHg (IA)  BN cao tuổi < 80 tuổi HATT < 140 mmHg có thể xem xét, vì xét thấy trong dân số THA lớn tuổi, HATT mục tiêu nên tùy thuộc vào từng cá thể (IIb, C)  BN THA > 80 tuổi có HATT ban đầu >=160mmHg, khuyến cáo giảm HATT đến 150-140mmHg giúp BN có tình trạng thể chất và tinh thần tốt (IB)  HATTr mục tiêu < 90mmHg, ngoại trừ BN ĐTĐ: HATTr < 85mmHg. Tuy nhiên HATTr nên được xem xét trong khoảng 80-85mmHg sẽ an toàn hơn Mục tiêu điều trị THA theo guideline JNC8 (2014) Đích điều trị THA ở bệnh nhân THA-ĐTĐ theo các guideline Các khuyến cáo HA mục tiêu cho BN ĐTĐ JNC8 (2014) <140/90 ADA (2014) <140/80 ESH-ESC 2013 <140/85 CHEP 2014 <130/80 Stage 1 Hypertension SBP 140-159 mmHg or DBP 90-99 mmHg ACEI, ARB, CA, diuretic, or combination Stage 2 Hypertension SBP ≥160 mmHg or DBP ≥100 mmHg Majority will require ≥2 drugs to reach goal if ≥20 mmHg above target. Initial combinations should be considered. The combination of amlopidine with an RAS blocker may be preferred to a diuretic combination, though either is acceptable. Compelling Indication • Heart Failure • Post myocardial infarction • CAD or High CVD risk • Angina Pectoris • Aortopathy/Aortic Aneurysm • Diabetes • Chronic kidney disease • Recurrent stroke prevention • Early dementia Initial Therapy Options* THIAZ, BB, ACEI, ARB, CA, ALDO ANT BB, ACEI, ALDO ANT, ARB THIAZ, BB, ACEI, CA BB, CA BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA ACEI, ARB, CA, THIAZ, BB ACEI, ARB THIAZ, ACEI, ARB, CA Blood pressure control *Combination therapy Principles of Hypertension Treatment in the Elderly Not at Target BP Optimize dosages or add additional drugs until goal BP is achieved. Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control. Lifestyle Modifications Initial Drug Choices Not at Target BP With Compelling Indications Without Compelling Indications 13 Thuốc lựa chọn ở bệnh nhân ĐTĐ qua các khuyến cáo BN THA kèm ĐTĐ: Vai trò UCMC Nghiên cứu UKPDS, ABCD, CAPPP va ̀ FACET -24 -43 -63 -51 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000;23:888-892. NMCT cấp Các biến cố tim mạch Đột quy ̣ Tử vong do mọi nguyên nhân P<0.001 P<0.001 P=0.01 NS Thuốc UC hệ RAA thể hiện tốt hơn vai trò bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ EUCLID Study Group. Lancet1997; 349: 1787-1792 Hum Hypertens1996; 10: 185-192 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001 Cải thiện triệu chứng ở giai đoạn sớm Cải thiện diễn tiến bệnh thận ở giai đoạn sớm Cải thiện diễn tiến bệnh thận & kết cuộc tử vong ở giai đoạn muộn EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril giảm bài xuất albumine vi lượng IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm đại lượng IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm bệnh thận giai đọan cuối, tử vong Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ Týp 1 NC BRILLIANT: Thay đổi bài xuất albumin niệu trong nước tiểu Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al. J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192 0 10 20 30 40 50 60 70 Baseline 6 months 12 months a lb u m in e x c re ti o n r a te ( µ g /m in ) Lisinopril 10-20 mg OD Nifedipine 20-40 mg BID p<0.0006 at 12 months 40% 17 Bảo vệ thận bằng UCMC trong ĐTĐ Týp 1 NC EUCLID: Nhoùm BN coù albumin nieäu vi löôïng töø ñaàu EUCLID Study Group. Lancet 1997; 349: 1787-1792 0 10 20 30 40 50 60 70 0 6 12 18 24 Time (months) A E R ( µ g / m i n )  Placebo  Lisinopril  AER sau 2 naêm= 38,5 µg/phuùt (p = 0,001) 49,7% 18 Vấn đề phối hợp thuốc ở bệnh nhân THA cao tuổi BN THA càng lớn tuổi, nguy cơ biến cố tim mạch càng tăng Nguyen NQ et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397 Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới của quần thể địa phương (2009) Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống Vùng nông thôn Vùng thành thị Nữ giới Nam Nữ giới Nam Số lư ợ n g t ru n g b ìn h c á c y ế u t ố n g u y c ơ t im m ạ c h Tuổi Kết hợp thuốc từ đầu (≥ 2 thuốc ) giúp giảm biến cố TM sv dùng đơn trị liệu (n = 209650) Cardiovascular Coronary Cerebrovascular 0.89 (0.84-0.95) 0.92 (0.85-1.00) 0.88 (0.80-0.96) OR* 0.5 1.0 2.0 Favours monotherapy Favours combo * Adjusted for age / gender / number of BP lowering drug classes during FU / concomitant use of drugs for CHF / CAD / diabetes etc. Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-572. Việc tăng liều gấp đôi chỉ làm hạ thêm HA một cách khiêm tốn Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013) Nên phối hợp ACE/ARB + CCB/TZD Chiến lược điều trị 1 hoặc phối hợp thuốc theo ASH/ISH 2014 Thuốc ƯCMC, lợi tiểu thiazide đóng vai trò quan trọng trong điều trị THA: lựa chọn ban đầu và trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân nguy cơ cao Eplerenone 1995 CCB Amlodipine 1992 ‐Blockers β‐Blockers DRI Aliskiren 2007 ARBs 1994/95 Reserpine ACE inhibitors 1981 CCB Verapamil 1963 Thiazides 1958 Rauwolfia Alkaloids Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010 Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả Lisinopril + HCTZ kiểm soát HA hiệu quả cả trong thời gian những giờ cuối khoảng liều Và không gây thay đổi kali, trglycerid huyết thanh Milon, Therapie 1997, 52:195-205 Köhler J, Kampfner G, Löw A. Drug Development Research 1995; 2: 34-37 Thiết kế: Nghiên cứu hậu marketing, nhãn mở của phối hợp Lisinopril/HCTZ trên 5,480 BN tăng huyết áp nguyên phát Đối tượng: 5,480 BN tăng huyết áp, chủ yếu (81,7%) đã được điều trị với các thuốc hạ áp trước đó nhưng chưa được kiểm soát tốt Thuốc sử dụng: Phối hợp liều cố định của Lisinopril 20mg + HCTZ 12.5mg một lần mỗi ngày Thời gian nghiên cứu: 3 tháng Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả & dung nạp tốt Köhler J, Kampfner G, Löw A. Drug Development Research 1995; 2: 34-37 Hiệu quả và độ dung nạp của lisinopril + HCTZ Phối hợp ACE và HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả & dung nạp tốt  Tỉ lệ bị THA kèm yếu tố nguy cơ TM tăng cao ở người lớn tuổi  Yếu tố nguy cơ TM khác đi kèm thường gặp: ĐTĐ, bệnh thận mạn  HA mục tiêu theo JNC8 cho BN THA-ĐTĐ mọi lứa tuổi:< 140/90mmHg  UCMC có nhiều bằng chứng giúp giảm các biến cố cho BN THA kèm ĐTĐ  Sự kết hợp thuốc là cần thiết trong điều trị THA để đạt mục tiêu, nhất là ở BN nguy cơ cao.  Kết hợp ƯCMC và HCTZ là hợp lý trong thực hành KẾT LUẬN: THA ở người cao tuổi 30 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!