Sức khỏe phụ nữ - Rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ

RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ Mục tiêu  Biết chẩn đốn các rối loạn tăng huyết áp (THA) trong thai kỳ  Biết quản lý thai kỳ, xử trí và theo dõi các rối loạn THA trong thai kỳ.  Biết chẩn đốn và xử trí Sản giật- hội chứng HELLP. ĐẶT VẤN ĐỀ  RL THA thai kỳ: tử vong 12% mẹ và 10% con.  Tại VN: Sản giật 1 trong 5 tai biến sản khoa, 16- 24% tử vong mẹ.  RL. THA thai kỳ: cơ chế bệnh sinh chưa rõ.  CDTK: cải thiện tình trạng mẹ. - CHA cĩ thể cĩ trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã cĩ sẵn và nặng lên do thai nghén. - CHA khi cĩ thai là nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc do thai. Là dh báo động hoặc biểu hiện một thai kỳ đầy nguy cơ cho mẹ và con. “Rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ”: tất cả các trường hợp cao huyết áp trong thai ky I. PHÂN LOẠI  Có 5 nhóm rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ: 1/ Cao huyết áp thai kỳ (cao huyết áp thoáng qua) 2/ Tiền sản giật 3/ Sản giật 4/ Tiền sản giật ghép trên cao huyết áp mãn tính 5/ Cao huyết áp mãn tính 7 PHÂN LOẠI 4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ 1. THA trước khi cĩ thai (Preexisting (chronic) hypertension) 2. THA thai kỳ (Gestational hypertension) 3. Tiền sản giật-SG (Preeclampsia-eclampsia) 4. Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension) THA “white coat”/office hypertention: HA 24h 125/80mmHgtheo dõi sát. Tỉ lệ nhỏTSG Rối loạn THA trong thai kỳ-CK2  Cao huyết áp là khi huyết áp ≥ 140/90 mmHg.  Cách đo HA: tư thế ngồi, 2 lần cách 4-6h HA tối đa tăng ≥ 30mmHg và/ hay HA tối thiểu tăng ≥ 15 mmHg so với giai đọan sớm của thai kỳ là một dh báo động  Phù không còn được xem là một triệu chứng của TSG. II. CHẨN ĐOÁN 1. Cao huyết áp thai kỳ – HA ≥ 140/90 mmHg lần đầu tiên xh trong lúc có thai – Không có protein-niệu – HA trở về mức bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh – Chẩn đoán cuối cùng chỉ được khẳng định sau thời kỳ hậu sản – Có thể có các t/chứng của TSG nặng: đau vùng thượng vị hay giảm tiểu cầu 2. Tiền sản giật  Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán: – HA ≥ 140/90 mmHg xuất hiện sau tuần lễ 20 của thai kỳ – Protein-niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay 1+ thử bằng que, là t/c quan trọng của TSG  XN CN gan, thận, huyết học tăng độ tin cậy chẩn đoán TSG cũng như cĩ các triệu chứng báo động cho sản giật như nhức đầu, đau vùng thượng vị. 12 TIỀN SẢN GIẬT chẩn đốn TSG nặng 1. TC RL TKTU nặng 2. Nhìn mờ, mù, đau đầu nặng, thay đổi tâm thần 3. Các Tr.Ch căng bao gan: Đau thượng vị hoặc ¼ trên bên phải 4. Buồn nơn, nơn 5. Tổn thương tb gan: men tăng gấp hai 6. Giảm tiểu cầu <100.000 8. THA nặng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc TTr ≥ 110 mmHg 9. Đạm niệu ≥ 5g/24h 10. Thiểu niêu <500ml/24h 11. Thai chậm phát triển nặng 12. Phù phổi hoặc tím tái 13. Tai biến mm não THA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000  Triệu chứng TSG nặng: – HA ≥ 160/110 mmHg – Protein-niệu ≥ 2 g/24 giờ hay ≥ 2+ thử bằng que – Creatinin-huyết ≥ 1,2 mg/dL trừ t/h đã có trước khi mang thai – Tiểu cầu < 100.000/mm3 – Tiêu huyết vi thể (tăng LDH) – Men gan tăng cao (SGOT, SGPT) – Nhức đầu kéo dài hay các t/chứng thần kinh khác như hoa mắt – Đau vùng thượng vị kéo dài Bảng phân loại TSG nặng và TSG nhẹ Triệu chứng bất thường TSG nhẹ TSG nặng Huyết áp tâm trương =110 mm Hg Protein-niệu vết hay 1+ >=2+ nhiều lần Nhức đầu không có Hoa mắt không có Đau vùng thượng vị không có Thiểu niệu không có Co giật không có (sản giật) Creatinin-huyết bình thường tăng cao Giảm tiểu cầu không có Men gan tăng rất nhẹ nặng Thai kém phát triển không thấy rõ Phù phổi không có  Chẩn đoán phân biệt giữa TSG nặng và TSG nhẹ đôi khi không kịp thời do TSG nhẹ tiến triển quá nhanh.  Huyết áp cao một mình nó không thể giúp dự đoán chính xác diễn tiến của TSG.  Thường các cơn co giật xảy ra sau các triệu chứng báo động như nhức đầu hay hoa mắt nhiều. 3. Sản giật  Khi có cơn co giật không thể giải thích được bằng nguyên nhân khác trên một phụ nữ mang thai có triệu chứng TSG.  Các cơn co giật thường là toàn thân, xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay thời kỳ hậu sản, 48 giờ sau sinh hoặc có thể chậm hơn đến 10 ngày , nhất là ở con so  SG có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điều trị sớm TSG. Biểu hiện lâm sàng-chẩn đốn  60% sản phụ cĩ tiền triệu trước cơn sản giật (nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị..)  4 giai đoạn của cơn co giật điển hình trên lâm sàng:  GĐ xâm nhiễm.  GĐ giật cứng.  GĐ giật gián cách.  GĐ hơn mê. 17 Hội chứng HELLP Là biến chứng của TSG nặng-SG với các dh CLS đặc hiệu:  H (hemolysis)  EL ( elevated liver enzyme)  LP (low platelet count) 4 - Tiền sản giật ghép trên cao HA mãn  Tất cả phụ nữ có sẵn CHA, khi mang thai, đều có thể tiến triển sang TSG hay SG. Chẩn đoán khi : – HA cao trước khi mang thai (  140/90 mmHg) – HA cao được phát hiện trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ ( 140/90 mmHg), kèm đạm niệu, trừ t/hợp thai trứng. – HA cao tồn tại lâu dài sau sinh. – Các y/tố khác như đa sản, lớn tuổi, đã có CHA trong các lần có thai trước đây. Yếu tố di truyền cũng quan trọng.  CHA mãn có thể khó chẩn đoán nếu phụ nữ mang thai đến trễ, chỉ bắt đầu khám thai trong nửa sau thai kỳ.  CHA mãn có thể có nhiều biến chứng nặng (dày thất, suy tim mất bù, TBMMN hay tổn thương thận).  Nếu CHA kèm protein-niệu từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ thì chẩn đoán là CHA ghép thêm TSG.  Thường TSG ghép trên CHA mãn xh sớm hơn TSG đơn thuần, nặng hơn và thai nhi thường kém phát triển hơn. 5. Cao huyết áp mãn – HA ≥ 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ. – Hay CHA được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 20 và kéo dài sau tuần lễ 12 hậu sản. III. CƠ CHẾ SINH BỆNH Các rối loạn CHA trong thai kỳ thường xảy ra ở những phụ nữ :  Lần đầu tiếp xúc với gai nhau – như con so  Tiếp xúc với quá nhiều gai nhau – như trong đa thai hay thai trứng  Có sẵn bệnh về mạch máu.  Có yếu tố di truyền đưa đến cao huyết áp trong thai kỳ. Một số nguyên nhân SLB gồm: - Sự xâm lấn khơng đầy đủ của nguyên bào nuơi vào mạch máu tử cung - Khơng dung nạp miễn dịch giữa mẹ và mơ nhai- thai - Mẹ khơng thích nghi với những thay đổi viêm hoặc mạch máu tim ở thai kỳ bình thường - Thiếu dinh dưỡng - Ảnh hưởng di truyền Co thắt động mạch là nguồn gốc sinh TSG và SG IV. DỰ ĐOÁN VÀ DỰ PHÒNG Dự đoán: Rất nhiều tests đưa ra để dự đoán sớm phụ nữ mang thai sau nầy sẽ phát triển thành TSG hay CHA trong thai kỳ nhưng không có một test nào tốt nhất.  Dự đốn tiền sản giật : AFP, hCG, uE3, inhibin A, Siêu âm Doppler động mạch tử cung khơng là xét nghiệm sàng lọc  Đo lường các yếu tố tạo mạch: VEGF, SFIT-1, PLGF, sEng trong máu hoặc nước tiểu hứa hẹn dự đốn tiền sản giật (đang nghiên cứu và hiện nay khơng cĩ sẵn để sử dụng chẩn đốn.) Dự phòng:  Aspirin liều thấp, chế độ ăn giảm muối qua nhiều nghiên cứu cho thấy không hiệu quả trong dự phòng TSG  Chất chống oxy hoá như vitamins C và E có thể dự phòng được TSG  Cung cấp Canxi trước khi mang thai sẽ làm giảm HA và tần suất TSG. V. XỬ TRÍ A. Tiền sản giật nhẹ: thường điều trị ngọai trú a) Điều trị nội khoa : – Cho bệnh nhân nghỉ ngơi – Dặn chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây tươi, không ăn quá mặn. – Kiểm tra bệnh nhân 2 lần trong tuần. b) Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ c) Theo dõi tình trang thai nhi d) Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của TSG nặng B. Tiền sản giật nặng  Nhập viện 1. Mục đích điều trị : là ngăn chặn sự tiến triển sang sản giật bằng cách : – Dự phòng các cơn co giật – Kiểm soát HA bệnh nhân bằng thuốc. – Chấm dứt thai kỳ 1. Khám lâm sàng chi tiết và cẩn thận xem có các triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không. 2. Cân nặng mỗi ngày sau đó. 3. Phân tích đạm niệu lúc nhập viện 24h và mỗi 2 ngày sau đó. 2. Cần thực hiện các khảo sát sau đây một cách có hệ thống: 4. Đo huyết áp mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng 5. Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan. Tiền sản giật càng nặng, càng phải thử thường xuyên. 6. Thường xuyên đánh giá kích thước thai và lượng nước ối bằng lâm sàng và siêu âm. 7. Đánh giá sức khỏe thai: NST, BioPhysicalProfile. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: 1. Độ nặng của tiền sản giật, được xác định bằng có hay không sự hiện diện của các dấu hiệu đã nêu. 2. Tuổi thai. 3. Tình trạng cổ tử cung. a. Ngừa co giật: sulfat magne b. Thuốc hạ áp:  Khi HA tâm thu ≥ 160 mmHg va ø HA tâm trương ≥ 105 mmHg  Chọn thuốc không hoặc ít ảnh hưởng tưới máu nhau thai: tránh dùng UCMC trong TCN II, III c. Glucocorticoids: tăng độ trưởng thành phổi ở thai non tháng ( không làm xấu tình trạng HA mẹ) 3. Điều trị: d. Chấm dứt thai kỳ: là biện pháp triệt để - TSG nhẹ, thai non tháng: kéo dài thai kỳ thêm vài tuần. Cần theo dõi tình trạng mẹ và sức khỏe thai nhi (NST, đo tỉ số L/S; bilan sinh hóa) - TSG trung bình và nặng không cải thiện sau khi nhập viện: khuyến cáo khởi phát CD; nếu thất bại hoặc tiên lượng thất bại thì MLT. C. Sản giật 1- Mục đích điều trị: – Chống co giật. – Hạ huyết áp. – Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung- nhau. 2- Nguyên tắc điều trị:  Khẩn trương, tích cực, là một trong những cấp cứu số một trong sản khoa.  Cần nắm rõ bệnh sử qua hỏi thân nhân, xác định số cơn xảy ra tại nhà, cơn co giật cuối cùng cách lúc nhập viện bao lâu.  Điều trị giống như đối với tiền sản giật nặng  Phải theo dõi, chăm sóc tại khoa săn sóc đặc biệt, có đủ oxy và các phương tiện hồi sức khác. 3- Cách điều trị: a. Điều trị nội khoa: như trong tiền sản giật nặng. – Chống co giật. – Hạ áp – An thần nếu cần thiết – Trợ tim – Giữ tĩnh mạch bằng dịch truyền – Lợi tiểu nếu cần thiết * Chống co giật : Sulfat magne có thể sử dụng 2 cách: - Truyền tĩnh mạch liên tục 1. Liều đầu 4-6g Sulfat magne pha trong dung dịch tiêm trong 15 đến 20 phút 2. Duy trì 1g mỗi giờ truyền hay tiêm tĩnh mạch 3. Đo Mg huyết thanh mỗi 4-6 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được Sulfat magne ở nồng độ 4-7 mEq/L 4. Sulfat magne được ngưng sử dụng sau sanh 24 giờ - Tiêm bắp gián đoạn Dược động học và độc tính của Sulfat magnêsi  Thải hầu hết qua thận  Độc tính được tránh bằng cách đảm bảo lượng nước tiểu, phản xạ cơ nhị đầu và xương bánh chè, và không có suy hô hấp.  Nồng độ duy trì 4 –7 mEq/L: ngừa co giật (so với trước điều trị < 2 mEq/L)  Khi nồng độ 10 mEq/L: mất PXGX.  Khi nồng độ > 10 mEq/L: suy hô hấp  Khi nồng độ ≥ 12 mEq/L: liệt và ngưng hô hấp xảy ra.  Nếu có suy hô hấp: ngưng Sulfat magne – Đặt nội khí quản + Oxy – Calcium gluconate 10 ml 10% tiêm TMC 1ống trong 3 phút, hiệu quả ngắn phải lặp lại. – T/h nặng và ngừng hô hấp: mở khí quản và thông khí  Tác động gây độc trực tiếp trên cơ tim ít gặp. Dường như suy chức năng tim có liên quan với Mg++ là do ngưng hô hấp và thiếu oxy.  Tác dụng của Mg++ trên thai: - Sử dụng đường tiêm truyền: qua nhau ngay tức thì và đạt được nồng độ bão hòa trong huyết tương thai và ít hơn trong nước ối. - Sơ sinh có thể bị suy nhược chỉ khi có tình trạng tăng Mg++ máu trầm trọng lúc sanh. - Có tác động bảo vệ trong liệt não ở các sơ sinh có cân nặng lúc sanh quá thấp. * Hạ huyết áp: Hydralazine: là thuốc sử dụng hàng đầu  Khi HA tối đa  160mmHg và HA tối thiểu 105mmHg  Cách dùng: tiêm TM 5mg mỗi 15 - 20 phút, đến khi HA tối thiểu 90-100 mm Hg, liều tối đa 100mg/ngày  Giảm huyết áp quá nhiều với liều cao và quá thường xuyên có thể gây thiểu năng nhau thai và giảm tim thai cho đến khi huyết áp mẹ tăng lại. Các thuốc hạ áp khác: ít khi sử dụng  Nifedipine uống 10 mg, lặp lại 30 phút sau nếu cần thiết. Tác dụng mạnh và nhanh gây tụt HA, thiếu máu não, NMCT.  Labetolol: CHA cấp do thai, hạ áp nhanh và ít chậm nhịp tim. Tiêm TM 10mg, lặp lại 20mg sau 10 phút, tăng lên 40-80mg nếu chưa hiệu quả, không quá 220mg tổng liều.  Chất đối vận calcium, verapamil, truyền tĩnh mạch 5 – 10 mg mỗi giờ. HA giảm 20%. Nimodipine sử dụng đường TM hay uống đều có tác dụng hạ áp ở phụ nữ TSG nặng.  Nitroprusside: Không được khuyến cáo trừ khi không có đáp ứng với hydralazine, labetalol hay nifedipine. * An thần  Diazepam liều nhẹ 10mg tiêm TMC trong 1-2phút, mỗi 4 giờ.  Khi chuyển dạ, có thể dùng Dolargan (Dolosal, Mépéridine) 50 mg tiêm TM chậm mỗi 2 giờ. Ngưng tiêm nếu dự đoán sẽ sổ thai trong vòng 2 giờ. * Lợi tiểu: Chỉ dùng khi:  Huyết áp tối đa >170mmHg.  Có triệu chứng dọa phù phổi cấp, suy tim.  Furosemide (Lasix) 20mg 1 ống x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.  Không dùng dung dịch ưu trương * Trợ tim  Khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp  Digoxin 0,5mg hay Cédilanide 0,8mg tiêm tĩnh mạch để có tác dụng nhanh, hoặc  Risordan 5mg ngậm dưới lưỡi mỗi 15 phút * Dịch truyền  Glucose 5% giữ tĩnh mạch  Tránh các dung dịch ưu trương và tránh truyền dịch nhanh  Bù dịch để duy trì lưu lượng nước tiểu: Lactate Ringer, dịch keo; cần chú ý nguy cơ phù phổi cấp  Theo dõi trong khi điều trị: – Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. – Tri giác – Phản xạ gân xương. – Nước tiểu. – Áp lực tĩnh mạch trung tâm – Soi đáy mắt. – Cơn gò, tim thai Chuẩn bị sẵn : cây ngáng lưỡi, thành giường cao. b. Chấm dứt thai kỳ: • * Các chỉ định chấm dứt gồm : – Điều trị nội khoa không kết quả (dùng đủ liều lượng thuốc mà bệnh nhân vẫn còn co giật, huyết áp vẫn không giảm, hoặc các tình trạng về dọa phù phổi cấp, vô niệu vẫn xảy ra). – Tình trạng bệnh nhân ổn định sau điều trị 24 giờ. * Phương pháp chấm dứt thai kỳ  Để tránh các nguy cơ cho mẹ, cố gắng sanh ngả âm đạo là biện pháp ưu tiên ở các t\h SG.  Sau cơn giật, chuyển dạ thường bắt đầu tự nhiên nên có khi không cần giục sanh. * Cách lấy thai  Nếu có vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.  Nếu tình trạng ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng: theo dõi sanh ngả AĐ: - Chỉnh cơn gò tử cung bằng Oxytocin - Tách rộng màng ối và tia ối khi CTC mở ≥ 3 cm để thúc đẩy chuyển dạ. - Cho Mépéridine (Dolargan) 50mg TM để an thần và giảm đau. - Giúp sanh bằng forceps. D. Hậu sản sau các thể nặng:  Khoảng 30% SG và hội chứng HELLP sẽ nặng lên hoặc xh trong tkỳ hậu sản  Cần theo dõi ít nhất 48-72h sau sanh.  Điều trị hạ áp nên giảm dần (thường sau 10-14 ngày HA sẽ về bình thường)  Tái khám sau thời kỳ hậu sản. Tiên lượng  Phụ nữ có RLCHA trong thai kỳ cần: -Theo dõi nhiều tháng sau sanh -Tư vấn về các lần có thai tới và nguy cơ bệnh tim mạch  Bệnh khởi phát càng sớm ( trước 28tuần) và tồn tại càng lâu sau sanh, nguy cơ tái phát càng cao.  Nguy cơ chuyển thành CHA mạn tính tăng ở những người đa sản.  Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành cao HA mãn tính cao gấp 3 lần ở phụ nữ đã sanh nhiều lần so với phụ nữ mới sanh lần đầu.  Những phụ nữ đã bị TSG, nguy cơ cap HA mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.  Theo dõi tình trạng HA ở thai kỳ sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ cao HA mãn tính ở những bệnh nhân bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần lưu ý là bản thân TSG không gây cao HA mãn tính.