Sức sống của vạt đùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật do ung thư

TCNCYH 93 (1) - 2015 109 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 ðịa chỉ liên hệ: Phạm Cao Kiêm, Bệnh viện Da liễu Trung ương Email: kiemphc@gmail.com Ngày nhận: 14/01/2015 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 SỨC SỐNG CỦA VẠT ðÙI TRƯỚC NGOÀI CUỐNG MẠCH LIỀN TRONG TÁI TẠO DƯƠNG VẬT DO UNG THƯ Phạm Cao Kiêm1, Nguyễn Bắc Hùng2 1Bệnh viện Da liễu Trung ương, 2Bệnh viện Trung ương Quân ñội 108 Nghiên cứu nhằm ñánh giá sức sống của vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật và tim hiểu các yếu tố nguy cơ gây hoại tử vạt. Nghiên cứu can thiệp không ñối chứng trên 28 bệnh nhân bị khuyết dương vật vì ung thư ñược phẫu thuật tái tạo bằng vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền. Kết quả cho thấy vạt sống toàn bộ 19/28 (67,9%), hoại tử một phần 7/28 (25,0%), hoại tử hoàn toàn 2/28 (7,1%). Sức sống của vạt b ị ảnh hưởng ñồng thời của các yếu tố chất lượng mạch xuyên, làm mỏng vạt, phù nề sau phẫu thuật. Sức sống của vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền ñáng tin cậy ñể tạo hình dương vật. Từ khóa: tái tạo dương vật, vạt ñùi trước ngoài I. ðẶT VẤN ðỀ Khuyết dương vật không chỉ ảnh hưởng ñến tâm lý mà còn gây tổn thất về chức năng tiết niệu, tình dục, và sinh sản của bệnh nhân. ðể tái tạo dương vật, người ta ñã sử dụng nhiều kỹ thuật như: Năm 1936 Bogoraz là người ñầu tiên sử dụng vạt da trụ ñể tạo hình dương vật [1]. Những năm 1970, Nguyễn Huy Phan cũng sử dụng vạt da trụ ñể tái tạo dương vật cho thương binh [2]. Vạt trụ có nhược ñiểm là phải mất nhiều thời gian vì phải qua nhiều giai ñoạn, chất liệu bị hao hụt qua mỗi giai ñoạn nên ngày nay không còn sử dụng nữa. Năm 1995, Perovic tái tạo dương vật bằng vạt bẹn [3], tiếp theo ñó là Tayfun Akoz (1998) [4], Isao Koshima (2006) [5] cũng sử dụng vạt bẹn ñể tạo hình dương vật. Chúng tôi không sử dụng vạt bẹn vì cuống mạch bị cắt ñứt trong quá trình vét hạch ñiều trị ung thư. Một trong các vạt vi phẫu hay ñược sử dụng ñể tái tạo dương vật là vạt da cân cẳng tay quay [6]. Tuy nhiên các vạt vi phẫu cần phương tiện ñặc biệt, thời gian phẫu thuật kéo dài. Vạt ñùi trước ngoài chủ yếu ñược ứng dụng ñể tạo hình các khuyết hổng trên cơ thể dưới dạng vạt tự do hoặc cuống mạch liền, nó chưa ñược nghiên cứu rộng rãi trong tái tạo dương vật. Vì vậy, nghiên cứu ñầy ñủ về việc sử dụng vạt này trong tái tạo dương vật là việc làm cần thiết. Trong tái tạo dương vật thì sức sống của vạt ñóng vai trò rất quan trọng. Do ñó chúng tôi khảo sát vấn ñề này nhằm mục tiêu: 1. ðánh giá sức sống của vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền trong tái tạo dương vật. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây hoại tử vạt. II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng ðối tượng nghiên cứu là 28 bệnh nhân ñược phẫu thuật cắt cụt dương vật do ung thư và tái tạo bằng vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 5/2010 – 8/2014. 110 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2. Phương pháp Nghiên cứu can thiệp không ñối chứng 3. Chỉ ñịnh phẫu thuật tái tạo dương vật: Chỉ ñịnh tuyệt ñối cho bệnh nhân không có di căn hạch bẹn, u dương vật ñã ñược cắt bỏ hoàn toàn. Chỉ ñịnh tương ñối cho bệnh nhân có di căn hạch bẹn ñã ñược phẫu thuật vét hạch nhưng vẫn tha thiết ñược tái tạo dương vật. 4. Chống chỉ ñịnh: có di căn xa, có bệnh toàn thân nặng. 5. Quy trình kỹ thuật 5.1. Ph'u thu*t ñi-u tr/ ung th2 Phẫu thuật ñiều trị tiến hành theo hai bước: - Vét hạch bẹn hai bên và xét nghiệm giải phẫu bệnh tất cả các hạch. - Cắt cụt dương vật cách bờ tổn thương 2 – 2,5 cm, (kiểm soát diện cắt bằng quy trình phẫu thuật Mohs nếu cần thiết, nếu hết u thì chuyển tái tạo dương vật). 5.2. Xác ñ/nh nhánh xuyên: xác ñịnh vị trí nhánh xuyên nuôi vạt bằng siêu âm màu doppler. - Thiết kế vạt: vạt ñược thiết kế theo yêu cầu tạo hình dương vật. 5.2.1. Tái tạo dương vật toàn bộ: vạt ñược thiết kế chiều rộng từ 14 - 16 cm. Chiều dài phụ thuộc vào phần còn lại của dương vật. Phần vạt da dùng ñể tái tạo ống niệu ñạo rộng từ 3,5 – 4,5 cm. Bóc biểu bì dải da giữa phần vạt làm niệu ñạo và phần làm thân dương vật rộng 1 cm. Chúng tôi thiết kế phần vạt ALT phía trong ñùi ñể tái tạo thân dương vật, phần vạt ALT phía ngoài ñùi ñể tái tạo niệu ñạo vì phần vạt phía dưới ngoài ñùi mỏng hơn, dễ cuộn lại ñể tái tạo niệu ñạo mới. Bóc tách vạt từ trong ra ngoài ñể tìm nhánh xuyên nuôi vạt da, phẫu t ích theo nhánh xuyên ñến chỗ xuất phát từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Bóc bỏ biểu bì ở vạt da theo hình vẽ từ trước. Làm mỏng vạt nếu cần. Cuộn ngược vạt quanh ống thông foley 16F ñể tái tạo niệu ñạo, cuộn phần vạt da còn lại ra phía ngoài ñể tạo thân dương vật. Luồn vạt dưới cơ thẳng ñùi và cơ may tới gốc dương vật và nối với phần còn lại của dương vật cũ. Tạo quy ñầu sau mổ khoảng 2 tuần, sau mổ ≥ 2 tháng tăng cường ñộ cứng dương vật mới bằng ñộn thỏi silicon vào vị trí tạng cương. 5.2.2. Tái tạo dương vật không toàn bộ ðể tránh việc chèn ép dương vật tạo hình, trong một số trường hợp chỉ sử dụng một phần da của vạt ñể tạo hình niệu ñạo, dùng da bìu phủ thân dương vật gọi là tạo hình dương vật không toàn bộ. Vạt có chiều rộng vạt 5 - 7 cm ñể tạo thân và niệu ñạo mới. Chiều dài 12 - 13 cm. Thiết kế ñầu xa vạt như hình nấm ñể tái tạo quy ñầu. Da phủ phía ngoài ñược tái tạo bằng vạt da bìu ngẫu nhiên. Số liệu ñược ghi trong hồ sơ mẫu, nhập và xử lí bằng thuật toán thống kê. Chụp ảnh bệnh nhân trước trong sau mổ và trong thời gian theo dõi. ðạo ñức trong nghiên cứu Nghiên cứu nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. ðối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia và có quyền dừng nghiên cứu bất cứ thời gian nào. Mọi thông tin liên quan ñến bệnh nhân ñược giữ bí mật. III. KẾT QUẢ Sức sống của vạt ñược ñánh giá trên 28 bệnh nhân tái tạo dương vật bằng vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền tại bệnh viện Da liễu Trung ương. TCNCYH 93 (1) - 2015 111 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 1. ðặc ñiểm hoại tử vạt ALT 1.1. M<c ñ= ho?i t@ v?t ALT Bảng 1. Mức ñộ hoại tử vạt ALT Hình thức sử dụng Không hoại tử Hoại tử một phần Hoại tử toàn bộ Tổng Tái tạo toàn bộ dương vật 18 (64,3%) 6 (21,4%) 2 (7,1%) 26 Tái tạo không toàn bộ dương vật 1 (3,6%) 1 (3,6%) 0 2 Tổng 19 (67,9%) 7 (25,0%) 2 (7,1%) 28 Mức ñộ hoại tử vạt Vạt có thể hoai tử một phần hoặc toàn bộ, nhưng vạt không hoại tử là chủ yếu. V/ trí ho?i t@ v?t Bảng 2. Vị trí hoại tử vạt Hình thức sử dụng vạt Toàn bộ Thân Một phần niệu ñạo + thân Quy ñầu Tái tạo toàn bộ dương vật 2 4 2 Tái tạo không toàn bộ dương vật 0 0 0 1 Tổng 2 4 2 1 Vị trí hoại tử vạt 8/9 (88,9%) các ca hoại tử phần thân dương vật. 2. Các yếu tố ảnh hưởng tới sức sống của ALT 2.1. Liên quan giIa sK l2Mng m?ch xuyên và s<c sKng cPa v?t Bảng 3. Liên quan giữa số lượng mạch xuyên và sức sống của vạt Số mạch xuyên Không hoại tử Hoại tử một phần Hoại tử hoàn toàn Tỷ lệ hoại tử vạt (%) Tổng 1 10 2 1 23,1 13 2 9 2 1 25,0 12 3 0 2 0 100,0 2 4 0 1 0 100,0 1 Tổng 19 7 2 28 Hình thái hoại tử 112 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Số lượng mạch xuyên tỷ lệ nghịch với mức ñộ hoại tử vạt. 2. Liên quan giữa vị trí mạch xuyên và sức sống của vạt 2.1. V/ trí m?ch xuyên Q v?t có m=t cuKng nuôi Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là 7 cm, ngắn nhất là 1,4 cm, trung bình là ± SD = 3,1 ± 1,6 cm. Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,2 cm, ngắn nhất là 4,7 cm, trung bình là ± SD = 7,4 ± 0,9 cm. Có hai vạt hoại tử một phần và một vạt hoại tử hoàn toàn. 2.2. V/ trí m?ch xuyên Q v?t có 2 cuKng nuôi M?ch xuyên ñTu gTn v?t Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là 3 cm, ngắn nhất là 1,0 cm, trung bình là ± SD = 2,1 ± 0,7 cm. Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,2 cm, ngắn nhất là 4,7 cm, trung bình là ± SD = 7,4 ± 0,9 cm. M?ch xuyên ñTu xa v?t Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trên vạt dài nhất là 8,5cm, ngắn nhất là 3,5 cm, trung bình là ± SD = 6,3 ± 1,5 cm. Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trong vạt dài nhất là 8,6 cm, ngắn nhất là 3,0 cm, trung bình là ± SD = 7,2 ± 2,0 cm. Cũng có hai vạt hoại tử một phần và một vạt hoại tử hoàn toàn. 2.3. Liên quan giIa làm mVng và s<c sKng cPa v?t Bảng 4. Liên quan giữa kỹ thuật làm mỏng vạt và sức sống của vạt Làm mỏng Không hoại tử Hoại tử toàn bộ Hoại tử một phần Tỷ lệ hoại tử vạt (%) Tổng Toàn bộ 7 1 2 30,0 10 Một phần 6 1 3 40,0 10 Không làm mỏng 6 0 2 25,0 8 Tổng 19 2 7 28 Hoại tử Ở các vạt ñược làm mỏng có tỷ lệ hoại tử (35%) cao hơn không làm mỏng vạt (25%). 2.4. Phù n- v?t sau ph'u thu*t Tất cả các vạt ALT tạo hình sau phẫu thuật ñều phù nề, tuy nhiên chỉ có 8 vạt cần phải giảm áp bằng cắt chỉ cách quãng. X X X X X X TCNCYH 93 (1) - 2015 113 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 IV. BÀN LUẬN ðặc ñiểm hoại tử ALT và mức ñộ hoại tử vạt ALT, tham khảo tài liệu có 10 báo cáo về việc dụng vạt ALT ñể tái tạo dương vật trên tổng số 38 bệnh nhân, thì có một báo cáo sử dụng 6 vạt ALT tự do nối mạch vi phẫu và 9 báo cáo còn lại sử dụng tổng cộng 32 vạt ALT cuống mạch liền. Trong 38 bệnh nhân ở 10 báo cáo trên thì chỉ có 4 báo cáo với tổng số 14 bệnh nhân về việc sử dụng vạt ALT cuống mạch liền ñể tái tạo dương vật. Năm 2006 Mohan Krishna, sau ñó Kenjiro Hasegawa (2013) báo cáo mỗi người một ca lâm sàng cho thấy vạt sống hoàn toàn. Năm 2011 Rashid M sử dụng 9 vạt ALT tái tạo toàn bộ dương vật thì thấy vạt sống toàn bộ [7]. Ngược lại M.J.L. Descamps (2009) cũng sử dụng 3 vạt ALT ñể tái tạo dương vật thì có một vạt không liền vết mổ gây dò niệu ñạo [8], Shane D. Morrison (2014) sử dụng 3 vạt ALT ñể tái tạo toàn bộ dương vật thì có một vạt hoại tử một phần [9]. Số liệu của các tác giả trên dù chưa nhiều nhưng không có trường hợp nào bị hoại tử toàn bộ. Nghiên cứu của chúng tôi có 28 bệnh nhân ñược tái dương vật bằng vạt ALT thì có 2 (7,6%) vạt hoại tử hoàn toàn, 6 vạt hoại tử một phần (21,4%), 18 (64,3%) vạt sống toàn bộ. Kết quả hoại tử vạt ALT của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác có thể là do kỹ thuật, cũng có thể là do số liệu của chúng tôi lớn hơn nên tỷ lệ hoại tử vạt gần với thực tế hơn. Ở bốn bệnh nhân có hoại tử một phần vạt, chúng tôi cắt bỏ hoại tử, che phủ bằng da bìu, kết quả ñảm bảo ñược chức năng tiết niệu và tình dục. Vị trí hoại tử trên vạt ALT tái tạo toàn bộ dương vật: chúng tôi sử dụng 26 vạt ALT ñể tạo hình toàn bộ dương vật thì có 8 vạt bị hoại tử, trong ñó: hai vạt hoại tử toàn bộ. 2 vạt hoại tử một phần thân dương vật mới (phần vạt phía trong ñùi) và một phần niệu ñạo (phần vạt phía ngoài ñùi) gây hở niệu ñạo. 4 vạt hoại tử phần thân dương vạt mới. Cả 8 vạt ñều có hoại tử phần thân dương vật mới cho thấy phần vạt mặt trong ñùi là nơi dễ bị hoại tử nhất t rong vạt ALT tái tạo dương vật. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào hoại tử riêng phần vạt tái tạo niệu ñạo mới mà chỉ gặp hoại tử kết hợp với phần vạt mặt trong ñùi, nghĩa là phần da phía ngoài ñùi là nơi ít hoại tử hơn phần vạt da mặt trong ñùi. Chưa có bệnh nhân nào chỉ hoại tử phần giữa vạt, vì phần giữa vạt là nơi có sức sống cao nhất trong vạt ALT. Theo Trần Thiết Sơn thì hướng chảy của mạch xuyên quyết ñịnh diện tích, hình dạng, cách sử dụng vạt mạch xuyên [10]. Khi thiết kết vạt chúng tôi thường lấy ñường thẳng ñi qua ñiểm ra da của mạch xuyên xuống dưới làm ñường giữa ñể thiết kế vạt ñều hai bên. Với thiết kế như vậy thì hướng chảy của mạch xuyên sẽ có ưu thế về phía niệu ñạo dương vật mới, do ñó nó ñược nuôi dưỡng tốt hơn và ít bị hoại tử hơn phần thân dương vật (phần vạt mặt trong ñùi). Vị trí hoại tử trên vạt ALT tái tạo dương vật không toàn bộ: trong nghiên cứu của chúng tôi có hai bệnh nhân ñược tái tạo không toàn bộ dương vật (tái tạo niệu ñạo, quy ñầu bằng da vạt ALT) thì có một bệnh nhân bị hoại tử một phần vạt tái tạo quy ñầu. Phần hoại tử ñược cắt bỏ và khâu phủ bằng vạt da bìu nên không ảnh hưởng ñến kết quả phẫu thuật. Phần họai tử có thể do vạt da gập lại làm hạn chế máu nuôi dưỡng. Các yếu tố ảnh hưởng sức sống của vạt: Khi tái tạo dương vật bằng vạt ALT, Mamoon Rashid và cộng sự (2011) sử dụng vạt có 2 nhánh mạch xuyên ở 4 bệnh nhân và 1 nhánh mạch xuyên ở 10 bệnh nhân. Kết quả tất cả các vạt sống hoàn toàn [7]. Nghiên cứu của chúng tôi thấy 13 bệnh nhân sử dụng vạt có 114 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC một mạch xuyên thì có 10 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt hoại tử một phần, một vạt hoại tử hoàn toàn. Ở bệnh nhân có vạt hoại tử hoàn toàn khi bóc tách chúng tôi lấy một mạch xuyên nuôi vạt, tuy nhiên mạch xuyên này nhỏ, vạt lại quá dày (12,3 mm), chúng tôi ñã làm mỏng vạt sơ cấp. Hơn nữa sau phẫu thuật vạt bị cuộn tròn, phù nề chèn ép hạn chế máu nuôi vạt da. 12 bệnh nhân ñược sử dụng hai mạch xuyên nuôi vạt thì có một vạt hoại tử hoàn toàn, hai vạt hoại tử một phần. Sau phẫu thuật một ngày vạt nổi bọng nước, ñến ngày thứ hai vạt tím dần, càng ngày càng tím hơn, cuối cùng vạt hoại tử hoàn toàn. ðây là trường hợp chúng tôi không giải phóng chèn ép vạt kịp thời dẫn ñến vạt hoại tử. Cũng như trường hợp trên, bệnh nhân này có vạt da khá dày (12 mm), chúng tôi cũng tiến hành làm mỏng vạt sơ cấp. Việc làm mỏng vạt không tốt cũng góp phần vào việc giảm nuôi dưỡng vạt ở hai trường hợp vạt hoại tử hoàn toàn này. Một bệnh nhân ñược sử dụng vạt với 4 nhánh mạch xuyên và hai bệnh nhân sử dụng vạt có 3 nhánh mạch xuyên nhưng vạt vẫn hoại tử một phần do thiếu máu vì mạch xuyên quá nhỏ. ðiều này cho thấy số lượng nhánh xuyên càng nhiều thì kích cỡ mạch xuyên càng nhỏ và sức sống vạt da không cao. Shanghang Luo (1999) chia mạch xuyên ra làm 4 loại, trong ñó có loại nhánh da rất nhỏ, ñường kính từ 0,2 - 0,3 mm, chiếm 0 - 1,8%. Gặp loại này phẫu thuật viên hoặc kết thúc quá trình phẫu thuật hoặc cố gắng bóc tách [11]. Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có mạch xuyên rất nhỏ, chúng tôi ñã cố gắng bóc tách ñể lấy nhiều mạch xuyên với hy vọng cung cấp ñủ máu nuôi vạt. nhưng sau phẫu thuật vạt vẫn bị thiểu dưỡng và hoại tử một phần. Năm 2009 Warren M. Rozen và cộng sự nghiên cứu trên 32 vạt ALT thì có 5 vạt (16%) nhánh xuyên không thích hợp ñể chuyển vạt, ngược lại nhóm nghiên cứu sử dụng chụp mạch cắt lớp (CT angiography) cho 12 vạt phát hiện 21 nhánh xuyên phù hợp ñể chuyển vạt. Ông kết luận, chụp mạch t rước phẫu thuật giúp cho tỷ lệ thành công trong phẫu thuật cao vì nó xác ñịnh ñược mạch xuyên tin cậy trước phẫu thuật [12]. Do ñó, số lượng mạch xuyên không quan trọng bằng chất lượng mạch xuyên. Vị trí mạch xuyên và sức sống của vạt: Theo Naohiro Kimura (2001) thì vùng cấp máu cho vạt ALT có bán kính 9 cm từ cuống mạch xuyên [13]. Theo tác giả này thì tất cả các vạt da trong nghiên cứu của chúng tôi ñều ñủ máu nuôi dưỡng. Trong trường hợp vạt có một mạch xuyên: Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trên vạt trung bình là 3,1 ± 1,6 cm. Trong khi ñó ñộ dài trung bình của vạt là 10,8 ± 1,1 cm. Khoảng cách từ ñiểm vào vạt ñùi trước ngoài tới bờ trong vạt trung bình là 7,4 ± 0,9 cm. Trong khi ñó ñộ rộng trung bình của vạt là 14,8 ± 1,5 cm. Do ñó nó vẫn ñủ máu nuôi dưỡng theo Naohiro Kimura. Tuy nhiên chúng tôi vẫn gặp ba ALT hoại tử. Trong trường hợp vạt có hai mạch xuyên: Phân tích tương tự như trường hợp vạt có một mạch xuyên. Chúng tôi cũng không thấy rằng vị trí mạch xuyên cách bờ trung bình vượt quá 9 cm. Với trường hợp có ba, bốn nhánh xuyên thì vị trí mạch xuyên lại càng ñảm bảo rằng khoảng cách từ ñiểm ñi vào vạt tới các bờ ñều nhỏ hơn 9 cm. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn gặp một số trường hợp hoại tử vạt. Tất cả các trường hợp hoại tử một phần ñều nhỏ hơn 1/3 vạt và nằm ở phần trong ñùi. Lý do giải thích cho vấn ñề hoại tử ở ñây là hướng chảy của mạch ở phần trong ñùi ít hơn phần ngoài ñùi. Làm mỏng vạt ALT: Năm 2011 Trần Thiết TCNCYH 93 (1) - 2015 115 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Sơn và cộng sự, qua nghiên cứu t rên 30 xác và 68 bệnh nhân thấy góc vào da của mạch xuyên thay ñổi ñộc lập với hướng ñi của mạch xuyên trong cơ và quyết ñịnh diện cấp máu trong da. Sự cấp máu ñều xung quanh cuống mạch khi mạch xuyên ñâm vào vuông góc với bề mặt da. Khi góc này thay ñổi, diện cấp máu cho da của mạch xuyên tăng lên theo hướng chảy của mạch xuyên. Hướng chảy của mạch xuyên quyết ñịnh diện t ích, hình dạng, cách sử dụng mạch xuyên [10]. Cũng theo Trần Thiết Sơn thì trước khi làm mỏng vạt ALT bằng kỹ thuật vi phẫu t ích, phải quan sát hướng vào da của mạch xuyên. Nếu mạch xuyên vào da có xu hướng song song thì không thực hiện ñược kỹ thuật này. Tác giả ñưa ra hai cách làm mỏng vạt là làm mỏng từ trong ra ngoài hoặc làm mỏng vạt từ ngoài vào trong nhưng phải bảo tồn các mạch máu nuôi dưỡng vạt [14]. Theo G.L Ross (2003) và cộng sự làm mỏng 4 vạt ñùi t rước ngoài thì có một vạt hoại tử hoàn toàn, 2 vạt hoại tử một phần. Ngược lại, 14 vạt ALT không làm mỏng thì sống hoàn toàn [11]. Tuy nhiên, Naohiro Kimura (2001) phân mạch xuyên trong vạt ALT làm 3 loại và dựa vào ñặc ñiểm giải phẫu từng loại mạch xuyên ñể làm mỏng vạt thì chỉ có 2/31 (6,45%) vạt hoại tử một phần. Chúng tôi không làm mỏng vạt theo kỹ thuật vi phẫu tích mà chỉ làm mỏng vạt sơ cấp. Các trường hợp cần làm mỏng vạt một phần là lấy bỏ bớt mỡ ở vạt chủ yếu thuộc phía mặt trong ñùi vì ñây là phần vạt da dày nhất. Những trường hợp làm mỏng vạt toàn bộ là do vạt da quá dày, dày toàn bộ vạt. 9 bệnh nhân của chúng tôi có vạt hoại tử một phần hoặc toàn phần thì có 7 vạt liên quan ñến việc làm mỏng. Bảng 3 cho thấy dù có làm mỏng vạt hay không thì vạt vẫn có thể bị hoại tử, nhưng tỷ lệ vạt hoại tử vạt cao hơn ở những bệnh nhân có làm mỏng vạt. Sau phẫu thuật tạo hình luôn xảy ra hiện tượng phù nề vạt ở mức ñộ nhiều hay ít. Với việc sử dụng vạt ALT trong tạo hình che phủ thì phù nề sau phẫu thuật ít ảnh hưởng tới sức sống của vạt vì áp lực ñược dàn ñều trên bề mặt vạt. Ngược lại t rong tái tạo dương vật, vạt bị cuộn tròn như một trụ da mỡ, do ñó khi phù nề thì áp lực sẽ ñè lên các mạch máu, gây giảm tưới máu tới vạt. Sức sống của vạt sẽ bị ảnh hưởng bởi mức ñộ chèn ép cuống mạch xuyên nuôi vạt. Chúng tôi có 8/26 (30,8%) vạt ALT bị phù nề nặng gây thiếu máu nuôi dưỡng vạt. Ở những trường hợp này chúng tôi phải cắt chỉ cách quãng ñể giảm áp lực. Tuy nhiên, việc cắt chỉ giảm áp thường muộn khi có dấu hiệu thiếu máu hoại tử vạt như hồi lưu máu chậm, nổi bọng nước, màu vạt t ím. Vì vậy, trong 8 vạt ALT ñược cắt chỉ cách quãng giảm áp thì chỉ có một vạt ñược cứu sống hoàn toàn, một vạt bị hoại tử toàn bộ, 6 vạt còn lại hoại tử một phần. Chúng tôi gặp một bệnh nhân bị phù nề chèn ép vạt, hoại tử diễn biến quá nhanh nên không kịp cắt chỉ giảm áp. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu 28 bệnh nhân ñược tái tạo dương vật bằng vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền, kết luận ñược rút ra: ðặc ñiểm hoại tử vạt ñùi trước ngoài cuống mạch liền. Vạt ALT tái tạo toàn bộ dương vật: vạt sống toàn bộ 18/26 (69,2%), hoại tử một phần 6/26 (23,1%), hoại tử hoàn toàn 2/26 (7,7%). Vạt ALT tái tạo dương vật không toàn bộ: hoại tử một phần vạt tại quy ñầu dương vật mới xảy ra ở một bệnh nhân. Vị trí hoại tử vạt: thân 4/26 (15,45), thân + niệu ñạo 2/26 (7,7%), hoại tử toàn bộ 2/26 (7,7%). Hoại tử một phần quy ñầu 1/2. 116 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Các yếu tố ảnh hưởng: Vạt hoại tử là do sự kết hợp của các yếu tố chất lượng mạch xuyên kém, làm mỏng vạt, và phù nề sau phẫu thuật. Lời cảm ơn Nhóm nghiên cứu xin trân trọng cảm ơn khoa Laser Phẫu thuật - bệnh viện Da liễu Trung ương, bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường ðại học Y Hà Nội ñã giúp ñỡ chúng tôi hoàn thành ñề tài nghiên cứu khoa học này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Tài Sơn (2008). Kết quả tạo hình dương vật bằng vạt cân cơ cẳng tay quay. Tạp chi Y Dược học quân sự, 33(1), 126 - 132. 2. Nguyễn Huy Phan (1977). Về một kỹ thuật tái tạo dương vật mới. Nội san quân y, 13, 29 - 43. 3. Perovic. S (1995). Phalloplasty in chil- dren and adolescents using the extended pedicle island groin flap. J Urol, 154(2), 848 - 853. 4. Tayfun Akoz, B.E., Metin Gorgu, M. Ruzen Kapucu et al (1998). Penile recon- struction in children using a double vascular pedicle composite groin flap. Scand J Urol Nephrol, 32, 225 - 230. 5. Isao Koshima, Y.N., Atsushi Nagai, Mikiya Nakatsuka et al (2006). Penile recon- struction with bilateral superficial ciercumflex iliac artery perforator flaps. Journal of recon- structive microsurgery, 22(3), 137 - 142. 6. Colin Song, M.W., Chin Ho Wong, Yee-Siang Ong (2011). Modifications of the radial forearm flap phalloplasty for female-to- male gender reassignment. J reconstr micro- surg, 27, 115 - 120. 7. Rashid M, Aslam A., Malik S (2011). Clinical applications of the pedicled anter- olateral thigh flap in penile reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64(8), 1075 - 1081. 8. M.J.L. Descamps, P.M.H., Don A. Hud- son (2007). Phalloplasty in complete aphallia: pedicled anterolateral thigh flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 62, e51- e54. 9. Shane D. Morrison, Ji Son, Johanna Kirby et al (2014). Modification of the Tube-in- Tube Pedicled Anterolateral Thigh Flap for Total Phalloplasty The Mushroom Flap. Ann Plast Surg, 72, S22 - S26. 10. Trần Thiết Sơn (2011). Chiều thứ tư của vạt da cân và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình. Tạp chí nghiên cứu Y học, 77(6), 135 - 140. 11. Shangkang Luo, W.R., Jinhui Luo at al (1999). Anterolateral thigh flap: a review of 168 cases. Microsurgery, 19, 232 - 238. 12. Warren M. Rozen, M.W.A., Wei-Ren Pan et al (2009). Anatomical variations in the harvest of anterolateral thigh flap perforators: cadaveric and clinical study. Microsurgery, 29, 16 - 23. 13. Naohiro Kimura, K.S., Toshiaki Hasumi et al (2001). Clinical application of the free thin anterolateral thigh in 31 consecutive patients. Plastic and reconstructive surgery, 108(51), 1197 - 1206. 14. Trần Thiết Sơn (2011). Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu tích trong phẫu thuật tạo hình. Tạp chí nghiên cứu Y học, 77(6), 1 - 6. TCNCYH 93 (1) - 2015 117 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Summary VITALITY OF THE PEDICLED ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN PHALLOPLASTY Objectives of this study was to evaluate the vitality of the pedicled anterolateral thigh flap in phalloplasty and to find the element of risks causing necrotizing flap. This is an uncontrolled trial. 28 penile squamous cell carcinoma patients were amputated, then neophalloplasty have been reconstructed by pedicled anterolateral thigh flap. The results showed that 19/28 (67.9%) of the flaps survived completely, partially necrotizing flap occured in 7/28 (25%), totally necrotizing flap accounted for 2/28 (7.1%). Surviable flaps were affected by the combination with dissecting flap, quality of perforator, and swelling flap. In conclusion, the pedicled anterolateral thigh flap is suitable for penile reconstruction. Key words: phalloplasty, anterolateral thigh flap