Sinh lí sinh sản - Thiếu máu và thai

THIẾU MÁU VÀ THAI  Bs. Nguyễn trọng Lưu I.Đại cương: Đã từ lâu thiếu máu được xem là 1 vấn đề sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là tầng lớp dân nghèo ở các nước đang phát triển. - Ơû mẹ thiếu máu nặng sẽ gây suy tim trong thai kỳ, thiếu máu nhẹ hơn thường kết hợp với sự suy sức khỏe mẹ dễ dẫn đến tử vong mẹ do xuất huyết hay nhiễm trùng. - Ở con, thiếu máu làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh do làm tăng quá trình chậm phát triển bào thai, sanh non và cân nặng thai nhi lúc sanh sẽ thấp. Tần suất thiếu máu: Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, có khỏang 50% phụ nữ mang thai trên thế giới bị thiếu máu. Các nghiên cứu tại Việt Nam tần suất thiếu máu là 28 – 53%, trong đó chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt. II. Nguyên nhân thiếu máu trong thai kỳ: A. Thiếu máu dinh dưỡng: Thiếu sắt là nguyên nhân chính gây thiếu máu sau đó là acid folic. Các nguyên nhân gây thiếu máu: 1. Chế độ ăn thiếu sắt 2. Các chất như phytate ( có trong lúa mì , một số lọai ngũ cốc ), tannin ( có trong trà và trong cà phê) có trong chế độ ăn có thể làm giảm sự hấp thu sắt 3. Lượng sắt được hấp thu thấp, chỉ khỏang 70% ( trong 1 số bịnh lý đường tiêu hóa và bịnh lý rối lọan chuyển hóa sắt ). Chế độ ăn chay , chỉ tòan rau ở tầng lớp dân nghèo cũng gây tình trạng thiếu acid folic B. Thiếu máu do tăng lượng máu mất : Ở các nước đang phát triển , mất máu do nhiễm giun móc thường rất phổ biến. Ước tính một con giun móc có thể làm mất 0.25ml máu trong một ngày, và với 100 con giun móc , lượng Hb, sắt ở ruột non có thể bị mất là 5mg/ngày. C. Thiếu máu do tán huyết: Thiếu máu tán huyết thường có nguyên nhân di truyền như hồng cầu hình liềm do Hb S và Hb C, thường có ở châu Phi. Beta Thalassemie thường có ở các nước Nam Á như Myanmar, Thái lan, Đông Aán, có thể gây tán huyết và thiếu máu trong thai kỳ. Sốt rét cũng có thể gây thiếu máu tán huyết. III. Nhu cầu sắt và thay đổi sinh lý của sự hấp thu sắt trong thai kỳ; 1. Nhu cầu sắt trong thai kỳ: Lượng sắt cần thêm trong thai kỳ là 800-1000 mg cho thai kỳ có một thai và thay đổi rất nhiều tùy theo trọng lượng cơ thể mẹ, độ lớn và độ trưởng thành của thai nhi. Tổng nhu cầu sắt cho thai kỳ là 1000mg, trong đó, 300mg cho thai, 50mg cho nhau, 400mg cho khối lượng hồng cầu gia tăng ở bà mẹ và 250mg do mất sắt cơ bản ở bà mẹ. 2. Sự hấp thu sắt trong thai kỳ: Sự hấp thu sắt giảm trong giai đoạn đầu của thai kỳ, cải thiện rõ rệt từ 20 tuần, tăng gấp 3 lần khi thai 36 tuần.Tuy nhiên, nhu cầu sắt của thai kỳ không thể được cung cấp đầy đủ ngay cả với chế độ ăn 2000 kcal/ngày. Sự thiếu sắt ngày càng tăng, càng về 3 tháng cuối thai kỳ vì nhu cầu có thể lên 4-5mg/ngày 3. Những thay đổi nồng độ Hb trong thai kỳ: Trong thai kỳ, có sự gia tăng thể tích máu tuần hoàn do có sự tăng thể tích huyết tương và hồng cầu. Sự gia tăng thể tích máu thay đổi từ 30-70% so với lúc không mang thai. Sự gia tăng thể tích huyết tương lớn hơn (30-40%) sự gia tăng thể tích hồng cầu (10-15%), do đó, có sự giảm nồng độ Hb trong thai kỳ. Sự giảm nồng độ Hb này là sinh lý vì (1) bắt đầu ngay từ 3 tháng đầu thai kỳ khi nhu cầu sắt vẫn được đáp ứng đầy đủ, (2) xảy ra ngay cả ở những phụ nữ dinh dưỡng tốt, (3) không thay đổi hay mất đi khi dùng sắt. Theo tổ chức y tế thế giới, trong thai kỳ, chỉ những phụ nữ có nồng độ Hb trong máu dưới 11g/dl mới được xem là thiếu máu. 4. Định nghĩa thiếu máu : Tổ chức y tế thế giới đánh giá độ nặng của thiếu máu dựa vào Hb và Hct Thiếu máu Hb Hct Nhẹ 10 – 10,9 34 - 37 Trung bình 7 – 9,9 24 - 33 Nặng 4 – 6,9 13 – 23 Rất nặng < 4 < 13 Định nghĩa thiếu máu : -WHO: Thiếu máu trong thai kỳ khi Hb < 11g% -Trung tâm giam sát bịnh tật Hoa Kỳ ( CDC) thiếu máu trong phụ nữ mang thai khi : Hb < 10,5 % ở 3 tháng giữa, và Hb < 11g% ở 3 tháng đầu và cuối IV CÁC HẬU QUẢ VỀ PHÍA MẸ KHI BỊ THIẾU MÁU: Thiếu máu gây hậu quả xấu cho mẹ và thai. Hậu quả này thay đổi tùy theo: -Tốc độ giảm Hb trong máu. -Độ nặng của thiếu máu. -Sự hiện diện của các vấn đề sản khoa và nội khoa ở người phụ nữ thiếu máu. Có 3 giai đoạn của thiếu máu cần được chẩn đoán là: (a) còn bù (b) mất bù và (c) suy tuần hoàn. Phụ nữ thiếu máu nhẹ mãn tính có thể vượt qua thai kỳ và sanh mà không có hậu quả xấu nào do cơ thể họ đã thích nghi với tình trạng nồng độ Hb thấp. Thiếu máu trung bình gây giảm khả năng làm việc. Mất bù tim xảy ra khi nồng độ Hb dưới 5g/dl. Tình trạng miễn dịch ở những phụ nữ có thai bị thiếu máu -Có sự giảm bạch cầu T và B khi nồng độ Hb < 11g/dl. Sự giảm này càng rõ rệt khi Hb < 8g/dl. -Nồng độ kháng thể giảm khi Hb giảm. -Sự thay đổi lượng bạch cầu T và B và kháng thể sẽ phục hồi trong vòng 6-12 tuần bằng cách điều trị sắt đường tiêm truyền. Nhiều NC cho thấy tỉ lệ chết do nhiễm trùng tăng gấp đôi ở những phụ nữ [Hb]< 8g/dl. Ngoài ra, có sự liên quan giữa nhiễm trùng niệu không triệu chứng và thiếu máu, và thường không đáp ứng với điều trị. V. HẬU QUẢ TRÊN THAI CỦA THIẾU MÁU Sắt được vận chuyển chủ động qua nhau thai, do đó, giá trị Hb, sắt huyết thanh và độ bão hòa transferin ở thai nhi cao hơn giá trị tương ứng ở mẹ. Thai nhi đạt được nồng độ Hb và sắt huyết thanh bình thường ngay cả khi mẹ bị thiếu máu thiếu sắt. Tuy nhiên, dự trữ sắt của thai nhi thấp, do đó, các trẻ sơ sinh từ các bà mẹ thiếu máu có nguy cơ cao bị thiếu máu. Các nghiên cứu cho thấy khi nồng độ Hb mẹ dưới 11g/dl có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ chết chu sinh. Tỷ lệ này tăng gấp 2-3 lần khi Hb dưới 8g/dl và 8-10 lần khi Hb dưới 5g/dl. Cân nặng lúc sinh giảm đáng kể do tình trạng suy dinh dưỡng bào thai hay sinh non khi nồng độ Hb trong máu mẹ dưới 8g/dl. VI. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU Có 2 loại kỹ thuật chẩn đoán thiếu máu Test sàng lọc, thường là định tính hay bán định tính Test để đánh giá mức độ thiếu máu: cần trang bị để đo được nồng độ Hb 1. Test sàng lọc: Sàng lọc bằng lâm sàng: - Nhiều nghiên cứu dùng đánh giá chủ quan về màu sắc niêm mạc, da và móng tay để ước đoán tình trạng thiếu máu, nhưng không đặc hiệu. - Kỹ thuật Tallqvist - Phương pháp dùng sulfat đồng Phương pháp này dựa trên nguyên lý: nồng độ Hb trong maú có thể được ước tính bằng trọng lượng riêng của sulfat đồng 2. Các phương pháp đánh giá mức độ thiếu máu - Đo Hematocrit (Hct) - Định lượng Hb bằng phương pháp Sahli Huyết sắt tố khi tiếp xúc với acid chlohydric (HCl) 0.1M sẽ biến thành hematin acid có màu nâu, được pha loãng với nước cất và so sánh với màu của ống mẫu. Tùy theo từng nước mà ống đo Sahli có vạch tính là % hay g/dl. Hiện tại, ở các nước đã và đang phát triển, người ta định lượng Hb bằng máy điện tử hay bằng Laser với độ chính xác cao. 3. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu: 3.1. Thiếu sắt và acid folic Đánh giá thiếu sắt bằng: đo [sắt huyết thanh], khả năng gắn kết sắt, độ bão hòa transferin và chọc dò tủy xương để đo lượng sắt dự trữ. Khi thiếu sắt trầm trọng, sẽ có hồng cầu nhược sắc và nhỏ, có thể thấy trên lame máu mỏng. Chẩn đoán thiếu sắt khi • Phết máu ngoại vi có chứa hồng cầu nhỏ • Nồng độ Hb trung bình dưới 10g% • Sắt huyết thanh dưới 60g/dl • Độ bão hoà transferin dưới 15% • Feritin huyết thanh dưới 12 g/dl Chẩn đoán thiếu acid folic bằng lame máu mỏng có sự hiện diện của hồng cầu to, bạch cầu đa nhân trung tính có nhân chia nhiều múi. Ngoài ra có thể chẩn đoán bằng chọc dò tủy xương. Chẩn đoán thiếu acid folic khi • Phết máu ngoại biên có dạng hồng cầu to, biến dạng • Nồng độ folat huyết thanh dưới 3ng/ml • Nồng độ folat hồng cầu dưới 80 g/ml Khi có tình trạng vừa thiếu máu thiếu sắt và acid folic, hồng cầu nhược sắc to nhỏ không đều có thể quan sát trên lame máu mỏng. 3.2. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột Soi tươi, cấy phân để phát hiện nhiễm ký sinh trùng đường ruột. 3.3. Sốt rét Có thể chẩn đoán được bằng phát hiện ký sinh trùng trên lame máu mỏng và dày nhuộm Giemsa. Lame máu dày chứa huyết cầu nhiều hơn lame máu mỏng từ 6-20 lần, do đó, chẩn đoán có nhiễm KST sốt rét nhanh hơn. Lame máu mỏng có ích cho việc xem xét chi tiết KST để xác định chủng loại KST. Khi nghi ngờ có sốt rét mà lame máu mỏng (-), cần phải xét nghiệm 6 giờ một lần trong 3 ngày. VI. XỬ TRÍ THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI Xử trí thiếu máu trong thai kỳ tùy thuộc vào nồng độ Hb, tuổi thai và sự hiện diện của các biến chứng khác. Khi Hb dưới 5g/dl (tần suất dưới 1%): - Nhập viện và chăm sóc tích cực.( Đa số có tình trạng suy tim hay có nguy cơ suy tim khi bắt đầu chuyển dạ). - Sử dụng thuốc an thần, trợ tim và lợi tiểu để kiểm soát tình trạng suy tim và truyền hồng cầu lắng để cải thiện tình trạng thiếu máu cấp. - Sau đó các phụ nữ này cần cho sắt đường truyền và acid folic đường uống điều chỉnh tình trạng thiếu máu. Khi Hb từ 5-8g/dl (chiếm 10-20% phụ nữ mang thai) - Cần được tầm soát các nguy cơ sản khoa và nhiễm trùng. Trường hợp không có các biến chứng, sử dụng sắt đường truyền kết hợp với acid folic và vitamin C. Sử dụng sắt đường uống. Kết quả cho thấy có thay đổi huyết động học khi sử dụng sắt liều thay đổi từ 30-240 mg, kèm hay không kèm 500 g folat và vitamin B12 mỗi ngày. Đáp ứng tốt nhất khi sắt được dùng ở liều 120mg và 500 g folate. Đáp ứng không tăng nếu liều sắt đến 240mg. Sử dụng thêm folate có cho thấy hiệu quả, tuy nhiên vitamin B12 không cho cải thiện gì Các chế phẩm sắt đường truyền, sắt-dextran được sử dụng rộng rãi nhất, có thể tiêm tĩnh mạch hay bắp. Liều sử dụng là 100mg/ngày cho đến khi bù đủ sắt cần thiết Tình trạng thiếu máu, nồng độ Hb và lượng tb T và B sẽ phục hồi sau sử dụng sắt tiêm bắp 6-8 tuần. Cân nặng lúc sinh trung bình của trẻ: -thấp nhất ở phụ nữ thiếu máu không được điều trị, -thứ hai là ở phụ nữ được điều trị sắt ở tam cá nguyệt thứ ba -cao nhất khi sắt được điều trị bắt đầu từ tam cá ngưyệt giữa Tiêm bắp sắt là một phương pháp điều trị thiếu máu hiệu quả và an toàn. Hơn 50% các phụ nữ mang thai có nồng độ Hb từ 8 –11g/dl. Sử dụng viên sắt và folate cho thấy có cải thiện rõ rệt. Nếu không cải thiện có thể chuyển qua sử dụng sắt đường tiêm. Những phụ nữ bình thường nên uống viên sắt 60mg/ngày và folate 500 g trong suốt thai kỳ để dự phòng thiếu máu VII. DỰ PHÒNG THIẾU MÁU TRONG THAI KỲ Các nghiên cứu cho thấy dùng sắt 60mg và folate 500 g mỗi ngày trong 100 ngày cuối của thai kỳ giúp dự phòng tình trạng giảm Hb nặng.( CDC 30mg sắt/ngày) Khoảng 30-50 % phụ nữ bị thiếu máu từ trước khi có thai. Do đó chế độ ăn cần chú ý để cải thiện tình trạng thiếu máu. Gia tăng lượng sắt sinh học trong thức ăn bằng cách ăn nhiều cá, thịt. Một số nước có các chương trình sử dụng muối có chứa sắt để phòng thiếu máu. VIII. KẾT LUẬN Cần có các chương trình để kiểm soát thiếu máu trong thai kỳ ở các nước đang phát triển gồm: 1. Chế độ ăn tăng cường chất sắt từ trước khi có thai 2. Phát hiện sớm phụ nữ mang thai bị thiếu máu trong cộng đồng và tầm soát thiếu máu bằng cách đo nồng độ Hb 3. Dự phòng bằng cách cho uống sắt folate ở những phụ nữ mang thai không bị thiếu máu (Hb trên 11g/dl) 4. Sử dụng viên sắt folate với liều cao nhất có thể dung nạp được trong suốt thai kỳ cho phụ nữ có nồng độ Hb từ 8- 11g/dl 5. Điều trị sắt đường tiêm truyền khi nồng độ Hb từ 5-8g/dl 6. Nhập viện và điều trị tích cực khi Hb dưới 5g/dl 7. Tầm soát và điều trị hiệu quả các biến chứng nội khoa và sản khoa cho những phụ nữ mang thai thiếu máu 8. Tăng cường giáo dục sức khỏe cộng đồng để giảm tình trạng thiếu máu trong thai kỳ.