Thuốc trị tăng huyết áp

Baøi giaûng : Beänh taêng HA trong nöôùc vaø theá giôùi coù chieàu höôùng gia taêng ôû Vieät Nam Töû vong do taêng HA ñöùng haøng ñaàu trong caùc beänh tim maïch. Taïi beänh vieän trong caû nöôùc taêng HA ñöùng haøng 9/11 nguyeân nhaân vaøo ñieàu trò. Trong caùc nguyeân nhaân töû vong thì taêng HA cuõng ñöùng haøng thöù 9 ÔÛ caùc nöôùc coâng nghieäp phaùt trieån , khoaûng 1/6 daân soá ôû tuoåi tröôûng thaønh bò taêng HA Huyeát aùp taâm thu  140mHg Huyeát aùp taâm tröông  90mHg Taêng HA nguyeân phaùt (primary or essential hypertension) : taêng HA voâ caên. Taêng HA thöù phaùt (secondary hypertension): bieát nguyeân nhaân. Taêng HA taâm thu ñôn ñoäc ISH (Isolated systolic hypertension): HAT thu  140mmHg, HAT tröông trò soûi thaän, coù lôïi cho phuï nöõ sau maõn kinh HYDROCHLOROTHIAZID, CHLOTHALIDON LT. THIAZID Nhöôïc ñieåm: Haï kali huyeát (10-15% beänh nhaân) Khoâng dung naïp glucose Taêng lipid huyeát Taêng acid uric huyeát nhe ï ( 0,5mg/dl), phuï thuoäc lieàu, hoài phuïc, khoâng caàn chöõa trò, tieàn söû gout khoâng phaûi laø CCÑ Choáng chæ ñònh khi suy thaän (- indapamid vaø metolazon) Caùc taùc duïng phuï treân ít yù nghóa laâm saøng khi duøng lieàu thaáp (12,5 – 25mg/ngaøy). LT. THIAZID Haï  K+ huyeát Duøng lieàu nhoû hydroclorothiazid (12,5 – 25 mg) tim nhanh, phuø maét caù chaân, ñoû böøng, nhöùc ñaàu (loaïi DHP) Tim chaäm, öùc cheá nhó – thaát, suy tim (loaïi khoâng DHP) Loaïi DHP phoùng thích töùc thôøi (nifedipin) gaây haï HA naëng, thieáu maùu tim, NMCT caáp  Khoâng ñöôïc chæ ñònh trò taêng HA α1 – BLOCKER Hieäu löïc : Keùm hôn diltiazem, atenolol, hydroclorothiazid, taùc duïng phuï nhieàu hôn. Chæ ñònh khi keøm beänh caàn öùc cheá α –adrenergic Öu ñieåm : Trò taêng HA keøm phì ñaïi tuyeán tieàn lieät, taêng lipid huyeát, hoäi chöùng Raynaud Nhöôïc ñieåm : Hoäi chöùng lieàu ñaàu (>2mg/ngaøy)  Lieàu khôûi ñaàu 1 (maïch maùu). Öu ñieåm: Hieäu quaû haï HA töông ñöông TLT,.Blocker. Thuoác löïa choïn trò côn taêng HA naëng, khaån caáp vì khôûi phaùt taùc duïng nhanh nhöng haï HA töø töø, khoâng gaây haï HA quaù ñoä vaø di chöùng tim maïch; raát höõu duïng khi keøm thieáu maùu tim. Trò taêng HA naëng trong thai kyø vaø do thai kyø. Nhöôïc ñieåm: Taùc duïng phuï nheï vaø taïm thôøi do öùc cheá thuï theå  vaø  nhö haï HA theá ñöùng, co pheá quaûn, roái loaïn cöông döông buoàn nguû, buoàn noân, oùi möûa. labetalol . – BLOCKER ÖÙc cheá  vaø 1 maïnh hôn labetalol, vôùi TGTD daøi hôn. Theâm taùc duïng choáng oxy hoùa cô tim. Hieäu quaû trò taêng HA baèng caùc .Blocker khaùc. Taùc duïng phuï vaø CCB gioáng labetalol. CARVEDILOL KÍCH THÍCH 2 ADRENERGIC TRUNG ÖÔNG Clonidin (catapres) Hieäu löïc :  HATth/  HATtr : 25/15mmHg Öu ñieåm :  HA do taêng hoaït tính giao caûm Caàn cai thuoác laù vaø röôïu Metyldopa (Aldomet) Hieäu löïc:  HATth/  HATtr = 20/13 mmHg Thuoác trò  HA haøng thöù 2,3 (lieàu thaáp) Öu ñieåm:  HA keøm suy thaän, mang thai Nhöôïc ñieåm: An thaàn, haï HA theá ñöùng, ñoäc gan, thieáu maùu tieâu huyeát Taêng hieäu löïc haï HA khi phoái hôïp TLT LIEÄT GIAO CAÛM NGOAÏI BIEÂN: RESERPIN, GUANETHIDIN Cô cheá: Reserpin laøm caïn döï tröõ catecholamin ôû ngoaïi bieân vaø trung öông  lieät giao caûm. Guanethindin vöøa laøm caïn döï tröõ vöøa öùc cheá phoùng thích catecholamin. Ít duøng vì nhieàu taùc duïng phuï nhö haï HATÑ, tieâu chaûy naëng, lieät döông, ngaát xæu. Duøng ñoàng thôøi vôùi thuoác choáng traàm caûm, cöôøng GC  côn taêng HA naëng, caáp tính. Giaûm beänh suaát vaø töû suaát baèng caùc phöông phaùp ít xaâm laán nhaát. Kieåm soaùt HA ñeå giaûm nguy cô toån thöông caùc cô quan muïc tieâu (beänh tim maïch, tai bieán maïch maùu naõo, suy tim) CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ CHUÛ YEÁU Tieàn söû gia ñình beänh tim maïch sôùm (trong gia ñình coù ñaøn oâng 60 tuoåi Giôùi tính : Ñaøn oâng , phuï nöõ sau maõn kinh. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG TREÂN TIM MAÏCH CUÛA BEÄNH TAÊNG HA, TOD / CCD. Beänh tim (phì ñaïi taâm thaát traùi, ñau thaét ngöïc, hoaëc nhoài maùu cô tim cuõ, suy tim) Ñoät quî Beänh thaän Beänh maïch maùu ngoaïi bieân Beänh voõng maïc TOD : Target Organ Disease CCD : Clinical Cardiovascular Diseaaêc5 PHAÂN LOAÏI NHOÙM NGUY CÔ CUÛA BEÄNH TAÊNG HA (THEO JNC-6) CHIEÁN THUAÄT ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HA THEO JNC-6 ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HA KHOÂNG DUØNG THUOÁC Giaûm caân, neáu coù quaù caân. Haïn cheá uoáng röôïu Taäp theå duïc ñeàu ñaën AÊn haïn cheá muoái Na+ Thöùc aên neân coù nhieàu rau traùi K+, Ca2+, Mg2+ AÊn ít môõ baõo hoøa, Cholesterol 1g/ngaøy: 125/75 mmHg Suy tim : 130/85 mmHg KHÔÛI SÖÏ ÑIEÀU TRÒ Theo JNC7: Neân khôûi ñaàu vôùi TLT, thuoác thöù 2 neân laø .Blocker. Neáu thuoác 1 khoâng phaûi laø TLT thì thuoác thöù 2 neân laø TLT. Baûng höôùng daãn cuûa WHO/ISH: phoái hôïp TLT/ .Blocker hoaëc ÖC-Ca laøm giaûm töû suaát vaø beänh suaát so vôùi placebo nhöõng nghieân cöùu loàng gheùp (meta-analysis) so saùnh ÖCMC hay ÖC-Ca khoâng coù khaùc bieät so vôùi TLT hay .Blocker. Nhöõng nghieân cöùu môùi ñaây cho thaáy trong nhöõng ca khoù trò keát hôïp ÖCMC vôùi ARB coù theå coù ích. CHIEÁN THUAÄT SÖÛ DUÏNG THUOÁC TAÊNG HA (theo JNC 7) Khoâng ñaït HAMT 140/90 mmHg, <130/80 mmHg: Tieåu ñöôøng, suy thaän maïn. Choïn thuoác khôûi ñaàu Chæ ñònh khoâng baét buoäc Chæ ñònh baét buoäc Taêng HA giai ñoan 1 LT-thiazid ÖCMC, ÖCAR, , blocker ÖC- Ca Taêng HA giai ñoaïn 2 phoái hôïp 2 thuoác LT-thiazid + ÖCMC hoaëc ARB, .blocker, ÖC-Ca Baûng thuoác trò HA chæ ñònh baét buoäc tuyø beänh keøm theo Khoâng ñaït HAMT Thay ñoåi kieåu soáng Toái öu hoaù lieàu duøng hoaëc phoái hôïp thuoác ñeán khi ñaït HAMT Tham khaûo yù kieán caùc chuyeân gia veà HA CHÆ ÑÒNH BAÉT BUOÄC CUÛA THUOÁC TRÒ TAÊNG HA CHÆ ÑÒNH BAÉT BUOÄC CUÛA THUOÁC TRÒ TAÊNG HA NEÂN GIAÛI THÍCH CHO BEÄNH NHAÂN Taêng HA laø beänh voâ trieäu chöùng, chæ coù ño môùi bieát HA cao hay bình thöôøng. Taêng HA laø beänh khoâng theå trò khoûi hoaøn toaøn. Chæ coù theå laøm HA veà bình thöôøng hay gaàn bình thöôøng baèng thuoác. Do ñoù, phaûi uoáng thuoác suoát ñôøi. Caàn ño 3 laàn khaùc nhau ñeå xaùc ñònh HA. Maùy ño ñieän töû tieän duøng nhöng khoâng chính xaùc, neân so vôùi maùy ño cuûa baùc só moãi laàn ñi khaùm MUÏC ÑÍCH PHOÁI HÔÏP THUOÁC TRÒ TAÊNG HA (THEO JNC-7) Nhieàu cô cheá seõ haï HA hieäu quaû hôn. Coù theå duøng lieàu thaáp cuûa moãi loaïi thuoác neân giaûm TDP. Phoái hôïp ñeå loaïi tröø taùc duïng phuï cuûa nhau. Baûo veä thaän vaø baûo veä tim maïch. CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP CAÀN PHOÁI HÔÏP THUOÁC Taêng HA ñoä 2  160/100 mmHg (theo JNC-7) Xa HAMT:  20 mmHg (HAT thu)  10 mmHg (HAT tröông) Beänh nhaân khoù ñaït HAMT (tieåu ñöôøng, beänh thaän maïn tính). Beänh nhaân coù nhieàu chæ ñònh baét buoäc. CAÙC CHÖÙNG LIEÄU LAÂM SAØNG Nghieân cöùu HOT (Hypertension Optimal Treatment): 70% beänh nhaân taêng HA baäc 2 vaø 3 ñaït HA < 90mmHg nhôø duøng thuoác keát hôïp. CONVINCE: Luùc ñaàu 60% beänh nhaân duøng 1 moùn thuoác sau 30 thaùng chæ coøn 20%. PROGRESS: Nghieân cöùu söï phoái hôïp thuoác ngöøa ñoät quî. Perindopril/indapamid : giaûm HA 12/5 mmHg giaûm ñoät quî Perindopril : giaûm HA 5/3 mmHg khoâng giaûm ñoät quî ÑIEÀU KIEÄN CUÛA PHOÁI HÔÏP THUOÁC Hieäu quaû An toaøn Ñôn giaûn, cost-effective. Baûo veä nhöõng cô quan muïc tieâu (target organes). PHOÁI HÔÏP THUOÁC THEO CAÙC BAÛNG HÖÔÙNG DAÃN Theo JNC-7: taêng HA ñoä 2 vaø beänh nhaân coù chæ ñònh baét buoäc: LT Thiazid + 1 thuoác khaùc. Theo ESH-ESC 2003 Baäc 1 : 1 thuoác Baäc 2 vaø 3 : caàn keát hôïp, khoâng nhaát thieát duøng thiazid. CAÙCH PHOÁI HÔÏP THUOÁC (theo applied therapeutic 2005) TLT + ÖCMC/ARB/.Blocker: Loaïi phaûn xaï buø  tieát Renin. Traùnh phoái hôïp ÖCMC vôùi .Blocker ñeå giaûm HA tröø caùc ca chæ ñònh baét buoäc vì söï phoái hôïp ñoù khoâng gaây coäng löïc (additire). CAÙC THUOÁC KHOÂNG NEÂN PHOÁI HÔÏP VÔÙI LT HAÏ K+ HUYEÁT Nhö LT Thiazid, indapamid, LT quai CAÙC THUOÁC KHOÂNG NEÂN PHOÁI HÔÏP VÔÙI LT TIEÁT KIEÄM K+ Nhö amilorid, spironolacton, triamteren CAÙC THUOÁC KHOÂNG NEÂN PHOÁI HÔÏP VÔÙI ÖCMC CAÙC THUOÁC KHOÂNG NEÂN PHOÁI HÔÏP VÔÙI .BLOCKER CAÙC THUOÁC KHOÂNG NEÂN PHOÁI HÔÏP VÔÙI ÖC-Ca Nhö Diltiazem, verapamid, nifedipin… CAÙC QUAN NIEÄM MÔÙI VEÀ ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HA * Theo baûn phaùc thaûo ñaïi hoäi thöôøng nieân cuûa Hieäp hoäi beänh taêng HA Hoa Kyø ASH (American Society of Hypertension) 5/2005 San Francisco. Beänh taêng HA laø 1 beänh phöùc taïp veà tim maïch, cho neân ñieàu trò beänh naøy khoâng chæ döïa vaøo giaù trò HA maø caàn phaûi nhaän dieän nhöõng caù nhaân ôû baát cöù möùc HA naøo coù khaû naêng sinh söï coá tim maïch trong töông lai, ñeå ñieàu trò kòp thôøi. CAÙC QUAN NIEÄM MÔÙI VEÀ ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HA * Hoa Kyø saép ñöa ra ñònh nghóa vaø baûng phaân loaïi môùi veà beänh taêng HA trong ñoù: Khoâng coù nhoùm tieàn taêng HA nhö JNC 7 Muïc tieâu laø nhaän dieän moät soá ngöôøi möùc HA thaáp nhö ñoä 1 neáu coù daáu hieäu sôùm hö haïi maïch maùu caàn chöõa trò ngay. Theo Hieäp hoäi Thaän Quoác gia Hoa Kyø (National Kidney Foundation) 5/2004. BN suy thaän maïn keøm taêng HA caàn duøng ít nhaát 2 thuoác trò taêng HA nhö ÖCMC hoaëc ARB coäng theâm TLT ñeå duy trì HAMT < 130/80mmHg. Taát caû BN ñeàu neân duøng TLT vaø thay ñoåi loái soáng.