Sinh lý bệnh và phân loại bệnh mạch vành

Sinh lý bệnh và phân loại bệnh mạch vànhBs Nguyễn Thanh HiềnSINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNH Xác định tiêu thụ O2 cơ timCơ tim đòi hỏi lưu lượng mạch vành 70-90mL/mg cơ tim/phút để cung cấp cho việc tiêu thụ 8-15mL O2/100mg cơ tim/phút lúc nghỉ.Lúc gắng sức hay cường giao cảm nhu cầu này tăng 5-6 lần. Lúc nghỉ, cơ tim tiêu thụ gần hết lượng O2 chứa trong dòng máu  như vậy khi tăng nhu cầu  chỉ có cách là tăng lưu lượng máu.Các yếu tố sinh lý kiểm soát sức đề kháng và lưu lượng mạch vành là yếu tố kiểm soát bằng chuyển hóa và tự động: nồng độ oxy, adenosin, pH, NO, CO, áp lực ĐMC, yếu tố co mạch tại chỗ, thần kinhSINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNHSINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNHXác định yếu tố nguy cơ mạch vànhYếu tố nguy cơ có thể thay đổi được chủ yếu:Thuốc láTăng Cholesterol (tăng LDL tiên phát)Tăng huyết ápTiểu đườngÍt hoạt độngMập phì và quá cân (BMI >30 và 25 kg/m2)Yếu tố nguy cơ không thay đổi được:Tuổi caoGiới namTiền sử gia đình mắc bệnh MV sớmYếu tố nguy cơ có thể thay đổi được khác:Tăng TriglyceridGiảm HDLTăng Lipoprotein (a)Tăng HomocysteinCác yếu tố tạo thrombose (thrombogenic factors)Tăng CRPTăng Plasminogen activator inhibitor (PAL-1)Stress và ức chế quá mứcCytokine: interleukine- 6, s ICAM-1( Intercellular adhesion molecule, CD 40Fibrinogen KRAN TZ.M.J: Primary Care Case Reviews. Vol 6. Number 3. 9/2003; p: 110-120. Braunwald” heart disease. 8th .2008; p: 1003-1026.Green. G. B et all: The Washington Manual of Medical Therapeutics.31st ed.2004: 92-101CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU CỦA SỰ PHÁT TRIỂN MẢNG XƠ VỮADIỄN TIẾN ĐiỂN HÌNH CỦA QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNHMảng xơ vữa phát triểnDấu hiệu bệnh họcBiểu hiện lâm sàngKhông cótriệu chứngCơn đau thắt ngựcHC động mạch vành cấp:* CĐTN không ổn định* NMCT* chết đột ngộtCác yếu tốnguy cơCác yếu tốnguy cơ gây xơ vữaCác yếu tốnguy cơ gây huyết khối020405060Sang Thương ban đầuMảng xơ vữa biến chứngSTARY I-IVSTARY VBong tách huyết khối trong thànhBong tách huyết khối tắc nghẽnKhông Bong huyết khối tắc nghẽnTắc nghẽn xơ hoá cũ.Opie.H.L et cs: controversies in stable coronary artery disease. Lancet 2006; 367: 69-78.DIỄN TIẾN ĐiỂN HÌNH CỦA QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNHSinh lí bệnh mạch vành hẹpSinh lí bệnh mạch vành hẹpSinh lí bệnh mạch vành hẹpSinh lí bệnh mạch vành hẹpSinh lí bệnh mạch vành hẹpSinh lí bệnh CĐTNOĐSinh lí bệnh CĐTNOĐCơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Sinh lí bệnh CĐTNOĐ Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ timDo hẹp lòng mạch vành gây giảm tuyệt đối tưới máu cơ tim ở tình trạng bình thường hay hạn chế tăng thích hợp tưới máu khi cần tăng lưu lượng mạch vành.Do co thắt, huyết khối.Bất thường bẩm sinh động mạch vành.Giảm thể tích lưu thông: mất nhiều máu và mất nhanh.Sinh lí bệnh CĐTNOĐÍt thành phần mang oxy: thiếu máu, methemoglobin (hiếm gặp).Giảm cung lượng tim do suy bơm thất trái hoặc loạn nhịp tim chậm (hay nhanh mà vô hiệu quả) nhất là khi kéo dài.Giảm áp suất tưới máu ĐM vành từ gốc động mạch do hạ HA đột ngột (vd: ngậm nifedipine dưới lưởi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ.Thì tâm trương quá ngắn (nhịp tim quá nhanh).Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp.Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa ĐM, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic -obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. CĐTN gọi là hổn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi.Sinh lí bệnh CĐTNOĐCÁC YẾU TỐ GÂY VỠ MẢNG VƠ VỮA:YẾU TỐ NỘI TẠISINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPVIÊM VÁCH CỦA THÀNH MẠCH MÁUMacrophage được hoạt hoá sản sinh cytokine gây viêmSINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP UA / NQMI : HK gây tắc không hoàn toàn ( tiểu cầu )HK bên trong mảng xơ vưã ( chủ yếu là các TC)Lõi lipid Bao xơ vỡ Lõi lipidHK trong mảng xơ vưã ( TC là chính)Nhồi máu cơ tim với ST cao : HK gây tắc hoàn toàn ( TC, HC, Fibrin )ĐỘT TỬ SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPSINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1201SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPSINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPSINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1185Hậu quả của thiếu máu cục bộBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1188Hậu quả của thiếu máu cục bộBraunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1188Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1189Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008: 1189Danh pháp bệnh mạch vànhSUY VÀNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BỆNH TIM DO ĐM VÀNH BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘHỘI CHỨNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIMDanh pháp bệnh mạch vànhPHÂN LỌAIBệnh ĐMV mạn (suy vành mạn,BTTMCB mạn,HC TMCBCT): -CĐTN ổn định: +điển hình. +không điển hình +tương đương. -Các biểu hiện khác của bệnh ĐMV: +TMCBCT yên lặng. +Prinzmetal +Đau ngực với hình MV bình thường. +Suy tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ -Bệnh cơ tim TMCB (ischemic cardiomyopathy) -IM thứ phát do bệnh mv. -Phình vách thất. +Lọanh nhịp. +Bệnh mạch vành không do xơ vữaPHÂN LỌAIHC ĐMV CẤP: + CĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH + NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN +NMCT ST CHÊNH LÊN. +Đau ngực PrinzmetalTHIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNGTMCBCT yên lặng:Phân loại Braunwald.Phân loại Eric topol:Không đau ngực.Sau NMCT.Đau ngực với test gắng sức không đau ngực.THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG ĐỊNH NGHĨATMCT yên lặng là rối loạn thoáng qua hay vĩnh viễn nhưng hồi phục được của cơ tim được xác định bằng bất thường ECG, bất thường tái tưới máu hay chuyển hóa, tăng áp lực đổ đầy thất hoặc phát triển các vùng vận động bất thường thành tim không kèm theo hội chứng đau thắt ngực ở người đã biết có bệnh động mạch vành hay co thắt mạch vành THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG PHÂN LOẠI:Type I:Xảy ra ở bệnh nhân tắt nghẽn ĐMV, đôi khi rất nặng nhưng không có cơn đau ngực ở bất cứ lúc nào.Những bệnh nhân này thường được cho là có khuyết tật của hệ thống cảnh báo đau. Cả bệnh nhân và thầy thuốc không được báo trước về sự hiện diện của bệnh ĐMV và cho đến khi có biến cố tim mạch xảy ra THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG PHÂN LOẠI:Type II: xuất hiện ở bệnh nhân sau NMCT.Type III: Thường gặp hơn, xuất hiện ở bệnh nhân với các thể thông thường của CĐTN định, không ổn định, Prinzmetal. Khi theo dõi monitor những BN này có biểu hiện những đợt thiếu máu trên ECG, có lúc đi kèm với đau ngực và có lúc không CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH -Thay ñoåi ST trong hoaït ñoäng bình thöôøng.-ST  khoâng ñau luùc gaéng söùc.-ST  hoaëc trong phaåu thuaät vôùi gaây meâ.-TMCT trong gaéng söùc,thuoác laù,hoaït ñoäng töï phaùt.-LVEDP vôùi ST töï phaùt khoâng ñau.-Roái loaïn thaønh tim khoâng ñau ngöïc. -Ambulatory ECG-Exercise test ECG-ECG-Thalium Scintygraphy-ECG vaø catheter ÑM phoåi.-Echo tim vaø echo tim gaéng söùc.THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNGCƠ CHẾ Bệnh nhân tiểu đường.Bệnh nhân thiếu máu cơ tim yên lặng có ngưỡng đối với các thể đau khá cao mà do hậu quả của sốc điện .Bệnh nhân sử dụng á phiện.Bệnh nhân type III, cơn không đau ngực có thể ít thiếu máu hơn so với lúc đau ngực.THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNGĐIỀU TRỊNỘI KHOA: như cơn đau ngực ổn định.Điều trị tái tưới máu có thể có lợi hơn nhưng cần chờ thêm kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.Điều trị tái tưới máu cần quan tâm cho bệnh nhân: test gắng sức (+) rõ hay dưới 4 METS trong test gắng sức. CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁISINH LÝ BỆNHCĐTN biến thái xảy ra là do co thắt (spasm) của ĐMV, nơi co thắt ĐMV đã có thể tắc nhẹ hay nặng, có thể bình thường (qua chụp ĐMV). Tuy nhiên, dù thấy bình thường ở hình ảnh chụp ĐMV , nơi co thắt cũng thường có mảng xơ mỡ động mạch khi làm giải phẫu bệnh hay khi làm siêu âm trong lòng mạch vành CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁISINH LÝ BỆNHCo thắt ĐMV nặng sẽ làm thiếu máu cơ tim xuyên thành dẫn đến rối loạn vận động khu trú và ST chênh lên, trở lại bình thường ngay khi cho ngậm Nitroglycerin. Có khi co thắt ĐMV tạo ra ST chênh xuống hay sóng T trở lại bình thường ( ở bệnh nhân ngoài cơn đau có sóng T đảo). CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁICHẨN ĐOÁN ECG 12 chuyển đạo ECG liên tục trong 24 - 48h Trắc nghiệm Ergonovine (tiêm tĩnh mạch ) or acetyl- coline tiêm TM kết hợp chụp động mạch vành giúp thấy co ĐMV trong 90% trường hợp Chỉ thực hiện trắc nghiệm này khi đã biết rõ giải phẩu học ĐMV bệnh nhân và biết không có hẹp ĐMV CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁICƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁICƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁIĐIỀU TRỊKhông điều trị, trong vòng 3 tháng thường có biến chứng NMCT cấp . Điều trị thường khó vì cơn đau xảy ra bất thường và thường vào lúc nghỉ .Thuốc ức chế bêta không có hiệu quả và có thể nguy hiểm (do làm co mạch ).Hai thuốc có hiệu quả nhất là nitrat và ức chế calci, đơn độc hay phới hợp. Có thể kết hợp hai loại ức chế calci (TD:Nifedipin và Diltiazem ). Dùng nitrat ngậm cắùt cơn đau và cả nitrat có tác dụng kéo dài. CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁIPrazosin, nicorandil có thể có ích.Aspirin có thể làm nặng tình trạng cơn thiếu máu cục bộ do ức chế sinh tổng hợp chất dãn vành.PCI , hoặc CABG cho trường hợp tắc nghẽn cố định đoạn gần.Đặt ICD cho bệnh nhân từng có RT do thiếu máu cục bộ mà vẫn còn biểu hiện TMCB dù điều trị nội khoa tối đa.Đau ngực chụp mv bình thườngTENS: transcutaneous electrical nerve stimulation. SCS: spinal cord stimulation.SUY TIM TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘBệnh cơ tim thiếu máu cục bộPhình thất trái.Hở van hai lá thứ phát do suybệnh động mạch vànhBỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘĐịnh nghĩaLà tổn thương cơ tim do bệnh mạch vành biểu hiện bằng giảm phân suất tống máu ( dãn và suy tim.BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘĐộng mạch tổn thương:Thường động mạch lớn dưới thượng tâm mạc bị tổn thương do VXĐM .Tuy nhiên vữa xơ động mạch nhỏ lan tỏa cũng có thể gây ra tình trạng này.Đối với BN tiểu đường tổn thương có thể có ở mạch máu lớn và nhỏ của mạch vành tim BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘChẩn đoán+ :(1)-Phải có biểu hiện suy tim trên lâm sàng.(2)-Bằng chứng TMCT.Có tiền căn đau ngực.Có tiền căn NMCT.ECG có dấu hiệu TMCT, sẹo NMCT cũ (không đặc hiệu).BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘChẩn đoán+ :(3)-Giảm chức năng co bóp cơ tim và rối loạn vận động vùng (xác định bằng cho tim), EF RV5 > RV4Echo tim: dãn thất, dãn càng nhiều --> suy tim càng nặng.(5)-Loại trừ các nguyên nhân khác gây suy tim.BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘLƯU Ý: Một số bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn, đau ngực có thể là biểu hiện lâm sàng chính yếu ở thời điểm này nhưng sau đó giảm đi hay thậm chí không còn nữa khi tim suy là triệu chứng chủ yếu.Các bệnh nhân không có tiền sử đau ngực hay NMCT (TMCT yên lặng) thì thể bệnh này dễ lầm với bệnh cơ tim dãn nở tự phát.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTBCT daõn do TMCTBCT khoâng do TMCT1/ Beänh söû:Ñau ngöïcNMCT2/ECGSoùng QBieán ñoåi ST thieáu maùu3/ECHO luùc nghæRoái loaïn vaän ñoäng khu truù theo vuøng4/chuïp thaát ñoà baèng ñoàng vò phoùng xaï PXTM thaát P >30%+++++/-+++/-(-)+/-+/-++/-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTBCT daõn do TMCTBCT khoâng do TMCT5/ Xaï hình töôùi maùu vaø ñoàng vò phoùng xaïKhieám khuyeát töôùi maùu naëng (+) taùi phaân boá6/ Sieâu aâm tim gaéng söùc baèng Dobutamin>= 6 phaân ñoaïn cô tim voâ ñoäng ôû lieàu ñænhÑaùp öùng kieåu thieáu maùu ( co boùp thaønh thaát xaáu ñi hay co boùp kieåu 2 pha)7/ MRI töôùi maùu.++++++/-+/-+/-BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘTiên lượng và điều trịTiên lượng:Nặng đối với BN BCTTM là thứ phát sau NMCT hay loạn nhịp.Tốt hơn nếu BCTTM là hậu qủa của cơ tim ngủ đông.Điều trị: vấn đề chính : ĐÁNH GIÁ VÙNG CƠ TIM CÒN SỐNGPHÌNH THẤT TRÁIĐịnh nghĩa:Khi một phần thành thất cử động nghịch thường ( Dyskinetic) dãn ra vào kỳ tâm thu.Cần phải phân biệt với phình giả. Tỉ lệ phình phụ thuộc vào tỉ lệ của NMCT xuyên thành và suy tim xung huyết. Phình thất trái có thể là hậu quả của NMCT thứ phát sau chấn thương ngực. Hơn 80% ở thành trước gầøn mõm PHÌNH THẤT TRÁIĐịnh nghĩa:5-10% ở thành sau.3/4 BN có phình thất có tổn thương nhiều nhánh của ĐMV.Hơn ½ có triệu chứng suy tim ( có hay không có đau thắt ngực).1/3 có đau thắt ngực nặng đơn độc15% có loạn nhịp thất trầm trọng.1/2 có mural thombus mà có thể xác định bằng chụp động mạch hay echo tim.Biến chứng embolie ở BN có thrombus trong phình thất trái xu hướng xuất hiện trong vòng 04-06 tháng đầu sau NMCT PHÌNH THẤT TRÁICHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHECG: ST chênh lên hằng định.Xquang: túi phình khu trú dọc thành thất gần mõm có hay không có lớp vôi hóa mỏng.Hai điều kiện này khi rõ, tương đối đặc hiệu nhưng độ nhạy cảm hạn chế.Echo tim: giúp xác định vị trí và phân biệt với phình giả, Echo màu và Dopller giúp xác định chẩn đoán.CT scan và MRI.PHÌNH THẤT TRÁIHỞ HAI LÁ THỨ PHÁT DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Hở hai lá là nguyên nhân quan trọng của suy tim ở một số bệnh nhân bệnh mạch vành Cấp: đứt cơ trụ hay đầu cơ trụ, rối loạn chức năng cơ trụ cấp.Mạn: thường do rối loạn chức năng cơ trụ do thiếu máu cục bộ hay xơ hóa kết hợp với vận động bất thường thành và thay đổi hình dạng thất ở vùng trụ và/ hoặc dãn vòng van hai lá HỞ HAI LÁ THỨ PHÁT DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chẩn đoán:Dấu hiệu của suy tim trái, dãn thất trái.Tiếng thổi tâm thu thô ở mõm tim.Echo flail hay sa của các lá van hai lá.Echo dopller và echo màu giúp xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá.Nhĩ trái thường không lớn trừ khi kéo dài > 06 tháng.ECG thường không đặc hiệu.Chụp động mạch vành: tổn thương nhiều nhánh.HỞ HAI LÁ THỨ PHÁT DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Điều trị Những bệnh nhân hở nặng, lớn tuổi, có rối loạn kèm theo như suy thận, phù phổi, suy chức năng thất --> cần điều trị tích cực.CABG và sửa /thay van.Hở hái lá thứ phát do dãn vòng van thường gặp ở bệnh nhân BCTTM CB điều trị nội khoa thì có thể cải thiện, phẫu thuật không được chỉ định ở bệnh nhân này LOẠN NHỊPBiểu hiện bằng các thể khác nhau của ngoại tâm thu thất (thường gặp nhất).Các loạn nhịp thất nguy hiểm thường gây tử vong.Các loạn nhịp nhĩ.Bệnh mạch vành không do xơ vữa: -Cầu cơ. -Rới loạn tổ chức liên kết (h/c Marphan, hc Ehler-Danlos, Kawasaki..). -Viêm động mạch vành. -Viêm động mạch Tkayasu. -Sử dụng cocain. -Bóc tác mạch vành tự phát. -Sau xạ trị trung thất. -Rối loạn bẩm sinh động mạch vànhBất thường xuất phát của ĐMV.Dò động mạch-tĩnh mạch vành.Phình động mạch vành.Chân thành cám ơn