Sử dụng corticoid trong lâm sàng

BS Nguyễn Ngọc Châu Sử dụng corticoid trong lâm sàng Học viện quân y Bộ môn tim mạch - thận - Khớp - Nội Tiết - Sử dụng corticosteroid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh luận trong lâm sàng nói chung và trong chuyên khoa khớp. - Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh là những căn cứ cho việc chỉ định thuốc trong điều trị các bệnh khớp. - Thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của corticosteroid trong sinh lí bệnh và điều trị các bệnh khớp. - Tuy vậy việc sử dụng corticosteroid vẫn là biện pháp quan trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong nhiều trường hợp mà chưa có thuốc chống viêm nào vượt được. 1. đại cương 2. tác dụng sinh lí của corticosteroid 2.1.Giới thiệu - Trong cơ thể corticosteroid là hormon được sản xuất bởi lớp tế bào bó ở vùng vỏ của tuyến thượng thận. - Đây yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi. - Các corticosteroid còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương. Bên cạnh đó chúng còn có tác dụng chống viêm nhanh và mạnh. - Sự sản xuất hormon này chịu sự điều tiết của trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng thận. - Điều kiện sinh lí bình thường nồng độ corticosteroid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Điều hũa bài tiết Corticosteroid Vỏ thượng thận CRH: Corticotropic Releasing Hormone ACTH: Adreno Corticotropic Hormone Corticosteroids: Mineralocorticoid, Glucocorticoid Tuyến yờn CRH Vựng đồi thị Corticosteroids Steroid sinh dục ACTH - Trong quá trình viêm, các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như: IL1, IL6), TNF... Các cytokin này kích thích trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng thận tăng tổng hợp corticosteroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm. - Khi tổng hợp không đủ corticosteroid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng - tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm. - Mất khả năng thông tin ngược (feed back) giữa hệ thần kinh trung ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp. 1. tác dụng sinh lí của corticosteroid 2.2. Một số tác dụng sinh lí chung Corticosteroid có một số tác dụng chủ yếu: - Làm tăng khả năng thức tỉnh và sảng khoái. - Làm tăng glucose máu, và tăng glycogen ở gan. - Làm tăng khả năng kháng insulin, - ức chế chức năng tuyến giáp. - ức chế chức năng tái tổng hợp và bài tiết hormon. - Làm tăng quá trình dị hoá ở cơ. - Làm tăng hoạt tính các men giải độc. - Làm chậm liền vết thương. - Kiềm chế phản ứng viêm cấp tính. - ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và cả đáp ứng miễn dịch dịch thể. 2. tác dụng sinh lí của corticosteroid 2.2. Các tác dụng trên cơ quan và các tế bào - ức chế sự tổng hợp và ức chế giải phóng các hormon kích thích bài tiết tuyến thượng thận và tuyến sinh dục (corticotropin, gonadotropin) từ vùng dưới đồi thị. - ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon kích thích tuyến thượng thận, kích thích tuyến giáp và hormon tăng trưởng của vùng tuyến yên. - ức chế sự tổng hợp và ức chế bài tiết các hormon cortisol và androgen của tuyến thượng thận. - ức chế sự tổng hợp estrogen ở buồng trứng, testosteron của tinh hoàn, giảm hoạt tính của các hormon này tại cơ quan đích. - ức chế các chất TGHH kích thích phản ứng viêm:TNF , interleukin I, interferon, prostaglandin, leucotrien)... 2. tác dụng sinh lí của corticosteroid 2. tác dụng sinh lí của corticosteroid - ức chế sự phát triển của các tạo cốt bào. - Làm tăng loạn dưỡng cơ của khối cơ vân. - Làm thay đổi hoạt tính của tế bào mỡ. - Làm giảm quá trình tăng sinh các tế bào sợi xơ, giảm tổng hợp ADN, và giảm tổng hợp các sợi collagen. - ức chế chức năng tế bào nội mạc mạch máu. - ức chế tế bào sợi non sản xuất ra phospholipase A2, COX, prostaglandin và metalloproteinase... - ức chế quá trình hoá ứng động của các tế bào bạch cầu. - ức chế sự trình diện kháng nguyên của APC. - ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte. 3. sử dụng các corticosteroid 3.1. Giới thiệu chung về các thuốc corticosteroid - Corticosteroid là hợp chất trong thành phần cấu trúc có phân tử 17 hydroxy- 21carbon steroid. Dạng sản phẩm đầu tiên của các corticosteroid là cortisol (hydrocortison). - Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp được sử dụng trong điều trị. Các thuốc hay được dùng nhất là prednisolone, prednisone và methyl prednisolon. - Tác dụng sinh học của thuốc phụ thuộc nhiều yếu tố như: liều lượng, thời gian dùng thuốc, đường dùng (uống, tiêm, dùng ngoài...) người bệnh, bệnh chính, giai đoạn bệnh, những thay đổi của các tổ chức của cơ thể. Tỏc dụng chủ yờỳ của corticosteroid trong điều trị Corticoid - Điều trị bằng corticosteroid không thể xác định liều chuẩn một cách chặt chẽ được. - Liều điều trị thường tùy thuộc bệnh nhân, giai đoạn bệnh, chủ yếu phải đạt được tác dụng điều trị tối đa, hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ. - Có nhiều biện pháp được áp dụng để đạt được các mục tiêu kể trên. - Khi tăng liều, kéo dài thời gian dùng thuốc sẽ làm tăng hiệu quả điều trị chống viêm, đồng thời cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ. 3. sử dụng các corticosteroid 3.2. Các phương pháp dùng corticosteroid trong lâm sàng * Tùy thuộc mục đích sử dụng, có thể dùng theo các cách sau: - Liều cao, dùng nhiều lần/ngày: thường dùng khi có các biểu hiện viêm mức độ nặng như viêm mạch hệ thống, viêm khớp mức độ nặng, đợt bùng phát lupus ban đỏ hệ thống... - Liều cao dùng một lần vào buổi sáng: cách này hay áp dụng cho bệnh nhân nặng, phải dùng thuốc kéo dài. Cách này giúp đạt hiệu quả điều trị và tránh ức chế trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng thận. - Dùng liều nhỏ, đợt ngắn: thuốc thường dùng là prednisolon (≤ 10 mg/ngày). Đây là mức sinh lí thường dùng trong điều trị để kiểm soát triệu chứng viêm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ... 3. sử dụng các corticosteroid 3. sử dụng các corticosteroid - Liều trung bình, cách ngày: liều dùng có thể dùng một lần vào buổi sáng, cách dùng này thường áp dụng khi giảm liều corticosteroid hoặc chuẩn bị ngừng thuốc, khi bệnh nhân mạn tính cần được kiểm soát các triệu chứng và ở trẻ em. - Liều cao, ngắn ngày: thường dùng methylprednisolon 500 -1000 mg truyền tĩnh mạch mỗi ngày, đợt điều trị 3 ngày liên tiếp, hay 3 ngày ngắt quãng. Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp có hội chứng thận hư do lupus ban đỏ, viêm mạch hệ thống do viêm khớp dạng thấp, các thể lâm sàng nặng khác. Cách này có thể duy trì trong nhiều tháng. - Tiêm tại chỗ, thuốc đạn hoặc bôi: có thể áp dụng cho những trường hợp cụ thể, nếu điều kiện cho phép vì những tổn thương ở các vị trí đặc biệt. 3. sử dụng các corticosteroid * Thực tế lâm sàng cần chú ý: - Corticosteroid hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá, hấp thu kém tại ổ khớp, củng mạc, da... - Thuốc được chuyển hoá ở gan và đào thải qua đường nước tiểu dưới dạng biến đổi. - Thời gian bán hủy thuốc tuỳ thuộc từng loại, nhưng thuốc đào thải khá nhanh; tuy vậy tác dụng chuyển hoá của thuốc được duy trì lâu hơn. - Do vậy: + Dạng viên uống thường được dùng trong điều trị bệnh mạn tính, kéo dài. + Dạng thuốc khác như thuốc tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch thuốc được chuyển hoá và thải trừ nhanh hơn. Thường dùng trong điều trị cấp cứu, hoặc đợt ngắn. + Khi dùng đường tiêm cần phải tăng liều lên gấp 2 - 4 lần so với đường uống, để có tác dụng tương đương. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid - Tác dụng dược lí của các tác dụng phụ (không mong muốn) của corticosteroid khó phân biệt với tác dụng sinh lí. Vì nó cùng bản chất tác dụng sinh học giống nhau. - Corticosteroid không những có tác dụng chống viêm mà còn có tác dụng hormon duy trì các chức năng sinh lí của cơ thể. Do vậy quá thừa, hoặc thiếu corticosteroid trong huyết tương đều có thể gây ra các biểu hiện tác dụng phụ. - Tác dụng phụ của thuốc phụ thuộc liều lượng, thời gian tồn tại của thuốc, loại thuốc và nhiều yếu tố khác. 4.1. Tác dụng không mong muốn thường gặp - Giữ nước, tăng huyết áp, phù. - Cân bằng canxi âm dẫn đến cường cận giáp trạng thứ phát. - Cân bằng nitơ âm do tăng dị hoá dẫn đến tăng ure máu. - Rối loạn phân bố mỡ: lớp mỡ dưới da bụng dầy, lớp mỡ dưới da ở chi teo mỏng, tích mỡ ở trên bả vai, sau gáy, mặt tròn... - Chậm liền vết thương, mặt đỏ, da mỏng, vết rạn da mầu đỏ tím, có đốm hoặc mảng xuất huyết dưới da, trứng cá. - Chậm phát triển ở trẻ em. - Suy tuyến thượng thận thứ phát do ức chế trục đồi thị- tuyến yên- tuyến thượng thận. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.1. Tác dụng không mong muốn thường gặp (tiếp) - Tăng đường máu, đái tháo đường. - Tăng lipoprotein máu, vữa xơ động mạch. - Giữ muối Na+, giảm K+ máu. - Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu mono, lympho, ức chế đáp ứng quá mẫn cảm muộn. - Bệnh cơ (teo cơ, loạn dưỡng cơ). - Loãng xương, gãy lún cột sống. - Hoại tử xương: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi... - Thay đổi thói quen, hưng cảm, trầm cảm, mất ngủ, tăng cảm giác ngon miệng... - Đục nhân mắt, glaucoma. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.2. Tác dụng không mong muốn ít gặp - Kiềm hoá chuyển hoá. - Hôn mê đái tháo đường thể tăng axit xetonic; hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. - Loét ống tiêu hoá, thủng dạ dầy, chảy máu tiêu hoá. - Thủng ruột “im lặng”. - Tăng áp lực nội sọ, giả u não. - Gẫy xương tự nhiên. - Loạn thần. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.3. Tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp - Chết đột ngột khi dùng liều tối đa (pulse therapy). - Suy tim ứ máu ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước. - Viêm lớp mỡ dưới da (sau khi giảm liều). - Chứng rậm lông, nam hoá ở nữ, mất kinh nguyệt thứ phát; liệt dương ở nam giới. - Viêm tụy. - Co giật. - Tích mỡ ngoài màng cứng. - Lồi mắt. - Dị ứng với corticosteroid tổng hợp gây mề đay, phù mạch. - ... 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.4. Những tác dụng không mong muốn cần lưu ý 4.4.1. Loãng xương Tất cả các loại corticosteroid đều gây ức chế quá trình tạo xương dẫn đến mất cân bằng giữa quá trình hủy xương và tạo xương - gây mất chất xương. Thường gặp loãng xương cột sống gây lún, xẹp, gãy đốt sống. Có thể gây chèn ép dây thần kinh và tủy sống. - Loãng xương thường xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài. - Dự phòng loãng xương do corticosteroid có thể cho canxi phối hợp với vitamin D. Dùng Estrogen cho phụ nữ sau mạn kinh, Androgen cho nam giới. Biphosphonate cũng có thể dùng để đề phòng và điều trị loãng xương do corticosteroid. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.4.2. Nhiễm khuẩn - Khi dùng corticosteroid liều cao kéo dài dễ dẫn đến ức chế phản ứng viêm, ức chế đáp ứng miễn dịch làm tăng tỉ lệ và tăng mức độ nặng do nhiễm khuẩn. - Nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị phụ thuộc liều lượng, thời gian dùng thuốc. + Prednisolon với liều 2-10 mg/ngày rất ít khi gây biến chứng nhiễm khuẩn. + Nếu liều prednisolon từ 20 - 60 mg làm giảm cơ chế thích ứng bảo vệ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau 2 tuần điều trị; tổng liều > 700 mg làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.4.3. Suy tuyến thượng thận - Khi dùng corticosteroid liều cao kéo dài sẽ gây ức chế trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng thận và có thể gây suy tuyến thượng thận thứ phát. - Suy tuyến thượng thận có thể xẩy ra khi dùng prednisolon liều 20 - 30 mg/ngày, ít nhất phải kéo dài sau 5 ngày. - Với liều > 20 mg prednisolon/ngày kéo dài trên 1 tháng đều có thể bị suy tuyến thượng thận với các mức độ khác nhau. - Chức năng trục đồi thị - tuyến yên - tuyến thượng thận có thể phục hồi nhanh sau khi ngừng thuốc; có khi phải sau 12 tháng mới hồi phục chức năng của hệ trục tuyến trên. - Thời điểm xuất hiện suy chức năng tuyến thượng thận hay xảy ra khi bắt đầu giảm liều thuốc. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid 4.4.4. Hội chứng cai thuốc - Thiếu hụt corticosteroid điển hình ở trong cơn khủng hoảng kiểu Addison, biểu hiện: sốt cao, buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, giảm glucoza máu, tăng K+, giảm Na+. Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như đau lan toả các cơ, khớp, đau đầu, chán ăn. - Hội chứng cai thuốc thường xảy ra khi bệnh nhân đang dùng corticosteroid liều cao và dừng thuốc đột ngột dẫn đến tình trạng thiếu corticosteroid. - Khi có hội chứng cai thuốc cần phải tăng liều thuốc, sau đó giảm liều từ từ và thận trọng. 4. tác dụng không mong muốn của corticosteroid Tài liệu tham khảo chính: 1. Bệnh học nội khoa, tập 2. NXB Quân đội nhân dân – 2003. 2. Bệnh thấp khớp, Trần Ngọc Ân. NXB Y học – 2002. 3. Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y Tế – 2002.