Siêu âm tụy và lách

Siêu âm tụy và lách 1. Giải phẫu khoang sau phúc mạc Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum)(Hình 1.1) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang. Nó thường được chia tiếp làm 3 khoang. Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên. Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến thượng khoang. Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều. Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông). Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ. Kích thước thật sự của tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ. Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ. Một điều cần cảnh báo trước là chỉnh gain thấp có thể nhầm cơ thắt lưng với tụ dịch.

doc28 trang | Chia sẻ: tlsuongmuoi | Lượt xem: 2033 | Lượt tải: 4download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Siêu âm tụy và lách, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Siªu ©m tôy vµ l¸ch 1. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c Khoang sau phóc m¹c (retroperitoneum)(H×nh 1.1) ®­îc giíi h¹n phÝa tr­íc bëi phóc m¹c thµnh sau vµ phÝa sau bëi c©n ngang. Nã th­êng ®­îc chia tiÕp lµm 3 khoang. Khoang c¹nh thËn tr­íc (Anterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ phóc m¹c thµnh sau tíi c©n quanh thËn tr­íc (c©n Told hay c©n Gerota); nã chøa tôy vµ c¸c nh¸nh t¹ng cña ®éng m¹ch chñ bông ë gi÷a, phÇn sau phóc m¹c vµ ®¹i trµng lªn còng nh­ ®¹i trµng xuèng ë phÝa bªn. Khoang quanh thËn (Pararenal Space) ®­îc giíi h¹n ë phÝa tr­íc bëi c©n quanh thËn tr­íc vµ ë phÝa sau bëi c©n quanh thËn sau (c©n Zukerkandl) vµ chøa thËn, tuyÕn th­îng khoang. §éng m¹ch chñ bông vµ tÜnh m¹ch chñ d­íi n»m ë ®­êng gi÷a vµ ®­îc che phñ bëi phÇn kÐo dµi vµo trong cña c¸c líp c©n quanh thËn, nh­ng møc ®é biÕn ®æi Ýt hoÆc nhiÒu. Khoang quanh thËn th­êng kh«ng khÐp kÝn ë d­íi, cho phÐp nã th«ng víi khoang d­íi phóc m¹c (chËu h«ng). A B Khoang c¹nh thËn sau (Posterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ c©n c¹nh thËn sau tíi c©n ngang vµ b×nh th­êng chøa mì. KÝch th­íc thËt sù cña tÊt c¶ c¸c khoang sau phóc m¹c ®­îc h×nh thµnh bëi m« mì. HÖ thèng c¬ thµnh bông sau (c¬ th¾t l­ng vµ c¬ vu«ng th¾t l­ng) ®­îc ph©n t¸ch víi khoang sau phóc m¹c bëi c©n ngang còng nh­ c¸c l¸ c©n cña c¬. Mét ®iÒu cÇn c¶nh b¸o tr­íc lµ chØnh gain thÊp cã thÓ nhÇm c¬ th¾t l­ng víi tô dÞch. H×nh 1.1A. S¬ ®å c¾t ngang cña 3 khoang sau phóc m¹c ë møc thËn. C¸c kh¸i niÖm míi lµ èng th«ng máng manh tiÒm tµng gi÷a hai khoang quanh thËn n»m tiÕp gi¸p ë phÝa tr­íc tÜnh m¹ch chñ d­íi (IVC) vµ ®éng m¹ch chñ (A), vµ sù kÐo dµi ra tr­íc bªn cña khoang c¹nh thËn sau s¸t víi khoang c¹nh thËn tr­íc. AC = ®¹i trµng lªn, D = t¸ trµng, P = tôy, DC = ®¹i trµng xuèng, RK = thËn ph¶i, LK = thËn tr¸i, L3 = th©n ®èt sèng th¾t l­ng thø ba. H×nh 1.1B. S¬ ®å c¾t ®øng däc 3 khoang sau phóc m¹c qua thËn ph¶i (K). C¸c kh¸i niÖm míi lµ c¸c ®­êng tõ khoang c¹nh thËn tr­íc, khoang c¹nh thËn sau, vµ ®Æc biÖt lµ khoang quanh thËn tíi c¸c khoang d­íi thËn vµ khoang ngoµi phóc m¹c ë chËu h«ng. L­u ý chç më cña khoang quanh thËn vµo khoang d­íi thËn. D = t¸ trµng, A = tuyÕn th­îng thËn. C¸c l¸ c©n cña khoang sau phóc m¹c kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc b»ng siªu ©m. Tuy nhiªn, biÕt c¸c ranh giíi gi¶i phÉu nµy cã tÇm quan träng trong ®¸nh gi¸ nhiÒu tiÕn triÓn nhiÔm khuÈn, u vµ c¸c bÖnh kh¸c. ThÝ dô, ch¶y m¸u do ph×nh ®éng m¹ch chñ bÞ rß cã thÓ ch¶y vµo khoang quanh thËn, hoÆc nhiÔm khuÈn ë khoang quanh thËn cã thÓ lan vµo chËu h«ng bëi v× c©n Gerota th­êng më ë phÝa d­íi. 2. Tôy 2.1. Gi¶i phÉu b×nh th­êng (H×nh 2.1) Tôy n»m trong khoang c¹nh thËn tr­íc; d¹ dµy n»m phÝa tr­íc (víi tói m¹c nèi, b×nh th­êng lµ mét khoang ¶o) vµ bªn ph¶i ®Çu tôy lµ ®o¹n thø hai cña t¸ trµng. Bªn tr¸i, ®u«i tuþ kÐo dµi tíi rèn l¸ch. PhÝa sau, cã mét vµi cÊu tróc m¹ch m¸u quan träng dïng lµm lµ mèc siªu ©m víi tôy. TÜnh m¹ch l¸ch t¹o thµnh bê sau cña th©n tôy; ®Çu tôy cuèn quanh hîp l­u cña tÜnh m¹ch l¸ch vµ tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, mám mãc n»m phÝa sau hîp l­u nµy. §©y lµ mét yÕu tè quan träng khi siªu ©m c¾t ®øng däc ®Çu tôy bëi v× nhu m« tôy n»m ë tr­íc vµ sau tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (®o¹n ®æ vµo tÜnh m¹ch cöa). §o¹n gèc vµ ®o¹n gÇn cña ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn ®­îc m« mì t¨ng ©m bao quanh. §¹i trµng ngang g¾n vµo mÆt tr­íc cña ®Çu vµ th©n tôy; mèi liªn quan nµy cã thÓ truyÒn c¸c bÖnh viªm hoÆc u gi÷a tôy vµ ®¹i trµng ngang. H×nh 2.1. H×nh vÏ m« t¶ gi¶i phÉu tôy vµ mét sè liªn quan chÝnh. Trong nhu m« tôy cã mét vµi cÊu tróc cã ý nghÜa cã thÓ nhËn ra trªn mÆt c¾t ngang. §éng m¹ch vÞ t¸ trµng Ên lâm mÆt tr­íc cæ tôy lµ mèc ph©n chia ra ®Çu vµ th©n tôy. PhÝa sau, trong ®Çu tôy hoÆc Ên vµo mÆt sau ®Çu tôy lµ èng mËt chñ xuÊt hiÖn d­íi d¹ng cÊu tróc trßn trèng ©m víi ®­êng kÝnh kh«ng v­ît qu¸ 10mm. Khi c¶ hai cÊu tróc nµy cïng xuÊt hiÖn trªn mét mÆt c¾t, sù ph©n biÖt lµ râ rµng; khi chØ thÊy mét cÊu tróc, cã thÓ cÇn Doppler mÇu ®Ó x¸c ®Þnh (H×nh 2.3). H×nh 2.3A. QuÐt ngang qua ®Çu tôy (p) b×nh th­êng cã thÓ thÊy râ ®éng m¹ch t¸ trµng (mòi tªn rçng) vµ èng mËt chñ (mòi tªn ®Æc). TÜnh m¹ch l¸ch nèi víi hîp l­u tÜnh m¹ch cöa (c) ®Ó t¹o thµnh bê sau cña tuyÕn. Thïy tr¸i cña gan (L) ph©n c¸ch víi tôy bëi d¹ dµy (®Çu mòi tªn) xÑp. a = ®éng m¹ch chñ bông; i = tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh 2.3B. QuÐt ®øng däc thÊy tôy (p) ë sau thïy tr¸i cña gan (L) vµ d¹ dµy (st). Trong h×nh nµy, tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (smv) t¹o thµnh bê sau cña tôy. §Ëm ®é ©m cña tôy cã thÓ so s¸nh víi ®Ëm ®é ©m cña gan ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß. Mòi tªn chØ ®éng m¹ch gan. èng tôy ®­îc nhËn ra ë nhiÒu ng­êi b×nh th­êng d­íi d¹ng mét ®­êng t¨ng ©m chia tuyÕn thµnh hai nöa tr­íc vµ sau, hoÆc mét cÊu tróc èng víi hai thµnh t¨ng ©m vµ trong lßng trèng ©m. Lßng èng cã sè ®o b×nh th­êng tõ 2 ®Õn 2,5mm (chØ ®o ë phÇn dÞch trèng ©m, kh«ng ®o thµnh èng) víi hai thµnh song song. NhiÒu ng­êi lµm siªu ©m ®· ®o ®­êng kÝnh èng tôy to h¬n kÝch th­íc thËt do ®o c¶ thµnh èng. Mét sù kiÖn ®­îc b¸o tr­íc ®Ó tr¸nh nhÇm lµ thµnh sau cña d¹ dµy víi líp c¬ gi¶m ©m ®­îc viÒn bëi niªm m¹c vµ thanh m¹c t¨ng ©m cã thÓ gi¶ èng tôy. Ph¶i cÈn thËn x¸c ®Þnh èng tôy b»ng c¸ch chøng minh nhu m« tô ë hai phÝa cña èng. NÕu vÉn cßn nghi ngê, cho bÖnh nh©n uèng 250 tíi 500 ml n­íc ®Ó x¸c ®Þnh d¹ dµy mét c¸ch ch¾c ch¾n (H×nh 2.4). H×nh 2.4. QuÐt ngang ®Çu tôy béc lé èng tôy b×nh th­êng (mòi tªn). Thµnh sau cña d¹ dµy (mòi tªn rçng) cã h×nh d¹ng vµ ®­êng ®i t­¬ng tù. C, hîp l­u l¸ch-cöa; a, ®éng m¹ch chñ; I, tÜnh m¹ch chñ d­íi; ®Çu mòi tªn ®en chØ ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. C¸c nguån kh¸c cña sù nhÇm lÉn gåm cã nh¸nh tr¸i cña tÜnh m¹ch cöa, nã chia ph©n thïy bªn thµnh h¹ ph©n thïy III (ë tr­íc) vµ h¹ ph©n thïy II (ë sau). H¹ ph©n thïy II bÞ x¸c ®Þnh nhÇm lµ m« tôy. KÕt cÊu cña nhu m« tôy ë ng­êi lín lµ t¨ng ©m võa vµ ®ång nhÊt; ®Ëm ®é ©m cña nã b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan b×nh th­êng. §Æc ®iÓm nµy kh«ng ®óng víi trÎ em do tôy cã m« tuyÕn lín h¬n, hÇu nh­ kh«ng cã mì vµ x¬ t¹o nªn sù t¨ng ©m. ë trÎ em, tôy b×nh th­êng cã ®Ëm ®é ©m thÊp h¬n gan. Tõ tuæi trung niªn, sù thay thÕ dÇn cña m« tuyÕn b»ng mì vµ x¬ lµm cho tôy t¨ng ©m; ë ng­êi giµ, qu¸ tr×nh thu teo nhiÔm mì nµy lµm tôy nhá l¹i, t¨ng ©m nh­ mì sau phóc m¹c. Vµo giai ®o¹n nµy, bê tôy mê vµ tuyÕn lÉn vµo tæ chøc sau phóc m¹c; sù thay ®æi x¶y ra mét c¸ch b×nh th­êng trong qu¸ tr×nh l·o hãa (H×nh 2.5). H×nh 2.5. QuÐt ngang tôy (c¸c mòi tªn tr¾ng) víi ®Ëm ®é ©m gÇn b»ng mì bao quanh ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (mòi tªn ®en), x¸c ®Þnh tuyÕn rÊt khã kh¨n. §©y lµ kÕt qu¶ cña thu teo nhiÔm mì m« tuyÕn, mét kÕt qu¶ b×nh th­êng cña sù l·o hãa. L, gan; i, tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh d¹ng vµ vÞ trÝ cña tôy b×nh th­êng rÊt biÕn ®æi; thÝ dô, tuyÕn cã thÓ h×nh qu¶ t¹ víi sù nh« lªn cña ®Çu vµ ®u«i, th©n máng. C¸c bê nh½n vµ cÊu tróc ©m ®ång nhÊt tr¸i víi sù to ra do u vµ viªm, chóng cã xu h­íng thay ®æi ®ét ngét h¬n (to ra khu tró) vµ thay ®æi ®Ëm ®é ©m (th­êng gi¶m ©m) so víi phÇn cßn l¹i cña tuyÕn. Mét mÆt ®Æc biÖt quan trong cña bê tôy lµ mám mãc, nã n»m phÝa sau hîp l­u tÜnh m¹ch l¸ch-cöa. Mám mãc thu«n dÇn vµ nhän ®Çu; mám mãc trßn, to ra hoÆc tµy ®Çu nªn nghi ngê kh¶ n¨ng cña mét khèi u nhá. H­íng cña trôc däc cña tôy còng biÕn ®æi, yªu cÇu quÐt chÕch ®Ó thu nhËn toµn bé chiÒu dµi cña nã. H­íng hay gÆp nhÊt lµ trôc 8 giê (®Çu) ®Õn 2 giê (®u«i); xoay nhÑ ®Çu dß ng­îc chiÒu kim ®ång hå tõ vÞ trÝ ngang th­êng thÊy ®­îc biÕn ®æi nµy. KÝch th­íc cña tôy biÕn ®æi ®¸ng kÓ theo tuæi vµ thÓ tr¹ng c¬ thÓ. Mét møc biÕn ®æi cña c¸c sè ®o ®èi víi tuyÕn b×nh th­êng ®· ®­îc b¸o c¸o; th«ng th­êng, ®­êng kÝnh tr­íc sau xÊp xØ 2,5 – 3,5cm víi ®Çu tôy, 2,0 – 2,5cm víi th©n vµ ®u«i ®­îc coi lµ b×nh th­êng. Trong thùc hµnh, c¸c thay ®æi ®Ëm ®é ©m vµ to khu tró th­êng nhËn ra mét c¸ch dÔ dµng h¬n lµ to lan táa (H×nh 2.6). H×nh 2.6. §o tôy. C¾t ngang. 8 = ®­êng kÝnh tr­íc sau lín nhÊt cña ®Çu tôy, 9 = ®­êng kÝnh tr­íc sau lín nhÊt cña th©n tôy. Kh«ng ®o kÝch th­íc ®u«i tôy v× nã khã thÊy vµ sè ®o rÊt biÕn ®æi. PV = tÜnh m¹ch cöa, IVC = tÜnh m¹ch chñ d­íi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. 2.2. Kü thuËt quÐt, c¸c bÉy, vµ ¶nh gi¶ siªu ©m QuÐt siªu ©m th­êng b¾t ®Çu ë mÆt ph¼ng ngang, bÖnh nh©n n»m ngöa. §Çu dß tÇn sè cao nhÊt víi tÇm xuyªn qua thÝch hîp ®­îc sö dông; ®èi víi ng­êi lín, th­êng dïng ®Çu dß 3 -3,5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 2 – 4 MHz), víi trÎ em hoÆc ng­êi gÇy dïng ®Çu dß 5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 4 – 7 MHz). NhËn ra cét sèng hoÆc c¸c m¹ch m¸u lín ®¶m b¶o r»ng ®é xuyªn qua lµ thÝch hîp. QuÐt siªu ©m kÐo dµi vÒ phÝa ®Çu (th­êng tíi trôc th©n t¹ng) vµ vÒ phÝa ch©n ®Ó ®¶m b¶o nh×n thÊy toµn bé tuyÕn. Th­êng xoay chÕch ®Çu dß theo trôc däc cña tôy. Mét lo¹t c¸c líp quÐt ®øng däc kÐo dµi tõ cöa gan tíi rèn l¸ch, hoÆc ng­îc l¹i, ®Ó kh¶o s¸t toµn bé tôy. Thuú tr¸i cña gan t¹o ra cöa sæ ©m tèt ®Ó quan s¸t tôy. Víi thïy tr¸i gan nhá, kh¶o s¸t tôy cã thÓ khã kh¨n. KhÝ ruét lµ mét yÕu tè g©y khã quan s¸t nhÊt. Th­êng, ®uæi khÝ b»ng c¸ch Ðp ®Çu dß ®é vµi phót sÏ t¹o ra kÕt qu¶ tèt bÊt ngê. C¸c ®Çu dß cong ®Æc biÖt hiÖu qu¶ trong tr­êng hîp nµy. Mét c¸ch kh¸c ®Ó ®uæi khÝ ruét lµ cho bÖnh nh©n uèng 250 – 500ml n­íc, ®îi 2-3 phót ®Ó d¹ dµy ®Çy dÞch vµ bät khÝ tan ra, d¹ dµy sÏ thµnh cöa sæ ©m tèt. §Æt bÖnh nh©n ë t­ thÕ ngåi ng¶ sau cã thÓ t¹o ra cöa sæ ©m d¹ dµy t­¬ng tù. Khi dïng thñ thuËt uèng n­íc, ®Æt bÖnh nh©n n»m nghiªng ph¶i trong vµi phót ®Ó dÞch xuèng ®o¹n II t¸ trµng, bê ®Çu tôy sÏ thÊy râ h¬n. Mét lîi Ých kh¸c khi cho bÖnh nh©n uèng n­íc lµ ph©n biÖt thµnh sau d¹ dµy víi èng tôy. Do ®u«i tôy n»m phÝa sau th©n d¹ dµy phÝa tr­íc cùc trªn thËn, quÐt tõ phÝa sau qua thËn còng cã thÓ thÊy ®o¹n ®u«i trong tr­êng hîp khÝ ruét che mÆt tr­íc. Mét nguån g©y ¶nh gi¶ lµ d©y ch»ng trßn, nã ng¨n c¸ch ph©n thïy bªn vµ ph©n thïy gi÷a cña thïy gan tr¸i. Gåm mì vµ m« x¬, cÊu tróc t¨ng ©m nµy ®«i khi t¹o ra bãng c¶n lín ë gi÷a th©n tôy. Di chuyÓn ®Çu dß ë bªn nµy hoÆc bªn kia d©y ch»ng vµ quÐt chÕch ®Ó tr¸nh t¹o bãng c¶n. §éng m¹ch l¸ch ngo»n ngoÌo cã thÓ t¹o ra mét nang râ rÖt ë th©n hoÆc ®u«i tôy. Dïng siªu ©m Doppler mÇu ®Ó chøng minh ®ã lµ ®éng m¹ch l¸ch (H×nh 2.7). H×nh 2.7. Líp c¾t ngang cña tôy (c¸c mòi tªn rçng) cã cÊu tróc tr«ng ©m râ trong nhu m« th©n tôy (mòi tªn). Siªu ©m Doppler mÇu chøng minh ®©y lµ mét ®o¹n cña ®éng m¹ch l¸ch. C, hîp l­u l¸ch-cöa. §Ëm ®é ©m cña tôy ë ng­êi tr­ëng thµnh b×nh th­êng lµ b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan ë gÇn kÒ. NÕu gan t¨ng ©m bÊt th­êng (nh­ nhiÔm mì), tôy xuÊt hiÖn gi¶m ©m gi¶ m¹o, dÉn tíi Ên t­îng nhÇm vÒ phï vµ viªm tôy cÊp. Trong tr­êng hîp nµy, gan xuÊt hiÖn tr¾ng s¸ng so víi vá nhu m« thËn, vµ kh«ng nhËn ra c¸c ©m s¸ng cña collagen vµ mì ë bé ba kho¶ng cöa. C¸c cÊu tróc nµy b×nh th­êng lµ c¸c d¶i t¨ng ©m ng¾n, ®«i khi ch¹y song song bÞ mê do nhu m« gan t¨ng ©m bÊt th­êng (H×nh 2.8). H×nh 2.8. QuÐt ngang. Tôy (c¸c mòi tªn rçng) xuÊt hiÖn gi¶m ©m so víi gan (L). H×nh ¶nh nµy kh«ng ph¶i do phï tôy mµ do gan t¨ng ©m nhiÔm mì. A, ®éng m¹ch chñ; c, hîp l­u l¸ch-cöa. Ng­îc l¹i, khi gan gi¶m ©m bÊt th­êng, nh­ trong viªm gan virrus cÊp, tôy cã thÓ hiÖn ra t¨ng ©m, gîi ®Õn viªm tôy m¹n tÝnh hoÆc thay thÕ mì. T×nh huèng nµy cã thÓ bÞ nghi ngê khi collagen vµ mì trong bé ba kho¶ng cöa næi bËt bÊt th­êng trªn nÒn nhu m« sÉm, t¹o ra h×nh ¶nh trêi ®ªm ®Çy sao. Mét bÉy ®Æc biÖt nguy hiÓm ®èi víi cÊu tróc ©m cña tôy ®ã lµ tôy cã hai nguån gèc ph«i, mét nô l­ng vµ mét nô bông. PhÇn sau cña ®Çu tôy vµ mám mãc (tõ nô bông) cã thÓ hiÖn ra t­¬ng ®èi gi¶m ©m do Ýt thµnh phÇn mì. Quan s¸t bê b×nh th­êng cña tuyÕn vµ kh«ng cã hiÖu øng chÌn Ðp ®èi víi èng mËt chñ gÇn kÒ gióp nhËn ra biÕn ®æi b×nh th­êng nµy (H×nh 2.9). H×nh 2.9. Siªu ©m c¾t ngang ®Çu tôy cho thÊy phÇn sau cña ®Çu tôy gi¶m ©m (mòi tªn). Ao = ®éng m¹ch chñ bông, CBD = èng mËt chñ, IVC = tÜnh m¹ch chñ d­íi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, SMV = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn 2.3. BÖnh lý 2.3.1. Viªm tôy cÊp Viªm tôy cÊp cã thÓ do l¹m dông r­îu, bÖnh ®­êng mËt, chÊn th­¬ng, hoÆc bÈm chÊt gia ®×nh. Th«ng th­êng, tiÒn sö cung cÊp c¸c dÊu hiÖu vÒ nguyªn nh©n nh­ng ®¸nh gi¸ siªu ©m ®­êng mËt th­êng ®­îc yªu cÇu ®Ó t×m c¸c liªn quan nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t (thÝ dô t¾c ®­êng mËt do nang gi¶ tôy hoÆc khèi viªm). DÊu hiÖu siªu ©m cæ ®iÓn cña viªm tôy cÊp lµ tuyÕn to lan táa, gi¶m ©m toµn thÓ. æ gi¶m ©m vµ to khu tró còng cã thÓ x¶y ra trong viªm tôy cÊp; nã th­êng x¶y ra ë ®Çu tôy, æ gi¶m ©m khu tró ë ®u«i tôy lµ hiÕm trong viªm tôy vµ th­êng g©y lo l¾ng vÒ mét khèi u (H×nh 2.10, 2.11). Gi·n èng tôy víi ®­êng kÝnh trªn 2,5mm còng hay x¶y ra trong viªm tôy cÊp; èng tôy th­êng trë l¹i kÝch th­íc b×nh th­êng khi viªm tho¸i triÓn. H×nh 2.10A. H×nh c¾t ngang (TR). Tôy to toµn bé (c¸c mòi tªn rçng), ®Ëm ®é ©m gi¶m ®¸ng kÓ so víi gan (L). èng tôy bÞ gi·n (mòi tªn lín). Mòi tªn cong chØ thµnh sau cña d¹ dµy; a = ®éng m¹ch chñ; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; S = tÜnh m¹ch l¸ch. H×nh 2.10B. H×nh c¾t ®øng däc (SAG) tôy (mòi tªn rçng) cïng mét bÖnh nh©n H×nh 10A. L = gan; st = d¹ dµy; mòi tªn lín chØ èng tôy bÞ gi·n. H×nh 2.11A. H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; a = ®éng m¹ch chñ. H×nh 2.11B. H×nh c¾t chÕch (OBL) cho thÊy æ gi¶m ©m vµ to khu tró ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) g©y gi·n èng mËt chñ (mòi tªn rçng). K = cùc trªn cña thËn ph¶i; a = ®éng m¹ch chñ. Trong viªm tôy cÊp, so s¸nh gi÷a tôy vµ gan sÏ cho thÊy sù gi¶m ©m cña tôy. Nªn so s¸nh ®Ëm ®é ©m trªn c¸c líp quÐt ®øng däc; bëi v× vÞ trÝ nµy cho phÐp so s¸nh nhu m« gan vµ tôy ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß, tr¸nh sù suy gi¶m kh¸c nhau do c¸c m« xen vµo. Gan t¨ng ©m (nh­ trong nhiÔm mì) khiÕn tôy gi¶m ©m g©y Ên t­îng sai thµnh viªm tôy cÊp. §iÒu quan träng lµ ®¸nh gi¸ ®Ëm ®é cña gan (so s¸nh víi bé ba kho¶ng cöa hoÆc vá thËn) ®Ó ph©n tÝch ®Ëm ®é ©m cña tôy. Mét dÊu hiÖu phæ biÕn trong viªm tôy cÊp lµ sù xuÊt hiÖn cña l­îng dÞch nhá gÇn tôy, th­êng trong tiÒn ®×nh hËu cung m¹c nèi hoÆc bÊt cø chç nµo quanh tôy. C¸c æ tô dÞch tôy, rÊt giµu enzyme, x¶y ra trong 40% c¸c tr­êng hîp viªm tôy cÊp; chóng tiªu tù ph¸t trong kho¶ng 50% c¸c tr­êng hîp. C¸c æ tô dÞch tån t¹i trªn 4 tuÇn ®­îc coi lµ nang gi¶, mét nöa trong sè nµy cã thÓ tiªu tù ph¸t. C¸c ®Æc ®iÓm h×nh th¸i kh«ng cho phÐp ph©n biÖt tô dÞch quanh tôy nhÊt thêi víi nang gi¶ tôy. 2.3.2. Nang gi¶ tôy Sù tån t¹i dai d¼ng cña dÞch tô ë trong, xung quanh tôy hoÆc trong tói m¹c nèi b¸o tr­íc sù ph¸t triÓn cña nang gi¶ tôy, theo ®Þnh nghÜa lµ æ tô dÞch tôy cã vá hoÆc thµnh x¬. KÝch th­íc cña chóng biÕn ®æi tõ 2-3cm ®Õn 10-15cm ®­êng kÝnh. MÆc dï chóng th­êng n»m ë vïng quanh tôy hoÆc hËu cung, c¸c nang gi¶ tôy cßn n»m ë nhiÒu vÞ trÝ bao gåm c©n Gerota, cöa gan, vµ trung thÊt (H×nh 2.12). H×nh 2.12. Mét nang gi¶ tôy ®¬n thuÇn ë phÝa tr­íc th©n vµ ®u«i tôy (®Çu mòi tªn) vµ phÝa sau d¹ dµy (c¸c mòi tªn chØ thµnh d¹ dµy), nang n»m trong hËu cung. MÆc dï nang gi¶ tôy cã thÓ thÊy ë c¸c vÞ trÝ kh¸c, hËu cung lµ vÞ trÝ hay gÆp nhÊt. Nang gi¶ tôy th­êng chøa c¸c m¶nh l¾ng hoÆc c¸c v¸ch kh«ng ®Òu do ho¹i tö m« hoÆc ch¶y m¸u. C¸c thµnh phÇn t¨ng ©m bªn trong tôy cµng nhiÒu, th× c¬ héi béi nhiÔm vi khuÈn cµng lín. Ph©n biÖt gi÷a mét nang gi¶ tôy ®¬n thuÇn vµ mét nang gi¶ nhiÔm khuÈn (hoÆc ¸p xe tôy) lµ kh«ng dÔ dµng hoÆc tin cËy nÕu chØ dùa vµo siªu ©m; nÕu t×nh tr¹ng bÖnh nh©n gîi ý kh¶ n¨ng cña nang gi¶ nhiÔm khuÈn/ ¸p xe, chäc hót chÈn ®o¸n d­íi h­íng dÉn siªu ©m dïng kim 22 gauge lµ thÝch hîp vµ hoµn thµnh dÔ dµng. Tô dÞch bÞ nhiÔm khuÈn kh«ng ®­îc dÉn l­u lµm tû lÖ chÕt v­ît qu¸ 50% (H×nh 2.13). H×nh 2.13A. Siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét nang gi¶ tôy lín (ps) cã nhiÒu m¶nh r¶i r¸c. C¶ hai thµnh c¶ d¹ dµy (mòi tªn) ®­îc thÊy râ ë ngay phÝa tr­íc nang gi¶ cho biÕt r»ng nang n»m trong hËu cung. a = ®éng m¹ch chñ. H×nh 2.13B. M¾t c¾t chÕch qua nang gi¶ H×nh 13A; mét kim 22 gauge (mòi tªn) ®­îc chäc vµo nang ®Ó x¸c ®Þnh cã nhiÔm khuÈn hay kh«ng. B»ng chøng siªu ©m vÒ sù cã mÆt cña tô dÞch quanh tôy, ®o¸n chõng lµ nang gi¶ tôy, trong vßng vµi tuÇn nªn ®­îc xö trÝ b»ng phÉu thuËt hoÆc can thiÖp qua da. 5 hoÆc 6 tuÇn ®­îc xem lµ thÝch hîp bëi v× vµo thêi ®iÓm nµy vá cña nang ®· t­¬ng ®èi ch¾c vµ c¸c c¬ héi tho¸i triÓn tù ph¸t ®· gi¶m. §ång thêi kh¶ n¨ng biÕn chøng nh­ ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vµ vì tù ph¸t b¾t ®Çu t¨ng râ rµng. Sù h×nh thµnh c¸c ph×nh m¹ch m¸u xung quanh tôy cã thÓ x¶y ra cïng sù h×nh thµnh nang gi¶ tôy, chóng cã thÓ ®­îc ph¸t hiÖn b»ng siªu ©m mÇu hoÆc phæ Doppler. 2.3.3. Viªm tôy m¹n C¸c ®ît viªm tôy cÊp t¸i diÔn t¹o c¬ héi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña viªm tôy m¹n, bao gåm c¸c vïng t¨ng ©m kh«ng ®Òu cña x¬ ho¸ vµ/hoÆc v«i hãa. T¨ng ©m trong viªm tôy m¹n d­íi d¹ng m¶ng vµ kh«ng ®ång nhÊt, tr¸i víi cÊu tróc t¨ng ©m ®ång nhÊt do mì thay thÕ m« tôy ë ng­êi b×nh th­êng. Trong viªm tôy m¹n, thÓ tÝch tuyÕn tôy gi¶m vµ khã nhËn ra bê tôy. CÊu tróc nang gi¶ ®­îc b¸o c¸o ë 25-60% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n (H×nh 2.14). Gi·n èng tôy cã thÓ do qu¸ tr×nh viªm m¹n; gi·n th­êng ®­îc m« t¶ lµ kh«ng ®Òu hoÆc h×nh “chuçi h¹t” do hËu qu¶ cña c¸c ®o¹n gi·n xen kÏ c¸c ®o¹n hÑp do x¬. H×nh th¸i nµy ®«i khi ®­îc dïng ®Ó ph©n biÖt gi·n do viªm víi gi·n ®Òu, nh½n do u g©y t¾c nh­ trong ung thö biÓu m« bãng Vater. Cã hai ®iÒu nguy hiÓm nÕu dùa qu¸ nhiÒu vµo sù ph©n biÖt nµy, thø nhÊt sù kh¸c biÖt vÒ h×nh th¸i nµy kh«ng ph¶i lu«n râ ®Ó chÈn ®o¸n. Thø hai, c¸c bÖnh nh©n viªm tôy m¹n còng cã thÓ ph¸t triÓn u vµ tån t¹i ®ång thêi cña viªm tôy m¹n vµ ung th­ biÓu lµ mét kh¶ n¨ng lu«n ph¶i c¶nh gi¸c (H×nh 2.15). A B H×nh 2.14A. H×nh siªu ©m quÐt ngang mét tôy viªm m¹n v«i hãa. Cã nhiÒu sái víi bãng c¶n (c¸c mòi tªn) r¶i r¸c toµn tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ H×nh 2.14B. H×nh siªu ©m quÐt ®øng däc tôy ë cïng bÖnh nh©n h×nh 2.14A. Trong h×nh nµy thÊy v«i hãa kÕt thµnh khèi t¹o thµnh mét vïng bãng c¶n lín (®Çu c¸c mòi tªn). C¸c mòi tªn chØ bê tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ A B H×nh 2.15A. H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n cã c¸c chÊm v«i hãa nhá r¶i r¸c (c¸c mòi tªn) vµ èng tôy gi·n to (d). H×nh 2.15B. H×nh quÐt ®øng däc cïng mét bÖnh nh©n H×nh 15A. L = gan; d = èng tôy bÞ gi·n; a = ®éng m¹ch chñ. Víi sù h×nh thµnh v«i hãa vµ x¬ hãa, viªm tôy m¹n tÝnh cã thÓ t¹o thµnh mét khèi bao gåm m« viªm cã thÓ gi¶ u, vµ thùc tÕ, nÕu h×nh thµnh ë ®Çu tôy nã cã thÓ g©y t¾c èng mËt chñ vµ èng tôy (H×nh 2.16). T¾c èng mËt chñ ®· ®­îc b¸o c¸o ë 5-10% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n. C¸c khèi viªm Ýt gÆp ë ®u«i tôy vµ sù to ra khu tró ë ®©y lµm t¨ng mèi nghi ngê mét khèi u thùc sù. A B C H×nh 2.16A. H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n tÝnh béc lé mét khèi x¬, v«i hãa (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy vµ mám mãc. S = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch chñ; v = tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh 2.16B. H×nh c¾t dÞch lªn phÝa trªn ë cïng bÖnh nh©n H×nh 2.16A, ë ®©y cã mét nang gi¶ (ps) kÝch th­íc lín víi v«i hãa thµnh (c¸c mòi tªn). H×nh 12.6C. H×nh quÐt chÕch ë cïng bÖnh nh©n cho thÊy sù kÐo dµi cña nang gi¶ (ps) vµo trong cöa gan. Sù kÕt hîp cña nang nµy vµ khèi x¬ ë ®Çu tôy g©y t¾c b¸n phÇn èng mËt chñ (d). v = tÜnh m¹ch cöa; L = gan. X¬ nang tôy lµ mét bÖnh m¹n tÝnh kh¸c, nã g©y t¨ng ©m tôy lan táa vµ kÌm theo gi¶m kÝch th­íc toµn bé tôy ë trÎ em vµ ng­êi tr­ëng thµnh trÎ. C¸c vïng nhá tho¸i hãa nang ®«i khi b¾t gÆp, chóng cã kÝch th­íc lín ë ®u«i tôy. 2.3.4. Nang MÆc dï phÇn lín c¸c nang tôy lµ m¾c ph¶i vµ hÇu hÕt lµ nang gi¶ x¶y ra sau viªm tôy, mét sè nang thùc sù (lãt líp biÓu m«) còng cã. Nang thùc sù, ®¬n ®éc cùc kú hiÕm gÆp vµ chØ gÆp ë giai ®o¹n s¬ sinh. Nang thùc sù, nhiÒu nang lu«n phèi hîp víi c¸c héi chøng ®a nang ë nhiÒu t¹ng. C¸c nang tôy thùc sù x¶y ra ë 10% c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh thËn ®a nang di truyÒn tréi (ADPKD) vµ Ýt nhÊt 30% bÖnh nh©n m¾c bÖnh von Hippel-Lindau. 2.3.5. U tôy MÆc dï viªm tôy khu tró th­êng cã thÓ ph©n biÖt víi ung th­ biÓu m« dùa trªn c¬ së tiÒn sö (nghiÖn r­îu, ®au) hoÆc c¸c xÐt nghiÖm (t¨ng amylase m¸u), nh­ng h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng cho phÐp ph©n biÖt. Ung th­ biÓu m« tôy phÇn lín xuÊt hiÖn d­íi d¹ng gi¶m ©m to khu tró tuyÕn, th­êng c¸c bê kh«ng râ do th©m nhiÔm mì bao quanh u. Sù ph©n bè cña ung th­ biÓu m« bªn trong tuþ xÊp xØ 70% ë ®Çu tôy, 15-20% ë th©n vµ 5% ë ®u«i. Nh­ng khèi u ë ®Çu cã xu h­íng biÓu hiÖn triÖu chøng sím nh­ vµng da mÆc dï kÝch th­íc nhá. C¸c khèi u ë th©n vµ ®u«i tôy th­êng cã ®­êng kÝnh lín h¬n 2cm khi ph¸t hiÖn (H×nh 2.17). H×nh 17 H×nh 11A H×nh 2.17. Khèi gi¶m ©m khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) lµ ®Æc tr­ng cña ung th­ biÓu m«. Tuy nhiªn, viªm tôy khu tró cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh t­¬ng tù (xem H×nh 8A) vµ sù ph©n biÖt cã thÓ dùa vµo sinh thiÕt kim nhá. S = tÜnh m¹ch l¸ch. H×nh 2.11A. H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; a = ®éng m¹ch chñ. Mét trong c¸c dÊu hiÖu gîi ý trong chÈn ®o¸n bÖnh tôy ¸c tÝnh ®­îc gäi lµ “dÊu hiÖu èng kÐp”. DÊu hiÖu gåm gi·n èng tôy (®­êng kÝnh trong lín h¬n 3mm) vµ ®­êng mËt (®­êng kÝnh trong èng mËt chñ lín h¬n 10mm)(H×nh 2.18). A B H×nh 2.18A. H×nh quÐt siªu ©m ngang qua tôy cho thÊy èng tôy gi·n (gi÷a hai dÊu +). Khèi cã h×nh kh«ng râ rµng. H×nh 2.18B. H×nh quÐt siªu ©m chÐo cöa gan cho thÊy c¸c èng mËt bÞ gi·n (mòi tªn). Gi·n kÕt hîp cña èng mËt vµ èng tôy ®­îc gäi lµ “dÊu hiÖu èng kÐp” vµ gîi ý nhiÒu tíi khèi u ®Çu tôy. Mét khèi ung th­ biÓu m« bãng kÝch th­íc nhá ®· ®­îc t×m thÊy ë bÖnh nh©n 32 tuæi nµy. Kh«ng nh×n thÊy dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch l¸ch sau tôy lµ dÊu hiÖu nghi ngê mét khèi u tôy mÆc dï dÊu hiÖu nµy còng cã ë 5% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n. ChÈn ®o¸n u tôy cã thÓ x¸c ®Þnh b»ng chäc hót him nhá d­íi h­íng dÉn siªu ©m. Dïng kim nhá 22 gauge chäc qua c¸c cÊu tróc nh­ gan, d¹ dµy kh«ng g©y ra c¸c biÕn chøng lín. Vµo thêi ®iÓm khèi u tôy ®­îc x¸c ®Þnh, cÇn ®¸nh gi¸ hÖ thèng tÜnh m¹ch l¸ch cöa b»ng siªu ©m Doppler, còng nh­ kh¶o s¸t gan ®Ó ®¸nh gi¸ di c¨n. 2.3.6. C¸c khèi u nang cña tôy Cã hai d¹ng kh¸c nhau cña u nang tôy; c¶ hai th­êng dÔ nhËn ra c¸c ®iÓm ®Æc tr­ng h¬n ung th­ biÓu m«. C¸c u nang tôy chiÕm kho¶ng 10-15% c¸c nang tôy vµ kho¶ng 1% c¸c khèi u ¸c tÝnh cña tôy. U tuyÕn nang thanh dÞch – serous cystadenoma (microcystic cystadenoma)(H×nh 2.19A) lµnh tÝnh vÒ m« häc vµ th­êng ®­îc ph¸t hiÖn ë ng­êi phô n÷ lín tuæi. Nã bao gåm c¸c nang rÊt nhá (1-2mm) ®Õn ®é xuÊt hiÖn lµ mét khèi t¨ng ©m víi bê chia mói. SÑo trung t©m h×nh sao t¨ng ©m lµ mét ®Æc ®iÓm kh«ng hay gÆp cña khèi u nµy. U tuyÕn nang nhÇy – mucinous cystadenoma (macrocystic adenoma, mucinous cystadenocarcinoma) gåm mét hoÆc nhiÒu nang lín h¬n (trªn 2cm) víi thµnh máng hoÆc dµy, mét hoÆc nhiÒu ng¨n. U cã xu h­íng ph¸t triÓn ë ®u«i tôy. Kh¸c u tuyÕn nang thanh dÞch, u tuyÕn nang nhÇy cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Sù ph©n biÖt gi÷a d¹ng lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh chØ dùa vµo tiªu chuÈn siªu ©m lµ khã, nh­ng thµnh dµy vµ c¸c nèt sïi lµm t¨ng kh¶ n¨ng ¸c tÝnh (H×nh 2.19B). A B H×nh 2.19A. U nang tuyÕn thanh dÞch ë bÖnh nh©n n÷ 79 tuæi. H×nh siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét khèi (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy gåm nhiÒu nang nhá. V = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. H×nh 2.19B. Mét khèi phøc hîp ë ®u«i tôy (mòi tªn) gåm c¸c thµnh phÇn ®Æc vµ nang lµ biÓu hiÖn khèi u tuyÕn nang nhÇy. D¹ dµy (st) ®Çy dÞch ®­îc dïng lµm cöa sæ ®Ó nh×n râ th©n vµ ®u«i tôy. a = ®éng m¹ch chñ. 2.3.7. C¸c u néi tiÕt cña tôy C¸c u néi tiÕt cña tôy rÊt biÕn ®æi vÒ kÝch th­íc, cã xu h­íng gi¶m ©m vµ giíi h¹n râ; chóng th­êng cã kÝch th­íc nhá, rÊt khã nhËn ra b»ng siªu ©m th­êng. Cã hai lo¹i hay gÆp nhÊt lµ insulinoma ®¬n ®éc (70%) vµ gastrinoma th­êng nhiÒu khèi (75%); insulinoma cã xu h­íng lµnh tÝnh cßn gastrinoma cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Siªu ©m trong mæ lµ cÇn thiÕt ®èi víi c¸c khèi u nµy vµ th­êng ph¸t hiÖn nhiÒu khèi. 2.3.8. C¸c lo¹i u kh¸c. Lymphoma cã thÓ liªn quan ®Õn tôy, g©y to tuyÕn khu tró hoÆc lan táa víi hiÖu øng khèi gi¶m ©m t­¬ng ®èi (H×nh 2.20). H×nh 2.20. Tôy to (mòi tªn), gi¶m ©m lan táa lµ ®Æc ®iÓm cña lymphoma, còng cã thÓ thÊy tôy to khu tró hoÆc c¸c h¹ch to quanh tôy. a = ®éng m¹ch chñ. Di c¨n tõ nhiÒu nguån gèc cã thÓ liªn quan ®Õn c¸c h¹ch b¹ch huyÕt quanh tôy; melanoma (u h¾c tè) lµ nguån phæ biÕn nhÊt, t¹o ra c¸c khèi u tôy nhiÒu mói, c¸c v¸ch máng ng¨n c¸ch c¸c h¹ch riªng rÏ. §Æc ®iÓm c¸c h¹ch riªng rÏ cã thÓ dïng ®Ó ph©n biÖt c¸c h¹ch to quanh tôy víi khèi u nguyªn ph¸t (H×nh 2.21). H×nh 2.21. §Çu tôy to nhiÒu thuú mói vµ mê do di c¨n tíi c¸c h¹ch quanh tôy tõ ung th­ biÓu m« buång trøng. a = ®éng m¹ch chñ; s = tÜnh m¹ch l¸ch. 2.4. Siªu ©m trong mæ Mét trong c¸c øng dông h÷u Ých nhÊt cña siªu ©m trong mæ ®èi víi tôy lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ c¸c khèi u tôy kÝch th­íc nhá, ho¹t ®éng néi tiÕt ®É m« t¶ ë trªn. TÇn sè c¸c ®Çu dß tõ 5 – 10MHz vµ tiÕp xóc trùc tiÕp, hoÆc ng©m trong n­íc víi tôy ®· ®­îc béc lé khiÕn cho cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c khèi u nhá 3mm vµ th­êng dÔ dµng t×m kiÕm nhiÒu khèi u nh­ trong tr­êng hîp gastrinoma. NÕu m¶nh c¾t ®«ng l¹nh cho biÕt ®ã lµ khèi u ¸c tÝnh, siªu ©m trong mæ tiÕp më réng tíi gan ®Ó t×m kiÕm c¸c æ di c¨n (H×nh 2.22). H×nh 2.22. Siªu ©m x¸c ®Þnh trong mæ mét insulinoma (mòi tªn) nhá (13mm). Tôy ®­îc quÐt qua mét bån n­íc (W) ®­îc t¹o ra mét c¸ch ®¬n gi¶n b»ng c¸c ®æ ®Çy n­íc muèi Êm vµo æ bông. Mét øng dông kh¸c cña siªu ©m trong mæ lµ x¸c vÞ trÝ èng tôy bÞ gi·n. Trong tr­êng hîp phÉu thuËt viªn muèn ®Æt èng th«ng vµo èng tôy (th­êng lµ b­íc chuÈn bÞ trong thùc hiÖn c¾t t¸ tôy), ng­êi ta luån kim vµo èng tôy d­íi sù kiÓm so¸t cña siªu ©m (®Çu dß ph¼ng tÇn sè 10 MHz) råi luån èng th«ng vµo èng tôy theo kim dÉn. 2.5. Siªu ©m néi soi Dï chØ cã ë mét sè c¬ së nhÊt ®Þnh, kü thuËt siªu ©m néi soi cung cÊp mét kh¶ n¨ng tuyÖt vêi trong ®¸nh gi¸ tôy vµ ®­êng mËt. Siªu ©m néi soi cho ®é ph©n gi¶i cao vÒ c¸c khèi nhá, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt gÇn kÒ, tôy vµ ®­êng mËt. H¹n chÕ cña ph­¬ng ph¸p bao gåm gi¸ thµnh cao, dông cô kh«ng s½n cã vµ yªu cÇu thµnh th¹o c¶ vÒ néi soi vµ siªu ©m. H¹n chÕ cña kü thuËt gåm tr­êng quÐt bÞ giíi h¹n vµ h­íng kh¸c th­êng cña c¸c ¶nh. 3. L¸ch 3.1. Më ®Çu L¸ch lµ ®¬n vÞ b¹ch huyÕt lín nhÊt c¬ thÓ, lµ mét c¬ quan ®Æc cña èng tiªu ho¸ n»m ë phÇn sau ngoµi phÝa trªn tr¸i æ bông. Siªu ©m cho phÐp: thÓ hiÖn tæn th­¬ng cña l¸ch. - x¸c ®Þnh râ c¸c ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh. x¸c ®Þnh râ c¸c tæn th­¬ng phèi hîp nÕu cã. §©y lµ mét kh¸m xÐt nhËy, cã thÓ lµm l¹i, phô thuéc ng­êi lµm. §­îc thùc hiÖn bëi c¸c mÆt c¾t liªn s­ên, d­íi s­ên quÆt ng­îc; tõ tr­íc, bªn hay sau; khi hÝt vµo b×nh th­êng vµ khi hÝt s©u. Th«ng th­êng l¸ch ®­îc thÊy râ nhÊt ë mÆt ph¼ng ®øng ngang bÖnh nh©n n»m nghiªng sang ph¶i. B×nh th­êng ®Ëm ®é ©m cña l¸ch lµ ®ång ®Òu víi c¸c ©m nhá (mÞn) vµ ph©n bè ®Òu, ®Ëm ®é ©m nµy t­¬ng ®­¬ng hoÆc thÊp h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan mét chót, gi¶m ©m h¬n so víi tôy (trõ trÎ em) vµ t¨ng ©m h¬n so víi thËn. Kh¸m siªu ©m rÊt ®¸ng tin cËy ®Ó x¸c ®Þnh kÝch th­íc cña l¸ch (H×nh 3.1), kÝch th­íc nµy thay ®æi theo tuæi vµ giíi còng nh­ theo tõng c¸ nh©n: trªn mÆt c¾t däc theo trôc lín, chiÒu dµi l¸ch ®o ®­îc 13cm. trªn mÆt c¾t vu«ng gãc, chiÒu réng lµ 8cm vµ chiÒu dµy lµ 5cm. H×nh 3.1. §o l¸ch. 5 = ®­êng kÝnh ngang cña l¸ch ; 6 = ®­êng kÝnh däc cña l¸ch ; 7 = ®­êng kÝnh chÐo cña l¸ch H¬n n÷a siªu ©m cßn h­íng dÉn chäc hót ¸p xe hay dÉn l­u qua da. Siªu ©m Doppler ®­îc sö dông khi ng­êi ta nghi ngê bÖnh lý vÒ m¹ch m¸u, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa hay mét khèi u cã m¹ch. B×nh th­êng, dßng ®éng m¹ch lµ hai pha; dßng tÜnh m¹ch lµ liªn tôc, nã thay ®æi theo h« hÊp, ho¹t ®éng tim vµ t¨ng lªn sau sù tiªu hãa. B¶n chÊt cña l¸ch: nô m¹ch cña trung m« ph¸t triÓn trong thµnh tr¸i cña m¹c treo d¹ dµy (giai ®o¹n ph«i), l¸ch thuéc hÖ thèng l­íi néi m«. B¶n chÊt m¹ch m¸u cña nã, c¸c chøc n¨ng cña nã ®ång thêi t¹o huyÕt vµ tiªu huyÕt, vµ lµ mét nh¸nh cña hÖ thèng tÜnh m¹ch cöa ®· gi¶i thÝch rÊt nhiÒu t×nh tr¹ng bÖnh lý l¸ch. 3.2. C¸c thay ®æi gi¶i phÉu vµ dÞ tËt. 3.2.1. C¸c thay ®æi gi¶i phÉu. Cñ l¸ch (phÇn nhu m« b×nh th­êng nh« ra ë mÆt trong, trªn bê thËn, nã kÐo theo mét biÕn d¹ng sau rèn l¸ch.) Tån t¹i c¸c r·nh cã ®é s©u thay ®æi lµm khuyÕt bÒ mÆt l¸ch t¹o ra vÎ gi¶ tiÓu thïy. khi cã chÊn th­¬ng cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c tæn th­¬ng l¸ch L¸ch cã h×nh ®Üa: ®ã lµ bÊt th­êng quay l¸ch trong thêi kú ph«i thai. 3.2.2 C¸c thay ®æi vÒ vÞ trÝ. L¸ch di ®éng hay l¸ch lang thang. §ã lµ mét thùc thÓ hiÕm. L¸ch cã thÓ ë møc hè chËu tr¸i, ph¶i, ë quanh rèn hay tiÓu khung. C¸c nguyªn nh©n ®­îc gîi lªn: nguån gèc bÈm sinh: kh«ng cã d©y ch»ng l¸ch-thËn hay d©y ch»ng vÞ-l¸ch do thiÕu sù hîp nhÊt m¹c treo d¹ dµy sau víi phóc m¹c. nguån gèc lo¹n d­ìng: sù qu¸ nh·o (chïng) cña d©y ch»ng. nguån gèc hãc m«n: chöa ®a thai lµ mét yÕu tè thuËn lîi. nguån gèc c¬ häc: sù nhá ®i rÊt nhiÒu ë mét l¸ch vèn rÊt lín. Héi chøng Prune-Belly. Sù ph¸t hiÖn ®«i khi lµ t×nh cê, tr­íc mét bÖnh nh©n ®au vµ cã khèi u ë bông xuÊt hiÖn tõng ®ît, di ®éng theo t­ thÕ. ChÈn ®o¸n ®­îc gîi lªn bëi chôp bông kh«ng chuÈn bÞ vµ siªu ©m Doppler víi sù kh«ng cã l¸ch vÞ trÝ b×nh th­êng vµ ®­îc x¸c ®Þnh bëi scintigraphie. Nguy c¬ chÝnh lµ sù xo¾n cña cuèng l¸ch víi sù xo¾n b¸n cÊp hay m¹n tÝnh cã thÓ tiÒm Èn vµ sù nhåi m¸u. Cuèng l¸ch theo sù di ®éng cña l¸ch vµ kÐo theo ®u«i tôy. §ã lµ mét biÕn chøng hiÕm (100 tr­êng hîp trong y v¨n), víi mét nguy c¬ lín lµ ®øt tôy. Siªu ©m Doppler kh¼ng ®Þnh kh«ng cã luång ch¶y trong nhu m« vµ ®¸nh gi¸ chØ sè kh¸ng trong th©n ®éng m¹ch chÝnh trong 84% c¸c tr­êng hîp. TÜnh m¹ch l¸ch tiÕp nhËn mét luång tõ gan. Tuy nhiªn luång nµy cã thÓ b×nh th­êng nÕu xo¾n ë xa, sù cÊp m¸u thùc hiÖn bëÞ trung gian cña c¸c ®éng m¹ch tôy vµ c¸c ®éng m¹ch vÞ ng¾n. L¸ch l¹c chç §ã lµ vÊn ®Ò cña sù hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn cña m¹c treo d¹ dµy sau. Cã sù tréi lªn râ rµng ë giíi n÷: tû lÖ lµ 20/1 ë c¸c bµ mÑ ®· sinh con nhiÒu lÇn. L¸ch l¹c chç th­êng nhÊt lµ tiÒm Èn hay t¨ng lªn bëi sù Ðp cña c¸c c¬ quan kÒ cËn. VÞ trÝ cã thÓ ë kh¾p n¬i, th­êng lµ khung chËu, ®«i khi ë sau tim do sù tho¸t vÞ hoµnh c¹nh thùc qu¶n. 3.2.3 Sù biÕn ®æi sè l­îng. Kh«ng cã l¸ch hay gi¶m chøc n¨ng l¸ch (asplÐnie ou hypo-splÐnie) Héi chøng Ivemark lµ mét thùc thÓ hiÕm, kÕt hîp víi nhiÒu dÞ tËt: sù ®¶o lén phñ t¹ng, bÖnh tim bÈm sinh phøc t¹p, kh«ng cã l¸ch. Sù gi¶m chøc n¨ng l¸ch ®­îc thÊy trong mét sè bÖnh di truyÒn. CÇn ph¶i lo¹i trõ: mét l¸ch ®· c¾t. kh«ng cã l¸ch chøc n¨ng do sù teo x¬ gÆp ë c¸c bÖnh nh©n hång cÇu h×nh liÒm, tiÓu cÇu-huyÕt hay c¸c bÖnh tù miÔn cã ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch. §a l¸ch ChØ cã 5 – 10% tËt nhiÒu l¸ch kh«ng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c, kh«ng triÖu chøng, ®­îc ph¸t hiÖn ë tuæi tr­ëng thµnh. Thùc tÕ, tËt nhiÒu l¸ch th­êng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c vµ biÓu hiÖn ë tuæi thiÕu nhi: dÞ tËt tim, ®¶o ng­îc phñ t¹ng, phæi hai thïy mçi bªn, bÊt th­êng hÖ tiªu hãa (tÞt ®­êng mËt; tôy ng¾n, trßn do ngõng ph¸t triÓn cña tôy l­ng) vµ bÊt th­êng m¹ch m¸u (hai tÜnh m¹ch chñ d­íi vµ trªn, tÜnh m¹ch cöa tr­íc t¸ trµng). Sè l­îng cña l¸ch rÊt thay ®æi (cã thÓ tíi 17); chóng ë møc bê cong lín vµ m¹c treo d¹ dµy sau, mçi l¸ch nhá lµ ®éc lËp. ThÓ tÝch chung cña chóng b»ng víi thÓ tÝch cña l¸ch b×nh th­êng. H×nh. Héi chøng tim-l¸ch ë mét trÎ víi nhiÒu l¸ch vµ c¸c bÊt th­êng tim bÈm sinh phøc t¹p. Siªu ©m ®øng däc c¹nh ®­êng gi÷a d­íi s­ên tr¸i thÊy hai khèi trßn, ®­êng kÝnh 5-6 cm (dÊu hoa thÞ) ë mÆt tr­íc thËn. L¸ch thø ba ®­îc ph¸t hiÖn ë phÝa cao h¬n, nh­ng kh«ng cã kÝch th­íc b×nh th­êng. BÖnh l¸ch mµng bông (SplÐnose pÐritonÐale) Nã th­êng gÆp vµ ®­îc h×nh thµnh tõ mét ghÐp tù th©n cña m« l¸ch do sù ph¸ vì nhu m« l¸ch. Sù ph¸t t¸n nµy dÉn tíi sù h×nh thµnh c¸c nèt trong æ bông, khung chËu, lång ngùc vµ thËm chÝ d­íi da. C¸c nèt nµy kh«ng cã cuèng riªng, kh«ng cã vi tuÇn hoµn vµ c¸c m¹ch x©m nhËp trùc tiÕp qua vá cña nã. DÞ thuêng nµy gÆp sau mét chÊn th­¬ng, mét c¾t l¸ch sau chÊn th­¬ng hay sau mét thñ thuËt phÉu thuËt khã. L¸ch phô hay l¸ch d­ NhiÒu thuyÕt ®· ®­îc ®Ò xuÊt: hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn hay kh«ng cã sù hîp nhÊt cña nhiÒu khèi l¸ch. T×nh tr¹ng gÇn nhau cña c¸c ®¶o l¸ch vµ c¸c mµo sinh dôc, trong tr­êng hîp hîp nhÊt l¸ch- sinh dôc mµ l¸ch phô ë b×u c¾m vµo hay bao quanh tinh hoµn tr¸i (nã th­êng teo, kÕt hîp víi mét tinh hoµn Èn) hay buång trøng. sù ph©n ®o¹n cña m« do c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch l¸ch. ChÈn ®o¸n ®­îc ®Æt ra trong tuæi th¬ Êu tr­íc mét trµn dÞch tinh m¹c, xo¾n tinh hoµn, viªm mµo tinh hoµn mét tho¸t vÞ bÑn hay t¾c ruét. Cã hai d¹ng: mét d¹ng liªn tôc víi mét thõng cã khÈu kÝnh gi¶m dÇn nèi tõ cùc trªn cña l¸ch tíi èng bÑn, hoÆc sau phóc m¹c, hoÆc ë tr­íc ®¹i trµng hay c¸c quai ruét. Mét d¹ng kh«ng liªn tôc kh«ng cã sù hîp nhÊt gi¶i phÉu thùc sù. VÞ trÝ cña l¸ch phô rÊt thay ®æi: th­êng thÊy nhÊt ë gÇn l¸ch b×nh th­êng, rèn l¸ch (60% c¸c tr­êng hîp), trong ®u«i tôy (theo Haymard), gi÷a c¸c l¸ cña m¹c nèi vÞ-l¸ch, trong m¹c treo ruét, m¹c nèi lín, d©y ch»ng l¸ch-®¹i trµng, cuèi cïng hiÕm h¬n lµ ë bao gan hay sau phóc m¹c. L¸ch phô th­êng gÆp ë trÎ em (50% c¸c tr­êng hîp) vµ 10-20% ë ng­êi tr­ëng thµnh. Chóng th­êng lµ duy nhÊt (88% c¸c tr­êng hîp), hai l¸ch phô (9% c¸c tr­êng hîp), hiÕm khi cã tõ ba l¸ch phô trë lªn (3%). Chóng tËp hîp l¹i trong cïng mét vÞ trÝ, cã sù cÊp m¸u riªng vµ cã ho¹t ®éng chøc n¨ng. H×nh. H×nh c¾t chÕch theo r·nh liªn s­ên thÊy toµn bé chiÒu dµi l¸ch. L¸ch phô h×nh trßn n»m ë rèn l¸ch víi cÊu tróc ©m gièng l¸ch. 3.3. V«i hãa l¸ch. 3.3.1 Nguyªn nh©n cña v«i hãa l¸ch Cã hai hoµn c¶nh ph¸t hiÖn : t×m kiÕm mét c¸ch hÖ thèng trªn phim chôp bông kh«ng chuÈn bÞ, siªu ©m hay chôp CLVT. xuÊt hiÖn v«i hãa trªn mét tæn th­¬ng ®· biÕt. 3.3.2 §Æc ®iÓm cña v«i hãa theo nguyªn nh©n SIDA: v«i hãa cã h×nh chÊm hay h×nh vßng trßn, xuÊt hiÖn theo kiÓu t¨ng dÇn, cÇn xÐt ®Õn viªm phæi kÏ do Pneumocystis carinii. BÖnh lao: nèt v«i hãa nhá hay to, nhiÒu vµ r¶i r¸c. H×nh. RÊt nhiÒu nèt v«i hãa nhá r¶i r¸c trong l¸ch bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng. C¸c nèt v«i hãa lµ di chøng cña bÖnh lao. BÖnh Brucella: d¹ng h×nh bia b¾n, dµy ®Æc ë trung t©m, d¹ng l¸ máng ë ngo¹i vi. U nang: v«i hãa h×nh ®­êng cong theo thµnh nang (H×nh). H×nh. Nang l¸ch v«i hãa. Thµnh bÞ v«i hãa vµ t¹o bãng c¶n ©m. §©y lµ mét dÊu hiÖu t×nh cê ®­îc ph¸t hiÖn ë mét bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng. V«i hãa vßng quanh h×nh nhÉn, më réng trong vµi tuÇn: bÖnh hång cÇu h×nh liÒm: do nhåi m¸u nhiÒu vµ lÆp l¹i. bÖnh u h¹t (granulomatose) di c¨n cña mét ung th­ biÓu m«. 3.4. NhiÔm trïng vµ c¸c bÖnh toµn th©n. 3.4.1 L¸ch to ®ång nhÊt ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh L¸ch cã thÓ sê thÊy ë 10% trÎ em vµ 3% ng­êi tr­ëng thµnh. HiÖn nay chÈn ®o¸n X-quang l¸ch to dùa trªn siªu ©m vµ chôp CLVT. Siªu ©m lµ kh¸m xÐt nhËy nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn l¸ch to, chÈn ®o¸n ®­îc gîi ra khi: nÕu cã hai kÝch th­íc t¨ng. nÕu bÒ mÆt cña l¸ch lín h¬n bÒ mÆt c¾t cña thËn tr¸i (trªn cïng mét mÆt c¾t) khi mét bê (l¸ch) d­íi cùc d­íi thËn. hay tr­íc sù mÊt ®i tÝnh lâm cña c¸c mÆt cña l¸ch. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n L¸ch to thuÇn nhÊt th­êng chØ lµ mét hiÖn t­îng phô cña bÖnh toµn th©n. Siªu ©m kh«ng cã g× ®Æc hiÖu. 3.4.2 L¸ch to kh«ng ®ång nhÊt Sù ph¸t hiÖn mét l¸ch to kh«ng thuÇn nhÊt cã h×nh kª (lÊm chÊm) ®Æt ra vÊn ®Ò nguyªn nh©n. ChØ cã bèi c¶nh l©m sµng vµ xÐt nghiÖm m« häc míi cho phÐp mét chÈn ®o¸n chÝnh x¸c. VÒ siªu ©m: Trong c¸c tæn th­¬ng nhiÔm trïng siªu ©m cã nhiÒu vÎ: hoÆc lµ b×nh th­êng trong giai ®o¹n tr­íc khi lµm mñ. gi¶m ©m, ranh giíi kh«ng râ, dÞch ë trung t©m. ®«i khi cã møc dÞch hay nhåi m¸u. d¹ng t¨ng ©m víi bãng c¶n hay t¨ng ©m cña c¸c bãng khÝ. trong c¸c tæn th­¬ng do vi khuÈn, mÇm bÖnh th­êng lµ Gram +, Gram -, vi khuÈn ®­êng ruét lµ Salmonella. nhiÔm vi rót thÓ hiÖn b»ng l¸ch to kh«ng ®Æc hiÖu. C¸c ¸p xe do nÊm gÆp trong suy gi¶m miÔm dÞch trÇm träng. Mét sè cã thÓ cã mét vÎ rÊt gîi ý nh­ ¸p xe do Candida albicans: type 1: “ wheel within wheel ”: æ gi¶m ©m trong mét nèt t¨ng ©m, ®­îc bao quanh bëi mét quÇng s¸ng gi¶m ©m. type 2: h×nh m¾t bß hay h×nh bia b¾n: nèt t¨ng ©m cã quÇng gi¶m ©m xung quanh. M« viªm ®­îc bao quanh bëi sù x¬ hãa. type 3: nèt gi¶m ©m. type 4: æ t¨ng ©m kÝch th­íc 2 ®Õn 5 cm kÕt hîp víi mét bãng c¶n. trong giai ®o¹n SIDA tæn th­¬ng ngoµi phæi lµ hiÕm; tæn th­¬ng th­êng trong æ bông vµ lu«n cã mét tæn th­¬ng phæi phèi hîp. L¸ch to víi c¸c tæn th­¬ng gi¶m ©m côc bé, ranh giíi kh«ng râ, c¸c tæn th­¬ng nµy to lªn vµ v«i hãa dÇn dÇn h×nh vßng trßn hay theo kiÓu h×nh chÊm. C¸c bÖnh c¬ héi xuÊt hiÖn trong giai ®o¹n tiÕn triÓn; sarcome de Kaposi. - lymphome (u lympho bµo). nhiÔm trïng do ngµnh vi khuÈn nÊm. NhiÔm trïng do Pneumocystis carinii. -. BÖnh ký sinh trïng do Shistosoma mansoni (s¸n m¸ng g©y bÖnh chñ yÕu ë ruét): l¸ch to do x¬ hãa quanh tÜnh m¹ch cöa, tÜnh m¹ch quanh kho¶ng cöa vµ tÜnh m¹ch l¸ch, thÓ hiÖn d­íi d¹ng “èng ®iÕu”- “tuyau de pipe”. Tæn th­¬ng l¸ch x¶y ra do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vµ do t¨ng sinh hÖ l­íi néi m«. ¸p xe amÝp lµ hiÕm, nã ph¸t triÓn do t×nh tr¹ng tiÕp cËn víi tæn th­¬ng amÝp nguyªn ph¸t ë ®¹i trµng gãc l¸ch. Siªu ©m, tæn th­¬ng cã d¹ng “nöa r¾n” “semi-solide”. Khi cã d¹ng dÞch cÇn ®Æt ra chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi kÐn hydratique. 3.5. C¸c u l¸ch. Kh«ng cã mét ph­¬ng tiÖn X-quang nµo cho phÐp ph©n biÖt mét c¸ch ch¾c ch¾n mét u lµnh tÝnh víi mét u ¸c tÝnh. NÕu c¸c kh¸m xÐt X-quang ®Çu tiªn ®Þnh h­íng tíi mét “vÎ ¸c tÝnh”, chØ cã m« häc míi x¸c ®Þnh râ b¶n chÊt khèi u. C¸c khèi u ¸c tÝnh, næi tréi lµ di c¨n vµ lymphome. hoÆc tæn th­¬ng nµy xen vµo trong mét bÖnh c¶nh toµn th©n vµ chÈn ®o¸n cã thÓ ®­îc gîi ra. hoÆc sù ph¸t hiÖn lµ t×nh cê vµ tæn th­¬ng u lµ ®¬n ®éc vµ mét sè luËn cø ®­îc ®Æt ra ®Ó h­íng tíi nguyªn nh©n. Trong thùc tÕ mét u ®Æc cña l¸ch cã ranh giíi râ th­êng gÆp nhÊt lµ di c¨n. 3.5.1 Di c¨n Lµ c¸c u ¸c tÝnh cña l¸ch th­êng gÆp nhÊt, chóng ®­îc t×m thÊy khi ®¸nh gi¸ tæng kª sù x©m lÊn hay khi mæ x¸c. GÆp ë ng­êi 60 ®Õn 70 tuæi. Sù Ýt gÆp cña chóng (3,4 ®Õn 7%) ®­îc gi¶i thÝch do sù kh«ng cã m¹ch b¹ch huyÕt dÉn vµo (l¸ch) vµ bëi vai trß miÔn dÞch cña l¸ch. VÊn ®Ò lµ sù ph¸t t¸n di c¨n trong 85% tr­êng hîp do ®­êng m¸u hay ®­êng b¹ch huyÕt, ng­îc ®­êng tÜnh m¹ch cöa (TALTMC) hay bëi ung th­ biÓu m« phóc m¹c. Theo thø tù th­êng gÆp, ng­êi ta kÓ ra: nguån gèc tõ vó (21% c¸c tr­êng hîp). phÕ qu¶n-phæi (18%). buång trøng (8%). d¹ dµy (7%). u h¾c tè (6%). nguån gèc tö cung (6%). tiÒn liÖt tuyÕn. Mäi vÎ cã thÓ gÆp trªn siªu ©m: ®«i khi lµ mét tæn th­¬ng duy nhÊt, ranh giíi râ, cã chiÒu h­íng nh­ dÞch. C¸c tæn th­¬ng nµy gi¶m ©m. 3.5.2 Lymphome Lµ mét nguyªn nh©n lín cña l¸ch to vµ 30% l¸ch to xuÊt hiÖn tù ph¸t cã lÏ cã nguån gèc lympho bµo. U lympho bµo ¸c tÝnh kh«ng Hodgkin thÓ hiÖn bëi mét tæn th­¬ng lan táa vµ trong 30% c¸c tr­êng hîp l¸ch bÞ x©m lÊn. Tr¸i l¹i, u lympho bµo nguyªn ph¸t cña l¸ch rÊt hiÕm, d­íi 1%. VÒ siªu ©m Kh«ng cã tÝnh chÊt ®Æc tr­ng vµ cã nhiÒu vÎ: h×nh b×nh th­êng trong 30% c¸c tr­êng hîp, l¸ch to thuÇn nhÊt hay kh«ng thuÇn nhÊt, d¹ng kª (tæn th­¬ng cã kÝch th­íc 1-5mm), d¹ng nhiÒu nèt (2-10mm) hay khèi ®¬n ®éc kÝch th­íc lín, gi¶m ©m (H×nh). ChÈn ®o¸n ®­îc gîi ra tr­íc mét mí c¸c luËn chøng, nh­ng cÇn ph¶i nghÜ tíi mét ¸p xe, mét di c¨n, mét ung th­ liªn kÕt m¹ch (angio-sarcome), mét u nang kh«ng ®iÓn h×nh hay SIDA trong h×nh th¸i rÊt x©m lÊn. ChÈn ®o¸n sÏ ®­îc kh¼ng ®Þnh bëi m« häc sau khi chäc hót. Siªu ©m x¸c nhËn c¸c d¹ng kh¸c nhau víi ®é ®Æc hiÖu tèt vµ ®é nhËy thÊp h¬n (54%). H×nh. RÊt nhiÒu khèi gi¶m ©m trong l¸ch chØ h¬i to ra. C¸c khèi cã cÊu tróc phøc hîp víi trung t©m h¬i t¨ng ©m (h×nh bia b¾n). §©y lµ h×nh ¶nh gîi ý cña lymphoma bËc cao. 3.5.3 Ung th­ liªn kÕt (sarcome) Ung th­ liªn kÕt m¹ch (hÐmangio-sarcome: ph¸t triÓn trªn líp ¸o ngoµi cïng cña m¹ch m¸u). HiÕm vµ gÆp ë løa tuæi 50. BÖnh c¨n ch­a biÕt nh­ng mét vµi yÕu tè thuËn lîi ®­îc t×m thÊy: bøc x¹ ion hãa, arsenic, Thorotrastâ, chÊn th­¬ng. Lµ nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do sù tho¸i hãa cña mét u m¹ch m¸u. C¸ch thøc ph¸t hiÖn rÊt thay ®æi, ®«i khi lµ mét l¸ch to vµ ®au d­íi s­ên tr¸i hay mét tan m¸u cña bÖnh vi m¹ch, mét ®«ng m¸u trong m¹ch lan táa (CIVD: coagulation intravasculaire dissÐminÐe). §«i khi ®ã lµ mét vì tù ph¸t trong æ bông. VÒ siªu ©m: ®ã µ mét khèi u ®Æc, cã ranh giíi râ, víi c¸c vïng t¨ng ©m vµ kh«ng cã ©m. Sarcome de Kaposi §ã lµ tæn th­¬ng da ë ®Çu d­íi chi d­íi, tiÕn triÓn chËm. Phèi hîp víi SIDA, nã trë nªn x©m lÊn vµ cã tæn th­¬ng néi t¹ng: phæi, l¸ch, èng tiªu hãa, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Tæn th­¬ng ë l¸ch gÆp trong 5% c¸c tr­êng hîp. Lµ mét khèi th­êng nhiÒu nèt lan réng trong phóc m¹c. 3.5.4 C¸c u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t. (kh«ng ®Ò cËp v× hiÕm) 3.5.5 C¸c u lµnh tÝnh Chóng lµ c¸c khèi ®Æc, gi¶m hay t¨ng ©m. U m¹ch m¸u (hÐmangiome) Th­êng kh«ng cã triÖu chøng, ®­îc ph¸t hiÖn khi mæ x¸c hay khi vì. Hay gÆp ë phô n÷ cã thai vµ/hoÆc dïng thuèc tr¸nh thai (oestro-progestatifs). Chóng gièng u m¸u cña gan: T¨ng ©m (siªu ©m), ngÊm thuèc c¶n quang tõ ngo¹i vi vµo trung t©m chËm (chôp CLVT). Nh­ng còng cã thÓ gi¶m ©m hay ngÊm thuèc m¹nh (nhiÒu m¹ch m¸u). D¹ng ®iÓn h×nh lµ mét khèi gi¶m ©m, khu tró hay lan táa, ranh giíi râ, hiÕm khi cã v«i hãa. H×nh. Mét tæn th­¬ng t¨ng ©m, ranh giíi râ ®­îc ph¸t hiÖn t×nh cê ë l¸ch. §©y lµ h×nh ¶nh ®iÓn h×nh cña u m¹ch m¸u. U lo¹n s¶n ph«i hay lo¹n s¶n nèt (Hamartome ou Dysplasie nodulaire) Th­êng kh«ng cã triÖu chøng vµ ph¸t hiÖn t×nh cê, ®ã lµ mét khèi t¨ng ©m kh«ng ®ång ®Òu, l¸ch to (H×nh). Trªn siªu ©m Doppler mÇu thÊy t¨ng sinh m¹ch trong khèi. H×nh. U lo¹n s¶n phæi ë trÎ g¸i 4 tuæi ®ang ®­îc ®¸nh gi¸ nhiÔm khuÈn ®­êng niÖu. Siªu ©m quÐt ngang l¸ch thÊy khèi trßn, hçn hîp ©m víi ranh giíi râ. U b¹ch m¹ch (lymphangiome). HiÕm. Cã 3 d¹ng: d¹ng ®¬n thuÇn, d¹ng u nang, d¹ng hang (caverneux) vµ kh«ng v«i hãa, liªn quan ®Õn toµn bé l¸ch. C¸c viªm gi¶ u (les pseudo-tumeurs inflammatoires) §ã lµ c¸c khèi cã vá, giíi h¹n râ mµ nguån gèc ch­a biÕt. Chóng ®­îc h×nh thµnh tõ c¸c tÕ bµo t­¬ng bµo, lympho bµo, m« bµo vµ chÊt ®Öm liªn kÕt. H×nh th¸i cña chóng, l¸ch to vµ ®«i khi bÞ v«i hãa. Trªn siªu ©m chóng gi¶m ©m. Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm; ng­êi ta th­êng thÊy c¸c gi¶ u nµy trong c©y phÕ qu¶n, tim, d©y tiªu hãa, m« mÒm, mµng n·o vµ c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Ng­êi ta kh«ng thÓ ph©n biÖt chóng víi c¸c u lympho bµo ë ph­¬ng diÖn X-quang. 3.5.6 C¸c gi¶ u L¸ch phô ë rèn l¸ch, l¹c chç cña tôy, bäc m¸u tô, nang gi¶ tuþ ho¹i tö, nang ch¶y m¸u, ¸p xe vµ bÖnh lý nhiÔm trïng. 3.5.7 U nang Siªu ©m lµ kh¸m xÐt ®­îc chØ ®Þnh ®Çu tiªn vµ cho phÐp ph©n biÖt c¸c u nang víi c¸c khèi ®Æc. Siªu ©m, c¸c u nang cã h×nh trßn, th­êng lµ duy nhÊt, ®«i khi nhiÒu, dÞch trong, giíi h¹n râ víi bê máng ®Òu ®Æn vµ cã t¨ng ©m phÝa sau. §«i khi dÞch trong nang kh«ng ®ång ©m hay t¨ng ©m do l¾ng ®äng cña cholestÐrol hay cÆn. Nguyªn nh©n ®­îc gîi ra tuú theo h×nh ¶nh cña nang, cña bèi c¶nh l©m sµng, nh­ng ®«i khi sù x¸c nhËn cña phÉu thuËt lµ cÇn thiÕt. 3.5.8. U nang do ký sinh trïng (®Ó tham kh¶o) U nang s¸n, hay gÆp bÖnh s¸n Echinococcus cã nguån gèc ë Nam Mü, B¾c Phi, Trung §«ng, óc, chiÕm 60% c¸c nang l¸ch. Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm (2%). VÒ l©m sµng, bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to, ®au bông. HuyÕt thanh ©m tÝnh nÕu nang ®­îc v«i ho¸ hay kh«ng ho¹t ®éng. Thµnh cña nang ®­îc cÊu t¹o tõ ngoµi vµo trong: quanh nang: vá viªm x¬ cøng ph¶n øng. TiÓu b×: mµng kh«ng ®­îc cÊu t¹o tõ tÕ bµo. Mµng mÇm víi c¸c tói nang. C¸c giai ®o¹n cña nang s¸n (theo Gharbi vµ céng sù): G/® 1: sù tô dÞch trong. dµy khu tró. G/® 2: thµnh nang t¸ch ®«i. mµng di ®éng gËp l¹i. cã h×nh ®µn “lire”. G/® 3: nhiÒu nang h×nh tæ ong. h×nh n¬ hoa hång cña c¸c nang nhá (con). G/® 4: cÊu tróc ©m kh«ng ®Òu. G/® 5: nang bÞ v«i hãa. h×nh vá trøng. t¨ng ©m. 3.5.9 C¸c u nang kh«ng do ký sinh trïng Hay gÆp ë n÷, tuæi kh¸ trÎ vµ kÝch th­íc nang th­êng trªn 10 cm. Kh«ng cã triÖu chøng trong 50% c¸c tr­êng hîp; c¸c biÕn trøng theo kiÓu nhiÔm trïng, ch¶y m¸u, vì lµ t¨ng lªn khi cã thai. H×nh d¹ng cña nang rÊt thay ®æi, th­êng cã mét nang. C¸c u nang thùc sù hay nguyªn ph¸t ChiÕm 25% c¸c nang kh«ng do ký sinh trïng. Chóng lµ bÈm sinh vµ cã líp ¸o biÓu m« hay néi m«. Ng­êi ta chia lµm ba lo¹i: C¸c u nang biÓu m« (les kystes Ðpitholiaux): - c¸c u nang d¹ng biÓu b×-Ðpidermoide (10% c¸c tr­êng hîp) gÆp ë trÎ em vµ thiÕu niªn. Thµnh cña nang ®­îc h×nh thµnh tõ cét v¸ch t­¬ng tù c¸c cét c¬ tim (signe du feston-dÊu hiÖu ®­êng viÒn). Chóng kh«ng cã triÖu chøng, ®«i khi cã v«i hãa vµ rÊt to. Siªu ©m, nã cã d¹ng mét khèi thuÇn nhÊt víi c¸c ©m ë chç tròng hay mét khèi dÞch cã tua v¸ch ë chung quanh (H×nh). c¸c nang d¹ng da- dermoide rÊt hiÕm. c¸c nang néi m«- endotheliaux hÕt søc hiÕm: c¸c nang thanh dÞch ®¬n ®éc hoÆc trong bÖnh ®a nang gan-thËn. H×nh. U nang d¹ng biÓu b× ë l¸ch trÎ trai 5 tuæi ®­îc ph¸t hiÖn t×nh cê. H×nh siªu ©m quÐt ngang thÊy mét nang víi c¸c v¸ch bªn trong. U nang b¹ch m¹ch (lymhangiome kystiques) Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ ®Æc biÖt hiÕm. Nãi chung, nang th­êng ë d­íi vá vµ cã mét æ. Cã mét tiÒn sö chÊn th­¬ng hay can thiÖp phÉu thuËt lµ mét lý do ®­îc xÐt ®Õn. Nang lµ mét dÞ tËt bÈm sinh m¹ch b¹ch huyÕt cña l¸ch, trong 20% tr­êng hîp cã kÕt hîp víi nang ë c¸c vÞ trÝ kh¸c (gan, thËn, tuþ, trung thÊt, b×u vµ m« d­íi da, ®Æc biÖt ë hè th­îng ®ßn). CÇn ph¶i t×m mét phï b¹ch huyÕt cña c¸c dÞ tËt ë da hay ë t¹ng: bÖnh u x¬ thÇn kinh vµ bÖnh u néi sôn x­¬ng. Siªu ©m, nang th­êng cã v¸ch chia thµnh c¸c æ nhá; ®«i khi cã d¹ng nang cã mét æ. U nang d¹ng nhÇy cã líp ¸o sinh nhÇy (le kyste mucoide µ revªtement mucipare) hoÆc do di c¨n cña ung th­ biÓu m« nang tuyÕn nhÇy cña buån trøng hay cña ruét. hoÆc do sù l¹c chç cña buång trøng trong l¸ch víi sù ph¸t triÓn cña mét khèi u d¹ng ruét nguyªn thuû. C¸c u nang gi¶ Chóng kh«ng cã líp ¸o biÓu m«. C¸c u nang sau chÊn th­¬ng: trong 50% c¸c tr­êng hîp, chóng ®­îc chÈn ®o¸n muén sau chÊn th­¬ng. §­îc thÊy ë mäi løa tuæi. Mét hay hai æ khuyÕt, th­êng cã v«i ho¸. C¸c u nang do viªm: th­êng gÆp sau viªm tuþ. C¸c u nang tho¸i ho¸: th­êng thø ph¸t sau nhåi m¸u hay c¾t l¸ch. 3.6. BÖnh lý m¹ch m¸u 3.6.1 Ph×nh ®éng m¹ch l¸ch Chóng th­êng gÆp sau c¸c ph×nh m¹ch cña §MCB d­íi thËn vµ cña §M chËu. GÆp ë phô n÷ trong 97% c¸c tr­êng hîp vµ chóng kh«ng cã triÖu chøng trong 80% c¸c tr­êng hîp. Ng­êi ta ph©n biÖt: Ph×nh m¹ch thËt (les vrais anÐvrysmes). C¸c ph×nh m¹ch thø ph¸t do x¬ cøng ®éng m¹ch chiÕm 60%. C¸c ph×nh m¹ch do nÊm. C¸c ph×nh m¹ch do lo¹n s¶n: 10% c¸c tr­êng hîp.§ã lµ sù kh«ng cã hay sù ph¸t triÓn kh«ng ®Çy ®ñ cña líp chun trong cña mµng trong víi sù x¬ ho¸ cña líp gi÷a thµnh m¹ch. L¸ch to sung huyÕt gÆp trong sèt rÐt, bÖnh Gaucher (bÖnh ë n÷ giíi) hay TALTMC Cã thai lµ mét nguyªn nh©n cña ph×nh m¹ch l¸ch vµ nhÊt lµ vì l¸ch ë ng­êi ®Î nhiÒu lÇn do sù biÕn chÊt (háng ®i) cña m« liªn kÕt, t¨ng thÓ tÝch m¸u l­u chuyÓn, sung huyÕt tÜnh m¹ch cöa vµ gi¶m søc bÒn m¹ch m¸u. Trong ba th¸ng cuèi cã sù gi·n cña ®éng m¹ch ë ®o¹n tËn cïng. Gi¶ ph×nh m¹ch (les faux anÐvrysmes). Cã thÓ thø ph¸t sau viªm tuþ cÊp hay m¹n do sù ¨n mßn tù ®éng thµnh ®éng m¹ch. Nguån gèc chÊn th­¬ng chiÕm 3% c¸c tr­êng hîp. Ba lo¹i ph×nh m¹ch: h×nh tói, h×nh thoi vµ ph×nh t¸ch. 3.6.2 Nhåi m¸u l¸ch (infarctus splÐnique) Th­êng tiÒm tµng, nhåi m¸u l¸ch lµ mét trong c¸c chÈn ®o¸n ®­îc gîi ra tr­íc mét th­¬ng tæn gi¶m ©m ®¬n ®éc. Nhåi m¸u lµ kÕt qu¶ cña sù t¾c cÊp cña ®éng m¹ch hay c¸c nh¸nh cña nã do huyÕt khèi hay sù nghÏn m¹ch. PhÇn lín c¸c nhåi m¸u l¸ch khái tù ph¸t, hiÕm khi béi nhiÔm, ch¶y m¸u nhu m« vµ vì l¸ch. C¸c nguyªn nh©n. X¬ v÷a m¹ch. Viªm tuþ cÊp, khèi u hay khèi cña tuþ. ThiÕu m¸u tan m¸u. BÖnh t¨ng g¸nh (qu¸ t¶i): bÖnh u h¹t cña Wegener. ThiÕu hôt protÐine C. NhiÔm khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c. L¸ch bÖnh lý: héi chøng t¨ng sinh tuû, bÖnh hång cÇu h×nh liÒm, thalassÐmie. Nguån gèc nghÏn m¹ch: bÖnh tim g©y nghÏn m¹ch, nhiÔm khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c. Nguån gèc do thuèc: cocaine, ghÐp gan, chôp m¹ch m¸u hay thñ thuËt lµm nghÏn m¹ch, tiªm truyÒn trong m¹ch Vasopressine. Xo¾n l¸ch. C¬n sèt rÐt (accÌs palustre). NÕu kh«ng cã nguyªn nh©n nµo ®­îc t×m thÊy ng­êi ta cho ®ã lµ nhåi m¸u tù ph¸t: th­êng x¶y ra ë chøng t¨ng b¹ch cÇu ®¬n nh©n nhiÔm trïng (mononuclÐose infectieuse). H×nh ¶nh ChÈn ®o¸n siªu ©m hÇu nh­ kh«ng thÓ ®­îc, trõ thÓ ®iÓn h×nh, nh­ng nã hiÕm gÆp: Siªu ©m, vïng gi¶m ©m h×nh tam gi¸c, ®¸y ë ngo¹i biªn, ®Ønh h­íng vµo rèn l¸ch, h×nh chªm. H×nh. Nhåi m¸u t¹o ra vïng h¬i gi¶m ©m ë cùc trªn cña l¸ch.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • docSiêu âm tụy và lách.doc
Tài liệu liên quan