Sinh bệnh học và sinh lý bệnh học nhồi máu não cấp

SINH BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP ( Pathogenesis & pathophysiology ) A ) SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH . 1 ) BỆNH LÝ ( Pathology ) . Quá trình xảy ra đột quị thiếu máu não cấp và dẫn đến hoại tử tế bào rất phức tạp có nhiều bước trung gian chưa thể hiểu hết được . Quá trình xơ vữa có thể xảy ra : - Động mạch não lớn : Cảnh , Giữa và Thân Nền . - Động mạch não nhỏ : Đậu vân , nhánh xuyên nền và nhánh tuỷ . _ Nhiều nghiên cứu tiến trình sinh xơ vữa động mạch vành cũng giống mạch máu não ngoại trừ một số ngoại lệ. _ Ở não tiến trình ở động mạch não lớn biết hơn là mạch máu não nhỏ nuôi chất trắng . Có nhiều chứng cớ cho thấy tiến trình sinh bệnh học của mạch máu nhỏ khác hơn ở mạch máu lớn . _ Bệnh sinh xơ vữa là tiến trình kéo dài nhiều thập niên do những chất bên trong và bên ngoài tế bào gây nghẽn tắc lòng mạch ( Breslow JL Science . 1996; 272 : 685 ) - Phẩu nghiệm tử thi 1160 người tử vong từ lúc sinh đủ tháng đến 29 tuổi xem động mạch vành và động mạch chủ : Sang thương sớm nhất của xơ vữa động mạch là những dãy vữa ( fatty streak). - Gần 65% trẻ 12 - 14 tuổi có những sang thương như thế . Trên vi thể là những đại bào chứa đầy chất vữa hay tế bào bọt ( foam cell ) - Ở tuổi trưởng thành sang thương tiến đến khu trú và phát triển ( more advanced , focal lesions ) là những vùng dầy ly tâm và ở chổ phân nhánh của mạch máu do có nhiều lipid ở ngoài tế bào và làm thay đổi chổ của tế bào bình thường và thay đổi cấu trúc chất nền (matrix ). - Ở tuổi ba mươi, nhiều sang thương xơ vữa đã trở thành những mãng sợi phức tạp là những vùng vữa không có tế bào , bao phủ bởi một lớp chóp cơ trơn và collagen . Lớp chóp lúc đầu hình thành chậm nhưng với tích tụ tiểu cầu và fibrin trên bề mặt là kết quả của tổn thương nội bì và càng lúc càng dầy thành một tổ chức mô sợi tạo ra huyết khối ( thrombosis –dependent fibrotic organizartion ) . - Tiến trình nầy diễn tiến nhanh hơn ở những người có nguy cơ cao (thuốc lá , cao áp huyết , tiểu đường , gia tăng vữa máu, không vận động thể lực .v.v..) . 2 ) TỔN THƯƠNG VÁCH ĐỘNG MẠCH . Giả thuyết của Ross và cộng sự viên : sinh xơ vữa là sự đáp ứng đối với tổn thương (response to- injury ) ( Ross,R. Nature . 1993 ;362: 801 ) . Tổn thương nhỏ mãn tính đối với nội bì ( endothelium ) là lớp tế bào ở vách động mạch và sự tương tác giữa đơn bào , lipoproteins , tiểu cầu , tân bào và cơ trơn thúc đẩy tiến trình sinh bệnh và nơi xảy ra chính là lớp nội mạc ( intima )nằm sát lớp nội bì . IP và cộng sự đề nghị sắp xếp sự tổn thương mạch máu thành ba nhóm : - Loại 1 ( Type I injury ) : Tổn thương nhỏ mãn tính chỉ là thay đổi chức năng của lớp nội bì thay đổi không có ý nghĩa về hình thể là do sự xoáy nguyên phát của dòng máu (the turbulence of blood flow) ) .Tuy nhiên c ũng do những yếu tố khác thúc đẩy tổn thương nội bì như thuốc lá , cao áp huyết , gia tăng vữa máu , những amine vận mạch trong tuần hoàn , những phức bộ miễn dịch , nhiễm siêu vi . - Loại 2 ( Type II injury ) : Bóc tách n ội bì và tồn thương nông của lớp nội mạc do những chất độc từ đại bào và tích tụ tiểu cầu với hay không thành lập huyết khối . - Loại 2 lặp lại ( repetive Type II ) : Với những mãng Xơ vữa mềm ( soft plaques ) và thành lập huyết khối là cơ chế chính của tiến trình xơ vữa động mạch. - Loại III ( Type III injury ) : Tổn thương trung mô và nội mạc sâu ( deep intima and medial damage ) kèm theo tích tụ tiểu cầu và huyết khối thành mạch . Tổn thương mạch máu ở mức độ nầy tiếp theo sau sẽ là vỡ mãng xơ vữa . 3 ) VAI TRÒ CỦA ĐƠN BÀO VÀ LIMPHO T trong hình thành t ế bào bọt ( Role of Monocytes and T- Lymphocytes in the Transformation to Foams Cells ) . Những đơn bào sẽ trở thành đại bào tiêu hoá những hạt ,một khi vào mô khác là biến cố sớm nhất tạo ra sang thương xơ vữa động mạch . Nhiều nghiên cứu xác định ở thú thực nghiệm , những đơn bào và tế bào nội bì được nuôi dưỡng với chế độ dồi dào cholesterol là tiền đề bộc lộ phân tử kết dính tế bào mạch máu ( vascular cell adhesion molecule VCAM ) và do m ột loại lipid hoạt hoá gien VCAM . Bộc lộ của VCAM trên nội mạc có thể bị giảm nếu đột ngột thay đổi chiều hướng và lực của dòng máu Một cách đặc biệt , yếu tố đáp ứng lực xé ( a sheared- stress responsive element ) ở nhiều vùng điều hoà của nhiều loại gien liên quan nhiều yếu tố dịch mã thúc đẩy : a ) Bộc lộ phân tử dính . b) Những yếu tố phân tử khác tham gia vào quá trình sinh xơ vữa . - Sau khi kết dính , đơn bào sẽ luồn lách giữa những kẽ của những tế bào nội bì và vào khoảng dưới nội bì . - Cơ chế miễn dịch hình như cũng đóng vai trò sinh bệnh . Đặc biệt là limpho T , dù là số lượng nhỏ, những tế bào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào cũng hiện diện trong sang thương. - Cả hai sinh sang thương vữa sớm và sang thương hoá sợi tiến triển ở người , cho ta hình ảnh hoạt hoá limpho T trong sinh vữa giống như đáp ứng miễn dịch khác mà limpho T giúp huy đ ộng đại bào di chuyển dưới lớp nội nội bì sang nội mạc để tiêu huỷ những lipid biến đổi . - Cơ chế tìm hiểu vai trò của limpho T là một lãnh vực lớn trong nghiên cứu . 4 ) OXÍT HOÁ LDL-CHOLESTEROL ( Oxidation of LDL –cholesterol ). Tích tụ vữa trong đại bào và trong cơ trơn là hình ảnh sinh xơ vữa .Tương tác giữa lipids và sự góp phần sinh xơ vữa đã được nghiên cứu sâu rộng . Cuối thập niên 70 Brown và Goldstein cho th ấy thụ thể gan bắt giữ những lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp ( LDL) và loại bỏ cholesterol từ dòng máu . Tuy nhiên thụ thể nầy không đóng vai trò gì trong chống lại chất lipids trong tế bào bọt của sang thương xơ vữa . Tiếp theo hai nhà nghiên cứu nầy cho thấy loại khác của thụ thể LDL gọi là thụ thể dọn dẹp ( scavenger receptors ) hiện diện trên đại bào . Oxít hoá LDL-cholesterol do những gốc tự do từ đại bào và tế bào nội bì hay tế bào cơ trơn . Ngoài tham gia thành lập tế bào bọt , LDL bị oxít hoá dường như góp phần sinh xơ vữa bằng ba cách: 1) Là chất độc tế bào thúc đẩy tổn thương nội bì . 2) Hoạt động như là chất hoá ứng động hấp dẫn những đơn bào trong tuần hoàn tạo ra kết tập đơn bào gia tăng với những mãng xơ . 3 ) LDL bị oxít hoá ức chế sự rút lui của đại bào từ mãng xơ . 5 ) SỰ DI CHUYỂN VÀ TĂNG SINH CỦA TẾ BÀO CƠ TRƠN ( Smooth Cell Muscle Migration and proliferation ) . Tế bào cơ trơn là thành phần chính và là tiền chất khác của dãy vữa. Bình thường , đại bào , tế bào cơ trơn hiện diện trong lớp trung mô và giữ trương lực mạch máu ( vascular tone) và khi sinh vữa , tế bào cơ trơn tăng sinh trong nội mạc và tạo ra một khối rõ rệt của sang thương xơ vữa nổi cộm vài mi li mét trên bề mặt của lớp nội mạc . Một số lớn yếu tố phân tử có lẽ đóng vai trò trong tăng sinh và di chuyển tế bào cơ trơn gồm : a) Yếu tố tăng trưởng ( growth factors) ( như yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu (PDGF : platelet-derived growth factor ) thu hút tế bào cơ trơn đến nội mạc và kích thích sự phân chia , là một loại polypeptide của tiểu cầu máu và tế bào nội bì . b) Eicosanoids ( kích thich thuỷ phân cholesteryl ester tạo cholesterol tự do ) c) Nhiều loại cytokin ( như yếu tố hoại tử mô (TNF) , interleukin-1và interferon ) d) Nitric oxid ( làm dãn mạch máu ) . 6 ) VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU ( Role of platelets) . Kết dính tiểu cầu và huyết khối ở giai đoạn tổn thương loại II là vai trò chính trong tiến trình xơ vữa . - Sản phẩm độc từ đại bào và tổn thương trung bình đối với bề mặt nội mạc với sự bóc rách của biểu bì thúc đẩy kết dính tiểu cầu . - Những yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu gây ra di chuyển và tăng sinh của cơ trơn và góp phần thành lập sang thương hoá sợi nội mạc dưói nội bì tạo những võ ngoài của sang thương vữa (fatty lesions ) chiếm ưu thế . B ) THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI 1) NỨT MÃNG XƠ VỮA VÀ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI ( Plaque fissuring and Formation ) Những cơ chế bất ổn định của mãng xơ vữa ( nứt và vỡ tiếp theo thành lập huyết khối ) chưa hiểu một cách đầy đủ . Nghiên cứu những mãng xơ vữa trên động mạch vành phần lớn là những mãng xơ vữa ly tâm ( eccentrically situated lipids ) ở những nơi mạch máu bị phân chia do : a) Không có sự đan mạng ở bên trong của collagen để nâng đở chóp của mãng tạo ra tổn thương cấu trúc gây ra nứt mãng xơ vữa . b ) Dường như cũng liên quan sức xoáy vòng trên chóp xơ vữa trong thời tâm thu (circumferential ( stress on the plaque cap in systol ). c) Cũng như sự tẩm nhuộm tế bào bọt trên mô chóp . Có phải chăng tế bào bọt làm yếu mô mạch bằng: a ) Xáo trộn trật tự sắp xếp chất nền của mô liên kết ( connective tissue matrix ) b ) Hay là tàn phá protein sắp xếp của mô liên kết do cớ chế ly giải ( lytic mechanisms ) 2 ) NHỮNG HẬU QUẢ CỦA NỨT MÃNG XƠ VỮA . Những mãng xơ vữa đã tiến triển từ những sang thương hình thành sớm rất nhanh do tổn thương loại II (Type II injury ) kết quả thành lập huyết khối và xâm lấn vào trong mãng xơ vữa ( incorporation into the plaque ) . Phẩu nghiệm bệnh nhân hội chứng xơ vữa ( atherosclerotic syndromes) gần 17 % đã có những vết nứt ở những mãng xơ vữa và nhiều trường hợp có những huyết khối nằm phía trên .Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gợi ra thành lập / tổ chức ( thrombus formation / organization) huy ết khối và tiến trình của mãng xơ vữa cấp / bán cấp ( acute/ subacute progression) là cùng hi ện tượng . Những giai đoạn cấp của thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemia) và đột quị thiếu máu ( ischemic stroke) cũng như đau thắt ngực không ổn định , nhồi máu cơ tim và đột tử có thể do huyết khối trên mãng xơ vữa . Ở giai đoạn nầy , kích thước của huyết khối có thể lớn hơn là huyết khối thấy trên vi thể trong tăng trưởng của mãng . Ở hình ảnh nầy , nứt mãng xơ vữa đầu tiên có thể dẫn đến một trong hai kết quả ngay tức thời sau đây : 1 ) Vết nứt nầy được hàn gắn lại và huyết khối đi vào bên trong và hình thành mô sợi 2 ) Vết nứt tạo huyết khối ở lòng mạch và trong nội mạc của thành mạch ( mural intraintimal and intraluminal thrombosis) gây gi ảm tạm thời hay từng phần dòng máu. Phần lớn thiếu máu não tạm thời là do cơ chế nầy cũng có thể do những yếu tố khác như gia tăng độ nhầy nhớt , giảm sự thích nghi của mạch máu hay những yếu tố khác không biết được . Tiếp theo , huyết khối trong nội mạc hay trong lòng mạch máu sẽ gây ra nhồi máu cơ tim hay đột quị do thiếu máu não cấp đặc biệt khi không có những nhánh phụ . 3 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ I - SỰ HOẠT HOÁ TIỂU CẦU ( Thrombus Formation I – Platelet Activation ) . Collagen lộ ra dưới nội bì khi mãng xơ vữa bị vỡ.Tiểu cầu bị hoạt hoá tiếp xúc với collagen gây kết dính , bài tiết những chất trong tiểu cầu và kết tập tiểu cầu ở nơi thương tổn . Bề mặt tiểu cầu bị hoạt hoá là bề mặt xúc tác đối với nhiều phản ứng đông máu sinh ra thrombin là yếu tố chính trong chuổi đông máu . Những tiểu cầu kết dính vào lớp nội bì thông qua tương tác với những thành phần khác của thụ thể bề mặt tiểu cầu , chất quan trong nhất là GP -Ib -IX . Chất glycoprotein nầy là thụ thể chính đối với protein dưới nội bì , liên quan von Willebrand Factor ( vWF) . Kết tập tiểu cầu cần có thụ thể màng tế bào ( GP IIb / IIIa ) có liên quan c ầu nối liên tiểu cầu phụ thuộc vào calcium và fibrinogen làm c ầu nối , ít ra dưới điều kiện thấp của lực xé do dịch gây ra . 4 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ II – HOẠT HOÁ TIỂU CẦU VÀ DÒNG MÁU ( Thrombus Formation II – Platelet Activation and Blood Flow ) . Dưới những điều kiện lực xé gia tăng cao ( high fluid shear- stress ) gây sự kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào cầu nối vWF ( màu xanh trên slide ) với GPIIb / IIIa .Như thế ngăn chận tương tác vWF-GPIIB / IIIA là gây ức chế kết tập tiểu cầu mà không gây ra xáo trộn kết dính tiểu cầu ban đầu. Như thế yếu tố vWF dường như có vai trò quan trọng nhất trong kết dính và kết tập tiểu cầu ( platelet adhesion and aggregation ) ở những điều kiện lực xé cao như dòng máu trong động mạch xơ vữa. Điều nầy đã được cũng cố hơn bởi có mối liên quan giữa gia tăng yếu tố vWF và huyết khối động mạch . 5 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ III – HOẠT HOÁ DÒNG THÁC ĐÔNG MÁU ( Thrombus Formation II – Activation of Coagulation Cascade ) . Khi tiểu cầu bị hoạt hoá nó sẽ tạo ra một khả năng gia tăng sự liên phản ứng khởi động hoạt hoá những yếu tố đông máu . Những yếu tố nầy lưu hành dưới dạng những tiền chất bất hoạt gọi là zymogen . Mãng xơ vữa vỡ dẫn đến hoạt hoá dòng thác đông máu . Mỗi zymogen chuyển yếu tố đông máu bị hoạt hoá và hoạt hoá những zymogen có sẳn trong chuổi . Tiến trình nầy tiếp diễn và tạo ra thrombin là một loại men chuyển fibrinogen tan sang loại không tan là fibrin và thành lập cục máu đông . Dòng thác đông máu gồm hai giai đoạn khởi đầu phân biệt và sau đó đi vào con đường chung . Những con đường nội và ngoại sinh để hoạt hoá loại protein tiền chất prothrombin (precursor protein prothrombin ) sang thrombin men ho ạt động ( active enzyme thrombin). A) Hệ thống ngoại sinh ( extrinsic system ) : là đường khởi động chính của đông máu trong cơ thề , liên quan cả hai yếu tố máu và mạch máu ( blood and vascular elements). Thành phần quan trọng là yếu tố mô , thỉnh thoảng là thromboplastin , một glycoprotein kết hợp chặt với phospholipid ở : a) Trong màng bề mặt của tế bào mô sợi trong và xung quanh mạch máu b) Trong nhiều loại tế bào của mô khác . Ở điều kiện sinh lý bình thường, yếu tố mô không tiếp xúc với máu, nhưng khi tổn thương tế bào nội bì hay mạch máu , chất nầy bị hoạt hoá và hoà điệu với yếu tố hoạt hoá VII a và phospholipid để chuyển : a) Yếu tố IX ( của con đường nội sinh ) sang IXa b) Yếu tố X từ con đường ngoại sinh thành Xa . Hoạt động đông máu của yếu tố IX( thành phần chính của huyết tương của đường ngoại sinh ) được gia tăng do yếu tố XII a của hệ thống tiếp xúc ( contact system ) . Những biến cố nầy chỉ trong 15 giây. B) Con đường nội sinh : Sự đông máu khởi động từ những thành phần chứa đựng hoàn toàn trong mạch máu . Con đường nầy tạo ra sự hoạt hoá yếu tố IX do yếu tố XIa hoàn toàn độc lập yếu VII trong đông máu ngoại sinh . Sự khác biệt giữa con đường nội và ngoại sinh : a) Hoạt hoá IX bởi XIa chỉ cần Calcium. b) Trong khi hoạt hoá IX bởi VII a ( trong hệ thống ngoại sinh cần calcium và yếu tố mô và phospholipid . Quan trọng hơn trong khi yếu tố IX a chuyển yếu tố X thành yếu tố Xa cần phức bộ Tenase ( phospholipid / VIII a ) . Con đường nội sinh là hệ thống tiếp xúc từ đây da , cơ , mô liên kết và một số bề mặt khác cũng có thể hoạt động như những chất hoạt hoá .Tuy nhiên một số bề mặt khác đặc biệt nội bì mạch máu không tác dụng như là chất hoạt hoá . Trong những biến cố liên quan hệ thống tiếp xúc là sự hoạt hoá yếu tố XI do XIIa / phức bộ HK bị hoạt hoá (activated high molecular with kinogen complex). Vai trò của những protein của hệ thống tiếp xúc : a) Khởi động đông máu nội sinh trong tình trạng hằng định nội mô vẫn còn là một câu hỏi . b)Tham gia vào những biến cố khác ( như đáp ứng viêm nhiễm , hoạt hoá bổ thể , tan sợi huyết và thành lập kinin ). c) Cũng quan trọng khi máu tương tác với bề mặt lạ như cầu nối phổi và tim. Yếu tố Xa , bất kể thế nào trong hình thành là thành ph ần của Prothrombinase ( Va , phospholipid và Xa) trong chuy ển prothrombin sang thrombin , nó cắt đứt fibrinopeptides của fibrinogen , làm cho những fibrin mới hình thành trùng hợp và thrombin chuyển XIII thành XIII a tạo sự đan chéo cục máu có fibrin . Thrombin gia tốc tiến trình bằng cách thúc đẩy gia tăng hoạt hoá yếu tố V và VIII và IX. Một số ức chế huyết tương tự nhiên làm chậm đông máu như C1 inhibitor ( C1 INH ) , ức chế con đường yếu tố mô ( TFPI ) và antithrombin (AT III ) Những phân tử fibrin kết dính với nhau và nhốt tiểu cầu , hồng cầu , bạch cầu để thành lập cục máu đông . Cục máu đông co lại và làm co rúm bề mặt bị tổn thương . Cục máu đông bên trong giử tại vùng thành lập gọi là cục huyết khối ( thrombus) và tình trạng nầy gọi là huyết khối ( thrombosis ). Ở vùng huyết khối nhỏ được hình thành có khuynh hướng lớn ra do những lý do sau đây : a) Dòng máu chậm xung quanh cục máu đông . b) Yếu tố thành lập cục máu ( như tiểu cầu , hồng cầu ). c) Yếu tố đông máu được tích tụ tạo ra cục máu lớn ( propagating thrombus ) . 6 ) PHÂN LOẠI SINH LÝ ĐỘT QUỊ CẤP LIÊN QUAN HUYẾT KHỐI – ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO CẤP ( Physiologic Subtypes of Thrombosis – related Ischemic Stroke ) Ba loại đột quị thiếu máu não có những nguyên nhân khác nhau: a )Tắc nghẽn huyết khối do xơ vữa của động mạch lớn : ( như mạch cảnh , mạch não giữa , thân nền ) không chỉ là nguyên nhân nghẽn tắc mạch máu não lớn nguyên phát mà còn là nguyên nhân chung của đột quị . b )Thuyên tắc ( embolism ): Sau nguyên nhân nghẽn tắc nguyên phát trên , đột quị do thuyên tắc khi cục huyết khối quá lớn và chuyển di đi nơi khác pó thể do tim hay do huyết khối tĩnh mạch sâu . c ) Bệnh mạch máu não nhỏ nguyên phát gây đột quị lỗ khuyết ( lacunar strokes) Từ xơ vữa vi thể ( microatheroma) do một chất giống như vữa trong mạch máu ( influs of fat- like materials)(Lipohyalinosis) . 7) DIỂN TIẾN HUYẾT KHỐI XƠ VỮA NÃO ( Evolution of Cerebral Atherothrombosis) . Tắc hoàn toàn của động mạch dẫn đến nhồi máu não một vùng tế bào hoại tử gây ra do tắc dòng máu diễn tiến như sau . a) Huyết khối hình thành trong ít phút hay nhiều giờ hay nhiều ngày để diễn tiến đầy đủ . b) Đột quị tiến triển như kết quả trực tiếp của gia tăng tắc và thiếu máu và xem là đột quị đang tiến triển ( stroke in evolution ) . c) Cần nhiều thời gian hơn để mạch máu lớn ( mạch cảnh , mạch não giữa và những động mạch thân nền ) bị tắc hơn là ở mạch máu nhỏ ( như đậu vân , xuyên thân nền và nhánh tuỷ ) . d) Có dấu hiệu báo đông là thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemic atttack ). Trong thiếu máu não , tổn thương não không những do nhũn não mà còn do phù não một tích tụ dịch thái quá trong não . Đỉnh phù não khoảng 2 đến 5 ngày sau khởi phát đột quị . Sau đó dịch thường ổn định và giảm dần về sau . C) THÀNH LẬP THUYÊN TẮC NÃO ( Cerebral Embolism Formation ) 1) SỰ THÀNH LẬP ( Formation ) . Ngoài tắc mạch máu não do huyết khối ở nơi xơ vữa động mạch , nhồi máu do thiếu máu có thể do thuyên tắc từ mạch máu gần đến mạch máu xa hơn . Một cục máu nhỏ có thể tách rời huyết khối lớn và chuyển đi nơi khác trong dòng máu . Khi đến một nơi mạch máu quá hẹp không thể vượt qua sẽ gây nghẽn lại và kết quả mô não thiếu chất dinh dưỡng và oxi . Đó là nguyên nhân của đột quị , thuyên tắc chiếm gần 32 % trường hợp như thế. 2 ) TỪ TIM ( Cardiac Sources ) . Thói quen nghĩ thuyên tắc mạch máu não là do từ tim ( cardiac source ) . Thuyên tắc não nguồn chính từ tim và là do rung nhĩ ( atrial fibrillation ) . Thuyên tắc tim , khoảng 80% vào mạch não giữa và nhánh của nó trường hợp , khoảng 10% động mạch não sau các nhánh của nó và khoảng 10% vào động mạch sống và các nhánh của nó.Thuyên tắc tim hiếm khi đạt đến mạch não trước. Nếu cục máu thuyên tắc đến tắc ngay cuống gần mạch não giữa ( 3 – 4 mm ) thì gây ra đột quị lớn Khối thuyên tắc có thể ở ngay động mạch cảnh trong, nơi đây tích tụ xơ vữa gây hẹp động mạch . Nơi hẹp nầy luôn luôn ở chỗ phân nhánh của động mạch cảnh chung sang nhánh ngoài và trong . 3 ) SỰ CHUYỂN ĐỔI SANG XUẤT HUYẾT ( Hemorrhagic Conversion ). Nhũn não có thể chia thành hai loại : - Nhũn não trắng ( bland infarction ) . - Nhũn não trắng kết hợp với xuất huyết thứ phát ( bland infarction associated with secondary bleeding) . a) Nhũn não trắng : là sự tẩm nhuộm bạch cầu lan toả và sự xâm lấn của đại bào với ít hồng cầu . b) Chuyển đổi xuất huyết là nhũn não xuất huyết ( Hemorrhagic Infarction : HI ) và ít gặp hơn là xuất huyết nhu mô ( parenchymatous Hemorrhage : PH ) . Chuyển đổi xuất huyết xem như chiếm ưu thế trong thuyên tắc ( predominantly a natural tissue consequence of embolism ) . Trên phẩu nghiệm tử thi , nhũn não xuất huyết có thể thay đổi từ những thể lấm chấm đến những thể hợp dòng ( patchy petechial bleeding to more confluent hemorrhages) với sự thoát mạch nhiều nơi ( multifocal ) của vi mạch hay của tĩnh mạch ( capillaries or venules) . Nhũn não xuất huyết hay xuất huyết nhu mô ( HI and PI ) có tần suất , sinh bệnh học và kết quả lâm sàng khác nhau và khó phân biệt trên CT. - Trên CT ,nhũn não xuất huyết xảy ra trong quá trình thuyên tắc mạch máu não cấp, là sự hoà lẫn đa dạng không liên tục ( discontinuous heterogenous mixture ) vùng đậm nhạt trong vùng mạch máu não bị nhồi máu . Xuất huyết nhu mô ( HP) trái lại dường như là sự tích tụ máu riêng biệt, đồng nhất ( discret, homogenous) tạo ra phản ứng khối ( mass effcet) và có thể trải dài xa hơn vùng nhũn não gốc ( original infarct boundaries) và ngay cả sang não thất . - Phẩu nghiệm tử thi : Gần đây nhũn não thuyên tắc gây nhũn não xuất huyết xảy ra khoảng 51 % đến 71 % .Tuy nhiên phát hiện trên CT rất thấp , - Nghiên cứu ở những bệnh nhân có khuynh hướng đông máu ( con- coagualated patients) có nhũn não xuất huyết xảy ra từ 26% đến 43 % . -Theo những đánh giá khác gần 20 % những bệnh nhân đột quị do nhồi máu não do thuyên tắc mạch máu tim ( cardioembolic stroke ) có chuy ển sang thể xuất huyết ở những vùng nhồi máu trong 48 giờ . - Sự chuyển thể nầy hiếm khi xảy ra trong 6 giờ đầu . - Phần lớn nhũn não xuất huyết không có triệu chứng và thường truy tìm được trên CT lúc bệnh nhân ổn định và cải thiện . Sinh bệnh học của chuyển thể xuất huyết liên quan tái tưới máu sau khi mạch máu lưu thông nhưng mạch máu bị tổn thương do thiếu máu ( ischemically injured vessels ) từ những ly giải động học và tự nhiên của cục huyết khối ( natural , dynamic dissolution of thrombi )m ột cục huyết khối có khuynh hướng tự ly giải và phân rã ( lyse and disperse ) . Tái tưới máu gây ra nhiều độ thay đổi của thoát mạch máu ( blood extravation ) xuyên qua hàng rào máu não b ị thương tổn ( damage blood-brain barrier) . Mohr và Sacco ( 1992) ghi chú : Nh ũn não xuất huyết là kết quả của tái tưới máu vùng mạch máu bị nhũn não sau khi cục máu bị phân đoạn và chuyển di xa ( fragmentation and distal migration ) hay sau khi tái thông quá s ớm của sự tắc mạch máu lớn trong vùng nhồi máu não quá rộng , áp lực quá mạnh ( full pressure ) vào vi mạch máu gây ra sự chuyển di của hồng cầu ( diapedesis) sang những vách bị thiếu oxi não ( hypoxic walls) . tái lưu thông của lòng mạch máu là tần suất lớn của nhũn não xuất huyết ở những bệnh nhân nhũn não do thuyên tắc tim được nhìn nhận . Xuất huyết nhu mô ( PH) trong vùng nhũn não thiếu máu cục bộ thường do dùng kháng đông . Xuất huyết nhu mô tự nhiên ở vùng nhồi máu thiếu máu ( từ 2 đến 9 %) khi không dùng kháng đông tr ị liệu . Trái nhũn não xuất huyết , nếu thấy lâm sàng xấu đi nhanh phải nghĩ đến xuất huyết nhu mô . Như thế có thể nghĩ : sinh bệnh học của xuất huyết nhu mô liên quan “ hoại tử thiếu máu gây ra vỡ mạch máu xuyên và nhỏ giống như xuất huyết tăng áp huyết dẫn đến xuất huyết lớn không như trong nhũn não xuất huyết ( HI) là sự thoát mạch đa ổ của máu xuyên qua vách vi mạch “ Nhiều nghiên cứu cho thấy nhũn não xuất huyết xa hơn là nơi bị nghẽn tắc ban đầu gợi ý sự tái tưới máu không phải là nguyên nhân . Những nghiên cứu của Nhật ( JAPAN) ở 14 bệnh nhân do tụt não sau khi bị đột quị thuyên tắc tim ( cardioembolic stroke) với tắc động mạch não giữa của động mạch cảnh trong ( internal carotid-middle arterial axis) nhận thấy phủ nhận khái niệm cho là do tái lưu thông lại của mạch máu ( contradict the concept that reopening ) . Phân tích huyết áp sau khi bị đột quị có sôi sục gia tăng ở những bệnh nhân đột qui xuất huyết mà mạch máu tắc không thể tái khai thông sự thuyên tắc mạch , điều nầy nghĩ rằng áp lực gia tăng là nguyên nhân gây nhũn não xuất huyết trong nhiều trường hợp . MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ CHUYỂN ĐỔI XUẤT HUYẾT : Gia tăng đường huyết đáng kể ở mèo ( markedly hyperglycemia ) gây : - Tắc động mạch não giữa : gấp 5 lần - Nhũn não chuyển sang xuất huyết não gấp 25 lần hơn là mèo có đường huyết bình thường . - So sánh giữa tắc vĩnh viễn và sự sửa đổi tạm thời của dòng máu sau 4 giờ gây nhiều xuất huyết hơn . Kết luận : Tăng đường máu và phục hồi dòng máu đối với vùng thiếu máu là những yếu tố nguy cơ cao ( strong risk factors) trong chuyển đổi nhồi máu nhũn não sang xuất huyết . Có chứng cớ cho rằng suy sụp năng lượng mô với toan máu làm tổn thương mạch máu bằng cách gây thoát dịch phù và hồng cầu( enegy depletion and acidosis caused leakage of edema fluid and red blood cells). TÓM LẠI : Nhũn não xuất huyết (HI) xảy ra trong tiến triển bình thường của đột quị thuyên tắc cấp ( acute embolic stroke ) và th ường không có triệu chứng . Xuất huyết nhu mô (PH ) ít hơn nhưng có triệu chứng do hiệu ứng khối ở xa vùng nhồi máu não gốc ( original infarct territory). Cần phải lưu ý điều nầy trong dùng trị liệu tan sợi huyết ở bệnh nhân đột quị cấp . D) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ . 1) NHỮNG THAY ĐỔI CỦA TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ . Tổn thương đột quị là kết quả của một loạt biến dưỡng của tế bào xảy nhanh sau khi dòng máu nuôi dưỡng đến não bị gián đoạn . Thời gian , độ nặng , vị trí thiếu máu não cục bộ , độ trầm trọng của đột quị là dựa vào những thương tổn lan rộng của chức năng não . Tổn thương đột quị thiếu máu não cũng là một loạt biến cố biến dưỡng tế bào xảy ra nhanh sau khi dòng máu nuôi dưỡng tế bào bị nghẽn tắc . Trong hình trên cho thấy một dòng thác những thay đổi tế bào như là tiến trình thiếu máu . 2 ) CHỨC NĂNG TẾ BÀO THẦN KINH : SỰ QUAN TRỌNG CỦA OXYGEN VÀ GLUCOSE . Tế bào thần kinh gồm thân tế bào chứa nhân . Đuôi gai ( dendrites) nhận dẫn truyền từ những nơ rôn khác hay từ những thụ thể cảm giác . Sợi trục ( axons ) mang những dẫn truyền thần kinh rời khỏi thân tế bào đến những tế bào thần kinh khác hay cơ quan hoạt động như cơ . Một kích thích tại sợi trục làm thay đổi độ thẩm thấu của sợi trục đối với những ions dương Dòng đi vào của ions dương làm giảm điện thế xuyên qua một phần của màng ( sự khử cực ) . Sự thay đổi của điện thế ở phần đầu của sợi trục khởi động sự thay đổi điện thế của những phần tiếp theo sau đó của sợi trục Như thế xung điện xuyên qua dọc theo sợi trục như phản ứng chuổi tự sinh ra . Ờ nhiều si -náp , khi tín hiệu đến ở tận cùng tiền si-nap ( presynaptic terminal )gây ra phóng thích nh ững chất dẫn truyền ( neurotransmitters) , chất nầy xuyên qua si náp và tương tác với những thụ thể trên màng của tế bào hậu hạch ( membrane of postsynatic cells ) . Sự tương tác nầy mở kênh đặc hiệu ion ( ion-specific channels) ở màng hậu hạch thay đổi thấm thấu đối những ions dương . Thay đổi tạm thời của điện thế gây ra bởi điện thế màng được xác định bởi nồng độ của ion của màng tế bào . Giử độ chênh ions ( ionic gradients ) là quá trình tiêu th ụ năng lượng ( energy-consuming processs) cần phải có cung cấp thường xuyên Glucose và Oxi đến tế bào thần kinh . 3 ) SỰ CUNG CẤP NĂNG LƯỢNG KHÔNG ĐỦ ( Inadequate Energy Supply ) . Thiếu Glucose và Oxi gây suy giảm tích tụ năng lượng để giử điện thế màng và độ chênh ion . Trong mô não thiếu máu, màng bao quanh tế bào thần kinh bị tổn thương trở nên rò rĩ ( leaky ) và mất potassium và ATP , một môi trường của mô để trao đổi năng lượng. Suy giảm năng lượng không làm chết tế bào ngay tức thì bởi vì tế bào não có thể chịu đựng nhiều phút . Ở người dường như cần 5 đến 10 phút để gây tổn thương não không phục hồi . Hiện tại phần lớn đột quị không liên quan tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu như vậy tắc một phần phải có thời gian đầy đủ mới gây tổn thương không phục hồi . Một khi dòng máu đến tế bào não giảm , một trong ba cơ chế : a) Suy sụp độ chênh ions (ion gradients): Na và Chlor vào trong, Kali đi ra kh ỏi tế bào. b) Calcium vào trong tế bào. c)Tác dụng biến dưỡng glucose kỵ khí ( anaerobic metabolism). Riêng những con đường ly giải glucose kỵ khí ( anaerobic glycolytic pathways) được sử dụng để bù trừ mất oxi và cung cấp nguồn năng lượng chính . Tuy nhiên con đường nầy gây ra những sản phẩm do tổn thương gồm acid và ions hydrogen tỷ lệ số lượng đường trong mô trong khởi phát thiếu máu ( outset of ischemia) . Độc tính của ions hydrogen , đặc biệt tạo cơ chế thuận lợi cho gốc tự do trung gian qua ion sắt ( ferrous-ion mediated free radical mechanism ) dường như làm tổn thương không phục hồi tế bào thần kinh . 4) SỰ SUY SỤP CỦA NHỮNG ĐỘ CHÊNH ION (Deterioration of Ion Gradients). Cung cấp năng lượng không đầy đủ dẫn đến suy sụp độ chênh Ion . Sự khử cực hiếm khí (anoxic depolarization ) tạo ra : a) POTASSIUM THOÁT KHỎI TẾ BÀO. b) SODIUM, CHLORIDE và CALCI UM VÀO TRONG TẾ BÀO . c)Nó cũng kích thích phóng thích acid amine GLUTAMATE và ASPARTATE là những chất dẫn truyền kích thích trong não, GLUTAMATE ho ạt hoá KÊNH SODIUM và CALCIUM trong màng t ế bào . Khi Sodium và Calcium tích t ụ trong tế bào kéo theo nước vào trong tế bào và gây ra phù nhanh TẾ BÀO THẦN KINH VÀ TẾ BÀO ĐỆM ( neurons and glia ). Sau đây là hậu quả quá tải của Calcium . 5 ) HẬU QUẢ CỦA QUÁ TẢI CALCIUM ( Consequences of Calcium Overload) Sự xâm nhập của Calcium thông qua kênh b ị tổn thương NMDA và những kênh giống như thế . - Đầu tiên cố gắng tiêu thụ số calcium thái quá ( get rid of excess calcium ) làm tiêu thụ tất cả số năng lượng dự trữ . - Kế đến dòng calcium quá mức có thể gây rối loạn hệ thống men ( protease , lipase, nucleases ) . Những men nầy và sản phẩm biến dưỡng của nó như gốc tự do có thể gây tổn thương màng tế bào và vật chất di truyền và những protein cấu trúc trong tế bào thần kinh sau cùng dẫn chết tế bào . Chuổi biến cố nầy gọi là ĐỘC KÍCH THÍCH ( excitotoxicity ) do GLUTAMATE .Nhiều loại thuốc đang được nghiên cứu để ngăn chận những bước nầy. ỐI TRANH SÁNG THIẾU MÁU ( Ischemic Penumbra ) Trong vùng thiếu máu não có hai vùng chính tổn thương : VÙNG LÕI THIẾU MÁU và VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG ( từ chỉ thiếu máu nhưng mô vẫn sống ) . Trong vùng lõi là vùng thiếu máu trầm trọng ( dòng máu giảm dưới 10 đến 25 % ) , mất đi sự cung cấp thích nghi của Oxi và Glucose gây ra suy sụp năng lượng tích luỹ. Thiếu máu não trầm trọng cũng gây hoại tử tế bào thần kinh và cũng như những yếu tố đệm ( những tế bào đệm : glial cells) trong vùng thiếu máu trầm trọng . Những tế bào não trong vùng tranh tối tranh sáng : Một vùng viền của mô thiếu máu từ nhẹ đến trung bình nằm giữa mô lành được tưới máu bình thường và vùng nhồi máu não .Vùng nầy được nuôi dưỡng bởi những nhánh bên của mạch máu bị nghẽn tắc . Tuy nhiên những tế bào vùng nầy sẽ chết nếu sự tưới máu không thực hiện trong những phút đầu do tuần hoàn phụ không thể giữ thích nghi vô hạn định nhu cầu của tế bào thần kinh về Oxi và Glucose. Trong thí dụ nầy , vùng tranh tối tranh sáng là một vùng viền của mô nó bao phủ lõi thiếu máu trầm trọng ở trong vùng mạch máu của nhánh preRolando của động mạch não giữa . Động mạch Rolandic bị nghẽn tắc do thuyên tắc huyết khối . Độ trải rộng tuỳ thuộc vào số lượng và độ thông của động mạch phụ ( number and patency of collaterl arteries ). Vùng tranh tối tranh sáng là vùng nơi đây sự can thiệp của thuốc có nhiều khả năng thành công . Tuy nhiên cũng có thể cứu những tế bào trong vùng lõi . Mặc dù sự thiếu máu trầm trọng làm tổn thương những tế bào thần kinh một cách chọn lọc ( selectively vulnerable neurons ) nh ưng có thể được tốt nếu dòng máu phục hồi sớm ở những tế bào đệm . Như thế sự tái thông mạch máu bị nghẽn tắc trong lý thuyết sẽ sửa đổi sự tưới máu trong hai vùng tranh tối tranh sáng và vùng lõi thiếu máu trầm trọng . Sự tái lưu thông máu từng phần sẽ giảm đáng kể kích thước vùng nhồi máu. 7 ) NHỒI MÁU NÃO / ẢNH HƯỞNG CỦA PHÙ NÃO ( Cellular Infarction / effects of Edema) Mô nhũn não có dịch tích tụ ( phù ) và kết quả sẽ sưng phồng ( swelling) . Trung não sẽ bị lệch . Do hộp sọ quá cứng : a) Gây tăng áp lực nội so . b) Lệch một não và gây chèn ép não khác. c) Chèn tế bào thần kinh , dây thần kinh và động mạch . d) Aùp lực gia tăng duy trì gây ra thiếu máu dai dẳng, tổn thương tế bào não và chắc chắn tử vong . THÀNH LẬP PHÙ NÃO ( Edema formation ). Hai loại phối hợp chính trong phù não thiếu máu: a) Phù do độc tế bào ( Cytotoxic) : Xảy ra nhiều phút hay nhiều giờ và có thể phục hồi , có tính chất là phù tất cả yếu tố của não như hình bên . Trong hiện diện thiếu máu não cấp , tế bào thần kinh và tế bào đệm ( trong hình là tế bào hình sao) và những tế bào nội bì , sưng phồng trong nhiều phút vì thiếu máu và suy sụp những ION phụ thuộc ATP như sodium và calcium . Tích tụ nhanh sodium trong tế bào lôi cuốn nước vào tế bào để giử thăng bằng thủy tỉnh . Gia tăng calcium trong tế bào làm hoạt hoá men PHOSPHORYLASE và phóng thích arachidonic acid dẫn đến phóng thích những gốc tự do xuất phát từ Oxi và sau cùng gây nhũn não . b) Phù do vận mạch (Vasogenic ) : a) Xảy ra trong nhiều giờ đến nhiều ngày và xem như một tiến trình tổn thương không hồi phục ( ireversible damaging process ) b) Gia tăng thể tích dịch ngoại bào do thẩm thấu gia tăng của tế bào nội bì vi mạch máu não ( brain capillary endothelial cells) đối với protein huyết thanh đại phân tử như là albumin đi ra ngoại bào . Bình thương dịch chứa protein huyết tương đi qua mạch máu rất khó do các khoảng liên kết giữa các tế bào rất chặt ( tight endotheial cell junction ) khi tổn thương quá trầm trọng sẽ có gia tăng thấm thấu đối với những phân tử lớn . c) Phù do vận mạch có thể làm thay đổi bán cầu đại não và có thể gây ra tụt não Thiếu máu não cấp đầu tiên gây phù độc tế bào , tiếp theo sau đó nhiều giờ đến nhiều ngày sẽ phát triển phù vận mạch và nhũn não tiến triển . Sự khởi phát chậm của phù vận mạch là thời gian là cần thiết để gây tổn thương chức năng tế bào nội bì và sự thẩm thấu có cơ hội phát triển