Thông khí nhân tạo

THÔNG KHÍ NHÂN TẠOBs Dương Chí UýKhoa HSCC-BVĐK Đăk LăkBỘ MÁY HÔ HẤPBộ máy hô hấp gồm có 2 phần: Đường hô hấp trên từ mũi đến thanh quảnĐường hô hấp trên :1. Mũi và xoang2. Miệng 3. Hầu-Họng (Pharynx)4.Thanh quản (Larynx)Đường hố hấp dưới bao gồm :1. Khí quản 2. Phổi3. Phế quản/tiểu phế quản4. Phế nang Đường hô hấp dưới từ thanh quản đến khí phế quản và 2 lá phổiPhổi phải có 3 thùy: trên, giữa và dướiPhổi trái có 2 thùy: trên và dướiMỗi thùy phổi lại chia ra từ 2 tới 5 phân thùy.Phổi phải có 10 phân thùy, trái có 9 phân thùy                                      Phổi nằm trong lồng ngực. Trọng lượng phổi bình thường khoảng 300-475gramỞ người lớn thì 90% tổ chức phổi là phế nang, gọi là nhu mô phổi (# 500-700 triệu phế nang)Tổng diện tích của phế nang khoảng 100-130m2. Vách phế nang có mạng mao mạch là nơi trao đổi khí                                                       Chức năng chủ yếu của phổi xảy ra ở mạng lưới vi mạch trên bề mặt phế nang là trao đổi khíSự hấp thu Oxy và đào thải khí Cacbonic xảy ra theo quy luật khuếch tánOxy vào máu gắn với hồng cầu làm máu có màu đỏ tươi đi nuôi cơ thểMáu có nhiều khí Cacbonic có màu đỏ thẩm, khí Cacbonic thoát vào phế nang và thoát ra ngoàiKhí quản là 1 ống gồm 20 vòng sụn có tính đàn hồi, dài 10-12cm, đường kính khoảng 18-20 mm, đi từ thanh quản đến chỗ chia đôi thành 2 phế quản gốcSƠ LƯỢC SINH LÝ HÔ HẤP1-Thành phần khí-Không khí phế nang gồm N2 =80,4%,O2 = 14%,CO2 = 5,6%.PAO2 =100mmHg, PACO2 =40mmHg, PAH2O =47mmHg, PAN2 = 573mmHg.Áp suất riêng phần khí mao mạch phổi: PVO2 =40mmHg, PVCO2 =47mmHgThông số hô hấpPaO2 = 95mmHgPaCO2 = 40mmHg.SaO2 = 96-97%.PvCO2 = 47%.PvO2 = 40mmHg.SvO2 =70%PaO2/FiO2 ratio: 0,8-1: tương đương khoảng chết.Thông số hô hấp(tt) -Khu vực có tưới máu bình thường nhưng thông khi giảm hay không thông khí VA/Q 95mmHg, SaO2 = 95-98%.Kiềm dư(base excess) = ± 2,5mEq/lKiềm chuẩn(Standart bicarbonate) =23,5 mEq/l.Kiềm đệm (buffer base) = 48 mEq/l.Dự trữ kiềm = 27,5 mmol/lThông số hô hấp(tt)Có bao niêu oxygen trong máu? Oxygen ở trong máu dưới 2 dạng: hòa tan và kết hợp với hemoglobin. Oxygen hòa tan theo định luật Henry – tỷ lệ với áp lực riêng phần của oxy. Mỗi mmHg PO2 có 0.003 ml O2/dl (100ml of blood). Với cung lượng tim bình thường 5L/min, oxygen phân phối chỉ là 15 ml/ph. Nhu câu oxy mô khoảng 250ml/ph, vì thế ở áp lực khí quyển bình thường, không đủ.Thông số hô hấp(tt)Thông số hô hấp(tt)Hemoglobin chủ yếu mang oxygen. Mỗi gram hemoglobin mang 1.34ml oxygen. Với nồng độ hemoglobin 15g/dl, O2 xấp xỉ 20ml/100ml. Với cung lượng tim bình thường 5l/ph, phân phối oxygen cho mô xấp xỉ 1000 ml/min: một dự trử sinh lý khổng lồ.Thông số hô hấp(tt)Hemoglobin có 4 vị trí gắn oxygen,và nếu tất cả đều gắn, oxy được bảo hòa. Trong điều kiện bình thường, 97- 98% hemoglobin được bảo hòa. Vì thế lượng oxygen trong máu liên quan đến sự bảo hòa oxy của hemoglobin. Thông số hô hấp(tt)Lượng oxygen trong máu đuợc tính theo công thức: [1.34 x Hb x (SaO2/100)] + 0.003 x PO2 = 20.8ml (PO2 là 100mmHgvà Hb là 15g/L)Bao niêu oxygen đựơc phân phối cho mô mỗi phút? Sự phân phối oxygen (DO2) cho mô được xác định bởi: khả năng mang oxy của haemoglobin x nồng độ haemoglobin x độ bảo hòa haemoglobin + lượng oxygen hòa tan tất cả nhân với cung lượng tim (Q): DO2 = [1.39 x Hb x SaO2 + (0.003 x PaO2)] x QThông số hô hấp(tt)Cung lượng tim được xác định bởi tiền tải,hậu tải và sự co bóp. Nồng độ hemoglobin được xác định bởi sản xuất, phá hủy và mấtThông số hô hấp(tt)SaO2 (mức bảo hòa oxy ở máu động mạch – khác với SpO2 đo ở mạch) được xác định bởi : Đường cong bảo hòa oxygen: Nó cân bằng với PaO2 (arterial oxygen tension).Thông số hô hấp(tt)The oxyhemoglobin dissociation curveThông số hô hấp(tt)Vì thế nếu BN có Hb 15g/dl, cung lượng tim 5L, PaO2 100 và SaO2 100%, Oxygen phân phối:DO2 = [1.39 x 15 x 100 + (0.003 x PaO2)] x Q = 1000 mlÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNHPaw: mean airway pressure-Bình thường áp suất trong ngực âm trong suốt chu kỳ thở.-Sự giảm áp suất trong màng phổi khi thở vào làm cho máu trở về tim dễ dàng hơn.-Những biến động áp suất trong ngực trong quá trình thông khí áp suất dương (PPV) là ngược với nhũng biến động xãy ra trong khi thở tự nhiên.ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNHPaw: mean airway pressure-Trong PPV, áp suất TB trong ngực luôn dương.  khi thở vào và  trong thì thở ra.-Máu TM về tim lớn nhất trong thì thở ra -Paw là áp suất trung bình áp đặt trong suốt chu kỳ thông khí.ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNHPaw: mean airway pressureMột số yếu tố tác động đến Paw:-Mức áp suất thở vào: áp suất đỉnh thở vào.-Mức áp suất thở ra: PEEP và PEEP nội sinh.-Tỷ lệ thở vào/thở ra (I:E): I càng dài thì Paw càng cao.-Tần số hô hấp.ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNHPaw: mean airway pressurePhương trình chuyển động: áp suất trong quá trình thông khí phụ thuộc theo công thức: Pressure = volume + flow x resistance compliance Pressure: áp suấtVolume: thể tích lưu thông.Compliance: sự giãn nở của phổiFlow: lưu lượng khíResistance: kháng lực đường thởTác động của TKCH trên phổi -Nối tắt (shunt):chỉ sự tưới máu mà không có sự thông khí, dẫn đến thiếu oxy máu.Nối tắt có thể là:+Nối tắt mao mạch: máu lưu thông qua phế nang không đươc thông khí( xẹp phổi,viêm phổi,phù phổi và ARDS).+Nối tắt giải phẩu: máu từ tim phải qua trái mà không qua phổi.Tác động của TKCH trên phổi - PPV sẽ làm giảm các hiện tượng nối tắt và tăng cung cấp oxy. - Áp suất làm cho các phế nang bị xẹp phải mở ra gọi là áp suất mở tới hạn và áp suất làm đóng các phế nang gọi là áp suất đóng tới hạn. - Một áp suất thở vào cao hơn áp suất mở tới hạn làm phồng các phế nang bị xẹpTác động của TKCH trên phổi- Một áp suất thở ra lớn hơn áp suất đóng tới hạn sẽ ngăn xẹp phổi. Một PEEP cao hơn áp suất đóng tới hạn sẽ cải thiện sự giản nở phế nang.- PPV cải thiện sự phân bố trao đổi khí.THÔNG KHÍ-Thông khí phút(VE) là thể tích khí được thổi vào trong 1 phút. VE=VT * f.-Thông khí khoảng chết(VD)-Thông khí phế nang(VA)VE= VA+VD.- Khoảng chết giải phẩu: #150mlTHÔNG KHÍ(tt)Khoảng chết phế nang là các phế nang được thông khí nhưng không có tưới máu.Khoảng chết cơ học chỉ thể tích khí BN thở lại vào ống dẫn khí máy thở.- VD/VT=1/3 VE- Do khoảng chết giải phẩu cố định, một VT thấp   phân suất khoảng chết và  VA.SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP1.Tổn thương các trung tâm điều khiển hô hấp.2.Liệt hô hấp.3.Nghẽn tắc đường hô hấp trên4.Rối loạn tỷ số VA/Q.4.1.Suy hh một phần:- VA/Q giảm: viêm phổi cấp,COPD, tràn khí màng phổi, hen phế quản (PaO2 b/thường khithở oxy nguyên chất)- Shunt giải phẩu (hoàn toàn): VA/Q = 0: thông động tĩnh mạch, viêm phổi nặng, xẹp phổi.(PaO2 giảm)- VA/Q tăng(tác dụng khoảng chết): nghẽn động mạch phổi .(PaO2 giảm).- Rối loạn khuếch tán oxy nguyên phát(h/c Bloc phế nang mao mạch): PaO2,, PaCO2 đều giảm: xơ phổi lan toả, phù phổi kẻ, phù phế nang.SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt)4.2.Suy hh toàn phần:-Thiếu oxy máu và ưu thán do thông khí phế nang giảm toàn bộ.-Thiếu oxy máu kèm tăng PaCO2 : COPD, phù phổi nặng, viêm phổi.SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt) 5-Các cơ chế khác:-Rối lọan khuyếch tán qua màng phế nang-mao mạch.-Tăng công hô hấp.Tóm lại ba yếu tố quan trọng của quá trình hô hấp là thông khí, tưới máu và khuếch tán.SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt)Liệu pháp oxyMục tiêu của sử dụng oxygen là nhằm cải thiện việc thu nhập oxy vào máu và đáp ứng nhu cầu của mô ngọai biên.Khi mục tiêu không đạt được với các biện pháp sau đây,cần đặt NKQ:1-Oxy qua mũi(prongs):Không biết chính xác FiO2, bị ảnh hưởng bởi nhu cầu lưu lượng đỉnh hít vào của BN.Liệu pháp oxy(tt)Có thể ước đoán FiO2 như sau: - 01lít oxy qua prong mũi: FiO2 xấp xỉ 24%,thêm mỗi lít FiO2 thêm 4%.Nên giới hạn lưu lượng dưới 5 lít/phút.2- Mặt nạ Venturi: cho phép sử dụng oxygen chính xác.Giá trị FiO2 phân phối với mask này là 24%,28%,31%,35%,40%,50%. Liệu pháp oxy(tt)3- Mặt nạ không thở lại (Nonrebreathing mask) -Nồng độ oxygen cao(80-90%). -Valve một chiều ngăn không cho khí thở ra vào túi trong hệ thống thở vì thế tối ưu hóa FiO2.Liệu pháp oxy(tt)4-CPAP.5-Áp lực khí đạo dương 2 mức(BiPAP)BAG VALVE MASKTHÔNG KHÍ CƠ HỌC(Mechanical ventilation)THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM- Phổi thép (iron lung) đựoc thực hiện năm 1929 và là một trong những thông khí áp lực âm đầu tiên.Nó được cải tiến và dùng trong dịch bại liệt thập niên 1950.- Trong phổi thép,bằng 01 cái bơm, không khí được rút ra tạo một chân không bên trong vì thế tạo ra một áp lục âm dẫn đến sự giãn nở lồng ngực làm giảm áp lực trong phổi và khí xung quanh đi vào phổi.Ngày nay thông khí áp lực âm vẫn còn sử dụng ở những bệnh viện bại liệt chủ yếu ở Anh và xứ Wales. Chủ yếu sử dụng cho trẻ em với thiết bị nhỏ hơn gọi là áo giáp, tuy nhiên không sử dụng lâu dài.THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM(tt)Phổi thépTHÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG- Thông khí áp lực dương họat động bằng sự gia tăng áp lực đường thở của BN qua ống NKQ hoặc ống mở KQ.- Thở máy chỉ trợ giúp thở cho BN và không phải để điều trị một bệnh, vì thế nên lưu ý điều trị bệnh nền của BN và các yếu tố khác cũng cần lưu ý vì thở máy có thể có biến chứng.MÁY THỞ ÁP LỰC DƯƠNGPHÂN LỌAI MÁY THỞ Theo dấu hiệu kết thúc thì hít vào: -Trong thông khí chu kỳ thể tích: máy thở phân phối một thể tích khí cài đặt trước cho mỗi lần thở. Một khi thể tích cài đặt được phân phối, áp lực dương ngừng. -Trong thông khí chu kỳ áp lực, một khi áp lực đạt được,sự thở được ngừng. -Trong thông khí chu kỳ thời gian, sự kết thức thở xãy ra sau một chu kỳ thời gian cài đặt nào đó. Phân loại máy thở (tt)Theo Mode:1) Kiểm soát: lưu lượng khí phân phối-Kiểm soát thể tích và thay đổi áp lực.-Kiểm soát áp lực và thay đổi thể tích.-Kiểm soát kép(thể tích mục tiêu,giới hạn áp lực)Phân loại máy thở(tt) 2) Chu kỳ: lưu lượng được phân phối với mục tiêu thể tích hay áp lực theo thời gian. -Chu kỳ thời gian: trong thông khí kiểm soát áp lực. -Chu kỳ lưu lượng: trong thông khí hổ trợ áp lực. - Chu kỳ thể tích: trong thông khí kiểm soát thể tích.Phân loại máy thở(tt) 3) Triggering: kích máy thở chu kỳ hít vào. Có thể trigger thời gian, áp lực, lưu lượng. -Thời gian: kích hoạt thở theo tần số cài đặt. - Áp lực: kích hoạt thở bằng cách giảm áp lực nền.Trigger áp lựcPhân loại máy thở(tt)- Lưu lượng: Máy thở phân phối khí dạng dòng không đổi (flow-by).Một sự uốn xuống dạng dòng này khi BN hít vào, kích họat một nhịp thở. Cơ chế này làm BN ít tốn công hơn áp lực.-Thông khí chu kỳ thể tích là dạng thường dùng nhất cho người lớn bởi vì nó cung cấp một VT thích hợp.CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY1-Tổn thương phổi cấp(ARDS,chấn thương)2-Ngạt có ngừng hô hấp(Ngộ độc).3-COPD.4-Nhiễm toan hô hấp cấp tính có PCO2 >50mmHg và pH 45mmHg, nhịp thở >25l/ph.Có thể dùng mode thể tích hay kiểm soát.Thông khí không xâm nhập NIPPVMột vài mode thường dùng:+CPAP: continuous positive airway pressure.+Bi-level possitive airway pressure(BiPAP): Áp lực biến đổi giữa IPAP(Inspiratory possitive airway pressure) và EPAP (Expiratory possitive airway pressure), trigger nhờ cố gắng của BN+IPPV: Intermitent possitive pressure vetilationCPAP(continuous possitive airway pressure) -Một mức độ áp lực được gia tăng liên tục được cung cấp qua đường thở BN để duy trì sự oxy hóa đầy đủ, giảm công thở, giảm họat động của tim(suy tim trái). -Không có một nhịp thở do máy tạo ra mà BN phải khởi động tất cả các nhịp thở. CPAP-Ngoài ra , không có một áp lực thêm nào trên mức áp lực CPAP được cung cấp trong suốt nhừng lần thở này. -CPAP có thể được dùng xâm nhập qua ống NKQ hoặc mở KQ hoặc không xâm nhập qua mặt nạ hoặc ống prongs mũi.CPAP is elevated baseline airway pressureCPAPCPAPNếu: Pa02 # 60-65mmHg, BN tỉnh,hợp tác,ho khạc tốt, Huyết động ổn định,CPAP được cài đặt thông qua hệ thống mặt nạ vừa khít mặt BN và có van giới hạn áp lực.CPAPMức CPAP ban đầu thường 3-5cmH2O, theo dõi sát PaO2 hoặc Sa02.Nếu PaO2 20cmH2O)Với áp lực kiểm soát hay áp lực hổ trợ thì cần Vt khỏang 8-10ml/kg.Thời gian theo dõi cho 60-90 phút cho thông số cài đặt ban đầu.BiPAPBiến chứng:-Hở, thoát khí ra ngoài.-Tổn thương da quanh mask.-Khô mũi và đường hô hấp trên.-Chướng hơi dạ dày.Thất bại:- Mạch >120l/ph,HA 30l/ph.BiPAP -BN vật vả, kích thích, hôn mê. -SpO2 60%. -pH 50mmHg và Po2 6ml/kg) An thần (thở nhanh trong PSV thường do an thần không đủ)         Patrick Neligan 2002IMV(Intermitent mandatory ventilation):IMV là phương pháp hổ trợ thở một phần. Một van đặt vào hệ thống thở,nhờ nó BN có thể tự thở (khí lấy từ nguôn không qua van hay bộ phận khác). BN có thể tự thở (không kích họat máy thở) trong lúc nhận giúp thở của máy với thể tích tidal và tần số cài đặt trước đó.IMVCó 2 vấn đề : 1) Nhịp của máy rơi vào đỉnh nhịp tự thở của BN, dẫn đến áp lực đường thở cao. 2) Hoạt dộng tự thở còn cao – một gánh nặng cho BN tổn thương phổi cấp.IMVThe patient can receive either a mandatory breath from the ventilator or take a spontaneous breath from the reservoir bag.IMVIMVIn SIMV if the patient takes a spontaneous breath within the control breath window, the two are synchronized SIMV plus CPAP SIMV plus Pressure Support plus CPAP SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation) Cho phép máy thở nhạy hơn với cố gắng thở của BN ở nhũng khoảng ngắt quảng xác định bằng cài đặt thường xuyên. Khả năng này cho phép sự kết hợp phân phối của máy thở với chu kỳ hô hấp của BN đề phòng tự nhịp thở do máy rơi vào đỉnh nhịp tự hít vào của BN.Sự tiện ích của SIMV bao gồm ít bị nhiễm kiềm hô hấp,tác dụng bất lợi lên tim mạch ít hơn(do áp lực lồng ngực thấp hơn), ít đòi hỏi thuốc an thần liệt cơ, duy trì được chức năng cơ hô hấp và sự thuận lợi cho việc cai máy.SIMV Khi SIMV được dùng, BN nhận được 3 kiểu thở khác nhau: Kiểm soát (bắt buộc). Trợ giúp (đồng bộ). 3. Tự thở, có thể được hổ trợ áp lực.SIMV -Cài đặt PEEP nếu cần protocol  -Cài đặt TS thở ban đầu: 12-14 l/ph  -Cài đặt VT: 6ml/kg  -Cài đặt peak flow : 50l/ph,Cài đặt flow triggering,dạng dòng giảm dần -Bắt đầu PS: 20cmH20,Tính áp lực bình nguyên-PEEP (kiểm soát thể tích).Cài lại PS. SIMV- Kiểm tra khí máu sau 30-60 ph:Nếu CO2 tăng,thì tăng TS thở nhưng cẩn thận auto-PEEP.  - Giảm VT còn 4-5ml/kg - Nếu BN tự thở, đảm bảo đủ lưu lượng đỉnh, tổn thương phổi không tăng - PSV SIMV-Xem dạng sóng áp lực, điều chỉnh lưu lượng hít vào  -Xem sự đàn hồi phổi, gia tăng PS nếu độ đàn hồi giảm(giảm VT), Giảm PS nếu độ đàn hồi cải thiện (VT >6ml/kg) - An thần (thở nhanh trong PSV thường do an thần không đủPSV (Pressure surpport ventilation)Hổ trợ tự thở cho BN.BN kiểm soát toàn bộ ngọai trừ giới hạn áp lực. Hổ trợ mỗi lần BN trigger máy thở bởi một áp lực do người chỉ định cài đặt, thường khoảng 5-10cmH2O phụ thuộc thông khí phút mong muốn.PSVSự đề kháng đường thở gia tăng, độ đàn hồi phổi giảm, cố gắng thở của BN giảm dẫn đến giảm thể tích tidal và thường giảm thông khí phút.PSV không được khuyến cáo dùng như là phương thức chủ yếu ở những BN có bất kỳ thông số nào nói trên nghi ngờ.PSVMục đích dùng CPAP (PEEP) là hồi phục FRC khi thể tích phổi thấp. Khi phổi mất đàn hồi, áp lực trong màng phổi cao đòi hỏi bơm vào phổi một VT bình thường với CPAP.Kết quả PS có thể thêm để hổ trợ BN trên đường cong áp lực thể tích.Simplified volume pressure curve for a normal lung.. The lung rests at FRC, which is about 2litres, and inspiration is relatively easy, as the lungs are compliantIn the patient with low lung volume and stiff non-compliant lungs Return the resting volume to FRC by applying a pressure at end expiration (PEEP) and keeping it there (CPAP). Pressure support ventilation Administer pressure support in inspiration, in order to reduce the workload of breathing, and achieve the targeted tidal volume, with lower intrapleural pressuresScreen display of a patient on pressure support ventilation.The pressure support is set at 12cmH2O. Note the decelerating flow pattern and the termination of flow before the end of inspiration. The flat topped appearance of the pressure waveforms indicates a pressure controlled breath, and the slight variance in tidal volumes is typical of pressure support and, indeed, normal breathing PSVPSV cũng được dùng như là một phương thức thông khí đầu tiên cho nhũng BN có trigger máy thở.PSV được dùng chủ yếu để hổ trợ tự thở của BN trong Mode IMV của thông khí hoặc cai máy.PSV -Cài PEEP nếu cần thiết theo protocol. -Bắt đầu với PS 20cmH20,và điều chỉnh VT 5-6ml/kg-Xem độ đàn hồi phổi: -Gia tăng PS nếu độ đàn hồi giảm (VT giảm),giảm PS nếu độ đàn hồi cải thiện (VT >6ml/kg). -Quan sát dạng sóng áp lực, điều chỉnh lưu lượng hít vào (dốc). -Dùng an thần  Phối hợp thể tích với áp lực “SIMV với PSV" Khác nhau về loại, bản chất và hình thức thở giữa SIMV và PSV. Phối hợp để cai máy: -Ít có bằng chứng có hại. -Được sử dụng nhiều ở các ICU trên thế giới. -Khi BN tự thở được không có thở do máy chuyển sang PSV đơn độc rồi cai máy.CMV(Controlled mechanical ventilation) Máy thở cung cấp một sự thở được phối hợp cài đặt trước. Cố gắng tự thở của BN bị bỏ qua.Điều này nói chung không thuận lợi cho trẻ em và người lớn còn tỉnh và thường chỉ được dùng cho BN hôn mê,trong phòng mổ.Nó cũng có thể đựợc dùng ở trẻ em mà thường thích hợp nhanh kiểu thở của BN với sự phối hợp máy thở.CMVKiểm soát 3 yếu tố: 1) Tidal volume, 2) Tần số thở. 3) Tỷ lệ I:E. Hít vào chủ động, thở ra thụ động vì thế đòi hỏi thời gian dài hơn để phế nang rỗng. Nếu thở ra không đủ thời gian, khí bị nghẽn trong phế nang, quá trình đó gọi là auto-PEEP.CMVNếu BN thở 10l/ph, chu kỳ thở 6giây. I: E là 1:2(2 giây thở vào, 4 giây thở ra).PEEP không dùng,và kết hợp giảm FRC và thông khí đơn điệu sẽ xẹp phổi trong một số trường hợp.VCV đảm bảo thông khí phút,điều này đặc biệt quan trọng trong phòng mổ vì độ đàn hồi phổi có thể bị ảnh hưởng bởi phẩu thuật liên quan, trong ICU và khi vận chuyển BN.CMVCó sự khác nhau giữa thông khí bắt buộc và tự thở.Trong thông khí bắt buộc BN là 1 đối tượng thụ động nhận khí bởi máy thở do cài đặt tần số và thể tích(hoặc áp lực).Một cá nhân tự thở đòi hỏi khí ở một lưu lượng và tần số do chính họ chọn.Thông khí trợ giúp, ví thế đòi hỏi một trigger và lưu lượng hợp với nhu cầu hít vào của BN khoảng 30-60l/ph.CMVHai phương pháp phát triển để khắc phục nhũng vấn đề này là thông khí kiểm soát-trợ giúp và thông khí bắt buộc ngắt quảng. Conventional anesthesia ventilator: the patient is delivered mandatory breaths from a “bag in bottle” ventilator. He can also draw unsupported spontaneous breaths from an in-line reservoir bag: intermittent mandatory ventilation is constructed from this mechanism.Airway Pressure Release Ventilation - Có một van thở ra trong hệ thống thở cho phép tự thở với thể tích phổi cao : Chu kỳ thở CPAP cao đến CPAP thấp (thể tích phổi cao đến thể tích phổi thấp), và BN có thể tự thở theo mỗi mức độ. - Có thể không hổ trợ,hổ trợ áp lực. -Bất cứ BN nào cũng có thể thở Mode này. -Nói chung,nó để dành cho BN ARDS nặng.APRV -CPAP cao ở mức PAW trước đó hoặc 28cmH2O . -Cài thời gian thở ra ở mức 0.4 to 0.6 giây. -Nếu VT > 6ml/kg, giảm thời gian thở ra -Nếu VT 60%,áp lực đỉnh đường thở > 40-50 cmH2O hoặc cần PEEP>15cmH2OPhần lớn BN thường cần dùng thuốc an thần mạnh và thường nhược cơ trong thời gia thực hiện Mode IRV.CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ 1-Thể tích tidal, tần số và áp lực: Đối với người lớn và trẻ em lớn: + Không có bệnh phổi tồn tại: Vt(12ml/kg), TS(12l/ph)-qui tắc 12-12. +COPD:Vt(10ml/kg), TS(10l/ph)-qui tắc 10-10. +ARDS: Vt(6-8ml/kg), TS(10-12l/ph)CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt) Đối với trẻ nhỏ: +Không có bệnh phổi tồn tại: Vt(4-10ml/kg), TS(30-35l/ph). + RDS: Giảm Vt và gia tăng tần só thở đủ duy trì pCO2 giữa 45-55mmHg.Cho phép pCO2 cao hơn dự phòng tổn thương phổi do thở máy.CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt) -Một thể tích tidal gia tăng, áp lực đòi hỏi thể tích đó cũng gia tăng.Đó là áp lực đường thở đỉnh. -Nếu PAW là > 45cmH2O/ người lớn,nguy cơ chấn thương đường khí tăng.Nên giữ PAW 60%.Điều chỉnh FiO2 để đạt PaO2 >60mmHg hoặc SaO2 >90%.CÁC THÔNG SỐ(tt)Mức độ shunt với FIO2 100% có thể tính theo quy tắc: 700 mm Hg trừ đi PaO2 đo được. Mỗi một 100 mm Hg, shunt là 5%. Một shunt 25% nên cài đặt PEEP. CÁC THÔNG SỐ(tt)FiO2CÁC THÔNG SỐ(tt) Sự oxy hóa không đủ mặc dù sử dụng oxy 100% O2,nên tìm biến chứng đặt NKQ (sai lệch) hoặc thở áp lực dương (tràn khí màng phổi). Nếu không có những biến chứng đó thì cài PEEP để điều trị shunt trong phổi. FiO2CÁC THÔNG SỐ(tt)PEEP là một sự duy trì áp lực đường thở cuối thì thở ra. Nó có thể áp dụng vào BN tự thở trong dạng CPAP hoặc BN đang thở máy.Thực hiện PEEP thích hợp thường gia tăng độ đàn hồi phổi và oxy hóa trong lúc là giảm shunt và công thở. CÁC THÔNG SỐ(tt)PEEP được dùng chủ yếu ở BN suy hô hấp thiếu oxy máu(ARDS,phù phổi cấp do tim).Mức thấp của PEEP(3-5cmH2O) có thể có ích ở BN COPD để phòng xẹp đường thở chức năng xãy ra trong thì thở ra.Mục tiêu của PEEP là để đạt Pa02 >55-60mmHg với FiO2  60% trong lúc tránh những biến chứng tim mạch.CÁC THÔNG SỐ(tt)PEEP dùng khi FRV giảm,bảo tồn FRC.PEEP mở các phế nang bị xẹp, tăng FRV và diện tích bề mặt trao đổi khí vì thế giảm kích thước của shunt.Nhờ PEEP, FiO2 có thể giảm 25%.CÁC THÔNG SỐ(tt)Thường PEEP nên cài đặt từng mức 3-5cmH2O, gia tăng trong khi theo dõi oxy hóa, các thông số huyết động.Những BN được cài PEEP > 10 cmH2O không nên bỏ PEEP đột ngột, bởi vì có thể xẹp đơn vị phổi xa, shunt nặng thêm, thiếu oxy máu đe dọa tính mạng.PEEP nên giảm từng mức 3-5 cmH2O trong khi theo dõi kỹ oxy hóa.Auto-PEEP Là sự hình thành áp lực cuối thì thở ra gây ra bởi sự hạn chế ở nhũng BN có bệnh đường thở(Khí phế thủng, hen), thông khí phút quá mức hoặc thời gian thở ra không đầy đủ.Hình vẽ đồ thị trên máy thở có thể nghi ngờ sự nghẽn khí nhờ biểu thị dòng khí cuối thì thở ra.Auto-PEEPƯớc đóan PEEP nội sinh ở BN tự thở bằng bít nhanh cổng thở ra ngay trước khi BN hít vào và đọc áp lực thở ra trên áp kế.Sự hiện diện của PEEP nội sinh sẽ làm gia tăng công thở góp phần chấn thương khí đạo và thiếu oxy tổ chức. Điều chỉnh thích hợp máy thở sẽ làm giảm và lọai bỏ sự hiện diện của PEEP nội sinh.Tỷ lệ lưu lượng hít vàoCài đặt tỷ lệ lưu lượng khí hít vào thấp không thích hợp có thể đi kèm với thời gian hít vào kéo dài, gây ra auto-PEEP.Hậu quả sự quá căng phồng phổi gây tác dụng bất lợi lên huyết động BN do suy tĩnh mạch về tim.Gia tăng tỷ lệ lưu lượng hít vào thường làm kéo dài thời gian thở ra, giúp đảo ngược quá trình này.Cài đặt Peak Flow Quy tắc: 01 peak flow khoảng 4 lần thể tích phút (nếu MV là 15 liters, BN cần 01 PF >60 liters). Peak flow nên cài đặt hơi cao hơn nếu dùng dạng dòng giảm dần, và, trong trường hợp đặc biệt, có tắc nghẽn lưu lượng khí.Dạng dòng(Flow Patterns) Lưu lượng khí (Flow) tính bằng lít/phút, của chu kỳ thở.Dạng dòng gồm không đổi, tăng dần, giảm dần và hình sin.Dạng dòng hình sin gặp trong thở bình thường và CPAP.Dạng dòng giảm dần dùng trong thông khí mục tiêu thể tích.Dạng dòng(Flow Patterns)-Trong thực hành lâm sàng, có thể dùng 2 dạng dòng giảm dần và không thay đổi (hình vuông).-Dạng dòng giảm dần thường được chọn vì có hiệu quả hơn. Flow Patterns in Volume Controlled Ventilation. In Pressure Control, the flow pattern is always decelerating. Note that tidal volume is the same in all three patterns, but that airway pressure is highest in constant flow. Decelerating flow is associated with the highest initial flow rate, thought to influence overall gas distribution, and is generally preferred.Flow partternVarying the peak flow rate. In panel 1 the peak flow (PF) is 40 l/min and the patient is slightly dysynchronous. In the middle panel the PF is 50 l/min and the patient remains dysynchronous. In the last panel the PF is 100 l/min, but the peak airway pressure is too high. Trigger Phần lớn những máy thở dùng triger áp lực hoặc để khởi đầu một sự thở trợ giúp do máy hoặc cho phép BN tự thở giữa những lần thở thông khí bắt buộc ngắt quảng hoặc trong lúc thử dùng CPAP. BN phải tạo ra một sự giảm áp lực trong vòng nối đường thở tương đương với sự nhạy cảm áp lực được chọn .Trigger Phần lớn BN không dung nạp một mức nhạy triger nhỏ hơn -1 hoặc -2cmH2O.Mức nhạy cảm trigger quá mức có thể gia tăng công thở góp phần thất bại cai máy.Nói chung,mức trigger nhỏ nhất nên được chọn,cho phép BN khởi động những lần tự thở hoặc thở máyFlow-byĐể giảm công thở, flow-by có thể dùng phụ thêm vào chế dộ thở máy thông thường.Flow-by kích họat thở bằng thay đổi lưu lượng khí ngược với thay đổi về áp lực.Một mức nhạy lưu lượng được chọn lựa(thường 2l/ph).Hệ thống trigger lưu lượng là đáp ứng hơn hệ thống trigger áp lực.Áp lực bình nguyên(plateau pressure) -Áp lực sau khi phóng thể tích tidal nhưng trước khi BN thở ra.Duy trì 0,6, đặc biệt sau 48 giờ.Tuy nhiên FiO2 cần thiết cao nhất nên được dùng ban đầu để duy trì SaO2 cao hơn 90%.Cài PEEP hoặc thủ thuật khác để gia tăng áp lực đường thở trung bình(vd IRV) để giảm đòi hỏi FiO2 .Tuy nhiên mức FiO2 0,6-0,8 nên chấp nhận trước hơn áp lực bình nguyên trên 30 cmH2OSummary of initial ventilator setup Initial settings for ventilation may be summarized as follows: Assist-control mode Tidal volume set depending on lung status Normal = 12 mL/kg ideal body weight COPD = 10 mL/kg ideal body weight ARDS = 6-8 mL/kg ideal body weightSummary of initial ventilator setupRate of 10-12 breaths per minute FIO2 of 100% PEEP only as indicated after first arterial blood gas, ie, shunt >25%,Inability to oxygenate with FiO2: 60%CAI MÁYCai máy nên dần dần (trong hổ trợ thông khí cơ học)Cai máy thành công phụ thuộc tình trạng BN và tình trạng tim mạch và hệ thống hô hấp.Ở BN có thời kỳ ngắn thông khí cơ học, ngừng hổ trợ thông khí thường không nặng.Những BN có bệnh phổi mãn, suy hô hấp giải quyết không hoàn toàn, cai máy có thể có thể làm nặng thêm.Chiến lược cai máyNói chung mức thông khí hổ trợ được giảm dần: IMV cho phép thay đổi tiến triển từ thông khí cơ học sang tự thở bằng giảm tần số thở dần dần,tuy nhiên quá trình cai máy có thể kéo dài nếu những thay đổi thông khí không đủ.Tần số thấp (60mmHg với FiO2 5ml/kg.Dung tích sống >10ml/kg.Thông khí phút(MV) <10l/p.Thông khí gắng sức cực đại gấp đôi MV.Tần số thở < 30l/ph.Dấu hiệu sinh tồn ổn định sau 1-2 thử tự thởChiến lược cai máyNhững yếu tố lưu ý trong quá trình cai máy: Bảng 2Thông số cai máy(bảng 1).Ống NKQ: -lớn nhất có thể. - Hút đờm giải. - PSV.Khí máu động mạch: - Tránh và điều trị kiềm chuyển hóa. - Duy trì PaO2 ở mức 60-65mmHgChiến lược cai máyVới BN ứ trệ CO2, giũ PaCO2 ở mức nền hoặc trên đó.Dinh dưỡng-Đảm bảo hổ trợ dinh dưỡng đầy đủ. -Tránh thiếu điện giải. -Tránh calori quá mức. Bài tiết: -Vệ sinh đều đặn. -Tránh mất nước quá mứcChiến lược cai máy-Yếu tố thần kinh cơ: Tránh những thuốc ức chế thần kinh cơ. Tránh corticoid không cần thiết.-Tắc nghẽn đường thở: Dùng thuốc giãn phế quản thích hợp. Loại trừ vật lạ trong đường thở.Thức tỉnh. Tránh dùng an thần quá liều. Cai máy trong buổi sáng hoặc khi BN hoàn toàn thứcThất bại cai máyNhững BN không cai máy được sau 48-72 giờ, cần lưu ý giải quyết bệnh nền.Lưu ý các yếu tố trong bảng trên khi cai máy thất bại.Những thông số được dùng để đánh giá tiên lượng cai máy ở bảng 1Rút ống NKQ-Nên thực hiện sớm trong ngày có đủ nhân viên hổ trợ.-BN cần biết thủ thuật, cần ho và có thể đặt ống lại.-Nâng đầu và thân lên 30-45 độ để cải thiện chức năng cơ hoành.-Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ đặt NKQ lại và phương tiện cấp cứu.Rút ống NKQSau rút ống NKQ,cho BN thở oxy độ ẩm cao qua mask.Ho và thở sâu.Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tiếng rít đường thở trên.Tiếng rít hít vào có thể do phù thanh môn và hạ thanh môn.Rút ống NKQNếu tình trang lâm sàng cho phép,điều trị khí dung epinerphrin 2,5%(0,5ml trong 3ml NaCl Nếu tắc nghẽn đường thở trên tồn tại,đặt lại NKQ.Xem xét mở khí quản khi cần thiết.ThuốcThường dùng trong ICU, để tiện lợi cho đặt ống NKQ và thở máy.Có thể rối loạn chức năng và nhược cơ. Tương tác bất lợi giữa corticoid và thưốc giãn cơ.Dùng thuốc giãn cơ nên hạn chế vá thời gian ngắn có thể.Tránh dùng corticoid ngọai trừ có chỉ địng rõ ràng(shock phản vệ, hen).ThuốcThuốcBolus-ivCon.infusionOnset Duration after single doseDiazepam 2,5-5mg1-10mg/h1-5ph30-90phMidazolam 1-4mg1-10mg/h1-5ph30-60phMorphine2-5mg1-10mg/h2-10ph2-4giờThiopental50-100mgLập lại đến 20mg/kg20giây10-20phVecuronium0,08-0,1mg/kg0,3-1g/kg/ph2-4ph30-45phCHÚC CÁC BẠN THÀNH CÔNG