Tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl cho phẫu thuật vùng bụng dưới

68 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÁC DỤNG AN THẦN CỦA PROPOFOL TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL CHO PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI Bùi Việt Lâm1, Trần Thị Kiệm2 1Trường Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tác dụng an thần và các tác dụng không mong muốn của Propofol trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp Fentanyl để phẫu thuật vùng bụng dưới. Kết quả cho thấy: Tuổi trung bình: 43,15 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ: 19/20; BMI trung bình: 21,54 ± 2,57. Hiệu quả an thần của propofol trong gây tê tủy sống: an thần ổn định trong mổ, mức độ lo lắng ở cả hai nhóm đều giảm đi theo thời gian mổ từ phút thứ 10 đến phút thứ 30. Thời gian cần liều giảm đau lần đầu ở nhóm dùng propofol dài hơn và mức độ đau ở nhóm dùng propofol trong vòng 2 giờ sau mổ thấp hơn so với nhóm chứng. Mức độ hài lòng của bệnh nhân nhóm dùng propofol cao hơn nhóm chứng. Không thấy biến chứng nào khác liên quan dùng propofol. Từ khoá: tác dụng an thần, Propofol Địa chỉ liên hệ: Trần Thị Kiệm, Bệnh viện Bạch Mai. Email: drkiembm@gmail.com Ngày nhận: 15/03/2013 Ngày được chấp thuận: 20/6/2013 I. ĐẶT VẤN ĐỀ An thần được mô tả từ mức an thần nhẹ (giảm lo lắng) đến mức gây mê toàn thân cần hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn, nhưng nếu an thần nhẹ trong phẫu thuật dưới gây tê tủy sống an thần còn giúp bệnh nhân thỏa mái hơn trước những kích thích, khó chịu từ phẫu thuật mang lại, giúp họ bình tĩnh và hợp tác tốt trước, trong và sau gây tê tủy sống. Gây tê vùng có một số nhược điểm: đau tại vị trí tiêm gây tê, sợ kim tiêm chọc vào tĩnh mạch, gây lo lắng do tác động của các yếu tố xung quanh và nhớ quá trình phẫu thuật [1; 2; 3]. Những yếu tố này sẽ giảm hoặc mất nếu bệnh nhân được dùng an thần để gây ngủ, giảm đau, giảm lo lắng và gây quên. An thần trong gây tê vùng làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân. An thần có thể làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau nhóm opioid được sử dụng trong gây tê vùng góp phần làm giảm buồn nôn, nôn sau phẫu thuật. Propofol là thuốc có tác dụng an thần và đào thải nhanh, quá trình duy trì, phục hồi êm dịu và thoải mái, không gây những ảnh hưởng bất lợi cho tuần hoàn và hô hấp khi dùng liều thấp. Với mong muốn cải thiện sự hài lòng, chấp nhận của bệnh nhân trong mổ, góp phần làm giảm những phiền nạn và tai biến trong gây tê tủy sống, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng an thần của Propofol trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp với Fentanyl để phẫu thuật vùng bụng dưới” với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng an thần của Propofol trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain kết hợp Fentanyl để phẫu thuật vùng bụng dưới. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này. II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Gồm 60 bệnh nhân mổ phiên, mổ vùng bụng dưới, xếp loại ASA I, II. Tuổi từ 18 đến 60 được chia 2 nhóm (nhóm dùng prpofol và nhóm chứng). Loại trừ các bệnh nhân: dị ứng các thuốc, có tăng triglyceride, có các bệnh TCNCYH 83 (3) - 2013 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mãn tính kèm theo như suy gan, thận hoặc các bệnh về phổi, có rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức (glassgow < 15 điểm). 2. Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu, mù đơn, can thiệp lâm sàng có so sánh tại phòng mổ Tiết niệu và phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2012 đến tháng 8/2012. - Can thiệp nghiên cứu: Nhóm 1 (có dùng Propofol): sau gây tê tủy sống, khi mất cảm giác đau mức T10, đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay: + Độ 1: tỉnh, + Độ 2: hợp tác có định hướng và yên tĩnh. + Độ 3: đáp ứng chậm theo lệnh. + Độ 4: ngủ, đáp ứng rõ ràng với các kích thích mạnh. + Độ 5: ngủ, đáp ứng yếu với các kích thích mạnh. + Độ 6: ngủ sâu, không đáp ứng với kích thích. Đánh giá mức độ lo lắng theo VAS (nếu huyết áp (HA) hạ, điều chỉnh bằng một hoặc kết hợp các biện pháp: tăng tốc độ truyền dịch (dịch tinh thể, dịch keo), thuốc vận mạch. Khi HA trở lại ban đầu hay < 20% HA nền của bệnh nhân, tiêm propofol liều bolus TM 0,5mg/ kg. Đánh giá mức độ an thần ngay sau tiêm, sau đó duy trì bằng bơm tiêm điện 1mg/kg/ giờ. Liều duy trì có thể thay đổi qua tốc độ bơm tiêm điện để đạt mức 2 điểm Ramsay (dừng sử dụng an thần khi kết thúc thì khâu da). Nhóm 2 (không dùng propofol): thực hiện gây tê tủy sống với quy trình tương tự nhóm 1. Thời điểm nghiên cứu H1: trước gây tê tủy sống, H9: Thời điểm sau khi phẫu thuật kết thúc được 60 phút, H10: Thời điểm phẫu thuật kết thúc được 120 phút. 3. Xử lý số liệu nghiên cứu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 4. Đạo đức nghiên cứu Đề cương được Hội đồng chấm đề cương CH9 của trường Đại học Y Hà Nội, Hội đồng Khoa học của bệnh viện Việt Đức thông qua, đảm bảo tính khoa học, đạo đức trong nghiên cứu. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1. Một số đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nhóm 1 (n1 = 30) ± SD Min - Max Nhóm 2 (n2 = 30) ± SD Min - Max p Tuổi (năm) 41,67 ± 13,67 18 - 60 44,63 ± 12,50 18 - 60 p > 0,05 Giới (nam/nữ) 19/11 20/10 p > 0,05 Chiều cao (cm) 161,26 ± 6,74 147 - 173 161,66 ± 6,50 146 - 175 p > 0,05 Cân nặng (kg) 56,56 ± 8,85 36 - 69 56,50 ± 9,86 37 - 70 p > 0,05 BMI 21,61 ± 2,43 16 - 25,87 21,48 ± 2,75 16,13 - 27,75 p > 0,05 χ χ 70 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tuổi trung bình: 43,15 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ: 19/20; BMI trung bình: 21,54 ± 2,57, không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05). 2. Đánh giá tác dụng an thần của propofol 2.1. Đánh giá an thần theo Ramsay: nhóm 1 sử dụng propofol với liều bolus 0,5mg/kg, liều duy trì 1mg/kg/h; nhóm 2 không dùng propofol Bảng 2. Điểm Ramsay tại các thời điểm Thời gian Nhóm 1 (n =30) ±SD Nhóm 2 (n =30) ±SD p H1 1 1 p > 0,05 H2 1 1 p > 0,05 H3.3 1,26 ± 0,63 1,16 ± 0,53 p > 0,05 H4.3 2,70 ± 0,46 1,26 ± 0,63 p < 0,05 H5 2,53 ± 0,50 1,46 ± 0,77 p < 0,05 H6 2,23 ± 0,43 1,43 ± 0,56 p < 0,05 H7 2,06 ± 0,25 1,90 ± 0,30 p < 0,05 H8 2,10 ± 0,40 1,93 ± 0,25 p > 0,05 H9 2 2 p > 0,05 H10 2 2 p > 0,05 Tại các thời điểm H1, H2, H3.3 khi chưa dùng propofol cho nhóm 1, điểm an thần của cả hai nhóm có sự khác biệt tại thời điểm H3.3, tuy nhiên tại 3 thời điểm này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau khi dùng propofol cho nhóm 1, tại các thời điểm H4.3, H5, H6, H7 điểm an thần có sự khác biệt ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 2.2. Đánh giá mức độ lo lắng Tại các thời điểm có sự khác biệt, tuy nhiên tại các thời điểm H4, H5, H6 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3). 2.3. Mức độ vô cảm khi phẫu thuật kết thúc Tại thời điểm H8 ngay khi phẫu thuật kết thúc hầu hết bệnh nhân không đau. Tại thời điểm H9, H10 ở hai nhóm bệnh nhân, thấy đau nhiều hơn ở nhóm 2, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Mức độ hài lòng khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm. Tất cả bệnh nhân đều chọn thuốc ngủ để ngủ nếu phải phẫu thuật lần sau (bảng 4). Khác biệt về mức độ hài lòng giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (bảng 5). 1χ 2χ TCNCYH 83 (3) - 2013 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Thời gian Nhóm 1 (n = 30) ± SD Nhóm 2 (n = 30) ± SD p H1 2,56 ± 0,50 2,80 ± 0,40 p > 0,05 H2 2,56 ± 0,50 2,76 ± 0,43 p > 0,05 H3.3 2,34 ± 0,61 2,56 ± 0,56 p > 0,05 H4.3 1,24 ± 0,95 2,46 ± 0,74 p < 0,05 H5 0,13 ± 0,34 1,25 ± 0,75 p< 0,05 H6 0,10 ± 0,30 0,90 ± 0,80 p < 0,05 H7 0,06 ± 0,25 0,16 ± 0,46 p > 0,05 H8 0,03 ± 0,18 0,03 ± 0,18 p > 0,05 H9 0,03 ± 0,18 0 p > 0,05 H10 0,03 ± 0,18 0 p > 0,05 Bảng 3. Mức độ lo lắng tại các thời điểm Bảng 4. Mức độ vô cảm theo VAS (visual analog scale) khi phẫu thuật kết thúc Bảng 5. Mức độ hài lòng của hai nhóm (thang điểm VAS (tính theo chiều lại) Thời gian Nhóm 1 (n = 30) ± SD Nhóm 1 (n = 30) ± SD p H8 1,20 ± 0,61 1,03 ± 0,18 p > 0,05 H9 1,80 ± 0,99 3,03 ± 0,49 p < 0,05 H10 3,33 ± 0,66 3,96 ± 0,18 Nhóm 1 (n = 30) ± SD Nhóm 2 (n = 30) ±SD p Mức độ hài lòng 1,96 ± 0,18 1,06 ± 0,25 p < 0,05 2.4. Đánh giá tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ Các tác dụng không mong muốn khác: run, rét run ở nhóm 1 có 9 BN (30%) và nhóm 2 có 5 bệnh nhân (16,7%); chóng mặt nhóm 1 có 2 bệnh nhân; ngứa xuất hiện ở nhóm 1 có 2 bệnh nhân; nhóm 1 có 1 bệnh nhân đau trong khi mổ. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 1χ 2χ 1χ 2χ 2χ1χ 72 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng 6. Tác dụng không mong muốn khác của hai nhóm trong và sau mổ Tác dụng không mong muốn khác Nhóm 1 (n1 =30) Nhóm 2 (n2 = 30) p n1 % n2 % Mất định hướng 0 0 0 0 p > 0,05 Nôn, buồn nôn 2 6,7 2 6,7 Run, rét run 9 30 5 16,7 Đau đầu 0 0 0 0 Chóng mặt 0 0 2 6,7 Ngứa 2 6,7 0 0 Nấc 0 0 0 0 Bí tiểu 0 0 0 0 IV. BÀN LUẬN Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu: Đặc điểm phân bố về tuổi, giới, BMI: tuổi trung bình của hai nhóm là 43,14 ± 13,23, tương đồng giữa hai nhóm, thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 60 tuổi. Nam nhiều hơn nữ. Bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là 21,54 ± 2,59, tương đồng với cả hai nhóm nghiên cứu. Tác dụng an thần của propofol An thần theo Ramsay: Tại các thời điểm trước, trong gây tê tủy sống và theo dõi sau khi gây tê tủy sống (bảng 2) thấy hầu hết bệnh nhân ở mức an thần tỉnh (Ramsay 1), cùng với những kích thích đau của thủ thuật tiêm truyền và gây tê tủy sống, môi trường phòng mổ, tiếng động, tiếp xúc với những người, tiếng động lạ. Tại các thời điểm H1, H2 ở hai nhóm không có sự khác biệt. Tại H3 có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê. Sau khi dùng an thần cho nhóm 1 liều bolus, có một số bệnh nhân ở trạng thái Ramsay 3, hầu hết bệnh nhân ở trạng thái Ramsay 2; tại các thời điểm H4.3, H5, H6, H7 khi so sánh với nhóm 2 có sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); thời điểm H8 khác biệt không có ý nghĩa. Sau mổ tại thời điểm H9, H10 mức độ an thần tương đương. Mức độ an thần ổn định trong suốt thời gian duy trì truyền tĩnh mạch. Lan Smith và cs thấy nồng độ propofol huyết tương tăng khi tăng tốc độ truyền propofol và có sự thay đổi có ý nghĩa về điểm an thần và nồng độ propofol huyết tương giữa các bệnh nhân [2]. Nhóm 2 không sử dụng propofol, mức độ an thần tăng dần qua từng thời điểm sau gây tê tủy sống và cao nhất là 2 ( theo Ramsay). Mức độ lo lắng: Hầu hết bệnh nhân đều rất lo lắng khi vào phòng mổ, nằm trên bàn mổ, khi thực hiện thủ thuật tiêm truyền, gây tê tủy sống. Mức độ lo lắng được giảm dần do thích nghi, sự động viên của bác sĩ, kỹ thuật viên phòng mổ. Khi sử dụng an thần từ cho nhóm 1, mức lo lắng của bệnh nhân giảm rõ rệt tại các thời điểm H4, H5, H6, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của Ian Smith và cộng sự [2] cho thấy điểm lo lắng giảm ở cả 4 nhóm bệnh nhân truyền propofol trong khi dùng liều duy trì, nhớ lại cuộc phẫu thuật thường gặp ở bệnh nhân liều thấp. TCNCYH 83 (3) - 2013 73 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mức độ vô cảm tại các thời điểm khi phẫu thuật kết thúc: Tại thời điểm H8, hầu hết các bệnh nhân chưa đau, điều này thể hiện rõ khi hỏi, quan sát đánh giá bệnh nhân tại phòng và trong quá trình vận chuyển bệnh nhân. Tại thời điểm H9, H10 điểm đau VAS có sự khác biệt, ở nhóm 2 đau xuất hiện nhiều hơn nhóm 1 và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bệnh nhân ở nhóm 1 không đau nhiều như nhóm 2, ở đây chúng tôi đưa ra 2 khả năng: một là do tác dụng của gây tê tủy sống, hai là sự có mặt của an thần propofol kéo dài tác dụng giảm đau do gây tê tủy sống. Vì cả hai nhóm nghiên cứu đều tương đồng về tiêu chuẩn lựa chọn, kỹ thuật và thuốc trong gây tê tủy sống cũng như về phẫu thuật ngoại khoa, do vậy có khả năng propofol làm tăng thời gian giảm đau trong gây tê tủy sống. Mức độ hài lòng, lựa chọn thuốc mê cho lần mổ tiếp theo: Đánh giá hài lòng bằng thước VAS phản ánh tỷ lệ giữa những mong muốn và sự xuất hiện mong muốn đó. Kết quả bảng 5 cho thấy, mức hài lòng của nhóm 1: 1,96 ± 0,18 và ở nhóm 2 là 1,06 ± 0,25, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của D.Hohener và cộng sự, kết luận phần lớn bệnh nhân được dùng an thần trong gây tê vùng đều hài lòng và họ sẽ lựa chọn nó cho lần phẫu thuật sau [5]. Các tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ: - Nôn, buồn nôn: Có 2 trường hợp ở mỗi nhóm (6,7%). Kết quả trong nghiên cứu này thấp hơn của Đỗ Văn Lợi [7], Bùi Quốc Công [8], Chong JL [9] là 10%, tuy nhiên so với kết quả của FS.Servin [2] tỷ lệ này là 2%. Chúng tôi thực hiện việc theo dõi sau mổ trong 2 giờ, sau đó chuyển về khoa điều trị, vì vậy có thể chưa đánh giá được hết so với các tác giả trên, bệnh nhân được theo dõi sau mổ 48 giờ. - Bí tiểu, đau đầu: Sau mổ bệnh nhân đang lưu sonde bàng quang nên chúng tôi không đánh giá được bí tiểu; không gặp bệnh nhân nào đau đầu. - Run, rét run: Nhóm 1 có 9 ca (30%), nhóm 2 có 5 ca (16,7%). Kết quả trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Quốc Công [8] là 10% đối với nhóm 1, nhưng ở nhóm 2 thì kết quả tương tự. Pha loãng Dolargan tiêm tĩnh mạch chậm làm mất triệu chứng run. - Ngứa: Có 2 trường hợp ở nhóm 1 (6,7%), ở nhóm 2 không có. Ngứa chủ yếu ở mặt, mũi, cổ và không phải điều trị bằng thuốc. Có thể bệnh nhân dị ứng trong môi trường phòng mổ (cồn, latex...) hoặc tiết histamin của morphin. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của Đỗ Văn Lợi [7] là 16,7% và Chong JL [9] là 27,8%. - Chóng mặt và các tác dụng không mong muốn khác: Ở nhóm 1 thấy 2 trường hợp chóng mặt (6,7%), không cần xử lý thuốc, bệnh nhân hết cảm giác chóng mặt khi chuyển ra phòng hồi tỉnh. Đau tại chỗ tiêm có gặp 5 trường hợp (16,7%) ở nhóm 1. Ngoài ra, chúng tôi không gặp những tai biến, phiền nạn khác. V. KẾT LUẬN Hiệu quả an thần của propofol trong gây tê tủy sống: - An thần ổn định trong mổ, khác biệt so với nhóm chứng từ phút thứ 10 cho đến phút 60 sau khi bắt đầu mổ. Mức độ lo lắng ở cả hai nhóm đều giảm đi theo thời gian mổ từ phút thứ 10 đến phút thứ 30. Thời gian cần giảm đau lần đầu ở nhóm dùng propofol dài hơn so với nhóm chứng, mức độ đau ở nhóm dùng propofol trong vòng 2 giờ sau mổ thấp hơn so với nhóm chứng. Mức độ hài lòng của bệnh nhân nhóm dùng propofol cao hơn nhóm chứng. 74 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tác dụng không mong muốn khi dùng propofol trong gây tê tủy sống: Không thấy biến chứng nào khác liên quan đến dùng propofol. Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành cám ơn GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức đã cho phép thực hiện đề tài nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. FS Servin, JC Raeder (2002). Remifentanyl Sedation Compared With Propofol During Rgional Anesthesia, Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 46, 309 - 315e. 2. Ian Smith, Terri G. Monk, Paul F. White et al (1994). Propofol Infusion during Regional Anesthesia: Sedative, Amnestic, and Anxiolytic Properties. Anesth Analg, 79, 313 - 319. 3. N.Mackenzie, I S Grant (1987). Propofol for intravenous sedation. Anaesthesia. 42, 3 - 6. 4. Tào Ngọc Sơn (2006). Đánh giá tác dụng an thần bằng Propofol do bệnh nhân tự điều khiển trong thủ thuật soi đại tràng, Luận văn thạc sĩ y học,.trường Đại học Y Hà Nội. 5. D hohener, S. Blumenthal and A. Bro- geat (2008). Sedation and Regional anaesthe- sia in the Adult Patient, Anaesthesia. 8 - 16. 6. Hoàng Văn Bách (2001). Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống của Buoivacain và Fen- tanyl liều thấp trong nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội. 7. Đỗ Văn Lợi (2007). Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc Fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, Luận văn thạc sĩ y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Bùi Quốc Công (2003). Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Bupivacain liều thấp và Fentanyl trong mổ lấy thai, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Chong JL (1998). The addition of in- trathecal sufentanyl and Fentanyl to Bupiva- cain for caerean section, Sing Med J, 39(6), 236 - 240. Summary SEDATIVE EFFECT OF PROPOFOL DURING SPINAL ANESTHESIA WITH BUPIVACAIN- FENTANYL COMBINATION TO LOWER ABDOMINAL SURGERY A reseach has been done to evaluate the sedative effect and other unexpected effects of Propofol during spinal anesthetization by using the combination of bupivacain - fentanyl in lower abdominal surgery. The sedative effects of propofol on patients in spinal anesthesia with a ratio of 19/20 of male and female at an average age of 43.15 ± 13.08 and an average BMI of 21,54 ± 2,57 was stable during operations; the anxiety levels of both groups has been decreased at the 10th minutes to the thirtieth minutes of operating time. The effectiveness of the first analgesic dose on the propofol group was longer, and lasted for 2 hours with less pain when compared to the non - Propofol group. The satisfaction level in patients with propofol was higher and there was no complication in using propofol. Keywords: sedative effect, propofol