Tài liệu điều dưỡng ngoại khoa

- NhËn ®Þnh t×nh tr¹ng æ bông: + Bông cã ch­íng kh«ng? + VÕt mæ cã liÒn tèt hay nhiÔm trïng. + NhËn ®Þnh c¸c èng dÉn l­u nÕu cã. - NhËn ®Þnh hËu m«n nh©n t¹o: + HËu m«n ®· më ch­a. + NÕu hËu m«n nh©n t¹o ®· më th× ho¹t ®éng cã tèt kh«ng? + NhËn ®Þnh ph©n ra qua hËu m«n nh©n t¹o. + Da quanh hËu m«n cã loÐt kh«ng. + NhËn ®Þnh xem tæ chøc d­íi da quanh hËu m«n nh©n t¹o cã nhiÔm trïng kh«ng? 2.2.ChÈn ®o¸n ch¨m sãc - §èi víi hËu m«n nh©n t¹o ch­a më: Ng­êi bÖnh ch­íng bông do hËu m«n nh©n t¹o ch­a më. - §èi víi hËu m«n nh©n t¹o ®· më: 205 + Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ ¸p xe tæ chøc d­íi da quanh hËu m«n nh©n t¹o. + Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ viªm loÐt da quanh hËu m«n nh©n t¹o do vÖ sinh kÐm. + Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ t¾c hËu m«n nh©n t¹o do t¸o bãn. - VÕt mæ cã nguy c¬ nhiÔm trïng 2.3. L©pk kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn ch¨m sã c - §èi víi ng­êi bÖnh míi mæ, ch¨m sãc nh­ nh÷ng ng­êi bÖnh mæ kh¸c. Ph¶i theo dâi dÊu hiÖu sinh tån. - Lµm gi¶m ch­íng bông cho ng­êi bÖnh vµ ch¨m sãc hËu m«n nh©n t¹o b»ng c¸ch ®Æt èng hót d¹ dµy. - NÕu hËu m«n nh©n t¹o ch­a më phñ g¹c tÊm vaselin, sau 24 ®Õn 48h më hËu m«n nh©n t¹o. - HËu m«n nh©n t¹o ®· më lµm gi¶m nguy c¬ loÐt, ¸p xe tæ chøc d­íi da quanh ch©n hËu m«n nh©n t¹o: + QuÊn g¹c tÈm vaselin quanh ch©n hËu m«n nh©n t¹o. + NÕu ph©n trµo ra ph¶i röa s¹ch, thÊm kh« vïng da quanh ch©n hËu m«n nh©n t¹o. + §Æt ng­êi bÖnh n»m nghiªng vÒ bªn cã hËu m«n nh©n t¹o. + Chó ý thay tói chøa ph©n kh«ng ®Ó ph©n ®Çy tói trµo ra ngoµi. + NÕu da quanh ch©n hËu m«n nh©n t¹o loÐt röa s¹ch thÊm kh«, b«i mì oxyd kÏm, mì Tetracycline. + Dïng thu«c kh¸ng sinh theo y lÖnh. - Chèng t¾c hËu m«n do t¸o bãn b»ng c¸ch: + H­íng dÉn c¸ch ¨n uèng ®Ó trèng t¸o bãn. + Dïng tay ®i g¨ng b«i tr¬n nong nhÑ hËu m«n lÊy ph©n. + Cã thÓ ®Æt «ng th«ng b¬m dung dÞch n­íc muèi sinh lý vµo ®Ó lµm mÒm ph©n, kÝch thÝch nhu ®éng ruét. - Ch¨m sãc vÕt mæ cña ng­êi bÖnh, thay b¨ng vÕt mæ hµng ngµy. - Ch¨m sãc c¸c èng dÉn l­u kh¸c ®Æt trong mæ. - §èi víi ng­êi bÖnh chuÈn bÞ mæ ®ãng hËu m«n nh©n t¹o ph¶i chuÈn bÞ kü: + Hai ngµy ®Çu uèng thuèc nhuËn trµng, ¨n Ýt chÊt x¬/ + Ba ngµy sau ¨n nhÑ dÔ tiªu. + Dïng kh¸ng sinh ®­êng ruét. + Thôt th¸o ph©n kü. + Cã thÓ truyÒn dÞch cho ng­êi bÖnh theo y lÖnh. + Ngµy h«m tr­íc mæ cã thÓ cho ng­êi bÖnh nhÞn ¨n hoµn toµn vµ chuÈn bÞ ng­êi bÖnh nh­ nh÷ng ng­êi bÖnh mæ kÕ ho¹ch kh¸c. 2.4. §¸nh gi¸ - Ng­êi bÖnh ®ì ch­íng bông. - Ng­êi bÖnh kh«ng bÞ loÐt da, ¸p xe tæ chøc d­íi da quanh hËu m«n nh©n t¹o. - HËu m«n nh©n t¹o ho¹t ®éng tèt. 206 Ch¨m sãc ng­êi bÖnh ch¹m th­¬ng bông kÝn Môc tiªu häc tËp 1. Tr×nh bµy ®­îc nguyªn nh©n, triÖu chøng ch¹m th­¬ng bông kÝn. 2. LËp kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn kÕ ho¹ch ch¨m sãc bÖnh nh©n ch¹m th­¬ng bông kÝn. Néi dung 1- §¹i c­¬ng Ch¹m th­¬ng bông kÝn lµ chØ c¸c tæn th­¬ng tõ thµnh bông ®Õn c¸c t¹ng trong bông do chÊn th­¬ng kh«n g g©y thñng mµng bông. Ch¹m th­¬ng bông kÝn lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa th­êng gÆp c¶ trong thêi b×nh vµ thêi chiÕn. C¸c ch¹m th­¬ng bông kÝn ®Òu ph¶i ®­îc th¨m kh¸m tØ mØ, theo dâi s¸t bÖnh nh©n, chÈn ®o¸n vµ xö lý kÞp thêi. 2- Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn ch¹m th­¬ng bông kÝn rÊt kh¸c nhau: 2.1- Nguyªn nh©n: + Tai n¹n sinh ho¹t: ®¸nh nhau, ngùa ®¸, r¬i cÇu thang, ng· c©y cao, ®¸ bãng, tËp vâ, b×nh h¬i næ... + Tai n¹n giao th«ng: cµng xe bß, ®©m xe m¸y, ®©m xe ®¹p, « t«... + Tai n¹n lao ®éng: ng· tõ trªn cao xuèng, t­êng ®æ ®Ì vµo bông, va ch¹m kh¸c... + Tai n¹n thÓ thao: có sót bãng... 2.2- C¬ chÕ: - §Ëp trùc tiÕp vµo bông. - T¨ng ¸p lùc ®ét ngét æ bông: Sãng chÊn ®éng nh­ bom næ, b×nh khÝ næ... - R¬i tõ trªn cao xuèng. 3- L©m sµng 3.1- Th¨m kh¸m ngay khi bÖnh nh©n tíi bÖnh viÖn: - Hái bÖnh nh©n hay ng­êi nhµ chÊn th­¬ng tõ giê nµo, nguyªn nh©n g©y ra chÊn th­¬ng, nh÷ng dÊu hiÖu vµ biÓu hiÖn cña ng­êi bÖnh sau khi bÞ th­¬ng nh­ ®au, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn, ®¸i ra m¸u, h«n mª, sèc... - ChÊn th­¬ng lóc ®ãi hay no? - §¸i lÇn cuèi tr­íc khi bÞ th­¬ng bao l©u? - Tr­íc khi bÞ chÊn th­¬ng gan, l¸ l¸ch cña n¹n nh©n cã to kh«ng? 3.2- Kh¸m: Ph¶i kh¸m toµn diÖn, nghiªm tóc, tû mØ, ®óng ph­¬ng ph¸p vµ thø tù ®Ó tr¸nh bá sãt c¸c tæn th­¬ng. Ph¶i theo dâi trùc tiÕp vµ s¸t sao. ViÖc kh¸m l¹i, kiÓm tra cã khi ph¶i nhiÒu lÇn, so s¸nh nh÷ng kÕt qu¶ cña mçi lÇn kh¸m vÒ l©m sµng vµ cËn l©m sµng. - T×nh tr¹ng toµn th©n cã sèc kh«ng. - Nh×n thµnh bông cã vÕt bÇm tÝm, cã æ m¸u tô? Quan s¸t sù di ®éng cña thµnh bông theo nhÞp thë. 207 - Sê: t×m ®iÓm ®au, xem cã co cøng thµnh bông hoÆc ph¶n øng thµnh bông kh«ng? - Gâ: xem vïng ®ôc tr­íc gan cßn hay mÊt, t×m dÊu hiÖt vïng ®ôc ë hè chËu ph¶i vµ tr¸i. - Th¨m trùc trµng, ©m ®¹o xem tói cïng Douglas cã phång vµ ®au? - Gan, l¸ch cã to kh«ng? thËn cã t o kh«ng? - Xem n­íc tiÓu cã m¸u kh«ng? cã cÇu bµng quang? - Kh¸m c¸c bé phËn kh¸c: lång ngùc, cét sèng, x­¬ng khíp, sä n·o... 3.3- CËn l©m sµng: - XÐt nghiÖm m¸u: sè l­îng hång cÇu (HC), huyÕt s¾c tè (Hb), HÐmatocrit. - X quang bông cÊp cøu. - C¸c xÐt nghiÖm l©m sµng kh¸c theo yªu cÇu cña chÈn ®o¸n l©m sµng 4- H×nh ¶nh l©m sµng cã thÓ diÔn biÕn nh­ sau 4.1- ChÊn th­¬ng thµnh bông ®¬n thuÇn: - Toµn th©n Ýt bÞ ¶nh h­ëgn: S¾c mÆt hång hµo, m¹ch vµ HA æn ®Þnh. - Cã nh÷ng th­¬ng tæn khu tró: ë thµnh bông cã vÕt bÇm tÝm, tô m¸ u vµ chØ giíi h¹n chç thµnh bông bÞ va ch¹m. 4.2- Héi chøng ch¶y m¸u trong: MÆc dï ®· chèng sèc nh­ng bÖnh nh©n vÉn sèc hoÆc ngµy cµng nÆng thªm. Sèc mÊt m¸u: N¹n nh©n kh¸t n­íc, chi l¹nh, da xanh, niªm m¹c nhît. M¹ch nhanh, nhá, huyÕt ¸p tôt. Thë nhanh n«ng. Sè l­îng hång cÇu gi¶m, Hematocrit gi¶m, huyÕt s¾c tè gi¶m. Bông ch­íng, cã c¶m øng phóc m¹c, ph¶n øng thµnh bông. Gâ cã cïng ®ôc ë thÊp. Th¨m trùc trµng hay ©m ®¹o thÊy bÖnh nh©n kªu ®au vµ phång tói cïng Douglas. Chäc dß æ bông cã m¸u kh«ng ®«ng. Cã tr­êng hîp bÖnh nh©n ®Õn bÖnh viÖn muén sau vµi ngµy, nÕu cã kho¶ng trèng sau chÊn th­¬ng (bÖnh nh©n ®ì ®au, m¹ch, huyÕt ¸p æn ®Þnh, kh«ng cã ph¶n øng thµnh bông) råi xuÊt hiÖn héi chøng ch¶y m¸u trong th× ch¾c ch¾n vì gan, l¸ch th× 2. 4.3- Héi chøng viªm phóc m¹c: §au kh¾p bông, bông ch­íng N¹n nh©n cã n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn Sèt, m¹ch nhanh Thµnh bông gi¶m di ®éng theo nhÞp thë, co cøng, cã c¶m øng phóc m¹c Gâ vïng ®ôc tr­íc gan mÊt Chôp X quang kh«ng chuÈn bÞ æ bông cã liÒm h¬i d­ íi c¬ hoµnh 4.4- Héi chøng m¸u tô sau æ bông: th­êng x¶y ra mét bªn. Toµn th©n cã héi chøng mÊt m¸u. Bông ch­íng nhÑ, gâ trong. Cã ph¶n øng thµnh bông nhÑ ë1/2 bông. Khi khèi m¸u tô to cã thÓ sê thÊy khèi m¸u tô. 5- TiÕn triÓn 208 NÕu ®­îc chÈn ®o¸n vµ xö lý kÞp thêi th× c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng æ bông cã thÓ ch÷a khái. NÕu chÈn ®o¸n muén vµ xö lý kh«ng kÞp thêi bÖnh nh©n cã thÓ chÕt v× mÊt m¸u hoÆc cã thÓ bÞ viªm phóc m¹c toµn bé. §iÒu trÞ khã kh¨n phøc t¹p vµ cã thÓ ®Ó l¹i c¸c di chøng g©y nªn t¾c rué t sau mæ. 6- Ch¨m sãc 6.1- NhËn ®Þnh: - Hái bÖnh nh©n hay ng­êi nhµ bÞ chÊn th­¬ng tõ giê nµo, nguyªn nh©n g©y ra chÊn th­¬ng, nh÷ng dÊu hiÖu vµ biÓu hiÖn cña ng­êi bÖnh sau khi bÞ th­¬ng nh­ ®au, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn, ®¸i ra m¸u, h«n mª, sèc... - ChÊn th­¬ng lóc ®ãi hay no? - §¸i lÇn cuèi tr­íc khi bÞ th­¬ng bao l©u? - Tr­íc khi bÞ chÊn th­¬ng gan, l¸ch cña n¹n nh©n cã to kh«ng? - T×nh tr¹ng toµn th©n cã sèc kh«ng? - Nh×n thµnh bông cã vÕt bÇm tÝm, cã æ m¸u tô? Quan s¸t sù di ®éng cña thµnh bông theo nhÞp thë. - T×m ®iÓm ®au khu tró ë thµnh bông, cã ph¶n øng thµnh bông kh«ng? - Xem vïng ®ôc tr­íc gan cßn hay mÊt, t×m dÊu hiÖu vïng ®ôc ë hè chËu ph¶i vµ tr¸i. - Gan, l¸ch cã to kh«ng? ThËn cã to kh«ng? - Xem n­íc tiÓu cã m¸u kh«ng? Cã cÇu bµng quang? KiÓm tra t×m c¸c tæn th­¬ng phèi hîp kh¸c: lång ngùc, cét sèng, x­¬ng khíp, sä n·o... 6.2- ChÈn ®o¸n ®iÒu d­ìng - ThiÕu «xy n·o (ng­êi bÖnh vËt v· trong khi thiÕu m¸u cÊp). - Rèi lo¹n tuÇn hoµn ngo¹i biªn (næi v©n tÝm trªn da, bÊm mãng tay bÖnh nh©n sau ®ã th¶ ra l©u hång trë l¹i); m¹c h nhanh, huyÕt ¸p tôt. - Suy h« hÊp. - Thay ®æi th©n nhiÖt: chi thÓ l¹nh, mÆt t¸i hay tÝm, tr¸n nhíp må h«i, do nhiÖt ®é c¬ thÓ h¹, hay t¨ng do nhiÔm khuÈn. - Trôy tim m¹ch: m¹ch nhanh nhá khã sê thÊy, HA tôt vµ kÑt. - BÖnh nh©n ®au g©y sèc, hoÆc do kÝch thÝch mµn g bông. - Nguy c¬ nhiÔm trïng æ bông cao. - Nguy c¬ ch¶y m¸u. - BÖnh nh©n thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu. 6.3- LËp kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn kÕ ho¹ch ch¨m sãc 6.3.1- Theo dâi vµ ch¨m sãc: - Ph¶i theo dâi s¸t ng­êi bÞ ch¹m th­¬ng bông, tèi thiÓu tõ 5 – 7 ngµy, nh­ng ®Æc biÖt trong 6 giê ®Çu, ph¶i theo dâi s¸t cø 15 – 30 phót/lÇn, sau ®ã th­a h¬n: M¹ch, HA, nhÞp thë, nhiÖt ®é vµ diÔn biÕn cña c¸c triÖu chøng æ bông ®Ó ph¸t hiÖn sím tai biÕn, b¸o c¸o ngay víi thÇy thuèc ®Ó xö lý kÞp thêi. - Ngay tõ ®Çu ph¶i chèng sèc tèt cho ng­êi bÖnh: ñ Êm, n»m n¬i yªn tÜnh, tiªm thuèc trî tim, trî lùc, kh¸ng sinh, truyÒn dÞch, truyÒn m¸u.... theo y lÖnh cña 209 thÇy thuèc. Trong thêi gian theo dâi tuyÖt ®èi kh«ng ®­îc tiªm thuèc gi¶m ®au nh­: Morphin, Artropin vµ kh«ng cho ¨n uèng. - ë c¸c tuyÕn y tÕ c¬ së khi nghi ngê cã tæn th­¬ng t¹ng ph¶i göi ng­êi bÖnh ngay lªn tuyÕn cã phÉu thuËt. CÇn bè trÝ nh©n viªn y tÕ ®i theo dâi däc ®­êng. NÕu ®ang sèc ph¶i tÝch cùc chèng sèc khi chuyÓn ®i. - Cã thÓ t×nh tr¹ng sèc ban ®Çu mÊt dÇn, n¹n nh©n kh¸ dÇn lªn: M¹ch, HA trë l¹i b×nh th­êng, n¹n nh©n ®¸i ®­îc, n­íc tiÓu trong. CÇn theo dâi tiÕp nh÷ng ngµy sau : + C¸c héi chøng trªn xuÊt hiÖn râ dÇn. + Theo dâi ch¶y m¸u thø ph¸t do vì gan, l¸ch th× hai. + Viªm phóc m¹c v× ho¹i tö ruét chËm do tæn th­¬ng m¹ch m¸u cña m¹ c treo hoÆc tæn th­¬ng ruét kh«ng toµn bé c¸c líp cña thµnh ruét nay bÞ thñng dÞch ruét vµ dÞ vËt ch¶y vµo æ bông. 6.3.2- Theo dâi vµ ch¨m sãc sau mæ: - Sau mæ cÇn theo dâi, ch¨m sãc chu ®¸o, nhÊt lµ trong 12 giê ®Çu. - Theo dâi m¹ch, HA, nhÞp thë, l­îng n­íc tiÓu, dÞch dÉn l­u, tr¹ng th¸i tinh thÇn vµ nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c nh­ n«n, nÊc.... - Håi søc tèt sau mæ: truyÒn dÞch, truyÒn m¸u, thë «xy. - Thùc hiÖn y lÖnh cña thÇy thuèc: Tiªm thuèc kh¸ng sinh, trî tim, trî lùc. - Hót dÞch d¹ dµy. - Ch¨m sãc c¸c èng dÉn l­u æ bô ng. - Ch¨m sãc hËu m«n nh©n t¹o. - Ch¨m sãc vÕt mæ ®Ò phßng nhiÔm trïng vÕt mæ. - Dinh d­ìng: nu«i d­ìng thùc hiÖn qua ®­êng tÜnh m¹ch b»ng c¸c dung dÞch ®­êng vµ dung dÞch ®¹m. - Cho bÖnh nh©n vËn ®éng sím. - Phßng ngõa nhiÔm trïng sau mæ: Viªm phæi, viªm ®­êng tiÕ t niÖu. Ch¨m sãc ng­êi bÖnh viªm tôy cÊp Môc tiªu häc tËp 1. Tr×nh bµy triÖu chøng l©m sµng cña viªm tôy cÊp. 2. LËp ®­îc kÕ ho¹ch ch¨m sãc bÖnh nh©n mæ viªm tôy cÊp. Néi dung 1- §¹i c­¬ng Viªm tôy cÊp lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa t­¬ng ®èi Ýt gÆp. ë ViÖt Nam viªm tôy cÊp (VTC) lµ mét bÖnh lý vïng nhiÖt ®íi liªn quan nhiÒu víi kÝ sinh trïng ®­êng ruét, bÖnh lý cña sái mËt hay èng tôy. Mét nguyªn nh©n kh«ng kÐm phÇn quan träng víi chiÒu h­íng ngµy cµng ph¸t triÓn ë thµ nh thÞ vµ n«ng th«n ViÖt Nam lµ yÕu tè nghiÖn r­îu g©y viªm tôy m·n víi nh÷ng c¬n viªm tôy cÊp. Viªm tôy cÊp cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, nh­ng th­êng gÆp ë tuæi trung niªn vµ ng­êi bÐo. 210 YÕu tè thuËn lîi lµm ng­êi bÖnh khëi ph¸t ph¶i kÓ ®Õn nh÷ng b÷a ¨n th Þnh so¹n. Ngoµi ra nguyªn nh©n g©y viªm tôy cÊp cßn cã thÓ do nhiÔm khuÈn hoÆc virut (viªm tôy cÊp lµ biÕn chøng cña virut quai bÞ). 2- Nh¾c l¹i sinh lý bÖnh vµ gi¶i phÉu bÖnh cña viªm tôy cÊp. 2.1- Sinh lý bÖnh 2.1.1- HiÖn t­îng tù tiªu hãa bëi men tôy: TÕ bµo chøa ®ùng c¸c men cã kh¶ n¨ng lµm hñy ho¹i b¶n th©n m« tÕ bµo tôy. B×nh th­êng tôy ®­îc b¶o vÖ b»ng 3 biÖn ph¸p: - Men tiÕt ra ®­îc dù tr÷ trong c¸c bÓ chøa, bao bäc bëi mét mµng cña l­íi néi nguyªn sinh cã nh÷ng h¹t Zymogen. - C¸c men nµy cã mÆt d­íi h ×nh thøc kh«ng ho¹t ®éng nh­: Trypsinogen, Chymotrypsinogen. Muèn ho¹t ®éng ®­îc c¸c men nµy ph¶i ®­îc ho¹t hãa khi cã mÆt cña Enterokinaza ë dÞch ruét biÕn Trypsinogen thµnh Trypsin. - Trong m« tôy cã men øc chÕ ( Kunitz ). Trong dÞch tôy cã men øc chÕ ( Kazal ), trong m¸u còng cã men øc chÕ tù nhiªn, ë giai ®o¹n ®Çu cña tù tiªu hãa cã mét sù ho¹t hãa cña nhiÒu men kh¸c nhau, ®Æc biÖt cña men Trypsin. 2.1.2- V× sao cã sù ho¹t hãa cña men Trypsin: §­îc gi¶i thÝch b»ng nh÷ng thuyÕt sau ®©y: - ThuyÕt èng dÉn: Sù trµo ng­îc cña dÞch mËt ( cã men Enterokinaza ) vµo èng tôy g©y nªn bëi: + T¨ng ¸p lùc ë t¸ trµng + Rèi lo¹n c¬ trßn Oddi, t¨ng ¸p lùc ®­êng dÉn mËt + Giun hoÆc sái kÑt ë bãng Vater hay t×nh tr¹ng t¾c èng dÉn tôy do sái hoÆc giun chui vµo. - ThuyÕt thÇn kinh vËn m¹ch: Nh÷ng rèi lo¹n thÇn kinh nh­ kÝch thÝch qu¸ møc cña hÖ thÇn kinh t¹ng hay rèi lo¹n hÖ thèng m¹ch m¸u cña tôy nh­ viªm t¾c tÜnh m¹ch, co th¾t m¹ch m¸u kÐo dµi t¹o ra nh÷ng m¶ng nhåi m¸u cña tôy nh­ viªm t¾c tÜnh m¹ch, co th¾t m¹ch m¸u kÐo dµi t¹o ra nh÷ng m¶ng nhåi m¸u ë m« tuyÕn tôy. HËu qu¶ cña nh÷ng rèi lo¹n trªn lµ do thiÕu «xy, tæn th­¬ng tÕ bµo khëi ®iÓm cña viªm tôy cÊp. - ThuyÕt chÊn th­¬ng: Nh÷ng sang chÊn ë tôy ( vÕt th­¬ng tôy, chÊn th­¬ng kÝn g©y vì tôy, dËp n¸t tô m¸u ë nhu m« do gi¶i phÉu thuËt vóng t¸ trµng ) ®Òu cã thÓ g©y mét æ ho¹i tö tÕ bµo, gi¶i phãng c¸c Cytokinase lµ kÝch ®éc tè cña men Trypsin. - ThuyÕt dÞ øng: VTC sau khi tiªm v¾c-xin phßng d¹i, cã lÏ do c¬ chÕ rèi lo¹n thÇn kinh vËn m¹ch. 2.1.3- HËu qu¶ cña sù ho¹t hãa Trypsin: - Ngay tuyÕn tôy: + Nhu m« tôy bÞ tiªu hãa ( ho¹i tö vµ ch¶y m¸u ) + §ång thêi gi¶i phãng vµ kÝch ®éng lu«n c¸c men kh¸c nh­: Chymotrypsin, Carboxypeptidaz, Amylaz, Lipaz. 211 + M« mì bÞ men Lipaz thµnh Axit bÐo vµ Glycerin; AxÝt bÐo kÕt hîp víi ion Ca t¹o thµnh xµ phßng ( vÕt nÕn ). + Amylaza hÊp thu qua phóc m¹c, trµn vµo m¸u vµ ®­îc bµi tiÕt ra n­íc tiÓu. - ë toµn c¬ thÓ: Trypsin vµo m¸u g©y mét ph¶n øng d©y truyÒn vµ gi¶i phãng 2 men kinin cña huyÕt t­¬ng ( Kallidin, Bradykinin ) cã t¸c dông l µm gi·n m¹ch nhanh, g©y tho¸t huyÕt t­¬ng vµ tôt huÕt ¸p. Men Bradykinin cßn kÝch thÝch m·nh liÖt c¸c néi thô c¶m g©y nªn c¬n ®au cùc ®é cña VTC. Nh÷ng thµnh phÇn tiªu hãa cña ®¹m ( Pepton, Polypeptid, HÝtamin ) gi¶i phãng tõ c¸c m« ho¹i tö cßn t¹o ra t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc vµ sèc ë ng­êi bÖnh viªm tôy cÊp. 2.2- Tæn th­¬ng gi¶i phÉu bÖnh - ThÓ phï nÒ: Tuy s­ng phï, c¨ng cøng, thÊy ë trÎ em bÞ giun chui èng mËt ë thêi kú ®Çu cña bÖnh. - ThÓ xuÊt huyÕt – nhåi m¸u: Tôy cã nh÷ng m¶ng xuÊt huyÕt - ThÓ ho¹i tö: Tôy cã nh÷ng æ ho¹i tö x¸m ®en, trªn nÒn t¶ng xuÊt huyÕt, vïng ho¹i tö cã thÓ khu tró hoÆc lan réng ra toµn bé tuyÕn tôy 3- triÖu chøng - Viªm tôy cÊp th­êng ®ét ngét xuÊt hiÖn sau b÷a ¨n no vµ thÞnh so¹n trong giai ®o¹n thøc ¨n ®ang tiªu hãa: ®au bông ®ét ngét d÷ dé i phèi hîp víi t×nh tr¹ng trôy m¹ch. 3.1- TriÖu chøng c¬ n¨ng - §au: bông lµ dÊu hiÖu quan träng nhÊt, ®au rÊt d÷ déi, ®au liªn tôc ë vïng th­îng vÞ vµ quanh rèn, ®au xuyªn ra sau s­ên th¾t l­ng tr¸i. §au th­êng t¨ng lªn khi bÖnh nh©n n»m ngöa nªn ng­êi bÖnh gËp ng­êi l¹i ®Ó mong gi¶m c¬n ®au, thuèc gi¶m ®au Ýt cã t¸c dông gi¶m c¬n ®au. - N«n: n«n nhiÒu, th­êng gÆp. - BÝ trung, ®¹i tiÖn: do n«n nhiÒu vµ bÝ trung ®¹i tiÖn nªn dÔ nhÇm víi t¾c ruét. Cã khi l¹i Øa ch¶y. 3.2- TriÖu chøng toµn th©n: DÊu hiÖu toµn th©n rÊt nÆng - BÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng sèc: m¹ch nhanh nhá, yÕu. HuyÕt ¸p tôt. Th©n nhiÖt binh th­êng hoÆc h¬i t¨ng. V· må h«i l¹nh. Khã thë. 3.3 TriÖu chøng thùc thÓ: DÊu hiÖu thùc thÓ nghÌo nµn. - Bông h¬i ch­íng nh­ng kh«ng cã dÊu hiÖu cña t¾c ruét. - Kh«ng cã co cøng thµnh m¹ch mµ chØ cã ph¶n øng thµnh bông h¹n chÕ. - Ên ®iÓm s­ên l­ng bªn tr¸i ®au. 3.4 TriÖu chøng cËn l©m sµng. - XÐt nghiÖm m¸u: + B¹ch cÇu t¨ng cao + §­êng m¸u t¨ng, lipÝt m¸u t¨ng. + Amylase t¨ng, canxi gi¶m - XÐt nghiÖm n­íc tiÓu Amylase t¨n g, cã ®­êng niÖu - X quang: Hai dÊu hiÖu ©m tÝnh quan träng lµ: + Kh«ng cã liÒm h¬i. + Kh«ng cã møc n­íc møc h¬i. 212 Cã thÓ thÊy bông mê do trong æ bông cã dÞch, chäc dß æ bông xÐt nghiÖm dÞch tiÕt: cã dÞch lo·ng mµu hång ®á sÉm Amylase rÊt cao. - Siªu ©m: Siªu ©m tôy Ýt cã gi¸ trÞ trõ c¸c tr­êng hîp cã sái, giun trong ®­êng mËt hoÆc trong èng tôy. 4- TiÕn triÓn vµ biÕn chøng: 4.1- TiÕn triÓn: - ThÓ ®¬n gi¶n: viªm tôy cÊp thÓ phï nÒ, ®iÒu trÞ néi khoa khái kh«ng ®Ó l¹i di chøng. - ThÓ ho¹i tö tõng phÇn: ®©y lµ mét lo¹i thÓ n¨ng t­¬ng øng víi viªm tôy thÓ xuÊt tiÕt, diÔn biÕn cã thÓ ®­a ®Õn ¸p xe hoÆc nang gi¶ tôy - XuÊt huyÕt ho¹i tö: Lµ mét thÓ rÊt nÆng th­êng kÌm theo sèc do gi¶m khèi l­îng tuÇn hoµn, nhiÔm trïng vµ nhiÔm ®éc. Tiªn l­îng rÊt nÆng, tØ lÖ tö vong ca o. 4.2 BiÕn chøng: - T¹i chç: + Viªm lan táa tuyÕn tôy. + ¸p xe tôy + U nang gi¶ tôy + Cæ ch­íng do vì èng tôy chÝnh hoÆc nang gi¶ tôy. - Toµn th©n: + Trµn dÞch mµng phæi + XÑp phæi + Viªm phæi + Trôy tim m¹ch, sèc do gi¶m khèi l­îng tuÇn hoµn. + Héi chøng ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch. + Ch¶y m¸u ®­êng tiªu hãa. + ThiÓu niÖu hoÆc v« niÖu do suy thËn + Rèi lo¹n chuyÓn hãa ®­êng huyÕt. + H¹ Canxi m¸u. + BÖnh vâng m¹c Purtcher g©y mï ®ét ngét. 5- §iÒu trÞ Viªm tôy cÊp ®iÒu trÞ néi khoa lµ chñ y Õu chØ can thiÖp ngo¹i khoa khi cã chØ ®Þnh: bÖnh nh©n sèc – håi s­c kh«ng kÕt qu¶, cã héi chøng viªm phóc m¹c hoÆc cã nguyªn nh©n nh­ sái Oddi ... 5.1 §iÒu trÞ néi khoa - Håi søc chèng sèc: +Båi hoµn n­íc vµ ®iÖn gi¶i. + TruyÒn m¸u. - Chèng ®au: Kh«ng dïng Morphin, phong bÕ ®¸m rèi thÇn kinh t¹ng, tiªm b¾p Dolasal. - Thuèc Corticoid: Cã t¸c dông chèng viªm vµ chèng sèc. - Trung hßa vµ h¹n chÕ bµi tiÕt dÞch tôy. + NhÞn ¨n trong vµi ngµy. + Hót vµ röa d¹ dµy b»ng Bicarbonat Na. + Atropin, Cimetidin, Ranitidin. 213 + Thuèc øc chÕ bµi tiÕt enzym: Iniprol, Zymofren. - §Ò phßng chèng nhiÔm trïng b»ng dïng kh¸ng sinh. 5.2- §iÒu trÞ ngo¹i khoa - Gi¶i quyÕt c¸c th­¬ng tæn cña tôy: + C¾t ®u«i tôy. + DÉn l­u æ tôy ®Ó tr¸nh øng ®äng dÞch tôy. + KiÓm tra ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng bÖn h lý kÕt hîp vµ xö lý nguyªn nh©n g©y t¨ng ¸p lùc ®­êng mËt. 6- Ch¨m sãc 6.1- NhËn ®Þnh t×nh tr¹ng ng­êi bÖnh: - §au bông: ®au bông cã ®ét ngét? vÞ trÝ ®au, h­íng lan, cã liªn quan ®Õn b÷a ¨n kh«ng, khi ®au ng­êi bÖnh cã ph¶i gËp ng­êi cho ®ì ®au kh«ng. - N«n: Ng­êi bÖnh liªn tôc n«n, ph¶i theo dâi vµ ghi ®Çy ®ñ sè l­îng vµ mµu s¾c chÊt n«n. - T×nh tr¹ng toµn th©n: theo dâi dÊu hiÖu sinh tån: M¸u, HA, nhÞp thë. NÕu cã dÊu hiÖu sèc khÈn tr­¬ng b¸o b¸c sü. NÕu biªn ®é nhiÖt cao lµ cã dÊu hiÖu nhiÔm trïng nh­ ¸p xe tôy, viªm tôy ho¹i tö. - Theo dâi n­íc tiÓu: sè l­îng, mµu s¾c. 6.2- ChÈn ®o¸n ®iÒu d­ìng - §au gi÷ déi vµ khã chÞu do viªm phï tôy vµ kÝch thÝch mµng bông. - Rèi lo¹n tuÇn hoµn ngo¹i biªn. - ThiÕu khèi l­îng thÓ dÞch vµ ®iÖn gi¶i do: n«n, gi¶m uèng, sèt, v· må h« i. - Dinh d­ìng kÐm do nhÞn ¨n uèng, bµi tiÕt tôy suy yÕu. - T¨ng th©n nhiÖt do nhiÔm trïng thø ph¸t. - BiÕn ®æi chøc n¨ng h« hÊp do ®au, trµn dÞch mµng phæi vµ xÑp phæi. 6.3- LËp kÕ häach vµ thùc hiÖn ch¨m sãc 6.3.1- Ch¨m sãc tr­íc mæ: - Theo dâi s¸t dÊu hiÖu sinh tån cña ng­êi bÖnh nh©n: M¸u, HA, nhÞp thë. - Håi søc chèng sèc: TruyÒn c¸c dung dÞch ®iÖn gi¶i, trong c¸c tr­êng hîp ch¶y m¸u cam cÇn ph¶i truyÒn m¸u. §Æt ngay mét ®­êng truyÒn tÜnh m¹ch trung ­¬ng, qua ®ã ghi ¸p lùc tÜnh m¹ch trung ­¬ng ®Ó håi søc cho ®ó ng. - Kh«ng cho ng­êi bÖnh ¨n uèng g× c¶. - §Æt Sonde d¹ dµy hót dÞch d¹ dµy liªn tôc; cã thÓ röa d¹ dµy b»ng Bicarbonat. - H¹n chÕ t¹m thêi häat ®éng cña men tôy: Dïng Atropin lµm gi¶m tiÕt dÞch. - Chèng ®au: + Dïng Atropin, Dolosal, Aminazin, kh«ng dïng Morphin v× nã g©y co th¾t c¬ trßn Oddi. + Phong bÕ thÇn kinh t¹ng. - Chèng nhiÔm trïng b»ng kh¸ng sinh. - Theo dâi t×nh tr¹ng diÔn biÕn cña æ bông. - TiÕn hµnh lµm c¸c xÐt nghiÖm m¸u, sinh hãa, n­íc tiÓu. - Thùc hiÖn c¸c y lÖnh cña thÇy thuèc. 6.3.2- Ch¨m sãc sau mæ - T­ thÕ n»m: N»m t­ thÕ Fowler vµ nghiªng vÒ phÝa cã èng dÉn l­u, nÕu èng dÉn l­u ch¶y m¸u b¸o b¸c sü ngay. 214 - Theo dâi vµ hót c¸ch qu·ng èng hót d¹ dµy. ChØ tót èng hót d¹ dµy khi bÖnh nh©n hÕt ®au, hÕt ch­íng bông. - S¨n sãc c¸c èng dÉn l­u: BÖnh nh©n mæ tôy cã nhiÒu èng dÉn l­u nh­: èng dÉn l­u æ tôy, dÉn l­u æ bông, dÉn l­u tói mËt, èng dÉn l­u Kehr, më th«ng d¹ dµy, èng dÉn l­u Douglas, èng th«ng ®¸i... C¸c èng dÉn l­u ph¶i ®­îc nèi v« trïng víi c¸c lä. - Phßng ngõa viªm phèi: CÇn cho ng­êi bÖnh ngåi dËy sím, h­í ng dÉn ng­êi bÖnh ho, thë s©u. - Theo dâi c¸c xÐt nghiÖm: Amilaza m¸u, Amilaza n­íc tiÓu, ®iÖn gi¶i ®å, Transaminaza, ®­êng m¸u, Urª m¸u... - Dinh d­ìng: Nu«i d­ìng ®ñ b»ng ®­êng tÜnh m¹ch. Khi ng­êi bÖnh cã nhu ®éng ruét, dÊu hiÖu sinh tån æn ®Þnh cÇn n©ng ca o thÓ tr¹ng ng­êi bÖnh b»ng cho ¨n sóp, t¨ng dÇn chÊt ®¹m, Vitamin. - VÖ sinh c¸ nh©n: VÖ sinh r¨ng miÖng, da. NÕu bÖnh nÆng ph¶i xoay trë, xoa bãp nh÷ng vïng tú ®Ì vµ n»m ®Öm h¬i (n­íc) cao su ®Ó chèng loÐt. 7- Gi¸o dôc søc kháe - Tuyªn truyÒn gi¸o dôc ng­êi bÖnh gi÷ vÖ sinh trong ¨n uèng. - TÈy giun ®Þnh kú. - ¨n uèng ®iÒu ®é, ¨n Ýt mì, tr¸nh c¸c b÷a ¨n khã tiªu. - Kh«ng uèng r­îu. 215 Ch¨m sãc ng­êi bÖnh sái ®­êng tiÕt niÖu Môc tiªu häc tËp 1. Tr×nh bµy ®­îc nguyªn nh©n, triÖu chøng, biÕn chøng, h­íng ®iÒu trÞ sái thËn, sái niÖu qu¶n, sái bµng quang. 2. LËp ®­îc kÕ ho¹ch ch¨m sãc ng­êi bÖnh tr­íc vµ sau mæ ®­êng tiÕt niÖu. Néi dung Sái thËn 1. ®¹i c­¬ng - Sái thËn lµ bÖnh phæ biÕn trªn thÕ giíi ë ch©u ©u vµ mét sã n­íc ch©u ¸, ch©u phi Ýt gÆp. VÒ giíi th­êng lµ nam gÆp nhiÒu gÊp ®èi h¬n n÷. Løa tuæi th­êng tõ 30-50. - Sái thËn g©y nhiÒu biÕn chøng phøc t¹p cã thÓ dÉn ®Õn tö vong. V× vËy cÇn ®­îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ còng nh­ ch¨m sãc chu ®¸o ®Ó tr¸nh nh÷ng biÕn chøng ®¸ng tiÕc x¶y ra. - Ngµy nay nhê vµo tiÕn bé khoa häc viÖc ch©n ®o¸n còng nh­ ®iÒu trÞ sái ®­êng tiÕt niÖu ®· ®­îc c¶i thiÖn ®¸ ng kÓ. 2. nguyªn nh©n 2.1. Sái thø ph¸t - Lµ sái ®­îc h×nh thµnh do n­íc tiÓu bÞ ø trÖ mµ nguyªn nh©n chÝnh lµ do c¶n trë ë bÓ thËn hoÆc niÖu qu¶n do bÖnh bÈm sinh hay m¾c ph¶i do viªm chÝt hÑp do lao, giang mai v.v. 2.2. Sái nguyªn ph¸t - Lµ nh÷ng viªn sái ®­îc h×nh thµnh tù nhiªn. Qu¸ tr×nh h×nh thµnh sái rÊt phøc t¹p. - Thµnh phÇn, cÊu t¹o cña sái rÊt kh¸c nhau, v× vËy hiÖn nay ch­a cã mét lý thuyÕt tæng qu¸t vÒ h×nh thµnh sái. 2.3. C¸c lo¹i sái thËn - Sái canxi: Th­êng lµ d­íi d¹ng oxalat c·ni hoÆc phèt ph¸t ca nxi. - Sái kÕt hîp víi nhiÔm khuÈn: Thµnh phÇn gåm phèt ph¸t amoniac magn¬si, thùc tÕ th­êng kÕt hîp víi carbonat apatit. D¹ng nµy hay gÆp ë phô n÷ d­íi d¹ng sái san h«. - Sái acid uric. - Sái crystin. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1. Viªn sái - Sè l­îng th­êng chØ mét v iªn nh­ng còng cã nhiÒu tr­êng hîp cã hai, ba hay hµng chôc viªn. - Khèi l­îng cã viªn nhá b»ng h¹t c¸t còng cã viªn to h¸ng tr¨m gam, cã tr­êng hîp ®Æc biÖt sái rÊt to. - H×nh thÓ viªn sái tuú thuéc vµo vÞ trÝ cña sái: + Sái n»m trong nhu m« trßn nh½n. + Sái n»m ë bÓ thËn h×nh tam gi¸c, ®a gi¸c. 216 + Sái n»m ë ®µi thËn, hoÆc sái n»m ë bÓ thËn niÖu qu¶n th­êng cã h×nh bÇu dôc. + Sái n»m gi÷a ®µi bÓ thËn cã h×nh san h« nhiÒu c¹ch gãc. - VÞ trÝ cña sái: + VÞ trÝ sái rÊt quan träng v× nã quyÕt ®Þnh l©m sµng. + Sái ®µi thËn hay gÆp chØ lµm tæn th­¬ng mét vïng thËn. + Sái bÓ thËn hay gÆp vµ nguy hiÓm nÕu c¶n trë tíi l­u th«ng n­íc tiÓu, cã thÓ lµm háng thËn. 3.2. ThËn cã sái - Do cã sái ®µi bÓ thËn d·n, nhu m« thËn d·n máng, g©y ø n­íc, ø mñ. Do sái n­íc tiÓu ø trÖ g©y viªm nhiÔm dÉn tíi viªm thËn, x¬ ho¸ thËn dÉn ®Õn teo thËn. 4. TriÖu chøng 4.1. TriÖu chøng l©m sµng 4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng - C¬n ®au quÆn thËn + §au d÷ déi l¨n lén. + §au tõ vïng thËn bÞ bÖnh lan däc theo ®­êng ®i cña niÖu qu¶n tËn hÕt ë bé phËn sinh dôc ngoµi. + KÌm theo ®au cã thÓ cã n«n, bÝ trung tiÖn, ch­íng bông. + C¬n ®au th­êng x¶y ra sau vËn ®éng m¹nh. + Cã mét sè tr­êng hîp kh«ng cã c¬n ®au mµ chØ t×nh cê ph¸t hiÖn ra sái. - TiÓu tiÖn ra m¸u, tiÓu m¸u toµn b·i. - TiÓu ra mñ. 4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ - Kh¸m thÊy ®au vïng th¾t l­ng. - Rung thËn d­¬ng tÝnh. - NÕu thËn to ch¹m thËn bËp bÒnh thËn d­¬ng tÝnh. 4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n Kh«ng cã g× ®Æc biÖt trõ tr­êng hîp cã biÕn chøng nhiÔm khuÈn suy thËn. 4.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng - XÐt nghiÖm: + XÐt nghiÖm n­íc tiÓu thÊy cã hång cÇu, b¹ch cÇu vµ vi khuÈn. + XÐt nghiÖm mµu b¹ch cÇu t¨ng, urª m¸u t¨ng. - X quang, siªu ©m: + Siªu ©m rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n sái tiÕt niÖu. + X quang æ bông kh«ng chuÈn bÞ ph¸t hiÖn sái thËn. + Chôp hÖ tiÕt niÖu cã b¬m thuèc c¶n quang qua tÜnh m¹ch ( UIV ) ph¸t hiÖn ®­îc soit, ®¸nh gi¸ ®­îc chøc n¨ng thËn. + Chôp niÖu qu¶n bÓ thËn ng­îc dßng ®Ó ph¸t hiÖn sái kh«ng c¶n quang. + Chôp c¾t líp, chôp niÖu ®å b»ng ®ång vÞ phãng x¹. + Siªu ©m hÖ tiÕt niÖu thÊy ®­î c sái c¶n quang vµ sái kh«ng c¶n quang. 5. BiÕn chøng Sái thËn, niÖu qu¶n g©y nhiÒu biÕn chøng t¹i chç vµ toµn th©n. 217 - Sái g©y t¾c ®­êng tiÕt niÖu, lµm d·n ®µi bÓ thËn, lµm máng nhu m« thËn dÉn ®Õn suy gi¶m chøc n¨ng thËn råi m©tø hoµn toµn chøc n¨ng thËn. - NÕu c¶ hai thËn, niÖu qu¶n cã sái g©y t¾c ng­êi bÖnh v« niÖu, urª m¸u t¨ng cao, tö vong nhanh. - NhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu g©y sèc nhiÔm khuÈn dÔ tö vong. Ng­êi bÖnh th­êng ®au nhiÒu bªn thËn bÞ bÖnh, sèt cao, rÐt run. 6. h­íng ®iÒu trÞ - §iÒu trÞ néi khoa chØ cã vai trß phßng bÖnh vµ chèng t¸i ph¸t. - §iÒu trÞ ngo¹i: + Më bÓ thËn lÊy sái + Më nhu m« thËn lÊy sái. + Më niÖu qu¶n lÊy sái. + Nh÷ng tr­êng hîp thËn mÊt chøc n¨ng mæ c¾t bá thËn. + T¸n sái qua da sái nhá d­íi 2 cm. 218 Sái niÖu qu¶n 1.®¹i c­¬ng - Sái niÖu qu¶n lµ bÖnh ngo¹i khoa cÊp cøu tr× ho·n. - Mét sè tr­êng hîp sái hai bªn niÖu qu¶n g©y t¾c ph¶i mæ cÊp cøu, nÕu kh«ng can thiÖp kÞp thêi ng­êi bÖnh cã thÓ tö vong do v« niÖu. - Sái niÖu qu¶n phÇn lín tõ thËn r¬i xuèng 80%. - Cã mét sè tr­êng hîp sái nhá di chuyÓn xuèng b»ng quang ng­êi bÖnh tiÓu ra ngoµi, th­êng sái dõng l¹i ë ®o¹n hÑp cña niÖu qu¶n: ®o¹n bÓ thËn - niÖu qu¶n, ®¹n niÖu qu¶n b¾t chÐo ®éng m¹ch chËu, ®o¹n niÖu qu¶n s¸t b»ng quang. 2. Nguyªn nh©n sinh bÖnh 2.1. Sái nguyªn ph¸t Th­êng sái tõ thËn r¬i xuèng 80%. 2.2. Sái thø ph¸t - Do hËu qu¶ cña mét sè bÖnh m¾c ph¶i nh­: viªm lao, giang mai, th­¬ng tæn niÖu qu¶n do c¸c phÉu thuËt g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n. - Do dÞ d¹ng niÖu qu¶n: niÖu qu¶n d·n to, niÖu qu¶n sau tÜnh m¹ch chñ, niÖu qu¶n ®«i. N­íc tiÓu ø trÖ ë phÝa trªn chç hÑp l¾ng c¹n h×nh thµnh sái. 3. Gi¶i phÉu bÖnh 3.1. Viªn sái - VÞ trÝ sái: + 70-75% sái ë 1/3 d­íi niÖu qu¶n. + 20-30% sái ë1/3 gi÷a vµ 1/3 trªn niÖu qu¶n. - H×nh thÓ: th­êng h×nh bÇu dôc, nh½n nh­ h¹t l¹c hay sï s× nh­ qu¶ d©u. - Mµu sái: + Sái oxalat canxi r¾n, ®en bãng. + Sái phosphat canxi mµu tr¾ng ngµ. - KÝch th­íc, sè l­îng sái: Th­êng sái ®­êng kÝnh d­íi 1cm cã tr­êng hîp c¸ biÖt sái to nh­ qu¶ trøng gµ. Th­êng chØ cã 1 viªn cã tr­êng hîp cã 2 viªn hoÆc cã tr­êng hîp sái xÕp thµnh chuçi. 3.2 NiÖu qu¶n cã sái - T¹i niÖu qu¶n th­êng cã tæn th­¬ng cÊp tÝnh, niªm m¹c phï nÒ, sau ®ã ph¶n øng x¬ ho¸ dÉn ®Ðn chÝt hÑp niÖu qu¶n ngay d­íi sái. - NiÖu qu¶n trªn chç cã sái bÞ gi·n vµ ®µi bÓ thËn còng gi·n, g©y ø n­íc, ø mñ thËn, tæ chøc thËn dÇn bÞ ph¸ huû. 4. TriÖu chøng 4.1. TriÖu chøng l©m sµng - TriÖu chøng c¬ n¨ng + C¬n ®au do sái dÞch chuyÓn.Ng­êi bÖnh ®au tõng c¬n d÷ déi vïng th¾t l­ng, ®au lan xuèng phÝa d­íi. + Khi cã ø ®äng n­íc tiÓu ë thËn, niÖu qu¶n ng­êi bÖnh ®au ©m Ø, c¨ng tøc vïng th¾t l­ng. + KhÝ ®au ng­êi bÖnh cã thÓ cã n«n, ch­íng bông. + TiÓu ra m¸u toµn b·i, tho¸ng qua. + TiÓu buèt, r¾t khi sái s¸t bµng quang kÝch thÝch. 219 - TriÖu chøng thùc thÓ: + Trong c¬n ®au sái niÖu qu¶n kh¸m ng­êi bÖnh thÊy co cøng c¬ th¾t l­ng, cøng nöa bông bªn niÖu qu¶n cã sái, bông ch­íng. + Khi sái g©y t¾c niÖu qu¶n, g©y ø n­íc, ø mñ thËn kh¸m thÊy thËn to. - TriÖu chøng toµn th©n: + ThÓ tr¹ng Ýt thay ®æi khi chØ cã sái mét bªn. + Ng­êi bÖnh cã sèt khi sái g©y t¾c niÖu qu¶n vµ cã nhiÔm khuÈn ®­ê ng tiÕt niÖu. + Sái niÖu qu¶n hai bªn g©y t¾c n­íc tiÓu toµn th©n ng­êi bÖnh suy sôp nhanh v× g©y urª m¸u cao, thiÓu niÖu, v« niÖu. 4.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng - Siªu ©m thÊy h×nh ¶nh sái, t×nh tr¹ng bÓ thËn, niÖu qu¶n phÝa trªn sái. - Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ thÊy h×nh ¶nh sái niÖu qu¶n c¶n quang. - Chôp hÖ tiÕt niÖu cã thuèc c¶n quang thÊy vÞ trÝ sái, ®­êng ®i cña niÖu qu¶n, ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn. - Chôp niÖu qu¶n, bÓ thËn ng­îc dßng ph¸t hiÖn sái, nhÊt lµ sái kh«ng c¶n quang. 5. BiÕn chøng - NhiÔm trïng ®­êng tiÕt niÖu. - ThËn to do ø n­íc, ø mñ. - V« niÖu khi cã sái hai bªn g©y t¾c n­íc tiÓu. - Suy thËn. - Cao huyÕt ¸p. 220 Sái bµng quang 1. §¹i c­¬ng Sái bµng quang lµ bÖnh cña ®­êng tiÕt niÖu, th­êng x¶y ra ë nam giíi. Sái bµng quang, h×nh thµnh liªn quan ®Õn sù ø ®äng n­íc tiÓu do ch­íng ng¹i ë cæ bµng quang, hay ë niÖu ®¹o. Cã tr­êng hîp sái tõ thËn niÖu qu¶n r¬i xuèng gÆp c¶ nam lÉn n÷. 2. Nguyªn nh©n sinh bÖnh 2.1. Sái nguyªn ph¸t Th­êng tõ thËn niÖu qu¶n r¬i xuèng. Hßn sái cã thÓ ®­îc ng­êi bÖnh tiÓu tiÖn ra ngoµi, nÕu kh«ng tho¸t ra ngoµi ®­îc l©u ngµy c¸c cÆn sái tiÕp tôc b¸m phñ lµm cho hßn sái to dÇn lªn. 2.2. Sái thø ph¸t - Do c¸c bÖnh g©y chÝt t¾c phÝa d­íi nh­ x¬ cøng cæ bµng quang, u tiÒn liÖt tuyÕn, chÝt hÑp niÖu ®¹o, tói thõa bµng quang. - Do c¸c dÞ vËt cã trong bµng quang nh­ c¸c mòi chØ kh«ng tiªu, ®Çu èng th«ng bÞ ®øt. - Do c¸c dÞ vËt tõ ngoµi ®­a vµo. 3. Gi¶i phÉu bÖnh lý 3.1 Viªn sái - Sè l­îng sái: cã thÓ cã mét viªn duy nhÊt, còng cã thÓ cã nhiÒu viªn. - KÝch th­íc viªn sái: Tuú ng­êi bÖnh ®Õn sím ®Õn muén kÝch thø¬c viªn sái kh¸c nhau. Cã viªn nhá nh­ h¹t ng« còng cã viªn to b»ng n¾m tay hoÆc h¬n. - H×nh thÓ: Cã lo¹i trßn nh½n, cã lo¹i xï x× th« r¸p, cã gai nhá b¸m chÆt vµo niªm m¹c bµng quang. - VÞ trÝ sái: Sái n»m ë ®¸y bµng quang dÞch chuyÓn theo t­ thÕ cña ng­êi bÖnh. 3.2. Bµng quang cã sái - T¹i niªm m¹c: Do cã sù cä s¸t cña viªn sái niªm m¹c bµng quang bÞ tæn th­¬ng, phï nÒ, viªm loÐt, dÇn dÇn dÉn tíi viªm kÏ ë líp mì xung quanh bµng quang. KÕt qu¶ cuèi cïng lµ bµng quang bÞ x¬ ho¸, teo nhá l¹i, l­î ng n­íc tiÓu trong bµng quang bÞ gi¶m rÊt nhiÒu. - Tõ thµnh bµng quang h×nh thµnh c¸c lç rß ra thµnh bông, tÇng sinh m«n ©m ®¹o ( ë phô n÷ ). 4. TriÖu chøng 4.1. TriÖu chøng l©m sµng - TriÖu chøng c¬ n¨ng: + §au tøc vïng h¹ vÞ, ®au déi lªn khi tiÓu gÇn cuèi b·i, hoÆc lóc ng­êi bÖnh vËn ®éng nhiÒu. + Ng­êi bÖnh thÊy ®au lan ra ®Çu d­¬ng vËt, hoÆc lan xuèng tÇng sinh m«n. + Ng­êi bÖnh mãt tiÓu th­êng xuyªn, tiÓu nhiÒu lÇn, thØnh tho¶ng ®i tiÓu t¾c ®ét ngét. + NÕu sái nhá lät vµo xoang tiÒn liÖt tuyÕn ng­êi b Önh tiÓu rØ. + TiÓu m¸u cuèi b·i còng hay x¶y ra. + NÕu bÞ nhiÔm khuÈn ng­êi bÖnh cã tiÓu buèt, r¾t, n­íc tiÓu ®ôc. 221 - TriÖu chøng thùc thÓ: + Kh¸m ng­êi bÖnh cã cÇu bµng quang nÕu bÝ tiÓu hoµn toµn. + Cã thÓ cã c¸c lç rß tõ bµng quang ra thµnh bông, tÇng sinh m«n hoÆc ©m ®¹o. + NÕu sái to th¨m trùc trµng, ©m ®¹o cã thÓ sê thÊy. - TriÖu chøng toµn th©n: + Ng­êi bÖnh vËt v· khã chÞu v× bÝ tiÓu hoÆc do c¸c rèi lo¹n tiÓu tiÖn. + Khi ng­êi bÖnh cã nhiÔm trïng t¹i bµng quang cã thÓ g©y viªm ®­êng tiÕt niÖu ng­îc dßng, suy thËn. 4.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng - XÐt nghiÖm n­íc tiÓu cã hång cÇu, b¹ch cÇu, vi khuÈn. - X quang: Chôp phim æ bông kh«ng chuÈn bÞ thÊy h×nh ¶nh sái bµng quang. - Siªu ©m bµng quang ph¸t hiÖn sái. - Soi bµng quang: §©y lµ ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ch¾ c ch¾n nhÊt. 5. h­íng ®iÒu trÞ - Mæ bµng quang lÊy sái khi sái to cã nhiÔm khuÈn, vµ gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y ra sái ( Tói thõa bµng quang, hÑp niÖu ®¹o, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn )> - Tr­êng hîp sái nhá d­íi 2cm t¸n sái. 222 U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn 1. ®¹i c­¬ng - U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn lµ bÖnh gÆp ë ®µn «ng cao tuæi g©y rèi lo¹n tiÓu tiÖn. ViÖc xö trÝ ®­îc ®Æt ra khi u x¬ g©y biÕn chøng. - BÖnh th­êng xuÊt hiÖn tõ 50 tuæi trë lªn vµ tÇn sè t¨ng lªn theo løa tuæi. - V× bÖnh xuÊt hiÖn ë ng­êi giµ nªn viÖc ch¨m sãc còng nh­ ®iÒ u trÞ ph¶i toµn diÖn. 2. Sinh lÝ bÖnh - U tiÒn liÖt tuyÕn chÌn Ðp vµ lµm biÕn d¹ng cæ bµng quang lµm c¶n trë l­u th«ng n­íc tiÓu. 2.1. Bµng quang cßn ®µn håi - Trong giai ®o¹n ®Çu thµnh bµng quang ph× ®¹i, lµm t¨ng ¸p lùc trong bµng quang. Nh×n vµo trong bµng quang thµnh bµng quang cã h×nh cét, h×nh hang vµ cã khi cã tói thõa. 2.2. Bµng quang d·n máng - §Õn giai ®o¹n sau sù ph× ®¹i bµng quang chÊm døt, c¸c thí c¬ biÕn dÇn thµnh c¸c s¬ij t¹o keo. Thµnh bµng quang d·n máng. §o ¸p lùc trong bµng quang gi¶m, bµng quang mÊt kh¶ n¨ng co bãp. - N­íc tiÓu ø ®äng trong bµng quang d·n máng. §o ¸p lùc trong bµng quang gi¶m, bµng quang mÊt kh¶ n¨ng co bãp. 2.3 Bµng quang mÊt tÝnh ®µn håi Giai ®o¹n nµy n­íc tiÓu trµn ng­îc lªn niÖu qu¶n vµ bÓ thËn g©y ø n­íc thËn. §©y lµ giai ®o¹n nguy hiÓm nhÊt v× ¶nh h­ëng tíi chøc n¨ng thËn, ®Æc biÖt kÌm theo nhiÔm khuÈn ®­êng tiÕt niÖu. 3. TriÖu chøng 3.1. TriÖu chøng l©m sµng C¸c triÖu chøng l©m sµng biÓu hiÖn tuú thuéc vµo tõng giai ®o¹n. Ng­êi ta chia lµm 3 giai ®o¹n. 3.1.1. Giai ®o¹n ®Çu Giai ®o¹n nµy ®­îc biÓu hiÖn b»ng c¸c triÖu chøng l©m sµng nh­ng ch­a cã tæn th­¬ng thùc thÓ. Ng­êi bÖnh tiÓu khã, ph¶i rÆn tia 1 tia h«ng m¹nh, ph¶i ®øng l©u míi hÕt b·i. Ng­êi bÖnh tiÓu nhiÒu chñ yÕu vÒ ban ®ªm, gÇn s¸ng g©y mÊt ngñ. 3.1.2- Giai ®o¹n hai - Giai ®o¹n nµy ®­îc ®¸nh dÊu b»ng sù ø ®äng n­íc tiÓu trong bµng quang ( trªn 100ml ). - Ng­êi bÖnh trong giai ®o¹n bÝ tiÓu kh«ng hoµn toµn. - C¸c triÖu chøng tiÓu khã, tiÓu nhiÒu lÇn sang c¶ ban ngµy lÉn ban dªm. - Ng­êi bÖnh cã c¶m gi¸c tiÓu kh«ng hÕt, lu «n thÊy tøc h¹ vÞ. 3.1.3. Giai ®o¹n ba - Giai ®o¹n nµy khi bµng quang dÉn qu¸ møc ( n­íc tiÓu ø ®äng trong bµng quang trªn 300ml ). - Ng­êi bÖnh cã dÊu hiÖu suy thËn do dÉn toµn bé hÖ tiÕt niÖu. Ngoµi c¸c triÖu chøng trªn ng­êi bÖnh cã thÓ tiÓu rØ liªn tôc v× bµng quang kh«ng cßn kh¶ n¨ng co bãp. 223 - C¸c giai ®o¹n trªn cho thÊy tiÕn triÓn cña bÖnh, nh­ng trong bÊt cø giai ®o¹n nµo còng cã thÓ bÝ tiÓu hoµn toµn. 3.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng - XÐt nghiÖm m¸u: + C«ng thøc m¸u b¹ch cÇu t¨ng ( biÓu hiÖn nhiÔm trïng ). + Urª m¸u t¨ng ( biÓu hiÖn suy thËn ). - XÐt nghiÖm n­íc tiÓu: + Sinh ho¸ n­íc tiÓu cã protein. + TÕ bµo n­íc tiÓu cã hång cÇu, b¹ch cÇu. - XÐt nghiÖm h×nh ¶nh: + Lµm siªu ©m tiÒn liÖt tuyÕn x¸c ®Þnh kÝch th­íc träng l­îng tiÒn liÖt tuyÕn. + Soi bµng quang ®Ó ph¸t hiÖn u bµng quang sái bµng quang kh«ng c¶n quang. 4. BiÕn chøng - Ng­êi bÖnh cã bÝ tiÓu hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn. - Viªm bµng quang, viªm tiÒn liÖt tuyÕn, ¸p xe tiÒn liÖt tuyÕn, viªm mµo tinh hoµn. - Sái bµng quang, tói chøa bµng quang. - Suy thËn. 5. h­íng ®iÒu trÞ - §iÒu trÞ néi khoa: Ch­a cã thuèc ®Æc hiÖu. ViÖc ®iÒu trÞ néi khoa hiÖn nay gåm chÕ ®é sinh ho¹t ®iÒu ®é, ¨n uèng thÝch hîp, tr¸nh dïng chÊt kÝch thÝch. Ngoµi ra cßn dïng thuèc chèng nhiÔm khuÈn vµ ®iÒu trÞ c¸c triÖu chøng rèi lo¹n tiÓu tiÖn. - §iÒu trÞ ngo¹i khoa: Cã nhiÒu ph­¬ng ph¸p mæ. + Ph­¬ng ph¸p Hryntschak- phÉu thuËt qua thµnh bµng quang. + Ph­¬ng ph¸p Millin- phÉu thuËt sau x­¬ng mu. + HiÖn nay tèt nhÊt lµ ph­¬ng ph¸p c¾t ®èt néi soi. PhÇn ch¨m sãc 1. Ch¨m sãc tr­íc mæ 1.1. NhËn ®Þnh ng­êi bÖnh - NhËn ®Þnh toµn tr¹ng: + ThÓ tr¹ng ng­êi bÖnh gÇy hay bÐo? + Da niªm m¹c thÕ nµo? + DÊu hiÖu sinh tån cã æn ®Þnh kh«ng? - NhËn ®Þnh c¬n ®au cña ng­êi bÖnh: + Ng­êi bÖnh ®· ®au thêi gian bao l©u? + §au tõng c¬n hay ®au liªn tôc? + Ng­êi bÖnh thÊy ®au d÷ déi hay ®au ©m Ø? + VÞ trÝ ®au ë ®©u? - NhËn ®Þnh tiÓu tiÖn cña ng­êi bÖnh: + TiÓu bao nhiªu lÇn trong 24h? §èi víi ng­êi bÖnh u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn chó ý sè lÇn ®i tiÓu trong ®ªm + Sè l­îng n­íc tiÓu bao nhiªu trong 24h? 224 + TiÓu tiÖn cã buèt, r¾t, n­íc tiÓu cã m¸u, mñ hoÆc bÝ tiÓu kh«ng? - NhËn ®Þnh thùc thÓ: + Bông ng­êi bÖnh cã ch­íng kh«ng. + §èi víi ng­êi bÖnh sái thËn, sái niÖu qu¶n chó ý nhËn ®Þnh xem hai hè thËn cã ®Çy kh«ng, thËn cã to kh«ng? + §èi víi ng­êi bÖnh sái bµng quang, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn ph¶i nhËn ®Þnh xem ng­êi bÖnh cã cÇu bµng quang kh«ng? + Ph¶i nhËn ®Þnh xem ng­êi bÖnh cã èng th«ng tiÓu kh«ng? NÕu cã th× èng th«ng ch¶y tèt kh«ng? N­íc tiÓu trong hay ®ôc? 1.2. ChÈn ®o¸n ch¨m sãc Mét sè chÈn ®o¸n chÝnh. - Nguy c¬ urª m¸u cao do bÝ tiÓu tiÖn. - Ng­êi bÖnh ®au do sái tiÕt niÖu. - MÊt ngñ do rèi lo¹n tiÓu tiÖn. - Nguy c¬ nhiÔm trïng ®­êng tiÕt niÖu do ®Æt th«ng tiÓu. 1.2. LËp kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn ch¨m sãc - Nh÷ng tr­êng hîp tr­íc mæ cÇn ph¶i ¨n uèng ®ñ chÊt. - §èi víi ng­êi bÖnh cã nguy c¬ urª m¸u cao: + Cho ¨n chñ yÕu gluxit h¹n chÕt protit. + TruyÒn dÞhc theo y lÖnh. Dïng dung dÞch ®­êng lµ chÝnh, h¹n chÕ dÞch muèi, truyÒn dung dÞch natribicacbonat 1,4%. + Lµm th«ng ®­êng tiÓu. - Lµm gi¶m ®au cho ng­êi bÖnh. + §Ó ng­êi bÖnh nghØ ng¬i tr¸nh vËn ®éng. + Dïng thuèc gi¶m ®au. - Lµm cho ng­êi bÖnh ngñ ®­îc. + Gi¶i thÝch vÒ bÖnh tËt ®Ó ng­êi bÖnh yªn t©m ®iÒu trÞ. + Lµm gi¶m rèi lo¹n tiÓu tiÖn cã thÓ ®Æt èng th«ng tiÓu, l­u th«ng. + Cho ng­êi bÖnh n»m phßng tho¸ng m¸t yª n tÜnh. + Cho ng­êi bÖnh dïng thuèc ngñ theo y lÖnh. - Lµm gi¶m nguy c¬ nhiÔm trïng ®­êng tiÕt niÖu. + §Æt th«ng tiÓu ph¶i b¶o ®¶m v« khuÈn. + VÖ sinh ch©n èng th«ng tiÓu. + Thay èng th«ng tiÓu ®óng thêi h¹n, ®Æt th«ng tiÓu sau 3 ngµy ph¶i thay èng míi. + Dïng kh¸ng sinh theo y lÖnh cho ng­êi bÖnh. 2. ch¨m sãc sau mæ 2.1. NhËn ®Þnh ng­êi bÖnh sau mæ - Hái ng­êi bÖnh ®· ®­îc mæ bao l©u? - Xem toµn tr¹ng ng­êi bÖnh cã tèt kh«ng? - Ng­êi bÖnh ¨n, ngñ cã tèt kh«ng? - NhËn ®Þnh tiÓu tiÖn cña ng­¬× bÖnh cã tèt kh«ng? - NhËn ®Þnh vÕt mæ, c¸c èng dÉn l­u dÆt trong mæ tiÕt niÖu. 2.2.ChÈn ®o¸n ch¨m sãc 225 - Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ viªm phæi. Nguy c¬ loÐt do vËn ®éng sau mæ kÐm. Nh÷ng chÈn ®o¸n nµy ®èi víi nh÷ng ng­êi bÖnh cao tuæi, n»m l©u trong mæ ux¬ tiÒn liÖt tuyÕn. - Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ nhiÔm trïng vÕt mæ. - Ng­êi bÖnh cã c¸c èng dÉn l­u ®Æt trong mæ tiÕt niÖu. §èu víi ng­êi bÖnh mæ sái thËn th­êng cã c¸c èng dÉn l­u hè thËn, èng dÉn l­u bÓ thËn. §èi víi ng­êi bÖnh mæ sái bµng quang, mæ ux¬ tiÒn liÖt tuyÕn th­êng cã èng dÉn l­u b µng quang qua da, èng dÉn l­u niÖu ®¹o bµng quang, èng dÉn l­u Retzus. 2.3 LËp kÕ ho¹ch ch¨m sãc vµ thùc hiÖn - Chèng viªm phæi, loÐt. + TËp cho ng­êi bÖnh vËn ®éng sím. + Vç rung lång ngùc, xoa vïng t× ®Ì cho n»m ®Öm chèng loÐt. - Chèng nhiÔm trïng vÕt mæ. + §èi víi ng­êi bÖnh mæ tiÕt niÖu, nhiÔm trïng vÕt mæ cã nguy c¬ cao v× n­íc tiÓu. + Theo dâi thay b¨ng vÕt mæ hµng ngµy. NÕu vÕt mæ tÊy ®á c¾t chØ sím, vÕt mæ cã mñ ph¶i t¸ch mÐp vÕt mæ. - Ch¨m sãc c¸c èng dÉn l­u ®Æt trong mæ tiªt niÖu: + Ch¨m sãc èng dÉn l­u hè thËn: lo¹i èng dÉn l­u nµy ®Æt vµo hè thËn trong tr­êng hîp mæ vµo thËn. Sau mæ èng dÉn l­u nµy ch¶y ra Ýt dÞch tiÕt, m¸u hoÆc n­íc tiÓu. DÞch ch¶y qua èng Ýt dÇn sau 3 ngµy th× rót èng. NÕu n­íc tiÓu qua èng dÉn l­u hè thËn qu¸ 200ml/24h th× kh« ng ®­îc rót èng vµ b¸o víi phÉu thuËt viªn. + Ch¨m sãc èng dÉn l­u bÓ thËn: DÉn l­u nµy th­êng lµ èng Malecot hoÆc èng Petzer, dÉn l­u mñ hoÆc n­íc tiÓu. NÕu ph¶i ®Æt qu¸ 3 tuÇn cÇn ph¶i rót vµ thay èng dÉn l­u míi, dÉn l­u nµy cã thÓ b¬m röa lµm s¹ch ®µi bÓ thËn khi cã chØ ®Þnh. + Ch¨m sãc èng dÉn l­u bµng quang qua da: Th­êng lµ èng Malecot hoÆc èng Petzer. B¬m röa èng nÕu cã m¸u, cÆn mñ. Cã hai lo¹i èng ®Æt vÜnh viÔn hoÆc ®Æt t¹m thêi. §Æt t¹m thêi tr­íc khi rut ph¶i kÑp thë ng­êi bÖnh tiÓu ®­îc míi rót. §Æt vÜnh viÔn 3-6 tuÇn ph¶i thay èng míi. + Ch¨m sãc èng dÉn l­u niÖu ®¹o bµng quang: Th­êng dïng lµ èng Nelaton trong tr­êng hîp ®Æt th«ng tiÓu xong rót ngay. Lo¹i èng Foley dïng ®Ó ®Æt l­u l¹i trong bµng quang, b¬m röa khi bµng quang khi cã m¸u, mñ h oÆc t¾c ch©n. èng Foley cã thÓ ®Æt tõ 3-5 ngµy sau ®ã rót thay èng míi. Chó ý vÖ sinh ch©n èng tr¸nh nhiÔm khuÈn ng­îc dßng. + Ch¨m sãc èng dÉn l­u Retzius: Môc ®Ých ®Æt èng nµy ®Ó dÉn l­u dÞch ë khoang Retzius trong mæ vµo bµng quang. Sau 24 -48h dÞch ra Ýt dÉn rót èng. 3. §¸nh gi¸ Mét sè kÕt qu¶ mong chê: - Ng­êi bÖnh kh«ng cã biÕn lo¹n dÊu hiÖu sinh tån do urª m¸u cao. - Ng­êi bÖnh kh«ng nhiÔm khuÈn ng­îc dßng. - Kh«ng nhiÔm trïng vÕt mæ. - C¸c èng dÉn l­u kh«ng t¾c, rót ®óng thêi gian. 226 ChÊn th­¬ng thËn Môc tiªu häc tËp 1- Tr×nh bµy ®­îc tæn th­¬ng gi¶i phÉu bÖnh, nguyªn nh©n, triÖu chøng, h­íng ®iÒu trÞ cña chÊn th­¬ng thËn, bµng quang. 2- LËp ®­îc kÕ ho¹ch ch¨m sãc ng­êi bÖnh chÊn th­¬ng thËn, bµng quang. Néi dung 1. chÊn th­¬ng thËn 1.1. Tæn th­¬ng gi¶i phÉu bÖnh ThËn lµ mét t¹ng ®Æc, giµu mach m¸u, tuú lùc t¸c ®éng mµ cã thÓ g©y c¸c tæn th­¬ng: - §ông giËp thËn: GiËp nhu m« thËn nhÑ, n«ng, kh«ng vì, bao thËn, tô m¸u d­íi bao. Tû lÖ 65-80% c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn. - GiËp thËn: giËp nhu mæ thËn 1 cùc, 1 phÇn thËn, cã thÓ vì bao thËn, th«ng víi bÓ thËn g©y tô m¸u quanh thËn, ®¸i m¸u. - Vì thËn: ThËn bÞ vì hai, ba, hoÆc nhiÒu m¶nh g©y trµn ngËp m ¸u quanh thËn, sau mµng bông 7-10%. - §øt cuèng thËn: Cã thÓ ®øt tõng thµnh phÇn hoÆc ®øt hoµn toµn. 1.3. Nguyªn nh©n chÊn th­¬ng thËn - ThËn n»m trong hè s­ên th¾t l­ng, sau mµng bông, phÇn lín ®­îc che d­íi vßm s­ên l­ng vµ khèi c¬ l­ng phÝa sau nªn chÊn th­¬ng t hËn Ýt gÆp h¬n c¸c bé phËn kh¸c. - Nh÷ng chÊn th­¬ng trùc tiÕp vïng th¾t l­ng bông trong tai n¹n giao th«ng, sinh ho¹t hay gÆp 80%. - Nguyªn nh©n gi¸n tiÕp nh­ xoay vÆn ng­êi qu¸ møc, ng· cao lµm c¸c t¹ng trong æ bông vµ thËn bÞ giån m¹nh còng cã thÓ g©y chÊn th­¬ng thËn ( 15-20% ). 1.3. TriÖu chøng l©m sµng 1.3.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng - §au vïng th¾t l­ng. §au t¨ng theo tiÕn triÓn cña tæn th­¬ng thËn. - Ch­íng bông vµ n«n còng lµ triÖu chøng hay gÆp. §iÓn h×nh lµ co cøng nöa bông bªn thËn bÞ tæn th­¬ng. - §µi m¸u lµ dÊu hiÖu cô thÓ kh¸ch quan trong chÊn th­¬ng thËn. Ngay sau chÊn th­¬ng ng­êi bÖnh ®¸i m¸u ®á t­¬i. §¸i m¸u lµ triÖu chøng ®Ó ®¸nh gi¸, tiªn l­îng chÊn th­¬ng thËn. 1.3.2. TriÖu chøng thùc thÓ - Nh×n thÊy vïng bÇm tÝm lan d­íi da vïng th¾t l­ng bªn thËn bÞ t æn co cøng vïng th¾t l­ng, co cøng c¶ khèi c¬ l­ng. 1.3.3. TriÖu chøng toµn th©n - Sèc: gÆp 25 ®Õn 30% c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn víi c¸c tæn th­¬ng nÆng nh­ giËp n¸t thËn, ®øt cuèng thËn, ®a chÊn th­¬ng. - ThiÕu m¸u cÊp do ch¶y m¸u: BiÓu hiÖn da niªm m¹c nhît nh¹t, v· må h«i, mach nhanh huyÕt ¸p h¹. XÐt nghiÖm m¸u hång cÇu gi¶m. 1.4. TriÖu chøng cËn l©m sµng - Siªu ©m thÊy t×nh tr¹ng thËn tæn th­¬ng. 227 - X quang: + Chôp thËn kh«ng chuÈn bÞ thÊy bãng thËn to h¬n b×nh th­êng. + Chôp thËn cã thuèc c¶n quang qua ®­êng tÜnh m¹ch thÊy t×nh tr¹ng thËn kh«ng tæn th­¬ng vµ t×nh tr¹ng thËn tæn th­¬ng. + Chôp c¾t líp vi tÝnh ¸p dông trong chÈn ®o¸n chÊn th­¬ng bông nãi chung, vµ chÊn th­¬ng thËn nãi riªng khi ng­êi bÖnh kh«ng cã ®ñ ®iÒu kiÖn chôp thËn cã thuèc c¶n quang b¬m qua ®­êng tÜnh m¹ch. 1.5. DiÔn biÕn - §¹i ®a sè c¸c chÊn th­¬ng thËn th­êng lµ nh÷ng th­¬ng tæn nhÑ ®ông giËp thËn, giËp thËn nhÑ 80-90% cßn l¹i tõ 15-20% lµ nh÷ng th­¬ng tæn nÆng. Møc ®é chÊn th­¬ng thËn cã thÓ chuyÓn tõ nhÑ sang nÆng hoÆc ng­îc l¹i. V× vËy viÖc ®iÒu trÞ, ch¨m sãc cÇn ph¶i chu ®¸o. - Xu h­íng æn ®Þnh: C¸c triÖu chøng l©m sµng gi¶m dÇn, ng­êi bÖnh ®ì ®au dÇn, tiÓu tiÖn n­íc tiÓu sÉm mµu råi chuyÓn sang mµu vµng, khèi m¸u tô kh«ng to h¬n, toµn th©n kh«ng sèt, dÊu hiÖu sinh tån æn ®Þnh. - Xu h­íng kh«ng æn ®Þnh: Ng­êi bÖnh tiÓu ra m¸u tiÕp diÔn, tiÓu m¸u côc, m¸u ®á t­¬i. Khèi m¸u tô quanh thËn to dÇn, cã thÓ cã biÕn lo¹n dÊu hiÖu sinh tån. - ChÊn th­¬ng thËn nÆng: c¸c tr­êng hîp vì thËn, ®øt cuèng thËn ng­êi bÖnh tiÓu m¸u d÷ d«i, khèi m¸u tô quanh thËn t¨ ng nhanh, ng­êi bÖnh cã biÓu hiÖn thiÕu m¸u cÊp. Toµn th©n ng­êi bÖnh biÓu hiÖn nÆng nÒ, da xanh niªm m¹c nhît, v· må h«i, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p tôt, nh÷ng tr­êng hîp nµy cÇn ph¶i can thiÖp phÉu thuËt ngay. 1.6 BiÕn chøng - Viªm tÊy hè th¾t l­ng: Ng­êi bÖnh sèt cao, ®au, s­ng nÒ hè th¾t l­ng. NÕu ng­êi bÖnh kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ tèt cã thÓ tiÕn triÓn thµnh ¸p xe quanh thËn, rß thËn. - §au l­ng kÐo dµi do viªm x¬ quanh thËn. - Ng­êi bÖnh cã ø n­íc quanh thËn do viªm x¬ chÝt quanh niÖu qu¶n do khèi m¸u tô lín x¬ ho¸. - X¬ teo thËn sau chÊn th­¬ng. - Nh÷ng tæn th­¬ng ®éng m¹ch thËn, tÜnh m¹ch thËn cã thÓ g©y phång ®éng m¹ch, phång tÜnh m¹ch. 2. H­íng ®iÒu trÞ 2.1. ChÊn th­¬ng thËn - Nh÷ng tr­êng hîp ®ông giËp thËn mµ t×nh tr¹ng ng­êi bÖnh æn ®Þnh vÒ dÊu hiÖu sinh tån, sè l­îng hång cÇu gi¶m Ýt th× cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ néi khoa: + Cho ng­êi bÖnh truyÒn dÞch, truyÒn m¸u hoÆc c¸c dÞch thay thÕ. + Cho ng­êi bÖnh truyÒn dïng kh¸ng sinh. + Thuèc cÇm m¸u. + Thuèc gi¶m ®au. + N»m bÊt ®éng. + Ch­êm l¹nh vïng th¾t l­ng. 228 Nh÷ng tr­êng hîp ®iÒu trÞ b¶o tån ph¶i ®­îc theo dâi s¸t b»ng siªu ©m. Ph¶i theo dâi n­íc tiÓu m¸u ra Ýt dÇn tiªn l­îng tèt. CÇn lµm xÐt nghiÖm m¸u ®Ó theo dâi sè l­îng hång cÇu. - Nh÷ng tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn nÆng nh­ ®øt cuèng thËn, vì thËn hoÆc c¸c tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng æn ®Þnh ph¶i can thiÖp phÉu thuËt kÞp thêi: + NÕu thËn vì kh«ng thÓ kh©u b¶o tån ®­îc ph¶i c¾t bá thËn tæn th­¬ng. + NÕu thËn tæn th­¬ng Ýt cã thÓ kh©u thËn b¶o tån. 2.2. ChÊn th­¬ng bµng quang - Nh÷ng tr­êng hîp ®ông dËp bµng quang ®iÒu trÞ néi khoa, nÕu ng­êi bÖnh bÝ tiÓu ®Æt th«ng tiÓu. - Nh÷ng tr­êng hîp vì bµng quang ph¶i mæ cÊp cøu kh©u l¹i chç vì, dÉn l­u bµng quang vµ bông. 3. ch¨m sãc 3.1 Tr­íc mæ 3.1.1. NhËn ®Þnh ng­êi bÖnh - Tr­íc hÕt ph¶i kiªm tra ngay dÊu hiÖu sinh tån xem ng­êi bÖnh cã sèc kh«ng? - Quan s¸t da niªm m¹c cã b×nh th­êng hay nhît nh¹t? - Hái ng­êi bÖnh vÒ c¬ chÕ chÊn th­¬ng, vÞ trÝ bÞ va ®Ëp va ®Ëp ë ®©u? - Hái ng­êi bÖnh cã ®au kh«ng, vÞ trÝ, møc ®é ®au thÕ nµo? - Hái ng­êi bÖnh vÒ tiÓu tiÖn thÕ nµo, cã m ¸u kh«ng, sè l­îng mçi lÇn tiÓu? 3.1.2. ChÈn ®o¸n ch¨m sãc Mét sè chÈn ®o¸n chÝnh. - Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ sèc do mÊt m¸u, do ®au. - Ng­êi bÖnh cã tiÓu m¸u do vì thËn. - Ng­êi bÖnh kh«ng tiÓu tiÖn ®­îc do vì bµng quang. - Ng­êi bÖnh cã ch­íng bông do viªm phóc m¹ c n­íc tiÓu. 3.1.3. LËp kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn ch¨m sãc - §Ó ng­êi bÖnh n»m yªn, t­ thÕ n»m ngöa, ®Çu b»ng hoÆc ®Çu thÊp nÕu huyÕt ¸p thÊp. - LÊy m¹ch, nhiÖt ®é, huÕt ¸p, nhÞp thë vµ theo dâi s¸t. - Phßng, chèng sèc tÝch cùc cho ng­êi bÖnh: + TruyÒn dÞch theo y lÖnh. Th­êng truyÒn dÞch mÆn ®¼ng tr­¬ng, hoÆc Ringerlactat. + Tiªm thuèc gi¶m ®au, thuèc chèng sèc. Nh÷ng tr­êng hîp tiªm gi¶m ®au ph¶i lo¹i trõ tæn th­¬ng néi t¹ng æ bông. + Thë oxy. + Lµm xÐt nghiÖm sè l­îng hång cÇu. + NÕu hång cÇu thÊp truyÒn m¸u theo y lÖnh. - §Æt th«ng tiÓu, theo dâi n­íc tiÓu ch¶y qua th«ng vÒ sè l­îng, mµu s¾c. NÕu n­íc tiÓu cña ng­êi bÖnh cã nhiÒu m¸u côc t¾c èng ph¶i b¬m röa èng th«ng tiÓu. 229 - Nh÷ng tr­êng hîp chÊn th­¬ng thËn nhÑ kh«ng ph¶i can thiÖp phÉu thuËt chØ ®iÒu trÞ néi khoa cho ng­êi bÖnh dïng kh¸ng sinh, n»m bÊt ®éng t¹i gi­êng theo dâi n­íc tiÓu. Cho ng­êi bÖnh ch­êm l¹nh vïng th¾t l­ng. NÕu n­íc tiÓu cña ng­êi bÖnh ngµy mét trong dÇn ®ã lµ dÊu hiÖu tiÕn triÓn tèt. NÕu ng­êi bÖnh thÊy ngµy mét t¨ng, n­íc tiÓu lÉn m¸u n hiÒu lªn dÊu hiÖu ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i ph¶i m«t cÊp cøu. - §èi víi nh÷ng ng­êi bÖnh vì bµng quang th­êng ®Æt th«ng tiÓu kh«ng cã hoÆc cã rÊt Ýt n­íc tiÓu, n­íc tiÓu lÉn m¸u mµu ®á th× cÇn ph©n biÖt víi v« niÖu. - Bông ch­íng nhiÒu ph¶i ®Æt èng hót dÞch d ¹ dµy. 3.2. Sau mæ 3.2.1. NhËn ®Þnh ng­êi bÖnh - NhËn ®Þnh toµn tr¹ng ng­êi bÖnh: + Ng­êi bÖnh tØnh t¸o kh«ng? + Da, niªm m¹c ng­êi bÖnh thÕ nµo? + DÊu hiÖu sinh tån cña ng­êi bÖnh cã æn ®Þnh kh«ng? + NÕu ng­êi bÖnh míi mæ trong 24h ®Çu chó ý nhÞp thë cã tèt kh«ng? - NhËn ®Þnh vÊn ®Ò ®au cña ng­êi bÖnh. §au t¹i n¬i tæn th­¬ng, ®au vÕt mæ? - NhËn ®Þnh tiÓu tiÖn cña ng­êi bÖnh. Tèt nhÊt ®Æt th«ng tiÓu ®Ó theo dâi, håi søc. - NÕu nh÷ng ngµy sau mæ nhËn ®Þnh vÒ ¨n , ngñ cã tèt kh«ng? - NhËn ®Þnh t×nh tr¹ng vÕt mæ cña ng­êi bÖnh liÒn tèt hay nhiÔm trïng? - NhËn ®Þnh t×nh tr¹ng æ bông cu¶ ng­êi bÖnh cã ch­íng hay xÑp mÒm? - NhËn ®Þnh c¸c èng dÉn l­u: + NhËn ®Þnh èng dÉn l­u hè thËn trong mæ chÊn th­¬ng thËn. Xem dich ch¶y ra hµng ngµy sè l­îng lµ bao nhiªu? Mµu s¾c thÕ nµo? + NhËn ®Þnh èng dÉn l­u bµng quang qua da, èng dÉn l­u niÖu ®¹o bµng quang trong mæ chÊn th­¬ng bµng quang? - Ngoµi ra cßn nhËn ®Þnh c¸c èng dÉn l­u kh¸c nÕu cã. 3.2.2. ChÈn ®o¸n ch¨m sãc Mét sè chÈn ®o¸n chÝnh. - Ng­êi bÖnh cã nguy c¬ biÕn lo¹n dÊu hiÖu sinh tån sau mæ. - Ng­êi bÖnh da xanh niªm m¹c nhît do thiÕu hång cÇu. - Ng­êi bÖnh kh«ng ngñ ®­îc do ®au vÕt mæ. - Ng­êi bÖnh ch­íng bông ch­a cã nhu ®éng ruét. - Ng­êi bÖnh cã èng dÉn l­u hè thËn sau mæ chÊn th­¬ng thËn. - Ng­êi bÖnh cã èng dÉn l­u bµng quang qua da, èng dÉn l­u niÖu ®¹o bµng quang sau mæ chÊn th­¬ng bµng quang. 3.2.3. LËp kÕ ho¹ch vµ thùc hiÖn ch¨m sãc - TÝch cùc lµm gi¶m nguy c¬ biÕn lo¹n dÊu hiÖu sinh tån sau mæ. + §Æt ng­êi bÖnh n»m ngöa ®Çu b»ng, hoÆc ®Çu thÊp. + Theo dâi s¸t dÊu hiÖu sinh tån sau mæ. + Bï ®ñ kh«i l­îng tuÇn hoµn b»ng truyÒn dÞch theo y lÖnh. + Dïng thuèc kh¸ng sinh cho ng­êi bÖnh theo y lÖnh. + Cho ng­êi bÖnh dïng an thÇn, gi¶m ®au thËt tèt. + Cho thë oxy ng¾t qu·ng. 230 - Lµm l¹i c¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt nh­ thö l¹i sè l­îng hång c Çu. NÕu sè l­îng hång cÇu thÊp ph¶i truyÒn m¸u theo y lÖnh. - §Ó ng­êi bÖnh n»m n¬i yªn tÜnh, tho¸ng m¸t vÒ mïa hÌ, Êm vÓ mïa ®«ng. + §éng viªn, gi¶i thÝch ®Ó ng­êi bÖnh yªn t©m ®iÒu trÞ. + Theo dâi thay b¨ng vÕt mæ hµng ngµy. - §Æt èng hót d¹ dµy, èng th«ng hËu m«n nÕu ng­êi bÖnh ch­íng bông. + §èi víi ng­êi bÖnh sau mæ vì bµng quang cã thÓ cho vËn ®éng sím ®Ó chãng cã nhu ®éng ruét. + §èi víi ng­êi bÖnh sau mæ kh©u b¶o tån thËn ph¶i ®Ó ng­êi bÖnh nghØ ng¬i tuyÖt ®èi tõ 10-15 ngµy. + §èi víi ng­êi bÖnh mæ c¾t thËn cã thÓ cho ng­êi bÖnh vËn ®éng sím h¬n so víi ng­êi bÖnh kh©u b¶o tån thËn. - ChÕ ®é dinh d­ìng ph¶i ®Æc biÖt chó ý. Sau khi ng­êi bÖnh cã nhu ®éng ruét cho ¨n ®ñ chÊt chó ý c¸c chÊt t¹o hång cÇu. - Theo dâi vµ ch¨m sãc c¸c èng dÉn l­u: + Theo dâi dÞch ch¶y qua èng dÉn l­u vÒ sè l­îng, mµu s¾c, tÝnh chÊt dÞch. + Thay b¨ng ch©n èng dÉn l­u hµng ngµy. + NÕu èng dÉn l­u t¾c ph¶i b¬m röa lµm th«ng èng. + Rót èng dÉn l­u ®óng theo chØ ®Þnh. - Theo dâi thay b¨ng vÕt mæ hµng ngµy. 3.3. §¸nh gi¸ Nh÷ng kÕt qu¶ mong chê - Ng­êi bÖnh nhanh chãng tho¸t sèc. - Ng­êi bÖnh ®­îc ®Æt th«ng tiÓu ®Ó theo dâi n­íc tiÓu. - Ng­êi bÖnh ®­îc bï ®ñ m¸u, khèi l­îng tuÇn hoµn. - VÕt mæ liÒn tèt. - C¸c èng dÉn l­u ho¹t ®éng tèt, rót ®óng thêi h¹n. /.