Tài liệu ôn thi nội trú ngành y

:10%. + U c¬ tr¬n. + U lympho. + U thÇn kinh. Th©m nhiÔm: Theo chiÒu s©u: lµ c¬ së cho viÖc ph©n lo¹i ung th­ sím hay tiÕn triÓn. Theo bÒ réng: lµ c¬ së cho phÉu thuËt c¾t d¹ dµy. Theo hÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt. Ph©n lo¹i: Theo th­¬ng tæn: Giai ®o¹n ®Çu: + I: u låi d¹ng polyp. + II: U bÒ mÆt: 3 lo¹i: h¬i gå lªn, ph¼ng vµ lâm. + III: ThÓ loÐt. Giai ®o¹n tiÕn triÓn: + LoÐt. + Sïi. + Th©m nhiÔm cøng. 2) Theo tiÕn triÓn (TNM): T: + T1: U ë líp niªm m¹c. + T2: X©m lÊn niªm m¹c, d­íi niªm m¹c vµ c¬. + T3: X©m lÊn thanh m¹c vµ ngoµi thanh m¹c. + T4: Toµn bé thµnh d¹ dµy vµ ngoµi d¹ dµy. N: + No: ch­a cã di c¨n h¹ch. + N1: Di c¨n h¹ch c¹nh u. + N2: Di c¨n h¹ch däc theo 2 bê cong. M: + Mo: Kh«ng cã di c¨n xa. + M1: cã di c¨n xa: cã c¸c dÊu hiÖu l©m sµng, cËn l©m sµng. ChÈn ®o¸n: c¸c dÊu hiÖu l©m sµng ë 2 giai ®o¹n lµ giai ®o¹n sím vµ giai ®o¹n tiÕn triÓn lµ kh¸c nhau. Khi bÖnh nh©n ®Õn sím c¸c triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh cßn khi bÖnh nh©n ®Õn muén th× c¸c triÖu chøng rÊt râ. Khi bÖnh nh©n ®Õn sím: ung th­ d¹ dµy sím lµ nh÷ng tr­êng hîp chØ khu tró ë líp niªm m¹c vµ líp d­íi niªm m¹c, ch­a v­ît qua líp c¬ niªn (nªn cã tªn gäi lµ ung th­ n«ng). C¸c triÖu chøng l©m sµng cã tÝnh chÊt gîi ý ®Ó h­íng tíi viÖc ChØ ®Þnh c¸c th¨m dß cËn l©m sµng (chñ yÕu lµ néi soi vµ sinh thiÕt). 1) Hoµn c¶nh: c¸c triÖu chøng cã thÓ xuÊt hiÖn trªn bÖnh nh©n hoµn toµn khoÎ m¹nh, th­êng > 40 tuæi, ch­a cã tiÒn sö g× vÒ d¹ dµy, t¸ trµng hoÆc trªn bÖnh nh©n cã yÕu tè nguy c¬ cao: tiÒn sö viªm loÐt d¹ dµy t¸ trµng nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®· ®­îc theo dâi vµ ®iÒu trÞ, tiÒn sö viªm niªm m¹c d¹ dµy m¹n tÝnh, Cã loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®­îc ChÈn ®o¸n lµ lµnh tÝnh. Cã tiÒn sö ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸. §· bÞ c¾t 2/3 d¹ dµy do loÐt lµnh tÝnh ®· qu¸ 5 n¨m… C¬ n¨ng: §au tøc trªn rèn: §au nhÑ, ®«i khi chØ thÊy Ëm ¹ch, ®Çy tøc, mét sè tr­êng hîp ®au nãng r¸t. §au kh«ng cã tÝnh chÊt chu kú, th­êng kh«ng liªn quan ®Õn b÷a ¨n, ®«i khi ®au nhiÒu h¬n sau ¨n. §Çy bông, khã tiªu, Ëm ¹ch: lu«n xuÊt hiÖn sau khi ¨n. Ch¸n ¨n: C¶m gi¸c kh«ng muèn ¨n, kh«ng thÌm ¨n. ¡n kh«ng tiªu còng g©y ch¸n ¨n. N«n, buån n«n, î h¬i, î chua. Toµn th©n: GÇy sót: bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c gÇy h¬n tr­íc. Theo dâi thÊy cã sót c©n. MÖt mái, thiÕu m¸u. Thùc thÓ: Kh«ng cã g× ®Æc biÖt. §«i khi c¸c ch¶y m¸u cña ®­êng tiªu ho¸ lµ dÊu hiÖu ®Çu tiªn cña bÖnh. cËn l©m sµng: Xquang d¹ dµy cã thuèc c¶n quang: + Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ung th­ giai ®o¹n ®Çu: *æ ®äng thuèc trªn bÒ mÆt niªm m¹c d¹ dµy. *H×nh niªm m¹c héi tô. *Mét ®o¹n cøng. + C¸c h×nh ¶nh nµy thÊy th­êng xuyªn vµ cè ®Þnh trªn c¸c phim chôp hµng lo¹t. Néi soi d¹ dµy èng mÒm: + Lµ ph­¬ng ph¸p ChÈn ®o¸n ung th­ d¹ dµy quyÕt ®Þnh nhÊt. + Quan s¸t toµn bé d¹ dµy t¸ trµng, ®Æc biÖt chó ý vïng tõ t©m vÞ ®Õn m«n vÞ. + H×nh ¶nh: *ThÓ u låi (d¹ng polypoid): th­¬ng tæn chØ h¬i låi lªn bÒ mÆt, vµi nèt nhá, mµu ®á sÇn sïi, ranh giíi t­¬ng ®èi râ. Nh×n trùc tiÕp hoÆc b«i xanh methylen. *ThÓ bÒ mÆt: Th­¬ng tæn n»m ë bÒ mÆt d¹ dµy, cã khi chØ lµ 1 chît n«ng trªn mÐp niªm m¹c to, ph× ®¹i, ranh giíi kh«ng râ (sinh thiÕt nhiÒu m¶nh xung quanh vÞ trÝ nµy). *ThÓ loÐt: Toµn th©n lµ nh÷ng æ loÐt n«ng, bê kh«ng ®Òu, h¬i låi cao, niªm m¹c …. + Qua néi soi tiÕn hµnh sinh thiÕt mét c¸ch cã hÖ thèng ®Ó x¸c ®Þnh th­¬ng tæn ung th­: *Sinh thiÕt nhiÒu m¶nh (6 – 8 m¶nh). *Sinh thiÕt nhiÒu vïng: vïng th­¬ng tæn, vïng ranh giíi gi÷a vïng th­¬ng tæn vµ vïng b×nh th­êng. *Sinh thiÕt nh»m x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n ung th­. Tr­êng hîp cßn nghi ngê th× ph¶i sinh thiÕt mét m¶ng. *Ng­êi ®äc vi thÓ ph¶i cã kinh nghiÖm. Trong tÊt c¶ c¸c tr­êng hîp néi soi ph¶i x¸c ®Þnh ®­îc ranh giíi cña th­¬ng tæn, møc ®é th©m nhiÔm … + Nh÷ng tr­êng hîp nghi ngê: soi + sinh thiÕt l¹i sau 3 – 6 th¸ng. Siªu ©m néi soi: §Ó x¸c ®Þnh râ møc ®é th©m nhiÔm mét c¸ch chÝnh x¸c, nhÊt lµ nh÷ng tr­êng hîp ung th­ giai ®o¹n ®Çu. C¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c: phÇn sau. *Tãm l¹i: ChÈn ®o¸n ung th­ d¹ dµy giai ®o¹n sím thùc chÊt lµ néi soi kÕt hîp víi kinh nghiÖm ®äc th­¬ng tæn m« häc. C¸c triÖu chøng cïng víi ®Æc ®iÓm cña bÖnh nh©n chØ cã gi¸ trÞ gîi ý (?). tØ lÖ ChÈn ®o¸n sím so víi ung th­ d¹ dµy nãi chung thay ®æi theo tõng n¬i (15 – 40%). Giai ®o¹n tiÕn triÓn: §©y lµ nh÷ng tr­êng hîp ung th­ d¹ dµy ®· v­ît qua líp c¬ niªm hoÆc xa h¬n n÷a. §a sè ung th­ d¹ dµy ë ViÖt nam hiÖn nay ®­îc ChÈn ®o¸n ë giai ®o¹n nµy. Khi th­¬ng tæn ®· ph¸t triÓn thµnh khèi u (c¸c thÓ) th× c¸c biÓu hiÖn l©m sµng hoµn toµn cã thÓ x¸c ®Þnh mét c¸ch dÔ dµng. Tuy nhiªn tuú tõng møc ®é tiÕn triÓn mµ c¸c dÊu hiÖu sÏ thÓ hiÖn nh­ sau: C¬ n¨ng: §au bông th­îng vÞ: ®au tøc kÐo dµi vµ ngµy cµng t¨ng. §au kh«ng cã c¬n d÷ déi liªn tôc. §au kh«ng cã tÝnh chÊt chu kú. §au t¨ng lªn sau khi ¨n. N«n, buån n«n: Do c¶m gi¸c ®Çy bông, ¨n kh«ng tiªu. Cã khi n«n ra thøc ¨n ngµy h«m tr­íc (tr­êng hîp cã hÑp m«n vÞ). Ch¸n ¨n: ®Çy bông, khã tiªu. bÖnh nh©n hoµn toµn kh«ng thÌm ¨n, ®«i khi sî ¨n, kÓ c¶ nh÷ng mãn ¨n mäi khi vÉn ­a thÝch. Toµn th©n: Gµy sót râ trong mét thêi gian ng¾n, ngµy cµng nhanh. ThiÕu m¸u: da xanh, hoa m¾t chãng mÆt, niªm m¹c nhît. Da vµng mai m¸i kiÓu vµng r¬m. MÖt mái + kÐm ¨n lµm bÖnh nh©n suy kiÖt. Mét sè tr­êng hîp cã sèt nhÑ 37,5 - 38°C. Tr­êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, toµn th©n suy kiÖt nÆng. thiÕu m¸u nÆng, phï. Thùc thÓ: U bông: + vÞ trÝ: trªn rèn. + Lµ mét khèi u ranh giíi râ rµng hoÆc nh­ mét m¶ng cøng kh«ng cã ranh giíi râ. + Di ®éng hay cè ®Þnh tuú theo møc ®é vµ vÞ trÝ u: u ë vÞ trÝ m«n vÞ, hang vÞ khi ch­a cã th©m nhiÔm ra xung quanh sÏ di ®éng dÔ dµng M¶ng cøng: + Do u d¹ng th©m nhiÔm cøng hoÆc u th©m nhiÔm sang c¸c t¹ng xung quanh. + Kh«ng di ®éng. + Ên ®au tøc hay kh«ng ®au. dÊu hiÖu cña c¸c biÕn chøng do ung th­ d¹ dµy: + hÑp m«n vÞ: bông lâm lßng thuyÒn, l¾c ãc ¸ch khi ®ãi, n«n ra thøc ¨n ø ®äng, u to cøng vµ di ®éng. + Ch¶y m¸u tiªu ho¸ trªn: ®i ngoµi ph©n ®en, n«n m¸u d÷ déi nÕu ch¶y m¸u cÊp (tr­êng hîp æ loÐt ¨n thñng m¹ch m¸u d¹ dµy) + Thñng d¹ dµy: bÖnh nh©n th­êng ®Õn víi triÖu chøng cña thñng d¹ dµy, ung th­ chØ ChÈn ®o¸n ®­îc trong mæ cÊp cøu. + T¾c ruét.(?) + H¹ch th­îng ®ßn tr¸i. + Nh©n di c¨n gan: gan to, bông cæ ch­íng: nh÷ng tr­êng hîp ®Õn qu¸ muén. + U buång trøng (u Krukenberg). 4) CËn l©m sµng: Chôp Xquang d¹ dµy hµng lo¹t cã baryt, nÕu cÇn thiÕt chôp trªn phim Ðp. + ThÓ sïi: *H×nh khuyÕt, thµnh d¹ dµy låi vµo lßng ®Ëm nÐt, nham nhë. *NÕu ë gi÷a cã loÐt ho¹i tö sÏ thÊy æ ®äng thuèc ®iÓn h×nh. *H×nh ¶nh c¾t côt g©y chÝt hÑp hoµn toµn. + ThÓ loÐt: *æ ®äng thuèc lín, bê nham nhë, bê cøng mÊt hÕt c¸c nÕp niªm m¹c héi tô. *æ loÐt lín ë gi÷a khèi u låi vµo lßng cã h×nh thÊu kÝnh. *LoÐt hang vÞ, bê cong lín, æ ®äng thuèc ë bê cong nhá… + ThÓ th©m nhiÔm *Mét ®o¹n bê cong cøng th­êng xuyªn ë mét ®o¹n d¹ dµy. *D¹ dµy co rót, teo nhá vµ thu«n dµi thµnh h×nh èng cøng (tr­êng hîp th©m nhiÔm toµn bé d¹ dµy). *H×nh khuyÕt, h×nh cao nguyªn, h×nh c¾t côt, h×nh b¸nh ®­êng (th­¬ng tæn èng m«n vÞ). + Nh÷ng h×nh ¶nh khã kÕt luËn h¬n: æ ®äng thuèc hoÆc h×nh cøng th­êng xuyªn ë bê cong nhá :cÇn soi d¹ dµy vµ sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh. + Mét sè th­¬ng tæn kh¸c nh­ hÑp m«n vÞ (d¹ dµy d·n to), ung th­ t©m vÞ (chôp n»m ®Çu dèc: thµnh t©m vÞ dµy, bãng mê cña u, ø ®äng thuèc ë t©m vÞ). + Thø tù vÞ trÝ hay gÆp cña khèi u: Hang m«n vÞ > bê cong nhá > bê cong lín vµ ph×nh vÞ lín. Néi soi: Dïng èng mÒm. + ThÓ u sïi: *Khèi u låi vµo lßng d¹ dµy, to nhá kh«ng ®Òu. *ë gi÷a vµ trªn bÒ mÆt :¨n vµo tæ chøc khèi u cã nhiÒu tæ chøc ho¹i tö mµu tr¾ng sÉm, låi lâm, nhiÒu hèc hoÆc nh÷ng æ loÐt ®¸y tr¾ng cøng hay nh÷ng ®¸m ho¹i tö ch¶y m¸u. + ThÓ loÐt: *Th­¬ng tæn th­êng n»m ë bê cong nhá, mÆt tr­íc, mÆt sau d¹ dµy. *æ loÐt ®¸y n«ng, réng, nham nhë, cã ®¸m sÇn sïi, bê låi lâm, kh«ng ®Òu, gå cao. *Niªm m¹c xung quanh mÊt nÕp, ®«i khi cã ®¸m chît n«ng r¶i r¸c. *DÔ ch¶y m¸u. + ThÓ th©m nhiÔm: *Th­êng n»m ë vïng hang vÞ, m«n vÞ hay lan toµn bé d¹ dµy. *Lßng d¹ dµy bÞ chÝt hÑp, trªn bÒ mÆt lµ ®¸m loÐt chît n«ng r¶i r¸c, cã tõng ®¸m tæ chøc ho¹i tö víi gi¶ m¹c tr¸ng b¸m thµnh tõng m¶ng. + Tr­êng hîp khã x¸c ®Þnh: *LoÐt th­êng. *Kh«ng cã æ loÐt, chØ thÊy niªm m¹c cã vÎ dÇy, mÊt nÕp nh¨n, mÊt bãng (th©m nhiÔm). + TiÕn hµnh sinh thiÕt ®óng ph­¬ng ph¸p nh­ ung th­ giai ®o¹n sím ë trªn hoÆc kÕt hîp siªu ©m néi soi. C¸c ph­¬ng ph¸p kh¸c: + Siªu ©m: *Siªu ©m c¸c t¹ng: gan, tuþ, thËn, buång trøng ph¸t hiÖn di c¨n. *Cã gi¸ trÞ trong ChÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ tiªn l­îng. + Ctscanner: *Th­¬ng tæn th©m nhiÔm vµo c¸c t¹ng æ bông. *x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, kÝch th­íc, møc ®é th©m nhiÔm ®Ó cã ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ. + xÐt nghiÖm tÕ bµo häc: *T×m tÕ bµo ung th­ trong dÞch d¹ dµy qua li t©m. *Néi soi sinh thiÕt quÐt b»ng chæi (Brown) trªn bÒ mÆt d¹ dµy t×m tÕ bµo ung th­. + xÐt nghiÖm sinh ho¸: *Nång ®é CEA t¨ng cao: gÆp trong ung th­ ®­êng tiªu ho¸ nãi chung. *Cã gi¸ trÞ theo dâi tiÕn triÓn, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ, theo dâi t¸i ph¸t. + Sinh thiÕt: *ThÊy râ h×nh ¶nh biÕn ®æi tæ chøc cã tÕ bµo ¸c tÝnh x©m lÊn xuèng c¸c líp cña thµnh d¹ dµy kÌm theo sù lo¹n s¶n cña ruét. *90% ung th­ tuyÕn (carcinome), 10% ung th­ liªn kÕt (sarcome). ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th­ d¹ dµy: Tr­êng hîp kh«ng sê thÊy u: LoÐt d¹ dµy t¸ trµng: §au bông cã chu kú kÐo dµi nhiÒu n¨m. Kh«ng ch¸n ¨n. Kh«ng gµy sót. ®iÒu trÞ thuèc d¹ dµy cã ®ì. Xquang: h×nh ¶nh loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®iÓn h×nh. Néi soi + sinh thiÕt. Viªm d¹ dµy: CÊp hoÆc m¹n tÝnh. xuÊt hiÖn sau khi ¨n c¸c thøc ¨n chua cay, sau uèng c¸c lo¹i thuèc gi¶m ®au kh¸ng viªm kh«ng steroid hoÆc c¸c thuèc ®iÒu trÞ viªm khíp. Néi soi + sinh thiÕt: æ loÐt chît n«ng, nÕp niªm m¹c s­ng nÒ, ®á rùc nhÊt lµ vïng hang m«n vÞ, kÌm thªm viªm t¸ trµng. Polyp d¹ dµy: §¬n ®éc, cã cuèng, cuèng ng¾n ®Çu to, nhiÒu mói, sÇn sïi. Sinh thiÕt: Viªm tuþ m¹n: Ýt gÆp h¬n. C¬n ®au kÐo dµi, cã tõng c¬n ®au d÷ déi. ¡n Ýt, î h¬i nhiÒu. Xquang: b×nh th­êng, néi soi: b×nh th­êng, siªu ©m tuþ: h×nh ®Ëm ©m, h×nh sái tuþ, h×nh nang gi¶ tuþ. BÖnh lÝ kh¸c: Tho¸t vÞ hoµnh trµo ng­îc. Néi soi. Khi sê thÊy u bông: U lµnh d¹ dµy: Xquang, néi soi kh«ng thÊy th­¬ng tæn thùc thÓ niªm m¹c. Sinh thiÕt. Ctscanner. U gan, u ®¹i trµng ngang, u tuþ. Xquang, néi soi, siªu ©m. U buång trøng: Xquang, néi soi, siªu ©m, Ctscanner. ChÈn ®o¸n kh¶ n¨ng phÉu thuËt: Kh«ng mæ nh÷ng tr­êng hîp ®· cã di c¨n xa vµ toµn th©n yÕu: Cæ ch­íng. H¹ch th­îng ®ßn tr¸i. Di c¨n gan: nhiÒu nh©n, r¶i r¸c c¶ 2 thuú . NÕu t×nh tr¹ng toµn th©n tèt th× vÉn cã thÓ mæ. Khi mæ ra kh«ng c¾t d¹ dµy nÕu: Di c¨n phóc m¹c. U ®· th©m nhiÔm chÆt vµo cuèng gan. U ®· th©m nhiÔm vµo nhiÒu t¹ng: gan, ®¹i trµng, m¹c treo ®¹i trµng ngang. NÕu hÑp, cã thÓ lµm nèi vÞ trµng hoÆc më th«ng hçng trµng cho ¨n. §iÒu trÞ: phÉu thuËt lµ chñ yÕu, miÔn dÞch, vµ ho¸ trÞ liÖu lµ hç trî, tia x¹ kh«ng t¸c dông. PhÉu thuËt: Lµ ®iÒu trÞ chñ yÕu. ChØ ®Þnh: Ung th­ giai ®o¹n ®Çu. Ung th­ giai ®o¹n tiÕn triÓn trªn bÖnh nh©n cã ®ñ kh¶ n¨ng phÉu thuËt. Ung th­ giai ®o¹n tiÕn triÓn ®iÓn h×nh trªn l©m sµng, cËn l©m sµng cßn cã thÓ phÉu thuËt ®­îc hoÆc ®iÒu trÞ t¹m thêi hoÆc triÖt ®Ó. Ung th­ d¹ dµy cã biÕn chøng cÊp tÝnh: phÉu thuËt t¹m thêi hay triÖt ®Ó lµ phô thuéc vµo th­¬ng tæn. Tr­êng hîp ung th­ di c¨n xa nh­ng toµn th©n kh¸, phÉu thuËt triÖt ®Ó hay t¹m thêi. Ph­¬ng ph¸p phÉu thuËt triÖt ®Ó: Nguyªn t¾c: C¾t d¹ dµy b¸n phÇn hoÆc toµn bé kh«ng ®Ó l¹i tæ chøc ung th­. + C¾t réng r·i khèi u: lÊy hÕt tæ chøc u, v­ît qu¸ tæ chøc lµnh phÝa trªn th­¬ng tæn > 5cm, phÝa d­íi th­¬ng tæn lÊy hÕt m«n vÞ. + Cã thÓ c¾t thªm lªn hoÆc c¾t réng r·i khèi u sang c¸c tæ chøc kh¸c nh­ ®u«i tuþ, ®¹i trµng ngang, tói mËt. + LÊy toµn bé tæ chøc h¹ch cña d¹ dµy kiÓu cuèn chiÕu. + C¾t toµn bé m¹c nèi lín. 3) Mét sè tr­êng hîp: ung th­ d¹ dµy cùc d­íi (hang m«n vÞ): + C¾t d¹ dµy b¸n phÇn: *PhÝa d­íi c¾t m«n vÞ. *PhÝa trªn c¾t khèi u Ýt nhÊt 8cm. *LÊy hÕt m¹c nèi lín. *N¹o vÐt h¹ch: tèi thiÓu ph¶i vÐt h¹ch ®Õn hÕt chÆng 2 (R2) tøc lµ h¹ch ë cuèng gan, vµnh vÞ, t©m ph×nh vÞ, cuèng l¸ch. R3 ®èi víi ung th­ giai ®o¹n sím. + C¾t toµn bé d¹ dµy: Khi th­¬ng tæn ë cao, cßn c¸ch t©m vÞ < 8cm. Gäi lµ c¾t toµn bé theo yªu cÇu (C¾t toµn bé theo nguyªn t¾c: u to nhá thÕ nµo còng c¾t toµn bé). ung th­ d¹ dµy cùc trªn (t©m vÞ): + Ph­¬ng ph¸p Sweet: *C¾t thùc qu¶n + cùc trªn d¹ dµy. *Nèi thùc qu¶n + d¹ dµy cßn l¹i sau khi ®· t¹o h×nh m«n vÞ. + C¾t d¹ dµy hoµn toµn. ®iÒu trÞ ho¸ chÊt: Hç trî. §a trÞ liÖu: 5FU + Adriamycin + Mytomycin. ChØ ®Þnh: Ung th­ di c¨n ë mäi giai ®o¹n. Tiªn l­îng: phô thuéc: Møc ®é ph¸t triÓn t¹i chç (t­¬ng quan víi c¸c t¹ng l©n cËn). H¹ch di c¨n cã hay kh«ng. §é biÖt ho¸: biÖt ho¸ cµng cao, tiªn l­îng cµng tèt. HÑp m«n vÞ §¹i c­¬ng: Sgk. S¬ l­îc vÒ loÐt d¹ dµy t¸ trµng vµ biÕn chøng: HÑp m«n vÞ lµ thuËt ng÷ dïng ®Ó chØ t×nh tr¹ng ø trÖ l­u th«ng (l­u th«ng khã kh¨n hoÆc ngõng trÖ h¼n) c¸c chÊt dÞch vµ thøc ¨n tõ d¹ dµy xuèng t¸ trµng. Nguyªn nh©n cña t¸ trµng nµy cã thÓ do: Sgk cò. ë trong d¹ dµy t¸ trµng: loÐt d¹ dµy t¸ trµng. ung th­ d¹ dµy t¸ trµng. LoÐt m«n vÞ, tiÒn m«n vÞ. C¸c lo¹i u lµnh tÝnh. SÑo báng vïng hang vÞ. Teo c¬ hang vÞ, hÑp ph× ®¹i m«n vÞ. LoÐt do lao, giang mai. H¹ch trong bÖnh lympho h¹ch. *Trong ®ã loÐt d¹ dµy t¸ trµng, vµ ung th­ d¹ dµy t¸ trµng lµ hai nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt. Nguyªn nh©n ë bªn ngoµi d¹ dµy t¸ trµng: U ®Çu tuþ ®Ì vµo vïng m«n vÞ. Sái tói mËt, viªm tói mËt co kÐo vïng hµnh t¸ trµng, m«n vÞ. Ung th­ tói mËt, ung th­ ®­êng mËt di c¨n. Viªm tuþ m¹n g©y dÝnh co kÐo.. Hëu qu¶ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng d¹ dµy d·n chøa ®Çy dÞch vµ thøc ¨n ø ®äng ®ång thêi g©y c¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n thÓ dÞch (mÊt n­íc, m¸u c«) còng nh­ rèi lo¹n dinh d­ìng. T×nh tr¹ng hÑp th­êng diÔn biÕn tõ tõ: Lóc ®Çu hÑp kh«ng hoµn toµn vµ tr­¬ng lùc thµnh d¹ dµy cßn tèt, d¹ dµy co bãp m¹nh ®Ó th¾ng v­ît søc c¶n do ®ã c¸c triÖu chøng l©m sµng th­êng rÇm ré (®au nhiÒu, n«n nhiÒu vµ sím). VÒ sau hÑp trë nªn hoµn toµn, d¹ dµy gi·n to, tr­¬ng lùc c¬ thµnh d¹ dµy gi¶m… c¸c triÖu chøng l©m sµng bít rÇm ré h¬n. Tuy nhiªn còng cã lóc hÑp x¶y ra ®ét ngét vµ nhanh. ®ã lµ tr­êng hîp hÑp m«n vÞ do b· thøc ¨n: côc b· thøc ¨n lav chÝt hÑp èng m«n vÞ nh­ ®ót nót chai. Trong bµi nµy tr×nh bµy hÑp m«n vÞ do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk. C¬ chÕ g©y hÑp m«n vÞ do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. VÞ trÝ: Mäi loÐt d¹ dµy t¸ trµng gÇn hay xa m«n vÞ ®Òu cã thÓ g©y hÑp m«n vÞ nh­ng chñ yÕu lµ nh÷ng æ loÐt ë m«n vÞ, hµnh t¸ trµng hay bê cong nhá. C¬ chÕ: C¬ häc: æ loÐt x¬ chai g©y chÝt hÑp m«n vÞ/hµnh t¸ trµng. æ loÐt bê cong nhá co kÐo trôc èng m«n vÞ g©y hÑp. Phï nÒ do viªm nhiÔm x¶y ra trong qu¸ tr×nh loÐt vµ ø ®äng. Th¾t c¬ m«n vÞ.(?) L©m sµng: Cã thÓ chia héi chøng hÑp m«n vÞ thµnh 2 giai ®o¹n. Giai ®o¹n ®Çu (hÑp võa): C¬ n¨ng: ®au vïng th­îng vÞ:c¶m gi¸c nãng báng trong bông, ®au tõng c¬n, t¨ng lªn sau b÷a ¨n, ®au dÞu ®i nÕu bÖnh nh©n n«n ®­îc (thøc ¨n, dÞch…). N«n: + Ban ®Çu bÖnh nh©n th­êng chØ cã c¶m gi¸c ®Çy bông hay buån n«n. +Sau ®ã t­êng xuÊt hiÖn n«n sím sau b÷a ¨n ho¨ch khi cã c¬n ®au. + ChÊt n«n lµ thøc ¨n míi ¨n xong, ®«i khi lÉn dÞch ø ®äng. + sau khi n«n, bÖnh nh©n thÊy dÔ chÞu, ®ì ®au. Toµn th©n: Ch­a cã biÓu hiÖn g× râ rÖt (ch­a cã t×nh tr¹ng mÊt n­íc, ®iÖn gi¶i). Thùc thÓ: Kh«ng cã biÓu hiÖn g× râ rÖt. * C¸c triÖu chøng trªn gi¶m ®i khi ®­îc ®iÒu trÞ nh­ng sÏ sím xuÊt hiÖn l¹i nÕu ®iÒu trÞ néi kh«ng triÖt ®Ó. Giai ®o¹n sau (hÑp nhiÒu): C¬ n¨ng: §au th­îng vÞ: + §au gi¶m ®i so víi giai ®o¹n ®Çu, kh«ng cßn d÷ déi nh­ tr­íc. + §au liªn tôc, lu«n cã c¶m gi¸c ®Çy, Ëm ¹ch, ch­íng bông. N«n: + muén sau ¨n, kh«ng chØ x¶y ra sau b÷a ¨n vµ c¬n ®au n÷a mµ xuÊt hiÖn th­êng xuyªn. + Sè lÇn n«n cã thÓ kh«ng nhiÒu nh­ng sè l­îng dÞch vµ thøc ¨n mçi lÇn n«n th× rÊt nhiÒu, n«n ra c¶ thøc ¨n cña ng¶y h«m tr­íc. + N«n ®­îc c¶m thÊy dÔ chÞu, bít ®Çy vµ ch­íng bông: bÖnh nh©n tù mãc häng g©y n«n. + Cã khi chÊt n«n cã mµu ®en dÔ t­ëng nhÇm n«n m¸u. Toµn th©n: nhiÔm ®éc m¹n tÝnh. Suy sôp râ do thiÕu dinh d­ìng, mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i. GÇy cßm, mÆt hèc h¸c, m¾t lâm s©u, da kh« vµ nh¨n nheo, sót c©n. Thùc thÓ: Bông lâm lßng thuyÒn: Trªn rèn phång, d­íi rèn lÐp xÑp, 2 x­¬ng c¸nh chËu nh« cao: c¶m gi¸c bÖnh nh©n chØ cßn da bäc x­¬ng. D¹ dµy gi·n to: NÕu bÖnh nh©n thµnh bông máng cã thÓ nh×n thÊy tõng lóc ë trªn rèn d¹ dµy næi nhÌ nhÑ d­íi da.. DÊu hiÖu Bouveret: sê ¸p bµn tay trªn thµnh bông vïng trªn rèn: c¶m gi¸c d¹ dµy co bãp tõng ®ît ch¹m vµo lßng bµn tay. Gâ vïng bông d­íi: ®ôc v× kh«ng cã h¬i cña ruét non. L¾c bông khi ®ãi: ng­êi kh¸m dïng 2 tay n¾n 2 bªn mµo chËu bÖnh nh©n, ghÐ s¸t tai vµo thµnh bông bÖnh nh©n råi l¾c nhÑ thÊy tiÕng ãc ¸ch chøng tá sù ø ®äng dÞch vµ thøc ¨n trong lßng d¹ dµy. Cã khi d¹ dµy co bãp cã thÓ nghe thÊy tiÕng ïng ôc. CËn l©m sµng: Giai ®o¹n ®Çu: Hót dÞch vÞ (lóc s¸ng sím, lóc ®ãi): + Cã hiÖn t­îng ®a tiÕt, ®a toan: L­îng dÞch vÞ lóc ®ãi > 60ml (b×nh th­êng: 20 – 60 ml), ®é toan > 84 mEq (b×nh th­êng: 41 – 84 mEq) + Cã thÓ hót ra ®­îc Ýt thøc ¨n cßn l¹i cña b÷a tr­íc. Xquang cã thuèc c¶n quang: Nªn sö dông thuèc c¶n quang tan ®­îc trong n­íc, tr­êng hîp bÊt kh¶ kh¸ng ph¶i sö dông baryt khi chôp th× nªn röa d¹ dµy sau khi chôp nh»m 2 môc ®Ých:Gióp bÖnh nh©n ®ì ®au. §Ò phßng nÕu thñng th× baryt kh«ng vµo æ bông (rÊt ®éc). + Chôp hµng lo¹t: cã hiÖn t­îng ø ®äng dÞch ë d¹ dµy t¹o nªn h×nh ¶nh: *D¹ dµy co bãp nhiÒu vµ m¹nh, sãng nhu ®éng t¨ng lªn tõng ®ît vµ râ nhÊt ë vïng hang m«n vÞ, trªn phim thÊy c¶ phÝa tr­íc bê cong nhá vµ bê cong lín, cã nhiÒu chç låi lâm biÓu hiÖn sù co bãp m¹nh cña d¹ dµy. *H×nh hÑp ë t¸ trµng hay m«n vÞ. *Hang vÞ d·n dÇn ra. *Thuèc vÉn qua ®­îc m«n vÞ nh­ng tèc ®é chËm h¬n b×nh th­êng (dÞch ®äng trong d¹ dµy nhiÒu h¬n b×nh th­êng). Trªn phim cã thÓ thÊy hµnh t¸ trµng ngÊm thuèc hoÆc ngÊm kh«ng ®Òu, kh«ng biÕt ch¾c lµ hµnh t¸ trµng cã loÐt hay kh«ng. + Chôp 6h sau khi uèng thuèc c¶n quang: *T­ thÕ ®øng, chôp bông kh«ng chuÈn bÞ. *H×nh ¶nh: D¹ dµy gi·n h×nh ®¸y chËu. thuèc c¶n quang cßn l¹i nhiÒu hoÆc cßn nguyªn trong d¹ dµy. Néi soi: + ThÊy dÞch ø ®äng trong d¹ dµy. + Nªn röa d¹ dµy tr­íc khi soi. + èng soi kh«ng qua ®­îc m«n vÞ xuèng t¸ trµng. + Cã thÓ thÊy nguyªn nh©n g©y hÑp: loÐt, ung th­. + NÕu ®Ìn soi xuèng ®­îc t¸ trµng cã thÓ thÊy c¸c th­¬ng tæn ë t¸ trµng. xÐt nghiÖm: c¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc vµ sinh ho¸ ch­a cã biÓu hiÖn g× râ rÖt Giai ®o¹n sau: Hót dÞch d¹ dµy: + ThÊy dÞch nhiÒu, mµu n©u ®en lÉn víi thøc ¨n kh«ng tiªu. Chôp Xquang d¹ dµy cã thuèc c¶n quang t­ thÕ ®øng (chôp hµng lo¹t) hay soi trùc tiÕp trªn mµn huúnh quang: + H×nh ¶nhtuyÕt r¬i: thuèc qua phÇn nø¬c ®äng lan to¶ ra vµ tõ tõ ch×m xuèng ®¸y d¹ dµy :. + H×nh 3 møc: líp d­íi lµ thuèc c¶n quang, líp gi÷a lµ n­íc ø ®äng, líp trªn cïng lµ h¬i. + D¹ dµy gi·n to: h×nh ®¸y chËu, ®¸y d¹ dµy bÞ sa xuèng d­íi mµo chËu. + Sãng nhu ®éng: D¹ dµy kh«ng cßn nhu ®éng hoÆc nhu ®éng rÊt yÕu. + Thuèc kh«ng qua ®­îc m«n vÞ mµ tËp trung chñ yÕu ë ®¸y d¹ dµy hoÆc qua rÊt Ýt t¹o thµnh h×nh mét d¶i nhá nªn chØ thÊy h×nh ¶nh cña hÑp m«n vÞ mµ kh«ng thÊy th­¬ng tæn g©y hÑp do t¸ trµng kh«ng ngÊm thuèc. Trªn phim chôp cã thuèc c¶n quang sau 6h hoÆc l©u h¬n n÷a vÉn thÊy h×nh ¶nh nhiÒu thuèc c¶n quang ®äng trong d¹ dµy. Néi soi: + Röa d¹ dµy tr­íc khi soi nÕu kh«ng thøc ¨n ®äng sÏ che lÊp ®Ìn soi vµ lµm t¾c èng hót. + Cã thÓ thÊy ®­îc th­¬ng tæn ë d¹ dµy g©y hÑp (loÐt, ung th­…). + Kh«ng thÓ cho èng soi qua m«n vÞ xuèng t¸ trµng ®­îc. XÐt nghiÖm: biÓu hiÖn râ t×nh tr¹ng mÊt n­íc vµ ®iÖn gi¶i: + Hång cÇu, hct cã thÓ t¨ng do mÊt n­íc. + Na, K, Cl gi¶m. + Ure th­êng t¨ng. + Protid m¸u gi¶m. Rèi lo¹n vÒ thÓ dÞch: Sgk. ChÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Giai ®o¹n ®Çu: th­êng chØ chÈn ®o¸n ®­îc dùa trªn Xquang vµ néi soi. Giai ®o¹n sau: Dùa vµo c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng chñ yÕu lµ: §au bông th­îng vÞ. N«n ra thøc ¨n ngµy h«m tr­íc. Bông lâm lßng thuyÒn. L¾c ãc ¸ch khi ®ãi. Xquang: d¹ dµy gi·n to h×nh ®¸y chËu, h×nh ¶nh. tuyÕt r¬i, sau 6h vÉn cßn ®äng nhiÒu thuèc c¶n quang trong d¹ dµy. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n: Dùa trªn néi soi vµ Xquang cã thÓ ph©n biÖt ®­îc c¸c nguyªn nh©n g©y hÑp m«n vÞ. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: BÖnh gi·n to thùc qu¶n(?). Nuèt nghÑn. N«n ra thøc ¨n ®äng trong thùc qu¶n Xquang: thùc qu¶n gi·n, phÝa d­íi chÝt hÑp. Kh«ng thÊy h×nh ¶nh tói h¬i d¹ dµy. HÑp t¸ trµng: HÑp t¸ trµng trªn bãng Valter: + C¸c triÖu chøng gièng nh­ hÑp m«n vÞ. + ChÈn ®o¸n ph©n biÖt nhê Xquang vµ néi soi. HÑp t¸ trµng ë d­íi bãng Valter: + N«n nhiÒu, cã lóc n«n ra n­íc mËt. + Toµn th©n suy sôp nhanh chãng. + Xquang kh«ng chuÈn bÞ: cã møc n­íc h¬i ë vïng d­íi gan + Xquang cã thuèc c¶n quang: t¸ trµng trªn chç hÑp gi·n réng. HÑp gi÷a d¹ dµy: ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo Xquang víi h×nh ¶nh d¹ dµy 2 tói, ë gi÷a bÞ th¾t hÑp. LiÖt d¹ dµy do nguyªn nh©n thÇn kinh: d¹ dµy kh«ng co bãp, × ra. C¸c triÖu chøng xuÊt hiÖn kh«ng th­êng xuyªn vµ bÖnh cã thÓ håi phôc hoµn toµn. Xö trÝ: Nguyªn t¾c: Khi ®· ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ hÑp m«n vÞ th× ®iÒu trÞ phÉu thuËt tuyÖt ®èi. Ph¶i coi lµ mét cÊp cøu cã tr× ho·n, ph¶i cã thêi gian chuÈn bÞ 3 – 5 ngµy, håi søc, ®iÒu chØnh c¸c rèi lo¹n ®iÖn gi¶i do hÑp g©y nªn. phÉu thuËt cã khi chØ gi¶i quyÕt ®­îc t×nh tr¹ng, cã thÓ gi¶i quyÕt thªm c¶ nguyªn nh©n g©y hÑp tuú vµo tiÕn triÓn bÖnh, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, phÉu thuËt viªn… Håi søc: Röa d¹ dµy: Môc ®Ých: lÊy hÕt dÞch lÉn thøc ¨n ø ®äng ®Ó bÖnh nh©n ®ì ®au, ®ì n«n, ®ì khã chÞu. Röa cån: lµm gi¶m viªm niªm m¹c d¹ dµy do ø ®äng. Gi¶m møc ®é nÆng, nguy hiÓm cho bÖnh nh©n khi ®ét xuÊt bÞ thñng. Ph­¬ng ph¸p: + Sö dông èng Faucher. + Röa d¹ dµy b»ng n­íc Êm, sau ®ã lµ cån. Båi phô n­íc ®iÖn gi¶i, c¸c chÊt dinh d­ìng ®­êng tÜnh m¹ch: Bï n­íc: dung dÞch mÆn, ngät, ®¼ng tr­¬ng Nacl 0,9%, Glucose 5%. Båi phô dinh d­ìng: + Dung dÞch ngät ­u tr­¬ng. + Dung dÞch ®¹m, mì mang l¹i n¨ng l­îng vµ chÊt dinh d­ìng. + TruyÒn m¸u trong tr­êng hîp cã thiÕu m¸u (vÝ dô do ung th­ d¹ dµy). Båi phô c¸c chÊt ®iÖn gi¶i theo ®iÖn gi¶i ®å. Kh¸ng sinh ®­êng uèng: Amoxicilin 0,5g x 4viªn/ngµy. PhÉu thuËt: Nèi vÞ trµng: + chØ ®Þnh: *ThÓ tr¹ng bÖnh nh©n qu¸ tåi: giµ, yÕu, cã bÖnh phèi hîp kh«ng ®ñ søc chÞu ®ùng 1 cuéc phÉu thuËt lín. *Ung th­ g©y hÑp kh«ng cã kh¶ n¨ng c¾t do ®· th©m nhiÔm, di c¨n. *LoÐt s©u, nÕu c¾t d¹ dµy cã nhiÒu nguy hiÓm. *®iÒu kiÖn thiÕu vÒ trang thiÕt bÞ, g©y mª håi søc, phÉu thuËt viªn. + ¦u: DÔ thùc hiÖn, nhÑ nhµng cho bÖnh nh©n. + Nh­îc: *Lµ ph­¬ng ph¸p chØ gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng ø ®äng ë d¹ dµy, ch­a ®iÒu trÞ triÖt c¨n do ch­a lÊy ®­îc nguyªn nh©n g©y hÑp (loÐt, u) *®ßi hái nèi vÞ trµng ®óng kÜ thuËt *Nguy c¬ loÐt miÖng nèi. C¾t d¹ dµy: + Lµ mét phÉu thuËt võa gi¶i quyÕt ®­îc nguyªn nh©n g©y hÑp, võa gi¶i quyÕt ®­îc t×nh tr¹ng hÑp. + Lµ mét phÉu thuËt lín ®ßi hái tr×nh ®é phÉu thuËt viªn, g©y mª håi søc. + Ph­¬ng ph¸p: *C¾t 2/3 d¹ dµy:loÐt d¹ dµy t¸ trµng m¹n tÝnh. *C¾t 3/4 d¹ dµy:Ung th­ d¹ dµy tuú møc ®é. *C¾t toµn bé d¹ dµy: ung th­ d¹ dµy. *C¾t thÇn kinh X kÌm phÉu thuËt dÉn l­u ruét (t¹o h×nh m«n vÞ, nèi vÞ trµng …)®èi víi loÐt hµnh t¸ trµng: cã ­u ®iÓm lµ ….h¹n chÕ 1 sè biÕn chøng do c¾t d¹ dµy. Ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. §¹i c­¬ng: LoÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ mét bÖnh ngo¹i khoa m¹n tÝnh, diÔn biÕn nhiÒu n¨m vµ cã thÓ g©y ra nhiÒu biÕn chøng, trong ®ã ch¶y m¸u lµ mét biÕn chøng hay gÆp (20 – 25 %) vµ lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y (85%) trong c¸c nguyªn nh©n ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn. §©y lµ 1 cÊp cøu c¶ vÒ ngo¹i khoa lÉn néi khoa. biÕn chøng ch¶y m¸u th­êng xuÊt hiÖn trªn bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng nhiÒu n¨m nay, nay gÆp c¸c yÕu tè t¸c ®éng nh­: stress, thay ®æi thêi tiÕt, sau dïng chèng viªm phi steroid… dÉn ®Õn ch¶y m¸u. l©m sµng chñ yÕu cña ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ n«n m¸u + Øa ph©n ®en hoÆc chØ Øa ph©n ®en ®¬n thuÇn. NÕu chØ dùa vµo l©m sµng cã thÓ chÈn ®o¸n ®­îc 50% tr­êng hîp. Tuy nhiªn, gÇn ®©y víi sù tiÕn bé cña néi soi cÊp cøu ®· cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c th­¬ng tæn vµ rÊt tèt cho viÖc xö trÝ. HiÖn nay néi soi ®· gÇn nh­ hoµn toµn thay thÕ cho Xquang cÊp cøu. Víi sù xuÊt hiÖn ngµy cµng nhiÒu cña c¸c thuèc ®iÒu trÞ néi khoa cã theo dâi tèt cho viÖc cÇm m¸u vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó nguyªn nh©n loÐt, ngµy nay ®iÒu trÞ ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ kh«ng mæ (80%), 20% cßn l¹i lµ phÉu thuËt. Víi nh÷ng tiÕn bé trong g©y mª håi søc, kü thuËt nªn trong kho¶ng 10 n¨m trë l¹i ®©y tØ lÖ tai biÕn, biÕn chøng, tö vong gi¶m ®¸ng kÓ. Do vËy ngo¹i khoa vÉn chiÕm 1 vÞ trÝ quan träng trong loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk. L©m sµng: TiÒn sö: tiÒn sö LoÐt d¹ dµy t¸ trµng nhiÒu n¨m (15 – 20 n¨m) ®· ®­îc chÈn ®o¸n., tiÒn sö ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng ®· ®iÒu trÞ néi æn ®Þnh. ®«i khi kh«ng cã tiÒn sö (tr­êng hîp æ loÐt cÊp tÝnh hoÆc æ loÐt diÔn biÕn ©m thÇm). Sau 1 sè nguyªn nh©n t¸c ®éng …, sau c¸c ®ît ®au kÐo dµi nhiÒu ngµy ®Õn 1 tuÇn, ®­îc hay kh«ng ®­îc sö dông thuèc d¹ dµy hoÆc kh«ng cã c¸c dÊu hiÖu bµo tr­íc xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng cña ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn: C¬ n¨ng: N«n m¸u: + Ch­íng bông, buån n«n, n«n m¸u. + TÝnh chÊt m¸u: M¸u ®á sÉm lÉn m¸u côc, thøc ¨n, dÞch tiªu ho¸. HoÆc m¸u ®en lÉn n­íc m¸u (tr­êng hîp loÐt hµnh t¸ trµng). HoÆc m¸u t­¬i d÷ déi: tr­êng hîp ch¶y m¸u ë cao, do æ loÐt ¨n vµo m¹ch m¸u). §au bông: + xuÊt hiÖn tr­íc, trong khi n«n m¸u. + §au trªn rèn ©m Ø hoÆc nãng r¸t. + HiÕm khi ®au d÷ déi. Øa ph©n ®en: + xuÊt hiÖn ngay tõ ®Çu hay sau n«n m¸u. + Ph©n n¸t, kh«ng thµnh khu«n, ®en, thèi khöm. + Ph©n ®en lÉn m¸u sÉm:tr­êng hîp ch¶y m¸u ë thÊp hoÆc ch¶y m¸u d÷ déi nhiÒu lÇn. *Nh÷ng tr­êng hîp nµy cã thÓ thÊy ®­îc t¹i chç hoÆc qua hái bÖnh. toµn th©n: Tuú vµo sè l­îng m¸u mÊt mµ cã nh÷ng biÓu hiÖn sau: Ch¶y m¸u nhÑ: + L­îng m¸u mÊt < 500 ml. + Toµn th©n Ýt cã thay ®æi râ rÖt: m¹ch 100. Ch¶y m¸u võa: + L­îng m¸u mÊt 500 – 1000 ml. + da xanh, v· må h«i… + M¹ch > 100 – 120. + huyÕt ¸p: 80 – 100mmHg. Ch¶y m¸u nÆng: + L­îng m¸u mÊt: >1000ml. + biÓu hiÖn shock mÊt m¸u: Da xanh t¸i, niªm m¹c nhît, v· må h«i, ®Çu chi l¹nh. M¹ch nhanh nhá khã b¾t > 120 l/ph, huyÕt ¸p < 80 mmHg. *chó ý theo dâi diÔn biÕn cña ch¶y m¸u cã thÓ lóc ®Çu tõ nhÑ chuyÓn sang nÆng. Thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu ©m tÝnh: Cæ ch­íng (-), vµng da (-), tuÇn hoµn bµng hÖ (-), gan to (-), l¸ch to (-). Th¨m trùc trµng: + Ph©n ®en, n¸t, thèi kh¼m. + Ph©n ®en lÉn m¸u. CËn l©m sµng: 1) xÐt nghiÖm m¸u: gióp ®¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u, theo dâi vµ ®iÒu trÞ. ®¸Nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u: + Ch¶y m¸u nhÑ: Hång cÇu > 3 triÖu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35% + Ch¶y m¸u võa: Hång cÇu 2,5 - 3 triÖu/mm3, Hb: 8 - 10g/l, Hct 30 - 35%. + Ch¶y m¸u nÆng: Hång cÇu < 2,5 triÖu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30% Khi cÇn lµm c¸c xÐt nghiÖm: tiÓu cÇu, c¸c yÕu tè ®«ng m¸u. 2) Néi soi: lµ ph­¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ cao trong viÖc chÈn ®o¸n, x¸c ®Þnh vÞ trÝ, nguyªn nh©n, møc ®é ch¶y m¸u vµ cã thÓ kÕt hîp ®iÒu trÞ néi soi tiªm x¬ cÇm m¸u. TiÕn hµnh soi thùc qu¶n – d¹ dµy – t¸ trµng cÊp cøu trong vßng 24h ®Çu. ChØ ®Þnh: Soi khi huyÕt ®éng æn ®Þnh: huyÕt ¸p > 80mmhg, m¹ch < 120. Cã thÓ tiÕn hµnh néi soi ngay t¹i phßng mæ hay t¹i gi­êng bÖnh nÕu bÖnh nh©n nÆng. KÜ thuËt: èng soi mÒm d¹ dµy – t¸ trµng cã kÝnh nh×n th¼ng, kim tiªm x¬, pince ®èt ®iÖn, g©y tª hÇu häng, hoÆc thuèc an thÇn, gi¶m ®au chèng co th¾t. NÕu bÖnh nh©n qu¸ nÆng th× g©y mª néi khÝ qu¶n. X¸c ®Þh th­¬ng tæn sau khi hót s¹ch n­íc m¸u, m¸u côc, kiÓm tra tõ thùc qu¶n, d¹ dµy, t¸ trµng ®Ó x¸c ®Þnh c¸c d¹ng loÐt, t×nh tr¹ng ch¶y m¸u vµ c¸c th­¬ng tæn ch¶y m¸u kh¸c. Trªn néi soi cã thÓ thÊy c¸c møc ®é ch¶y m¸u, theo Forrest vµ hiÖp héi tiªu ho¸: + §é FI: M¸u ch¶y d÷ déi hoÆc ®ang phun thµnh tia ë ®¸y æ loÐt. + §é F2: æ loÐt ®· cÇm m¸u: ®Çu m¹ch m¸u nh« lªn gi÷a nÒn æ loÐt, trong lßng cã mét ®o¹n côc m¸u ®«ng ®en b¸m, §¸y æ loÐt cã nh÷ng chÊm ®en cña m¸u côc b¸m. + §é FIII: æ loÐt ng­ng ch¶y m¸u:Trong d¹ dµy kh«ng cßn m¸u côc, æ loÐt nh×n thÊy râ, ®¸y tr¾ng, xung quanh viÒn ®á. cã thÓ kÕt hîp ph¸t hiÖn c¸c th­¬ng tæn phèi hîp hoÆc ph©n biÖt nguyªn nh©n ch¶y m¸u. Tuy nhiªn trong tr­êng hîp cã nhiÒu m¸u côc, néi soi cã thÓ bá sãt th­¬ng tæn. TØ lÖ x¸c ®Þnh ®­îc th­¬ng tæn kho¶ng 85 – 95%. Xquang cã thuèc baryt: hiÖn nay Ýt khi chôp trong giai ®o¹n cÊp cøu. ®¸Nh gi¸ dùa trªn: + phim chôp d¹ dµy – t¸ trµng cò ®· ®­îc x¸c ®Þnh râ th­¬ng tæn lµ loÐt + Chôp d¹ dµy – t¸ trµng cÊp cøu tr× ho·n: chôp sau khi bÖnh nh©n ®· æn ®Þnh H×nh ¶nh. æ ®äng thuèc mÐo mã, biÕn d¹ng… C¶ khi cã néi soi, nÕu cã thÓ còng chôp thªm phim d¹ dµy, t¸ trµng. 4) Siªu ©m: gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt. ChÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Sgk ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng ch¶y m¸u: dùa trªn ®¸nh gi¸ toµn th©n vµ xÐt nghiÖm m¸u hoÆc néi soi: ch¶y m¸u nhÑ, ch¶y m¸u võa, ch¶y m¸u nÆng. ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng vÕt loÐt. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: Ch¶y m¸u do viªm d¹ dµy: cã 3 lo¹i: + Viªm chît: lµ nh÷ng vÕt loÐt chît n«ng, kÝch th­íc to nhá kh¸c nhau, ®­êng kÝnh thong th­êng d­íi 5mm. + Viªm do c¸c lo¹i thèc kh¸ng viªm kh«ng steoroid nh­ aspirin, voltaren.. + Viªm d¹ dµy ch¶y m¸u, trong ®ã cã mét lo¹i th­¬ng tæn ®Æc biÖt lµ viªm toµn bé d¹ dµy ch¶y m¸u (Dieulafoi). Khi th¨m kh¸m cã thÓ cã 2 hoµn c¶nh: + Ch¶y m¸u sau khi uèng thuèc: th­¬ng tæn cã thÓ lµ viªm nh­ng còng cã thÓ lµ ch¶y m¸u tõ æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng. + Ch¶y m¸u sau chÊn th­¬ng tinh thÇn, sau uèng r­îu, sau lo¹i phÉu thuËt, sau khi báng. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo néi soi thùc qu¶n – d¹ dµy – t¸ trµng. Th­¬ng tæn lµ c¸c vÕt loÐt chît n«ng, to nhá kh«ng ®Òu r¶i r¸c ë toµn bé niªm m¹c d¹ dµy hay khu tró ë hang vÞ, t¸ trµng. Cã khi thÊy toµn bé niªm m¹c d¹ dµy viªm, c¸c nÕp niªm m¹c th«, cã nhiÒu ®¸m xuÊt huyÕt r¶i r¸c. Tuy nhiªn nh÷ng tr­êng hîp néi soi sau 48 – 72h kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc th­¬ng tæn v× lóc ®ã c¸c vÕt loÐt ®· liÒn sÑo. Vì c¸c bói tÜnh m¹ch thùc qu¶n vµ d¹ dµy: T×nh tr¹ng ch¶y m¸u d÷ déi: N«n m¸u ®á t­¬i, Øa ph©n ®en lÉn m¸u nhiÒu lÇn. Toµn th©n: Shock do mÊt m¸u nÆng. Thùc thÓ: Cæ ch­íng, gan to, tuÇn hoµn bµng hÖ, l¸ch to… Néi soi: + M¸u ch¶y thµnh tia hay µo ¹t, cã tr­êng hîp kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc ®©u lµ th­¬ng tæn. + tÜnh m¹ch thùc qu¶n vì ch¶y m¸u th­êng ë ®o¹n 2/3 d­íi thùc qu¶n, tr­êng hîp vì ë th©n vÞ khã x¸c ®Þnh vì ë bói nµo v× cã nhiÒu m¸u côc ø ®äng trong d¹ dµy.. + Ngoµi ra cÇn ph¶i soi tõ d¹ dµy ®Õn t¸ trµng ®Ó t×m nh÷ng th­¬ng tæn phèi hîp nh­: loÐt, vÕt x­íc (Mallory – Weiss). Ch¶y m¸u do ung th­ d¹ dµy: Ch¶y m¸u Ýt, dai d¼ng, Øa ph©n ®en dai d¼ng lµ chñ yÕu. Toµn th©n: gµy sót, thiÕu m¸u. U to vïng trªn rèn, cøng ch¾c, sÇn sïi, di ®éng Ýt, kh«ng ®au. Néi soi: + u sïi vµo lßng d¹ dµy, gi÷a cã æ loÐt loÐt lín ®ang ch¶y m¸u hoÆc cã m¸u côc. + æ loÐt x¬ chai bê nham nhë, ®¸y gå ghÒ, lín, niªm m¹c xung quanh x¬ cøng. + Sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt. Ch¶y m¸u ®­êng mËt: tiÒn sö sái mËt – nhiÔm khuÈn ®­êng mËt, ¸p xe ®­êng mËt nay xuÊt hiÖn ch¶y m¸u. triÖu chøng chñ ®¹o lµ tam chøng Charcot kÌm ch¶y m¸u: + §au nhiÒu vïng h¹ s­ên ph¶i, ®au kÐo dµi, ®«i lóc ®au d÷ déi tr­íc ch¶y m¸u. + Sèt, rÐt run, sèt giao ®éng. + Vµng da thµnh tõng ®ît. Øa ph©n ®en lµ chñ yÕu, kÐo dµi lÆp ®i lÆp l¹i nhiÒu lÇn, ph©n den nh¸nh N«n m¸u n©u ®en, ®«i khi n«n m¸u cã côc h×nh thái bót ch×. Tr­íc khi n«n m¸u bÖnh nh©n cã ®au d÷ déi vïng gan. Néi soi: kh«ng cã gi·n vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n. Kh«ng cã loÐt d¹ dµy t¸ trµng ch¶y m¸u. Siªu ©m: h×nh ¶nh sái ®­êng mËt, sái èng mËt chñ, ®­êng mËt gi·n. Ch¶y m¸u do viªm thùc qu¶n: lµ nh÷ng tr­êng hîp viªm x­íc ë vïng 1/3 d­íi thùc qu¶n vµ t©m vÞ. Hay gÆp ë nh÷ng ng­êi trÎ sau khi uèng nhiÒu r­îu. Th­êng cã tÝnh chÊt cÊp tÝnh. Ch¶y m¸u d÷ déi, n«n ra m¸u ®á t­¬i (nh­ng kh«ng kÐo dµi) Néi soi: niªm m¹c thùc qu¶n ®á rùc cã nhiÒu ®­êng nøt ch¶y m¸u. Ch¶y m¸u do héi chøng Mallory Weiss: Th­¬ng tæn ch¶y m¸u do vÕt r¸ch niªm m¹c ë t©m ph×nh vÞ. Th­êng lµ do n«n nhiÒu hoÆc gÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n cã héi chøng trµo ng­îc, niªm m¹c trît ë d¹ dµy thùc qu¶n, t©m vÞ co th¾t lµm niªm m¹c nghÑt vµ r¸ch. Th­¬ng tæn lµ nh÷ng vÕt x­íc dµi 1 – 3cm, ch¹y däc, cã thÓ n«ng hoÆc s©u. Lóc ®Çu ch¶y m¸u cã thÓ d÷ déi sau ®ã cÇm m¸u. Néi soi thÊy râ nh÷ng vÕt r¸ch ®· ngõng ch¶y m¸u, cã vÕt m¸u ®«ng sÉm mµu hoÆc ®ang cßn rím m¸u. Ch¶y m¸u do tho¸t vÞ hoµnh. Ch¶y m¸u do u lµnh d¹ dµy: u thÇn kinh (Schwannome), u c¬ tr¬n (leiomyome) lµ nh÷ng khèi u th­êng n»m ë t©m ph×nh vÞ, kÝch th­íc to, låi vµo trong lßng d¹ dµy, cã æ loÐt ho¹i tö ë gi÷a vµ ch¶y m¸u. Néi soi sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n. Ch¶y m¸u do ung th­ t¸ trµng, u bãng Valter. C¸c bÖnh néi khoa: nhiÔm khuÈn huyÕt: nhiÔm khuÈn huyÕt dÉn ®Õn rèi lo¹n ®«ng m¸u, rèi lo¹n vËn m¹ch, nªn bÖnh nh©n n«n m¸u, ®i ngoµi ph©n ®en, ®ång thêi cã thÓ kÌm ch¶y m¸u nhiÒu c¬ quan kh¸c. Cao huyÕt ¸p. C¸c bÖnh vÒ m¸u: hemophilie, hemogenie. DiÔn biÕn: sgk. Xö trÝ: Nguyªn t¾c chung: Dùa vµo l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó x¸c ®Þnh ch¶y m¸u ®­êng tiªu ho¸ trªn vµ møc ®é ch¶y m¸u: NÕu ch¶y m¸u nÆng: håi søc tÝch cùc, néi soi cÊp cøu trong vßng 24h, cã thÓ kÕt hîp tiªm x¬ cÇm m¸u. NÕu ch¶y m¸u võa: håi søc + theo dâi, néi soi cÊp cøu trong vßng 24h, cã thÓ tiªm x¬ cÇm m¸u. NÕu ch¶y m¸u nhÑ: theo dâi, néi soi cÊp cøu, tiªm x¬ cÇm m¸u. Sau ®ã dùa trªn kÕt qu¶ néi soi, cho bÖnh nh©n lµm thªm c¸c xÐt nghiÖm kh¸c nÕu cÇn ®Ó quyÕt ®Þnh h­íng ®iÒu trÞ néi hay ngo¹i khoa tiÕp tôc cho bÖnh nh©n. Cô thÓ: håi søc: Ch¶y m¸u nhÑ: kh«ng cÇn håi søc, ch¶y m¸u võa: cã thÓ cÇn håi søc, truyÒn m¸u, c¸c chÕ phÈm thay thÕ, ch¶y m¸u nÆng: cÇn håi søc tÝch cùc, truyÒn m¸u tõ 1 – 1,5l. TruyÒn dÞch: + §­êng trung ­¬ng: tÜnh m¹ch d­íi ®ßn. §­êng ngo¹i vi: tÜnh m¹ch chi trªn. + Môc ®Ých: Båi phô n­íc, ®iÖn gi¶i, dù phßng shock (dùa trªn CVP, huyÕt ¸p, n­íc tiÓu qua sonde bµng quang). + DÞch truyÒn: Nacl 0,9%, Glucose 5%, m¸u … §Æt sonde d¹ dµy: + B¬m röa n­íc l¹nh, hót dÞch d¹ dµy. + Môc ®Ých: gi¶m ¸p lùc trong lßng d¹ dµy. Lµ mét biÖn ph¸p cÇm m¸u. L­u sonde theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u. §Æt sonde bµng quang: + Theo dâi l­îng n­íc tiÓu: ®¸nh gi¸ l­îng dÞch truyÒn. LËp b¶ng theo dâi m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, toµn th©n… tèt nhÊt trªn monitor. Néi soi cÇm m¸u: B»ng néi soi ngoµi x¸c ®Þnh th­¬ng tæn ch¶y m¸u cßn cÇm m¸u cho c¸c tr­êng hîp sau: + æ loÐt cßn ®ang ch¶y m¸u (F1) + æ loÐt cÇm m¸u nh­ng côc m¸u b¸m cã kh¶ n¨ng bong ra vµ tiÕp tôc ch¶y m¸u. + BÖnh nh©n giµ yÕu, cã bÖnh lÝ kh¸c kÌm theo, bÖnh nh©n cã thai… kÜ thuËt: + tiªm x¬ b»ng Polydocanol 1 – 3%, Adrenalin 1/10.000, cån tuyÖt ®èi… xung quanh æ loÐt hay c¹nh m¹ch m¸u. + ®èt ®iÖn, laser.. Tr­êng hîp ch¶y m¸u nhiÒu, nÕu t¸i ph¸t cã thÓ lµm lÇn 2. ®iÒu trÞ néi khoa: chØ ®Þnh: + Ch¶y m¸u lÇn ®µu, mÊt m¸u møc ®é võa, nhÑ. + Ch¶y m¸u ch­a cã biÕn chøng ®­îc x¸c ®Þnh qua néi soi: æ loÐt mÒm, non. + bÖnh nh©n cßn trÎ hoÆc bÖnh nh©n giµ yÕu kh«ng ®ñ søc chÞu 1 cuéc phÉu thuËt. + bÖnh nh©n cã bÖnh lÝ ®Æc biÖt, cã thai. ph­¬ng ph¸p: + TruÒn m¸u vµ c¸c chÕ phÈm thay thÕ: mÊt bao nhiªu truyÒn bÊy nhiªu. + Röa d¹ dµy n­íc l¹nh. + ®iÒu trÞ thuèc chèng loÐt d¹ dµy: Cimetidin 800 – 1200mg/ngµy, Losec 40mg/ngµy. Tiªm tÜnh m¹ch chËm. + ®iÒu trÞ thuèc chèng lªn mem thèi: kh¸ng sinh ®­êng ruét, thôt th¸o. Ph¶i theo dâi liªn tôc m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p… ®Ó kÞp thêi xö trÝ nÕu ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶. 80% thÝch øng víi ®iÒu trÞ néi khoa. phÉu thuËt: chØ ®Þnh: + ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶. + bÖnh nh©n > 60 tuæi, ®iÒu trÞ néi khoa nhiÒu lÇn nh­ng hay t¸i ph¸t. + æ loÐt x¬ chai ch¶y m¸u nhiÒu + Ch¶y m¸u nhiÒu, d÷ déi, kh«ng cÇm, kh¶ n¨ng cßn ch¶y m¸u n÷a. + ch¶y m¸u trªn æ loÐt cã biÕn chøng:… Ph­¬ng ph¸p: + Kh©u æ loÐt ®¬n thuÇn: tr­êng hîp bÖnh nh©n giµ yÕu, kh«ng cã kh¶ n¨ng lµm g× thªm. Sau ®ã ph¶i theo dâi s¸t vµ ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc, kÞp thêi xö trÝ. + C¾t 2/3 d¹ dµy: (?) + ®èi víi loÐt ë hµnh t¸ trµng: nguy c¬ bôc miÖng nèi: C¾t 2 d©y X, khoÐt æ loÐt, t¹o h×nh m«n vÞ hoÆc c¾t 2 d©y X, c¾t hang vÞ vµ t¹o h×nh m«n vÞ. (ph¶i c¾t hÕt 2 d©y X). Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng. §¹i c­¬ng: Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng lµ mét biÕn chøng cÊp tÝnh cña æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng m¹n tÝnh (còng cã khi nguyªn nh©n g©y thñng lµ do ung th­ d¹ dµy, loÐt miÖng nèi… HËu qu¶ phæ biÕn cña lç thñng nµy lµ t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c cÊp tÝnh (toµn thÓ hoÆc khu tró) ®ßi hái ph¶i ®­îc chÈn ®o¸n vµ xö trÝ sím. ®«i khi ngay sau khi thñng, lç thñng ®­îc m¹c nèi lín, tói mËt … ®Õn bÝt l¹i vµ ®­îc gäi lµ thñng d¹ dµy bÝt. ViÖc chÈn ®o¸n thñng d¹ dµy th­êng kh«ng khã kh¨n trõ thñng bÝt hoÆc dÔ nhÇm víi 1 sè tr­êng hîp kh¸c, Khi ®· thñng d¹ dµy nÕu ®­îc chÈn ®o¸n sím vµ mæ sím th× tØ lÖ tö vong thÊp (<1%). Tuy nhiªn nÕu ®Ó muén, t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c nÆng th× tiªn l­îng xÊu, tØ lÖ tö vong kh¸ cao (10 – 15%). Trong ®iÒu trÞ thñng d¹ dµy t¸ trµng lu«n tu©n theo nguyªn t¾c håi søc vµ gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c lµ chÝnh, nÕu cã ®iÒu kiÖn míi ®Æt vÊn ®Ò ®iÒu trÞ triÖt c¨n (nguyªn nh©n). VÒ mÆt dÞch tÔ Giíi: Nam > n÷ (5/1) Tuæi: 20 – 50. Mïa : ®«ng, xu©n, rÐt. Sau khi ¨n no, stress, sau dïng 1 sè thuèc (corticoid, aspirin…) 90% x¶y ra trªn ng­êi cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy hµnh t¸ trµng. Gi¶i phÉu bÖnh: Sgk Th­êng lµ mét lç xuÊt hiÖn trªn 1 æ loÐt x¬ chai, ®«i khi trªn mét æ loÐt non hoÆc mét æ loÐt ung th­. T×nh tr¹ng æ bông: + bÖnh nh©n ®Õn sím (6 – 12 h ®Çu): ®­îc coi lµ “s¹ch”, æ bông chØ cã dÞch tiªu ho¸ vµ thøc ¨n. NÕu cã hÑp m«n vÞ th× cã dÞch bÈn vµ ®en. + bÖnh nh©n ®Õn muén: DÞch ®ôc cã khi lµ dÞch mñ. NhiÒu gi¶ m¹c quanh lç thñng vµ kh¾p bông. Quai ruét gi·n mÊt bãng. æ bông cã h¬i. L©m sµng: th­êng rÊt râ rµng. ThÓ ®iÓn h×nh. Trªn 1 bÖnh nh©n cã c¸c yÕu tè dÞch tÔ häc thuËn lîi thÊy cã c¸c triÖu chøng sau: TiÒn sö: Sgk C¬ n¨ng: §au bông: + xuÊt hiÖn ®ét ngét, d÷ déi vïng trªn rèn khiÕn bÖnh nh©n ph¶i gËp ng­êi, kh«ng d¸m cö ®éng. + §au liªn tôc kh«ng døt c¬n, lan nhanh ra kh¾p bông, xuyªn ra sau l­ng vµ lan lªn vai. + Ýt khi kÌm theo n«n. N«n: lµ triÖu chøng Ýt gÆp vµ th­êng xuÊt hiÖn muén. BÝ trung ®¹i tiÖn: xuÊt hiÖn muén khi ®· cã viªm phóc m¹c. toµn th©n: Sím: nh×n chung Ýt cã thay ®æi trong nh÷ng giê ®Çu. tuy vËy cã thÓ cã c¸c biÓu hiÖn sau: + §au nhiÒu dÉn ®Õn shock: hèt ho¶ng, mÆt t¸i, chi l¹nh, m¹ch nhanh … th­êng chØ tho¸ng qua. Muén: cã bÖnh c¶nh nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc cña viªm phóc m¹c: + Sèt cao, b¬ phê, hèc h¸c, da xanh t¸i. + M«i kh«, l­ìi bÈn.. ë bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ: t×nh tr¹ng toµn th©n th­êng nÆng do chÊt ø ®äng trµn vµo æ bông vµ vµo m¸u g©y nhiÔm ®éc. Nh÷ng bÖnh nh©n thñng d¹ dµy sau chôp baryt vµo æ bông: nhiÔm ®éc nÆng, suy thËn nÆng. Thùc thÓ: Lµ nh÷ng triÖu chøng rÊt quan träng nhÊt lµ trong nh÷ng giê ®Çu. Nh×n: + Bông kh«ng di ®éng theo nhÞp thë. + Hai c¬ th¼ng to næi râ. Sê: + Bông co cøng râ vµ liªn tôc: cã c¶m gi¸c bông cøng nh­ gç. co cøng nhÊt lµ vïng trªn rèn, sau ®ã lan kh¾p bông. + Ên ®au kh¾p bông vµ tréi lªn ë vïng trªn rèn. + Cã c¶m øng phóc m¹c. *dÊu hiÖu co cøng vµ c¶m øng phóc m¹c lµ nh÷ng dÊu hiÖu quan träng nhÊt. Tuy nhiªn nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén, dÊu hiÖu co cøng sÏ mÊt ®i vµ thay vµo ®ã lµ bông viªm phóc m¹c: Ch­íng, ph¶n øng thµnh bông vµ c¶m øng phóc m¹c toµn bé. Gâ: bÖnh nh©n ë t­ thÕ nöa n»m, nöa ngåi. + Vïng ®ôc tr­íc gan mÊt: cã gi¸ trÞ trong nh÷ng giê ®Çu, nÕu bÖnh nh©n ®Õn muén, bông ch­íng: khã thÊy chÝnh x¸c. + §ôc ë vïng thÊp: tr­êng hîp muén, bông cã dÞch. Th¨m trùc trµng: tói cïng Douglas phång, Ên ®au: râ khi bÖnh nh©n ®Õn muén. CËn l©m sµng: Xquang: ChiÕu: cã liÒm h¬i, c¬ hoµnh di ®éng kÐm. Ýt lµm. Xquang bông kh«ng chuÈn bÞ: t­ thÕ ®øng th¼ng hoÆc n»m nghiªng. + ThÊy liÒm h¬i d­íi c¬ hoµnh 1 hoÆc c¶ hai bªn : gÆp trong kho¶ng 80% c¸c tr­êng hîp. + Khi cã liÒm h¬i ë bÖnh nh©n trong thêi gian gÇn ®©y kh«ng cã thñ thuËt nµo trong æ bông th× cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ thñng t¹ng rçng. + Khi kh«ng cã liÒm h¬i kh«ng ®­îc phÐp lo¹i trõ thñng d¹ dµy. + Tr­êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, ®· cã viªm phóc m¹c cã c¸c triÖu chøng sau: C¸c quai ruét gi·n, æ bông mê do cã dÞch trong æ bông. Thµnh c¸c quai ruét dµy: do dÞch l¾ng ®äng ë c¸c quai ruét. Siªu ©m: Sgk. XÐt nghiÖm: Kh«ng cã gi¸ trÞ g× ®Æc biÖt trong nh÷ng giê ®Çu. Sau: b¹ch cÇu t¨ng >9000, b¹ch cÇu ®a nh©n > 75%, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng.. amylase m¸u vµ n­íc tiÓu b×nh th­êng. (c¸c xÐt nghiÖm trªn chØ cho phÐp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n chø kh«ng cho phÐp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh). chÈn ®o¸n: Môc ®Ých: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:dùa trªn l©m sµng lµ chÝnh: ®au bông ®ét ngét d÷ déi vïng trªn rèn. Bông cøng nh­ gç + c¶m øng phóc m¹c. tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Xquang: cã liÒm h¬i d­íi c¬ hoµnh. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: Viªm phóc m¹c ruét thõa : do giai ®o¹n ®Çu cña viªm ruét thõa cã thÓ ®au th­îng vÞ. Kh«ng cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. Ýt khi ®au ®ét ngét d÷ déi lóc khëi ®Çu mµ th­êng ©m Ø, t¨ng dÇn vµ ®au kh¾p bông. dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn cã ngay tõ ®Çu. Xquang: kh«ng cã liÒm h¬i. Møc ®é co cøng nhiÒu nhÊt ë hè chËu ph¶i. Viªm phóc m¹c mËt: th­êng nhÇm víi thñng tói mËt do viªm: §au vµ co cøng râ nhÊt vïng h¹ s­ên ph¶i. Sèt + rÐt run. Vµng da vµng m¾t. Bilirubin m¸u cao. N­íc tiÓu: Muèi mËt, s¾c tè mËt (+). Siªu ©m: Thµnh tói mËt dÇy, cã sái, dÞch quanh tói mËt Viªm tuþ cÊp: BÖnh c¶nh l©m sµng cña viªm tuþ cÊp (nhÊt lµ viªm tuþ cÊp thÓ phï) rÊt gièng víi thñng d¹ dµy (bÖnh nh©n còng cã ®au bông d÷ déi trªn rèn) nh­ng cã mét sè ®iÓm kh¸c biÖt: Ýt cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng. xuÊt hiÖn sau b÷a ¨n thÞnh so¹n. Bông co cøng trªn rèn nh­ng th­êng kh«ng liªn tôc. Bông vÉn cã thÓ di ®éng theo nhÞp thë. ®iÓm s­ên l­ng (nhÊt lµ ë bªn tr¸i) Ên rÊt ®au. Xquang kh«ng cã liÒm h¬i. xÐt nghiÖm: amylase m¸u vµ amylase niÖu t¨ng rÊt cao (gÊp 2 – 3 lÇn), ®­êng huyÕt t¨ng, canxi huyÕt gi¶m. siªu ©m: thÊy h×nh ¶nh tuþ viªm phï, mÊt bãng… cã thÓ tiÕn hµnh b¬m röa æ bông, lÊy dÞch hót ®em ®i thö, t×m amylase trong n­íc dÞch nµy. Thñng mét t¹ng kh¸c: thñng ruét non do th­¬ng hµn, thñng tói thõa Meckel, thñng do ung th­ d¹ dµy. Thñng do ung th­ d¹ dµy còng cã ®Çy ®ñ triÖu chøng vµ møc ®é c¸c triÖu chøng ®ã còng gièng nh­ trong thñng do æ loÐt nh­ng th­êng x¶y ra ë ng­êi ®øng tuæi kh«ng cã tiÒn sö d¹ dµy. C¸c bÖnh lÝ kh¸c: T¾c ruét: dÔ nhÇm, khi thñng d¹ dµy ®Õn muén ®· cã hiÖn t­îng viªm phóc m¹c g©y liÖt ruét, víi mét xo¾n ruét, mét huyÕt khèi m¹ch m¸u m¹c treo ruét, tho¸t vÞ bªn trong, mét c¬n ®au do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. ¸p xe gan vì: th­êng lµ ¸p xe gan amip: bÖnh nh©n ®au bông ®ét ngét, d÷ déi. Th­êng ®ang ®­îc ®iÒu trÞ 1 bÖnh gan mËt hoÆc cã tiÒn sö bÖnh gan mËt (®au vïng gan, sèt, vµng da …), toµn th©n cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn. L©m sµng: ®au ®i kÌm víi 1 th­¬ng tæn cho¸ng râ: hèt ho¶ng, nhît, m¹ch t¨ng, huyÕt ¸p h¹ Trªn Xquang: Kh«ng cã liÒm h¬i mµ cã bãng gan to, trµn dÞch mµng phæi ph¶i. Siªu ©m: gan to, nhu m« gan cã khèi gi¶m ©m, vá bäc râ ë gan ph¶i. xÐt nghiÖm nÕu cÇn: chäc dß æ bông thÊy cã dÞch n©u, cã thÓ ch¶y m¸u. Viªm tói mËt cÊp: dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn cã ngay tõ ®Çu. Xquang kh«ng cã liÒm h¬i, bãng tói mËt to. Siªu ©m: ThÊy râ h×nh ¶nh. viªm tói mËt. Sái niÖu qu¶n ph¶i: Co cøng nöa bông ph¶i (tr­êng hîp thñng d¹ dµy khi dÞch d¹ dµy qua lç thñng ch¹y ra theo r·nh thµnh ®¹i trµng lan xuèng ®äng ë bªn hè chËu ph¶i). tÝnh chÊt ®au: §¸i m¸u. Xquang: h×nh ¶nh. sái. Viªm phóc m¹c do thñng tói thõa Meckel: Khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt tr­íc mæ. Héi chøng viªm phóc m¹c + héi chøng t¾c ruét + Øa ph©n ®en. BÖnh néi khoa kh¸c: Nhåi m¸u c¬ tim. Viªm phæi thuú ®¸y cÊp. C¬n ®au d¹ dµy cÊp. DiÔn biÕn: Sgk. C¸c thÓ l©m sµng: Thñng d¹ dµy bÝt: bÖnh nh©n th­êng ®au bông ®ét ngét d÷ déi sau ®ã dÇn dÇn ®ì ®au, hÕt cho¸ng vµ dÔ chÞu h¬n. Kh¸m vïng trªn rèn Ên tøc, cã ph¶n øng nhÑ. Xquang : nÕu cã liÒm h¬i th× chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. Kh«ng cã liÒm h¬i: ph¶i theo dâi s¸t. Trong tr­êng hîp bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy t¸ trµng : gióp ng­êi thµy thuèc ph¶i c¶nh gi¸c trong tr­êng hîp nµy. Khi ®· chÈn ®o¸n lµ thñng bÝt th× ph¶i xö trÝ nh­ c¸c tr­êng hîp thñng ®iÓn h×nh. Thñng æ loÐt ë mÆt sau d¹ dµy: 2 triÖu chøng gîi ý lµ: + §au nhiÒu ra sau l­ng. + Vïng trªn rèn ch­íng nhiÒu. Khi mæ ra nÕu kh«ng thÊy lç thñng ë mÆt tr­íc bao giê còng ph¶i kiÓm tra kÜ mÆt sau d¹ dµy tr¸nh bá sãt th­¬ng tæn nµy. Mét sè thÓ kh¸c: Sgk ThÓ phèi hîp: tiªn l­îng nÆng: Thñng d¹ dµy + ch¶y m¸u tiªu ho¸: Trªn l©m sµng thÊy bÖnh c¶nh thñng d¹ dµy vµ kÌm theo cã n«n ra m¸u hoÆc Øa ph©n ®en. Thñng d¹ dµy + hÑp m«n vÞ: + Tr­íc khi thñng bÖnh nh©n ®· cã biÓu hiÖn hÑp m«n vÞ. + BÖnh c¶nh nhiÔm ®éc nÆng. Xö trÝ : Nguyªn t¾c xö trÝ: Khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ thñng d¹ dµy th× ph¶i mæ cµng sím cµng tèt. Trong khi chê mæ ph¶i tiÕn hµnh håi søc, hót d¹ dµy. Khi má ph¶i ®¸nh gi¸ ®­îc: t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n, t×nh tr¹ng lç thñng vµ æ bông, kh¶ n¨ng cña kÝp mæ, g©y mª håi søc ®Ó chän 1 biÖn ph¸p xö trÝ hîp lÝ trªn quan ®iÓm cøu sèng bÖnh nh©n lµ chÝnh, nÕu cã ®iÒu kiÖn míi ®Æt vÊn ®Ò xö trÝ triÖt c¨n. Sau mæ ph¶i l­u ý ®iÒu trÞ tiÕp néi khoa cho bÖnh nh©n. Håi søc tr­íc mæ: Hót d¹ dµy liªn tôc (ph­¬ng ph¸p Taylor): + Ph­¬ng ph¸p nµy tr­íc kia cã thÓ chØ ®Þnh lµ ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån ®èi víi tr­êng hîp thñng trªn d¹ dµy rçng, s¹ch (xa b÷a ¨n) hoÆc khi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n nÆng kh«ng mæ ®­îc. Ngµy nay chØ coi lµ mét biÖn ph¸p chuÈn bÞ tr­íc mæ. + Sonde d¹ dµy ®Æt ®óng vµo vÞ trÝ hang vÞ, hót liªn tôc b»ng tay, m¸y hót ¸p lùc nhÑ võa ®ñ. Kh¸ng sinh toµn th©n. N u«i d­ìng qua ®­êng tÜnh m¹ch. Theo dâi diÔn biÕn l©m sµng: ®au, co cøng bông, sèt, b¹ch cÇu, ®iÖn gi¶i, Cô thÓ: Th¨m dß vµ ®¸nh gi¸ th­¬ng tæn: T×nh tr¹ng æ bông: s¹ch hay bÈn, bÖnh nh©n ®Õn sím hay muén. + 6 – 12h ®Çu: coi lµ “s¹ch”, mñ vµ gi¶ m¹c ch­a cã hoÆc cã Ýt. + >12h: bÈn. Lêy dÞch æ bông ®ªm t×m vi khuÈn vµ lµm kh¸ng sinh ®å. T×m lç thñng: + Theo thø tù ë nh÷ng vÞ trÝ th­êng gÆp ®Õn Ýt gÆp: mÆt tr­íc, t¸ trµng,… + NÕu mÆt tr­íc kh«ng thÊy th× bao giê còng ph¶i kiÓm tra mÆt sau ®¸nh gi¸ tÝnh chÊt æ loÐt: + æ loÐt non. + æ loÐt x¬ chai. + æ loÐt lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh (cøng, nham nhë …) cã h¹ch di c¨n … nhÊt lµ bê cong nhá. + æ loÐt cã lµm hÑp m«n vÞ hay t¸ trµng hay kh«ng. ®¸Nh gi¸ t×nh tr¹ng c¸c bé phËn l©n cËn: + Gan: cã di c¨n hay kh«ng, cã x¬ gan kh«ng. + Cã dÞch ®äng kh«ng (nÕu sãt dÔ h×nh thµnh ¸p xe d­íi c¬ hoµnh sau nµy) + L¸ch tuþ, tói mËt cuèng gan… C¸ch xö trÝ: Kh©u lç thñng ®¬n thuÇn: + Hay ®­îc ¸p dông nhÊt. + chØ ®Þnh: bÖnh nh©n giµ yÕu, t×nh tr¹ng kh«ng chÞu ®ùng ®­îc phÉu thuËt kÐo dµi. bÖnh nh©n trÎ, æ loÐt non nh­ng ®Õn muén. TuyÕn d­íi kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng lµm c¸c phÉu thuËt khã h¬n. + Kü thuËt: víi æ loÐt x¬ chai: khoÐt bá æ x¬ chai (lµm gi¶i phÉu bÖnh) råi míi kh©u. ®Æt mòi chØ däc theo trôc d¹ dµy t¸ trµng tr¸nh lµm hÑp. Kh©u xong bao giê còng ph¶i kiÓm tra cã hÑp m«n vÞ hay kh«ng. NÕu hÑp m«n vÞ: nèi vÞ trµng. + ¦u: dÔ thùc hiÖn, thêi gian mæ ng¾n, tØ lÖ tö vong thÊp. + Nh­îc: ChØ gi¶i quyÕt ®­îc biÕn chøng chø kh«ng ®iÒu trÞ ®­îc nguyªn nh©n, nªn hay ph¶i mæ l¹i. + biÕn chøng: *Bôc chç kh©u (3 – 5 ngµy sau mæ). *hÑp m«n vÞ. *Xö trÝ: mæ l¹i. + Nªn: ®iÒu trÞ néi tiÕp, nÕu kh«ng 80% sÏ ®au l¹i sau 2 n¨m, ph¶i mæ ®Ó c¾t d¹ dµy. + NÕu lµ loÐt bê cong nhá: lµm sinh thiÕt tr­íc kh©u. NÕu kÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh lµ ung th­: mæ l¹i sím ®Ó c¾t d¹ dµy. C¾t d¹ dµy trong cÊp cøu: + chØ ®Þnh: *Thñng æ loÐt do ung th­. *Thñng d¹ dµy trªn bÖnh nh©n hÑp m«n vÞ. *Thñng d¹ dµy trªn æ loÐt x¬ chai, ®· cã nhiÒu lÇn ch¶y m¸u. *Nh÷ng lç thñng khã kh©u kÝn ®­îc. Ngoµi ra cßn ph¶i ®¶m b¶o c¸c ®iÒu kiÖn sau: *bÖnh nh©n trÎ, t×nh tr¹ng toµn th©n tèt, kh«ng cã bÖnh phèi hîp, ®Õn viÖn sím (<12h). *æ bông s¹ch, kh«ng cã mñ vµ gi¶ m¹c. *phÉu thuËt viªn cã ®ñ kh¶ n¨ng. *G©y mª håi søc cho phÐp. *KÝp mæ trong t×nh tr¹ng tØnh t¸o, kh«ng qu¸ mÖt. + ¦u: võa gi¶i quyÕt ®­îc biÕn chøng võa gi¶i quyÕt ®­îc nguyªn nh©n. + Nh­îc: phÉu thuËt nÆng, kÐo dµi, khã thùc hiÖn ®­îc trong mæ cÊp cøu Kh©u lç thñng + c¾t d©y X toµn bé + t¹o h×nh m«n vÞ. + ¦u: Võa ®iÒu trÞ biÕn chøng võa ®iÒu trÞ nguyªn nh©n. + ®iÒu kiÖn: *bÖnh nh©n ®Õn sím, toµn th©n tèt. *G©y mª håi søc tèt. *phÉu thuËt viªn tèt. Kh©u lç thñng + C¾t d©y X chän läc hoÆc siªu chän läc: + ¦u: nh­ trªn. + Nh­îc: l©u. + ®iÒu kiÖn: nh­ trªn. phÉu thuËt Taylor: + C¸ch lµm: Kh©u lç thñng. C¾t toµn bé D©y X sau. C¾t bá líp thanh c¬ däc theo bê cong nhá ë mÆt tr­íc d¹ dµy tõ t©m vÞ ®Õn chç nèi th©n vµ hang vÞ. + phÉu thuËt nµy cã t¸c dông gièng nh­ ph­¬ng ph¸p cã c¾t d©y X siªu chän läc nh­ng lµm nhanh h¬n vµ cã thÓ lµm trong cÊp cøu. + yªu cÇu: Toµn th©n tèt, kh«ng kÌm bÖnh tËt kh¸c. §Õn sím tr­íc 12h. LoÐt thñng kh«ng kÌm biÕn chøng kh¸c (ch¶y m¸u, hÑp m«n vÞ). Cã phÉu thuËt viªn, g©y mª håi søc tèt. Thñ thuËt Newman: + dÉn l­u lç thñng. + chØ ®Þnh: *Toµn th©n bÖnh nh©n xÊu, kh«ng chÞu ®ùng ®­îc phÉu thuËt kÐo dµi *bÖnh nh©n ®Õn muén, viªm phóc m¹c nÆng, nhiÒu mñ, thµnh d¹ dµy phï nÒ, khã kh©u, khã c¾t. *lç thñng kh«ng cã kh¶ n¨ng kh©u ®­îc: x¬ chai lín, tæ chøc mñn n¸t phï nÒ. + thñ thuËt Newman chØ gi¶i quyÕt ®­îc t¹m thêi æ loÐt nh»m cøu tÝnh m¹ng cho bÖnh nh©n v× thêi gian hoµn c¶nh kh«ng lµm ®­îc g× kh¸c, sau ®ã tiÕn hµnh håi søc, mæ cã chuÈn bÞ sau 7 – 10 ngµy. + Kü thuËt: qua lç thñng ®ùt 1 Kerh to vµo: mét ®Çu ë d¹ dµy, mét ®Çu ë t¸ trµng, ®Çu dµi dÉn l­u ra ngoµi. Kh©u mÐp lç thñng s¸t ch©n Kehr. LÊy m¹c nèi lín quÊn quanh ch©n Kehr. Cã thÓ thay Kehr b»ng sode Pettzer.. Cã thÓ më th«ng håi trµng ngay ®Ó n u«i d­ìng. Hoµn c¶nh ®Æc biÖt: Tr­íc mæ chÈn ®o¸n lµ viªm ruét thõa, mæ ra lµ thñng d¹ dµy: Khi më bông lµ ®­êng Mac Burney thÊy th­¬ng tæn ruét thõa kh«ng phï hîp víi chÈn ®o¸n tr­íc mæ vµ kh«ng phï hîp víi t×nh tr¹ng thùc tÕ trong æ bông: + ruét thõa b×nh th­êng hay chØ xung huyÕt, thanh m¹c mÊt bãng. + æ bông cã nhiÒu dÞch nhµy, n­íc ®ôc cã b· thøc ¨n, mñ thùc sù. Ph¶i nghÜ ®Õn lµ thñng d¹ dµy. Xö trÝ: + C¾t ruét thõa vïi. + kiÓm tra håi trµng, t×m tói thõa Meckel. + phô n÷: kiÓm tra phÇn phô 2 bªn. NÕu kh«ng cã g× ®Æc biÖt th× ®ãng bông, quay lªn më bông ®­êng tr¾ng gi÷a trªn rèn. Tiªn l­îng nÆng khi: thñng + hÑp m«n vÞ. Thñng ë ng­êi giµ cã bÖnh phèi hîp: T¨ng huyÕt ¸p, lao,… Thñng do chôp phim cã baryt: viªm èng thËn cÊp sau mæ. Thñng + ch¶y m¸u. thñng ®Ó muén viªm phóc m¹c nÆng: nhiÔm khuÈn nhiÔm ®éc, trôy tim m¹ch, viªm èng thËn cÊp.