Tắc mạch mạc treo

TẮC MẠCH MẠC TREO BS Nguyễn Văn Hải Khoa Ngoại Tiêu hóa Động mạch mạc treo tràng trên (SMA)  Có khẩu kính lớn + xuất phát từ ĐMC ở góc 45o nên dễ bị tắc nghẽn Celiac Trunk IMA SMA Aorta  Cục huyết tắc (Emboli) thường đi qua dưới chỗ xuất phát của ĐM ĐT giữa SMA Middle Colic Right Colic Ileocolic Jejunal & Ileal Arteries Occlusion Point Động mạch mạc treo tràng trên (SMA) Nguyên nhân của thiếu máu mạc treo cấp Acute Mesenteric Ischemia (AMI)  Tắc ĐMMTTT (60% trường hợp)  Thuyên tắc: NMCT, Rung nhĩ, VMN tim, bệnh van tim  Huyết khối: Xơ vữa ĐM  NMMT không tắc nghẽn (Nonocclusive Mesenteric Ischemia - NOMI)  Xơ vữa ĐM + sốc + co mạch  Huyết khối TMMT (Mesenteric Venous Thrombosis -MVT)  Rối loạn đông máu nguyên phát MVT • 20% tự phát (Idiopathic) • Tình trạng tăng đông (Hypercoagulable States) • Low-flow (CHF, Xơ gan TALTMC, Budd-Chiari) • Viêm nhiễm hay tạo mủ trong ổ bụng, ung thư • Hút thuốc lá Bệnh cảnh Lâm sàng Kinh điển:  Đau quanh rốn đột ngột, dữ dội, liên tục  Đau không tương ứng với dấu hiệu khám thực thể • “Pain out of proportion to physical findings”  Buồn nôn và nôn  Đi cầu gấp (Forceful/urgent bowel evacuation)  Có yếu tố nguy cơ của TMMT Classic Triad SMA embolism Acute onset abdominal pain Gut emptying (Vomiting, diarrhea) Hx Afib, heart dx Huyết khối ĐMMT:  Tiền triệu đau sau ăn/buồn nôn, sụt cân  Thường có triệu chứng kinh điển NOMI:  Tình trạng LS suy giảm không giải thích được hay không hồi phục như mong đợi Bệnh cảnh Lâm sàng Huyết khối TMMT:  Sốt  Trướng bụng  Phân có máu Bệnh cảnh Lâm sàng  Toan máu do chuyển hóa  Tăng Lactate máu ĐM/TM  Tăng bạch cầu  Tăng LDH, amylase, AST, và CPK  Tăng K và Phos là những dấu hiệu trễ  D-dimer > 0,3mg/l (nhạy 89%, đặc hiệu 40%) Cận lâm sàng  XQBKSS – dấu ấn ngón tay cái, thành ruột dày (độ nhạy <40%)  CT – Ruột dãn/thành dày, tụ máu trong thành ruột, hơi trên thành ruột (độ nhạy 64%)  MRI – còn hứa hẹn  Chụp mạch mạc treo (Mesenteric angiography) là test chọn lựa, có thể xác định loại TMMT Hình ảnh Thumbprint sign Hơi trên thành ruột Diagnosis: Computed Tomography Sensitivity: 96% Specificity: 94% Criteria • pneumatosis • venous gas • SMA/celiac/IMA occlusion w/distal disease • arterial embolism OR • bowel wall thickening + one of following: – lack of bowel wall enhancement – solid organ infarction – venous thrombosis 1 Radiol 2003;229:91-98 Radiol 2003;229:91-98 Computed Tomography Radiol 2003;229:91-98 Angiography Angiography Gold Standard  Anatomic delineation of occlusion and collaterals  Plan operative revascularization  Allow infusion of therapeutic agents (lytics, vasodilators) 1 Ann Surg 2001;233(6):801-808 Radiol 2003;229:91-98  Viêm tụy cấp  Viêm túi thừa đại tràng  VTM cấp  Tắc ruột  Thủng tạng rỗng  Vỡ phình ĐMC Chẩn đoán phân biệt  Hồi sức với truyền dịch/máu, SP máu  Kháng đông  Truyền thuốc dãn mạch  Glucagon toàn thân hay  Papaverine qua catheter (Papaverine via SMA 30-60mg/hr) Điều trị  Biểu hiện bằng dấu hiệu kích thích PM, sốt  Mổ cấp cứu:  Phục hồi lưu thông máu bằng mở ĐM lấy cục huyết tắc/xơ vữa hay ghép mạch (arteriotomy or bypass graft)  Cắt ruột nhồi máu  Mổ xem lại trong 24-48 giờ khi cần  Dãn mạch và dùng vận mạch cẩn thận Khi thiếu máu diễn tiến đến nhồi máu Biến chứng sau mổ : 58,3% Tử vong chung: 43,8% (tắc ĐM: 58,8%, tắc TM: 7,1%) Embolectomy Embolectomy Embolectomy Bypass procedure Embolectomy Bypass procedure Xác định khả năng sống của ruột  Quan sát: màu sắc, mạch đập, nhu động  SA Doppler cầm tay (chính xác 84%)  Tiêm TM fluorescein Na 1g/30-60s, dùng đèn Wood  Khác: - infrared photoplethysmography - surface oximetry - Laser doppler velocimetry Cắt nối hay đưa ra ngoài Mổ xem lại (Second look Laparotomy) • Thường trong vòng 24 giờ • Quyết định mổ lại tùy lần mổ đầu, diễn tiến sau mổ • Xem lại lần 3 (“third-look”) có thể cần để xem lại chỗ nối hay những đoạn ruột precarious Treatment MVT • Systemic Anticoagulation • Exploration with resection of non-viable bowel for peritonitis; multiple look • Poorly defined role for thrombectomy and operative thrombolysis • Poor Outcomes Endovascular treatment Acosta S et al, Modern treatment of acute mesenteric ischemia, Bri J Surg, 2014; 101: e100-e108 Endovascular treatment Demirpolat G et al, Acute mesenteric ischemia: endovascular therapy, Abdom Imaging, 2006; xx: 1-5 Nuôi dưỡng Mayo series • 30-day mortality- 32% – 31% embolism – 32% thrombosis – 80% non –occlusive • Cumulative survival 90d= 59%, 1 yr= 43%, 3 yrs= 32% • 38% late deaths related to complications of A.M.I. Outcomes After Surgery 20011 30 day mortality Embolic 59% Thrombotic 62% 20022 30 day mortality 32% 1 year mortality 57% 3 year mortality 68% 20033 Peri-op mortality 62% 20034 Peri-op mortality 15% 20055 Peri-op mortality 35% 1 Ann Surg 2001;233(6):801-808 2 J Vasc Surg 2002;35:445-52 3 Ann Vasc Surg 2003;17:72-79 4 Vasc Endovasc Surg 2003;37:245-252 5 W J Surg 2005;29:645-648 Acosta S et al, Modern treatment of acute mesenteric ischemia, Bri J Surg, 2014; 101: e100-e108  TMMT là cấp cứu ngoại khoa nặng  Phải nghĩ đến ở BN có yếu tố nguy cơ mà đau bụng cấp  MSCT bụng, CTA tỏ ra hữu ích để chẩn đoán  Ngoài PT ở giai đoạn trễ, can thiệp nội mạch là một hướng điều trị mới  Biến chứng và tử vong sau mổ còn cao, do vậy, chẩn đoán sớm và phòng ngừa là chính Tóm tắt CHÂN THÀNH CẢM ƠN