Sức khỏe phụ nữ - Phù phổi cấp do tim
Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra
ngoài lòng mạch quá mức của mao mạch
phổi vào mô kẽ và phế nang.
• Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát
• Là 1 trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp
• Phù phổi làm giảm trao đổi khí giữa phế
nang và mao mạch
49 trang |
Chia sẻ: thuychi20 | Lượt xem: 774 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Sức khỏe phụ nữ - Phù phổi cấp do tim, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Phù phổi cấp do tim
• Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra
ngoài lòng mạch quá mức của mao mạch
phổi vào mô kẽ và phế nang.
• Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát
• Là 1 trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp
• Phù phổi làm giảm trao đổi khí giữa phế
nang và mao mạch.
Độ chênh áp lực đáy
- đỉnh: 25cmH2O.
1. Sinh lý
1.1 Sinh lý tuần hòan phổi
1. Sinh lý
Phù sẽ xảy ra trước tiên ở vùng đáy phổi.
Các mạch máu vùng đáy bị chèn ép nên sẽ dồn máu
lên vùng đỉnh, gây ra hiện tượng tái phân bố tuần
hòan phổi.
1. Sinh lý
Lớp nội mạc mao mạch; mô kẽ; biểu mô phế nang.
1.2 Màng phế nang mao mạch
1.3.1. Các lực Starling
Phương trình Starling.
Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK)
P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực
thủy tĩnh mô kẻ, P KMM: áp lực keo mao mạch, P
KMM: áp lực keo mô kẻ. K là hằng số, l là hệ số
phản xạ protein.
Trong giới hạn bình thường, lượng dịch
thóat ra mô kẽ khỏang 500ml/24giờ/70kg.
1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi
1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi
1.3.2.Hệ bạch mạch
Cân bằng lượng dịch ở mô kẽ.
Có vai trò vận chuyển dịch, chất keo và chất hòa
tan từ mô kẽ về nhĩ phải với tốc độ khỏang 10 - 20
ml/giờ.
Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn
tính (vd: hẹp 2 lá), tốc độ vận chuyển của hệ bạch
mạch có thể tăng đến 200ml/giờ.
2. Sinh lý bệnh
• 2.1 Cơ chế của phù phổi cấp
• 1. Mất cân bằng giữa các áp lực Starling
(phù phổi do huyết động).
• 2. Tổn thương màng phế nang- mao
mạch.
• 3. Suy giảm chức năng hệ bạch mạch.
• 4. Vô căn hay không rõ cơ chế.
2. Sinh lý bệnh
• 2.2 Các giai đọan phù phổi theo cơ chế bệnh sinh
• Giai đọan 1:Tăng lượng dịch trao đổi qua màng
phế nang mao mạch . Dịch thóat ra mô kẽ được hệ bạch
mạch dẩn lưu hết .
• Giai đọan 2: quá khả năng vận chuyển của hệ bạch
mạch, dịch bắt đầu ứ đọng ở mô kẽ lỏng lẻo quanh động
mạch, tĩnh mạch, tiểu phế quản. Thể tích mô kẽ bắt đầu
tăng.
• Giai đọan 3: dịch tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a).
Lượng dịch chứa trong mô kẽ có thể đến 500 ml. Sau đó đi
qua màng phế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan
3b
2. Sinh lý bệnh
• 2.3 Sinh lý bệnh phù phổi do tim
• Tăng áp lực thủy tĩnh thứ phát do tăng áp lực
tĩnh mạch phổi.
• Lượng dịch vượt quá khả năng cân bằng của hệ
bạch mạch.
• Thể tích dịch trong mô kẽ tăng lên và cuối cùng
tràn ngập vào phế nang.
• Các cơ chế gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi
do tim:
– Tắc nghẽn đường ra nhĩ trái.
– Suy chức năng thất trái
– Qua tải thể tích thất trái.
– Tắc nghẽn đường ra thất trái.
• Cơ chế thường gặp của phù phổi do tim là
tắc nghẽn đường ra của nhĩ trái và suy chức
năng thất trái.
3. Nguyên nhân
• 3.1 Tắc nghẽn nhĩ trái:
• Hẹp van 2 lá
• U nhầy nhĩ trái, Huyết khối nhĩ trái
• Bẩm sinh: 3 buồng nhĩ.
• 3.2 Suy tim trái
• 3.2.1 Suy chức năng tâm thu thất trái:
NMCT thất trái
• Bùng phát của suy tim trái mạn tính
• Viêm cơ tim
• Nhiểm độc cơ tim do rượu, cocaine, doxorubicin
• Bệnh van tim mạn tính: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở
2 lá.
3. Nguyên nhân
• 3.2.2 Suy chức năng tâm trương thất trái:
• Hở 2 lá cấp do VNTMNT
• Hở van ĐMC mạn.
• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Tràn dịch màng ngoài tim
• Lọan nhịp
• Phì đại thất trái và bệnh cơ tim
• Hẹp van ĐMC mạn tính
3. Nguyên nhân
• 3.3 Quá tải thể tích thất trái
• Suy chức năng tâm thu thất trái không tuân thủ điều trị
và chế độ ăn. Truyền dịch quá mức.
• Hở van ĐMC cấp gây ra tình trạng quá tải thể tích thất
trái. Là cơ chế chính gây ra phù phổi cấp do hở van Đmc.
• 3.4 Tắc nghẽn đường ra thất trái
• Hẹp van ĐMC cấp gây tắc nghẽn đường ra thất trái.
• Bệnh cơ tim phì đại.
• Tăng huyết áp: tăng kháng lực ngọai vi chống lại lực co
bóp của thất trái. Là 1 dạng của tắc nghẽn đường ra thất
trái.
4. Triệu chứng
• 4.1 Tiền căn: bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim
thiếu máu cụ bộ, nhồi máu cơ tim củ, bệnh van tim,
bệnh cơ tim, suy tim, đái tháo đường, suy thận
• 4.2 Triệu chứng cơ năng
• Cảm giác ngộp thở phải ngồi dậy để thở.
• Lo lắng, hốt hỏang vì ngộp thở nhiều
• Tóat mồ hôi.
• Đau ngực nếu phù phổi cấp do NMCT cấp hay phình
ĐMC bóc tách gây ra hở van ĐMC cấp.
4. Triệu chứng
• 4.3 Triệu chứng thực thể
• Mạch, nhịp thở rất nhanh, thường gặp tăng huyết
áp vì kích thích hệ giao cảm.
• Bệnh nhân phải ngồi thở vì thiếu oxy.
• Ho khạc bọt hồng
• Rối lọan tri giác.
• Da xanh hay nổi bông do co mạch ngoại biên,
cung lượng tim thấp.
4. Triệu chứng
• Nghe phổi có ran ẩm, bọt từ đáy dâng nhanh lên đỉnh tràn
ngập 2 phế trường có thể nghe ran rít hay khò khè.
• Nghe tim có thể khó do ran phổi lớn. Nổi bật là tiếng T3.
Âm thổi của bệnh van tim sẳn có hoặc bệnh van tim cấp
gây ra phù phổi cấp.
• Có thể có các dấu hiệu gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan tĩnh mạch cổ trên bệnh nhân suy tim phải .
4. Triệu chứng
• 4.3. Cận lâm sàng
• 4.3.1 Xét nghiệm máu thường qui
• 4.3.1.1 Điện giải đồ
• 4.3.1.2 Urê, creatinin
• 4.3.1.3 Huyết đồ
4. Triệu chứng
• 4.3.2 Xét nghiệm hình ảnh
• 4.3.2.1 X quang phổi: có giá trị chẩn đóan loại trừ phù
phổi do phổi, gợi ý nguyên nhân, chẩn đóan giai đọan phù
phổi.
• Hình ảnh XQ sớm nhất của phù mô kẽ là hình ảnh
nhòa mạch máu phổi, tái phân phối tuần hòan phổi, giãn
gốc động mạch phổi. Tuy nhiên giai đọan này ít rỏ ràng
nên dể bị bỏ sót.
•
4. Triệu chứng
• Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn nữa, gây
ra tràn dịch vào các vách ngăn các tiểu phân thùy.
Xuất hiện đường Kerley B, Kerley A. Và có thể có
tràn dịch màng phổi, biểu hiện với mờ góc sườn
hòanh.
• Hình ảnh điển hình của phù phổi cấp xuất hiện
trong giai đọan phù phế nang. Biểu hiện bằng hình
ảnh các nốt mờ liên kết lại với nhau như hình bông
tuyết, lan tỏa từ trong ra ngoài xếp theo hình cánh
bướm.
4. Triệu chứng
• Các hình ảnh gợi ý nguyên nhân: bóng tim to, cung
động mạch chủ rộng.
• Tuy nhiên, hình ảnh trên XQ có thể xuất hiện
chậm sau khỏang 12giờ trong trường hợp xuất hiện
phù phổi đột ngột. Và những cải thiện trên XQ không
theo kịp thay đổi trên lâm sàng. Nên không thể dùng
để theo dỏi đáp ứng điều trị.
4. Triệu chứng
4. Triệu chứng
• 4.3.2.2 Điện tâm đồ
• Không có vai trò trong chẩn đóan xác định phù phổi cấp
nhưng góp phần chẩn đóan nguyên nhân.
• Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, vị trí và độ rộng của
vùng nhồi máu. Dấu thiếu máu cơ tim.
• Phát hiện các rối lọan nhịp gây ra hay thúc đẩy phù
phổi.
• Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ
tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim...
4. Triệu chứng
• 4.4.2.3 Siêu âm tim: Không phải là xét nghiệm cần thiết
phải thực hiện ngay để chẩn đóan phù phổi cấp do tim. Tuy
nhiên, với siêu âm tại giường có thể giúp xác định bệnh lý
gốc gây ra phù phổi cấp do tim.
• Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái.
• Đánh giá áp lực thất phải, động mạch phổi.
• Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu,
vùng giảm động hay vô động.
• Phát hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ
tim.
• 4.3.3 Các cận lâm sàng khác:
• 4.3.3.1 Protide máu
• 4.3.3.2 Men tim
4.3.3.3 Bảo hòa Oxy mạch nẩy
• 4.3.3.4 Khí máu động mạch:
• Rất quan trọng để đánh giá tình trạng oxy, Co2 máu và
thăng bằng kiềm toan. Khỏang 50% bệnh nhân có tình trạng
CO2 bình thường hay tăng nhẹ và 80% bệnh nhân toan
huyết nhẹ.
• Giảm oxy máu.
• 4.3.3.5 Phân tích nước tiểu
4. Triệu chứng
• 4.3.3.6 Brain natriuretic peptide (BNP -B type natriuretic
peptide)
• Ngưỡng cao nhất thường được chấp thuận của BNP là
100 pg/ml, NT-proBNP 450 pg/mL ở bệnh nhân > 50t và ít
chính xác khi so với BNP ở nhóm bệnh nhân > 85t.
• Có vai trò chẩn đóan khó thở do tim hay không do tim.
Bệnh nhân phù phổi với BNP > 500 pg/ml, có thể nghỉ đến
phù phổi do tim
4. Triệu chứng
• 4.4 Theo dỏi huyết động học bằng sonde Swan-Ganz
• Không phải là chỉ định bắt buộc, tuy nhiên rất hửu ích
để theo dỏi điều trị, chẩn đóan xác định phù phổi cấp do tim
(PCWP >18mmHg) và phù phổi cấp không do tim (PCWP
< 18mmHg).
4. Triệu chứng
5. Chẩn đóan phân biệt
Phù phổi cấp do tim Hen phế quản
Tiền căn hen Không có hay không
rỏ
Biết rỏ
Khó thở phải ngồi Có Có
Khò khè Có Có
Đổ mồ hôi Nhiều Ít
Ran phổi Ran ẩm, rít lan tỏa 2
phế trường
Ran rít tần số cao hơn,
ran ẩm và ngáy ít
Giảm oxy máu Nhiều Thường ít hơn
BNP Tăng Bình thường
Phù phổi cấp do tim và hen phế quản
5. Chẩn đóan phân biệt
Phù phổi cấp do tim Phù phổi cấp ngoài tim
Tiền căn Tiền căn bệnh tim Tiền căn bệnh ngoài tim
Da niêm Chi lạnh Chi nóng
Tiếng T3 Có Không
Tĩnh mạch cổ nổi Có Không
Ran ẩm Ran ẩm, rít lan tỏa 2 phế
trường
Ít có ran ẩm hay không có
XQ phổi Mờ từ rốn phổi ra ngoài Mờ ở ngoại biên
ECG Thường có bất thường Bình thường
Men tim Bình thường hay tăng Bình thường
Áp lực mao mạch phổi > 18 mmHg <18 mmHg
Shunt trong phổi Nhỏ Lớn
BNP Tăng > 500 pg/ml Bình thường <100 pg/ml
Protein dịch/ huyết thanh 0,7
Phù phổi cấp do tim và không do tim
5. Chẩn đóan phân biệt
6. Điều trị
6. Điều trị
• 6. Điều trị
• 6.1 Điều trị hổ trợ ban đầu
• 6.1.1 Đảm bảo thông khí:
• Oxy: mục đích đạt được và duy trì SaO2 > 90%.
• Các phương pháp thở oxy:
• Thở oxy qua sonde mũi: FiO2 tối đa là 36% ở mức 4l/p.
• Thở oxy qua mask thở lại: FiO2 tối đa 50%.
• Thở oxy qua mask không thở lại: FiO2 tối đa 90%.
• Các phương pháp thông khí:
• Thở máy không xâm lấn
• Thở máy xâm lấn
6. Điều trị
• 6.1.2. Tư thế bệnh nhân:
• Ngồi với 2 chân thòng xuống giuờng hoặc nằm đầu cao
nhằm mục đích tăng thông khí và tăng ứ trệ máu ở tĩnh
mạch nhằm giảm lượng máu về tim.
• 6.1.3 Giảm công cơ tim
• Nghỉ ngơi tuyệt đối
• Dùng thuốc an thần nhẹ, giảm đau.
6. Điều trị
• 6.1.4 Truyền dịch
• Phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và huyết áp của bệnh
nhân.
• Nếu huyết áp >90 mmHg, không truyền dịch.
• Khi huyết áp thấp cần truyền dịch nhằm mục đích nâng
huyết áp và tránh tụt huyết áp thêm khi dùng lợi tiểu do
thiếu thể tích nội mạch. Có thể gây thêm tình trạng phù phổi
do truyền dịch quá mức.
• Nếu có điều kiện, nên theo dỏi bằng Swan-Ganz vì CVP
không phản ánh kịp thời áp lực đổ đầy thất trái.
• 3 mục đích của điều trị thuốc là:
• I. Giảm tiền tải: Giảm áp lực thủy tĩnh
mao mạch phổi, giảm trao đổi dịch qua
màng phế nang mao mạch.
• II. Giảm hậu tải: Tăng cung lượng tim,
tăng tưới máu thận, tăng lượng nước tiểu.
• III. Tăng co bóp cơ tim
6. Điều trị
6.2 Điều trị bằng thuốc
6. Điều trị
• 6.2.1 Giảm tiền tải
• 6.2.1.1 Nitroglycerin và nitrat khác
• Nitroglycerin (NTG) có tác dụng giãn tiểu tĩnh mạch, làm
tăng khả năng chứa của hệ tĩnh mạch, giảm lượng máu từ
tĩnh mạch về tim và giảm áp lực mao mạch phổi
• Trong trường hợp nặng, chỉ nên dùng NTG tĩnh mạch. Có
thể ngậm 0,4 mg NTG mổi 5 phút trong khi chờ lập đường
truyền tĩnh mạch (hiệu quả tương đương 1,5 µg/kg/p TM).
Không dùng dán qua da hay uống vì khả năng hấp thu kém.
6. Điều trị
NTG TM khởi đầu với liều cao 10 µg/phút và tăng
dần mổi 5 µg/phút mổi 5 phút (liều tối đa có thể >
100 µg/phút) đến khi có hiệu quả hay có tác dung
phụ. Phải theo dỏi sát tình trạng huyết áp và mạch.
Chống chỉ định NTG
HA tâm thu < 90mmHg
Nhịp >110 hay < 50 l/p
NMCT thất phải.
Tác dung phụ: đau đầu, tụt huyết áp.
6. Điều trị
• 6.2.1.2 Lợi tiểu quai
• Thuốc nền tảng trong điều trị phù phổi cấp do tim trong
nhiều năm. Furosemide là thường được sử dụng nhất.
• Có tác dụng giảm tiền tải qua 2 cơ chế là giãn mạch và lợi
tiểu. Trong đó giãn mạch xảy ra trước tác dụng lợi tiểu (20 -
90 phút)
• Khởi đầu với liều 10 - 20 mg TM trên bệnh nhân chưa dùng
Furosemide, 40 - 80 mg TM trong 1 - 2 phút trên bệnh nhân
đả dùng Furosemide ngoại trú. Có thể tăng liều đến 200 mg
nếu vẩn chưa đáp ứng chuyển sang dùng truyền TM liên tục
10 - 40 mg/giờ.
6. Điều trị
• 6.2.1.3 Morphine sulfate
• Đả được sử dụng để làm giảm tiền tải trong nhiều năm. Và
là thuốc quan trọng trong điều trị phù phổi cấp do tim.
• Tác dụng chính là an thần làm giảm tiết cathecholamin và
giảm kháng lưc mạch máu ngoại vi. Ngoài ra còn có tác
dụng giãn tĩnh mạch phổi và giãn tĩnh mạch ngoại biên qua
đó làm giảm máu về tim và giảm áp lực mao mạch phổi.
• Liều dùng 2 - 5 mg TM mổi 10 - 25 phút đến khi có hiệu
quả hoặc xuất hiện tác dụng phụ.
6. Điều trị
• Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, dị ứng, suy hô hấp.
• Cẩn thận khi sử dụng trên bệnh nhân có COPD vì có thể gây
ra tình trạng suy hô hấp.
• Có thể thay thế với benzodiazepam liều thấp (loradiazepam
0,5 mg TM) trong tình trạng bệnh nhân lo lắng quá mức và
có chống chỉ định với morphin.
6. Điều trị
• 6.2.1.4 Nesiritide
• Là BNP tái tổng hợp, có thể làm giảm áp lực mao mạch
phổi, áp lực động mạch phổi, áp lực nhĩ phải, giảm kháng
lực ngoại biên và làm tăng cung lượng tim.
• Kết quả từ nghiên cứu ASCEND-HF cho thấy có thể sử
dụng nesiritide nếu bệnh nhân có chống chỉ định với NTG.
6. Điều trị
• 6.2.2 Giảm hậu tải
• 6.2.2.1 Ức chế men chuyển
• Là thuốc nền tảng trong điều trị suy tim.
• Hiệu quả huyết động của UCMC là do khả năng làm giãn
động mạch và giãn tĩnh mạch, vì vậy làm giảm hậu tải, tăng
thể tích mổi nhát bóp, tăng cung lượng tim và giảm nhẹ tiền
tải.
• Enalapril 1.25 mg IV hoặc captopril 25 mg ngậm dưới lưởi
có hiệu quả thay đổi huyết động sau 10 phút.
6. Điều trị
• 6.2.2.2 Nitroprusside
• Có tác dụng giãn cả động mạch và tĩnh mạch do làm giãn cơ
trơn.
Rất hửu ích trong điều trị phù phổi cấp do hở van 2 lá cấp
hoặc tăng huyết áp.
• Nitroprussid (Nipride): truyền tĩnh mạch 0,5 μg/kg/phút, có
thể tăng tới 5 μg/kg/phút
• Độc tính nặng nhất là ngộ độc cyanid.
• Hydroxocobalamin (vitamin B 12): giải độc nitroprussid.
Có tác dụng phụ "ăn cắp máu" mạch vành đã tổn thương
Gây tụt huyết áp.
6. Điều trị
• 6.2.3 Thuốc tăng co bóp
• Được sử dụng khi đã điều trị với các thuốc giảm tiền tải,
hậu tải nhưng không hiệu quả hay có bắt đầu tụt huyết áp.
• Dobutamin
• Dopamin
• Noradrenaline
• Digoxin
6. Điều trị
• 6.2.4 Hổ trợ tuần hoàn bằng cơ học
• Khi các thuốc dùng tỏ ra ít đáp ứng hoặc thất bại, cần
cân nhắc sớm việc dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học đặc
biệt khi cần phải can thiệp ngoại khoa để điều trị nguyên
nhân như: tái thông ĐMV, mổ cầu nối, hở van 2 lá cấp, thủ
vách liên thất...
• 6.2.4.1. Bóng đối xung nội mạch động mạch chủ (Intra -
Aortic Balloon Counterpulsation Pump - IABP).
• 6.2.4.2. Máy tim phổi nhân tạo chạy ngoài
6. Điều trị
• 6.2.5 Siêu lọc
• Là phương pháp lọai bỏ dịch ra ngoài cơ thể, rất hửu ích khi
bệnh nhân có suy thận và đề kháng thuốc lợi tiểu. Có tác
dụng làm giảm tiền tải.
• 6.2.6 Chế độ ăn
• Bệnh nhân phù phổi cấp do tim hay suy tim cần có chế độ
ăn kiêng muối nhằm hạn chế khả năng ứ dich và phải theo
dỏi cân bằng lượng dịch xuất - nhập.
6. Điều trị
• 6.3 Điều trị yếu tố thúc đẩy
• Tăng huyết áp
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Lọan nhịp
• Nhiễm trùng
• Thiếu máu
• Cường giáp
• Suy thận
• Các thuốc làm giảm khả năng co bóp hay giử muối, nước.
6. Điều trị
• 6.4 Điều trị theo nguyên nhân
• 6.4.1. Nhồi máu cơ tim cấp gây suy khả năng co bóp thất
trái: cần can thiệp tái thông mạch vành sớm.
• 6.3.2 Hở van 2 lá cấp
• 6.3.3 Thủng vách liên thất
• 6.3.4 Chèn ép tim
• 6.3.5 Phình ĐMC bóc tách
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- phu_phoi_cap_869.pdf