Sinh lí sinh sản - Thai trứng chẩn đoán và điều trị

THAI TRỨNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ts. Bs. Phan Trung Hòa BV Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Nắm được phân loại bệnh nguyên bào nuôi 2. Kể được những điểm khác biệt giữa TTTP và TTBP 3. Kể được các triệu chứng LS và CLS của thai trứng và những triệu chứng khác biệt giữa TTTP và TTBP 4. Nắm được diễn tiến tự nhiên của thai trứng sau điều trị cơ bản. 5. Nêu nguyên tắc kỹ thuật hút nạo thai trứng 6. Nêu được các chỉ định cắt TC trong điều trị thai trứng 7. Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trị thai trứng Phân loại 1. Theo giải phẫu bệnh Thai trứng (TT):  Toàn phần (kinh điển)  Bán phần Thai trứng xâm lấn (TTXL) Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):  Liên quan thai kỳ  Không liên quan thai kỳ Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám (BNBNNNB) Minh họa (1) Thai trứng toàn phần Minh họa (2) Thai trứng bán phần TTBP Phân loại (tt) 2. Theo lâm sàng và GPB Thai trứng (TT): bán phần và toàn phần  Nguy cơ thấp  Nguy cơ cao (trình bày sau) Bướu nguyên bào nuôi: gồm  Thai trứng xâm lấn (TTXL)  Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):  Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám Bướu nguyên bào nuôi được chia thành 2 nhóm lớn:  Không di căn  Có di căn: lại được chia thành 2 nhóm:  Nguy cơ thấp  Nguy cơ cao: Một số yếu tố dịch tễ học   Tần xuất: thay đổi do nguồn gốc lấy mẫu khác nhau.  NC mẫu mô từ sảy thai trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa cho tỉ lệ TTTP là 1:1945 và TTBP là 1:1695 thai kỳ.  Ý và Mỹ: chế độ ăn ít Caroten có thể kèm theo sự gia tăng tần xuất thai trứng. Thiếu Vitamin A cũng là yếu tố nguy cơ.  Tuổi trên 35: cao gấp 4 lần, 7,5 lần trong nhóm >40 tuổi (dễ chấp nhận sự thụ tinh bất thường)  Chưa thấy có mối liên quan giữa tuổi mẹ và TTBP. Thai trứng toàn phần  Bệnh học: không có mô thai/phôi, gai nhau trướng nước toàn bộ và tăng sản lan rộng.  Nhiễm sắc thể đồ: thường là 46XX (10% là 46XY ) và nguồn gốc toàn bộ là từ cha  Sơ đồ thụ tinh tạo TTTP: 23X/Y Không NST Tự nhân đôi: 46NST từ cha 46XX 46XX Thai trứng bán phần  Bệnh học: gai nhau kích thước khác nhau, trướng nước, hóa nang và tăng sản khu trú, có mô nhau bt haặc phôi  Sự vùi các nguyên bào nuôi vào mô đệm nổi bật  NST đồ: tam bội thể 69NST (dư: nguồn gốc từ cha).  Nếu có thai kèm theo: có những biểu hiện của tam bội thể như: chậm tăng trưởng, đa dị tật bẩm sinh như dính ngón và não úng thủy.  Sơ đồ thụ tinh tạo TTBP: 23X/Y 23X Tự nhân đôi: 46NST từ cha 69XXX 69XXY TTTP so với TTBP Có thể phân biệt TTTP và TTBP nhờ: đại thể, mô học và nhiễm sắc thể đồ: Các Đặc tính TTTP TTBP Mô thai hay phôi Không Có Các gai nhau trướng nước Lan tỏa Khu trú Tăng sản nguyên bào nuôi Lan tỏa Khu trú Các NBN vùi vào mô đệm Không Có Nhiễm sắc thể đồ 46XX, 46XY Tam bội (90%) LÂM SÀNG Thai Trứng Toàn Phần (1)  Xuất huyết âm đạo: 97%, 50% có thiếu máu  BCTC > tuổi thai: kinh điển, 50% BN. Thường kèm hCG cao (tăng sinh quá mức NBN).  Tiền sản giật (TSG): 27%, hiếm co giật. Hầu hết có BCTC lớn hơn tuổi thai hay hCG cao.  Nghén nặng: (phải dùng thuốc chống ói và truyền dịch), 25% BN. Có thể gây RL điện giải.  Cường giáp: 7% TTTP, thường xảy ra khi hCG rất cao LÂM SÀNG Thai Trứng Toàn Phần (2)   Thuyên tắc nguyên bào nuôi:  Suy hô hấp 2% BN, Có thể xảy ra trong và sau khi hút nạo.  Thường kèm TC quá to và hCG cao.  Nghe phổi: rale lan tỏa, X quang ngực: thâm nhiễm 2 bên phổi.  Suy hô hấp có thể do thuyên tắc nguyên bào nuôi, biến chứng tim phổi của cơn bão giáp trạng, TSG và việc bù dịch quá mức. Nang hoàng tuyến (NHT):  NHT > 6cm: 50% TTTP do hCG cao gây quá kích buồng trứng.  Sau hút nạo sẽ trở về bình thường trong vòng 2-4 tháng.  Có thể chèn ép vùng chậu  chọc hút qua nội soi hay siêu âm.  Xoắn và vỡ NHT: điều trị bằng cắt hay tháo nếu là bán xoắn. LÂM SÀNG Thai Trứng Bán Phần  Không đặc trưng như TTTP,  Giống sảy thai không hoàn toàn hay thai lưu và  Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán GPB mô nạo  Nghiên cứu 81 BN bị TTBP, TCLS như sau:  XHAĐ 72,8%,  BCTC lớn hơn tuổi thai 3,7%,  TSG 2,5%.  Chẩn đoán sảy thai không trọn/thai lưu: 91,3%   Thai trứng được chẩn đoán ban đầu trong 6,2%  hCG>100.000 mIU/ml chỉ chiếm 6,6% BN. Diễn tiến tự nhiên Thai Trứng Toàn Phần   Sau hút nạo: xâm lấn là 15% và di căn 4%.  2/5 BN bị TTTP có những dấu hiệu của tăng sinh các nguyên bào nuôi - nguy cơ cao:  hCG > 100.000mIU/ml  Tử cung to quá mức  Nang hoàng tuyến >6cm  Trong 352 BN nguy cơ cao:  31% xâm lấn (SV 3,4%)  8,8% di căn (sv 0,6%)  cần hóa dự phòng  Lớn tuổi: Tow và Tsukamota  tỉ lệ phát triển thành bướu nguyên bào nuôi là 37% ở tuổi trân 40 và 56% nếu BN > 50 tuổi. Diễn tiến tự nhiên Thai Trứng Bán Phần Có thể diễn tiến thành Bướu nguyên bào nuôi, nhưng:  thường là không di căn  chiếm khoảng 4% BN bị TTBP và  chỉ cần hóa trị là đạt hiệu quả. Các triệu chứng của bướu nguyên bào nuôi thì không khác với do TTTP nhưng 85% là có nhiễm sắc thể đồ là tam bội thể. Chẩn đoán  Siêu âm: rất nhạy/chẩn đoán TTTP và có hình ảnh dạng nang đặc trưng: tổ ong, bão tuyết, ruột bánh mì  chẩn đoán sớm.  Siêu âm có thể phát hiện TTBP với hình ảnh các nang khu trú, và có sự gia tăng đường kính ngang của túi thai. Khi có đủ cả 2 dấu hiệu  TTBP chính xác 90%.  Nghi ngờ thai trứng khi có:  Trễ kinh - Rong huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ  Bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai  SA nghi ngờ thai trứng  hCG cao  Chẩn đoán cuối cùng là GPB TTTP TTTP + XH Song thai: TTTP + Thai bt NHT CT Scan Vi thể TTTP Chart of hCG Hormone Ranges HCG Levels during Pregnancy After Conception Week of Pregnancy: Normal HCG Levels: MIU/ML 1 5-50 (avg. 14) 2 5-50 (avg. 21) 3 5-50 (avg. 42) 4 10-425 5 19-7,340 6 1,080-56,500 7-8 7,650-229,000 9-12 25,700-288,000 13-16 13,300-254,000 17-24 4,060-165,400 25-40 3,640-117,000 Điều trị  ngay sau chẩn đoán  BN nên được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng về những biến chứng nội khoa kèm theo, cả TSG, cường giáp, mất cân bằng điện giải. và thiếu máu.  Sau khi tình trạng BN được ổn định, cần chọn lựa phương pháp thích hợp cho việc lấy trứng. Điều trị Cắt tử cung  Nếu BN cần triệt sản, việc cắt TC nguyên khối có thể được thực hiện, nhưng nên cắt TC sau hút nạo.  Có thể bảo tồn 2 buồng trứng dù cho có nang hoàng tuyến (NHT).  NHT to có thể được chọc hút khi phẫu thuật.  Cắt TC không dự phòng được di căn, do đó BN cần được theo dõi kỹ với định lượng hCG. Hút nạo  Là phương pháp lấy trứng thích hợp nhất, bất chấp BN còn cần sanh nữa hay không. Lưu ý khi hút nạo:  Phải chuẩn bị 2 - 5 lọ chứa bệnh phẩm.  Nong CTC tốt  hút nạo dễ dàng và hiệu quả  Truyền dd Oxytocin tại PM/bắt đầu hút trứng  Hút trứng với ống hút đường kính 9-12 mm. Nếu BCTC>=10cm  hút + xoa đáy TC  Nạo kiểm tra lòng tử cung nên được thực hiện với muỗng nạo to, cùn hoặc sắc.  Tìm hiểu kỹ mô nạo: trứng, nhau bình thường, mô thai, màng nhau và mô nạo kiểm tra lòng tử cung. Hóa dự phòng  còn bài cãi  Không ủng hộ: BN phải chịu đựng những thuốc nhiều độc tính trong khi chỉ 20% BN có nguy cơ phát triển thàng bướu nguyên bào nuôi kéo dài.  NC trên 247 TTTP: hóa dự phòng (Act-D/hút nạo)  xâm lấn tại chỗ: 4% (10 BN) BN, không có BN bị di căn.  10 TTXL: hồi phục hoàn toàn/1 liều hóa trị.  Giảm sự phát triển thành bướu nguyên bào nuôi của những BN bị thai trứng nguy cơ cao được hóa dự phòng. Vì vậy, hóa dự phòng đặc biệt có ý nghĩa đối với thai trứng nguy cơ cao, nhất là khi việc theo dõi hCG không thể thực hiện tốt. Theo dõi hCG   Sau hút nạo, BN nên được theo dõi beta - hCG mỗi tuần một lần đến khi về bình thường trong 3 tuần liên tiếp.  Thời gian trung bình để hCG trở về bình thường đầu tiên là 9 tuần.  Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế.  Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho đủ tối thiểu 12 tháng.  Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho phép có thai. Ngừa thai   Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về bình thường và có kinh bình thường 2-3 chu kỳ.  Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì có thể dùng thuốc ngừa thai hay các phương pháp “hàng rào” khác.  dường như việc ngừa thai bằng thuốc viên uống được coi là an toàn sau hút nạo thai trứng cho suốt thời gian theo dõi hCG. UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ts. Bs. Phan Trung Hòa PTP Chỉ Đạo Tuyến BV Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Kể được các đặc trưng bệnh học của choriocarcinoma. 2. Nắm được bệnh sử, diễn tiến tự nhiên và chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN-choriocarcinoma). 5. Nêu được chỉ định hóa trị trị ung thư nguyên bào nuôi 6. Nêu được vai trò của phẫu thuật trong điều trị UTNBN. 7. Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trị UTNBN Đại cương  Choriocarcinoma rất ác tính và thường di căn  Tỉ lệ 1/20000 thai kỳ tại Mỹ.  Hiếm khi phát triển từ bướu quái (teratoma).  UTNBN sau TT (50%), sẩy thai (20%), thai đủ tháng (30%).  Chỉ 3 - 5% TT diễn tiến thành UTNBN.  Đặc trưng: khối tăng trưởng rất nhanh xâm lấn cơ TC và mạch máu gây ra XH và hoại tử. Bướu có màu đỏ sậm hay tím, lổn nhổn hay dễ bở.  Nếu bướu nằm ở NMTC sẽ XH và nhiễm trùng. Vi thể:  Các nguyên bào nuôi ăn sâu vào cơ TC và mạch máu, đôi khi xếp thành đám, hay xếp một cách không có tổ chức.  Khác TT và TTXL là không có các gai nhau.  Cả đơn và hợp bào đều bị ảnh hưởng. Bệnh học (1) Di căn: sớm và theo đường máu: Phổi (>75%), Âm đạo (50%). Âm hộ, thận, gan, buồng trứng, não và ruột. Nang hoàng tuyến có trong > 1/3 trường hợp. Bệnh học (2) Minh họa (1) Minh họa (2) Minh họa (3) Minh họa (4) Minh họa (5) Minh họa (6) Minh họa (7) Minh họa (8) Minh họa (9) Bệnh sử (1)  Sau 1 TT, sẩy thai, TNTC hay thai bình thường.  XHAĐ bất thường sau sanh hay sau hút nạo+ TC co hồi kém.  Có thể thủng TC gây ra xuất huyết nội.  Lan đến mô cạnh tử cung có thể gây đau và di động kém làm nhầm với một bệnh lý viêm nhiễm.  Nhiều trường hợp: di căn là biểu hiện đầu tiên. Bệnh sử (2) Có thể tổn thương nguyên phát không còn mà chỉ còn những tế bào di căn xa phát triển mạnh mẽ. Nếu không điều trị: sẽ diễn ra rất nhanh và tử vong thường xảy ra trong vài tháng ở đa số các trường hợp. Nguyên nhân gây tử vong là XH ở những cơ quan khác nhau. Chẩn đoán  Bất kỳ XH bất thường sau chấm dứt thai kỳ hay sẩy thai nên NKT, đặc biệt là đo hCG.  Mô ác tính có thể ăn sâu vào cơ TC, không thể nạo ra được.  Những nốt đơn/đa dạng trên X quang phổi + hCG bất thường.  Lưu ý: vài loại bướu không phải bướu nguyên bào nuôi có thể tiết ra một lượng nhỏ hCG.  Lượng hCG không giảm hay có gia tăng là dấu chỉ của u tân sinh nguyên bào nuôi.  Khi cần: CT scan để đánh giá não, phổi, gan và vùng chậu. Điều trị MTX và các hóa chất diệt bướu khác, đặc biệt là Act-D được dùng rộng rãi với thành công đáng kể. Không liên quan giữa GPB và diễn tiến lâm sàng, với hiệu quả của hóa trị liệu và sự liên quan giữa mức hCG và diễn tiến lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán mô không cần thiết. Điều trị (2) * Chỉ định hóa trị đối với Bướu nguyên bào nuôi: 1. Chẩn đoán GPB là UTNBN. 2. Có bằng chứng của di căn xa. 3. -hCG không giảm / gia tăng sau hút thai trứng. 4. -hCG không trở về bình thường sau hút nạo 12 tuần. 5. -hCG tăng lại sau khi đã trở về bình thường.  Berkowitz và cs (1980): khuyên nạo trước khi điều trị hóa chất Điều trị (3) * Phân loại lâm sàng bệnh nguyên bào nuôi : I. Không di căn. II. Có di căn: A. Nguy cơ thấp B. Nguy cơ cao: 1. -hCG > 40,000 mIU/ml 2. Giai đoạn mang bệnh kéo dài hơn 4 tháng trước khi được điều trị hóa chất 3. Sau 1 thai kỳ bình thường đủ tháng 4. Di căn gan hay não (ruột?) 5. Hóa trị liệu thất bại trước đó Nguyên tắc Điều trị 1. Phẫu thuật :  Cắt TC: thành công với TT và TTXL khu trú nhưng không thích hợp với UTNBN có di căn.  Có thể kết hợp hóa trị khi UTNBN không di căn.  Giảm số lượng NBN  giảm số liều hóa trị.  Cắt bỏ khối u với những tổn thương di căn đơn độc trong bụng, phổi, hay đôi khi ở não cũng có thể được xem xét đối với những bệnh nhân kháng thuốc. Nguyên tắc Điều trị (2) Vai trò của cắt tử cung (Hysterectomy)  Hammond và cs (1980): cắt TC nên thực hiện trong khi điều trị hóa chất để hạn chế khả năng lan tỏa của bướu. Chỉ định: (1) Kháng thuốc hay độc tính, đặc biệt là những trường hợp mà tổn thương khu trú tại tử cung. (2) Các biến chứng như xuất huyết âm đạo, thủng tử cung với xuất huyết nội và nhiễm trùng. (3) BN lớn tuổi đông con với tổn thương tại chỗ. Nguyên tắc Điều trị (3) 2. Điều trị hóa chất (Chemotherapy): các phác đồ  Methotrexate (MTX) - FA  Dacticin đơn thuần  MAC / MEA  EMA/CO, kháng  POMB 3. Xạ trị:  Đặc biệt không nhạy với xạ trị  Chỉ định: di căn não/gan Theo dõi hCG   Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế.  Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho đủ tối thiểu 12 - 24 tháng.  Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho phép có thai. Ngừa thai   Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về bình thường và có kinh bình thường 2-3 chu kỳ.  Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì có thể dùng thuốc ngừa thai hay các phương pháp “hàng rào” khác.  dường như việc ngừa thai bằng thuốc viên uống được coi là an toàn.. Tài liệu tham khảo 1. Novak’s Textbook of Gynecology - 1988. 2. Williams Obstetrics - 1989. 3. Goldstein’s : Gestational Trophoblastic Disease - 1978. 4. Current Obstetric and Gynecologic - 1994.