Bài giảng Chuyên đề: Triệu chứng lâm sàng của bệnh loạn dưỡng cơ

1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOẠN DƢỠNG CƠ 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Triệu chứng lâm sàng của bệnh Loạn dưỡng cơ”, người học nắm được những kiến thức có liên quan bệnh này như: Định nghĩa và phân loại bệnh loạn dưỡng cơ; Lâm sàng. 3 NỘI DUNG I. ĐẠI CƢƠNG 1. Định nghĩa Bệnh loạn dưỡng cơ phải có năm đặc điểm sau: - Là một bệnh cơ được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng, tổ chức học và điện cơ đồ (EMG). Không có rối loạn cảm giác và mất chi phối thần kinh trừ khi có một bệnh khác kết hợp. - Tất cả các triệu chứng là hậu quả của sự yếu các cơ của đầu và chi (tim và các cơ quan nội tạng cũng bị tổn thương). - Các triệu chứng trên tiến triển ngày một nặng dần. - Những biến đổi tổ chức học cho thấy sự thoái hoá và sự tái tạo của cơ, nhưng không có triệu chứng của bệnh rối loạn chuyển hoá. - Được coi là bệnh di truyền mặc dù trong phả hệ có thể không tìm thấy người bị bệnh. Định nghĩa này đòi hỏi một số điều kiện như: một số bệnh cơ gia đình biểu hiện bằng các triệu chứng yếu chi, nhưng không được gọi là loạn dưỡng như bệnh myoglobin niệu tái phát gia đình (bệnh cơ do chuyển hoá), hay bệnh liệt chu kỳ gia đình, có từng đợt yếu cơ cũng không được gọi là bệnh liệt cơ tiến triển. Các hội chứng tăng trương lực cơ bẩm sinh được gọi là loạn dưỡng cơ tăng trương lực chỉ khi có yếu chi. 2. Phân loại Phân loại loạn dưỡng cơ hiện đại có từ 3 thập kỷ trước đây, là sự kết hợp giữa lâm sàng, di truyền học phân tử và hoá sinh. Phân loại này do John Walton và cộng sự đưa ra bảng phân loại dựa trên các đặc điểm lâm sàng và di truyền học: 4 - Loạn dưỡng cơ Duchenne. - Loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay. - Loạn dưỡng cơ tăng trương lực cơ. Mỗi loại trên khác nhau về tuổi khởi phát, sự phân bố yếu các cơ, tốc độ tiến triển, có hay không phì đại cơ cẳng chân, hoặc tăng hay giảm nồng độ các men của cơ tương và kiểu di truyền. Bảng 1: Các đặc điểm chính của 3 thể Ghi điện cơ và sinh thiết cơ đã trở thành một xét nghiệm thường quy. Ngày nay, người ta có thể phân tích DNA trong tế bào bạch cầu. Có thể nghiên cứu điện di và hoá tổ chức của loạn dưỡng cơ trong hội chứng chi - 5 đai vai hay chi - đai hông. Các xét nghiệm điện tim và men creatininkinaza (CK) huyết thanh trong tất cả các bệnh nhân nghỉ mắc bệnh cơ. II. LÂM SÀNG 1. Loạn dƣỡng cơ liên quan nhiễm sắc thể X (X linked dystrophies) 1.1. Định nghĩa Các thể loạn dưỡng cơ Duchenne và chi - đai (Becker) được xác định bởi các đặc điểm nêu trên. Tuy nhiên các loạn dưỡng cơ này cũng có thể được định nghĩa theo thuật ngữ phân tử. Hai bệnh trên là kết quả của sự đột biến gen giành cho dystrophin (sản phẩm gen được lấy ra từ quá trình tạo chuỗi DNA được gọi là dystrophin) tại vị trí Xp21. Mặc dù các bệnh có liên quan đến vị trí Dp21 có thể khác các bệnh Duchenne và chi - đai; không thể chẩn đoán được hai bệnh này nếu không tìm thấy sự bất thường của gen và sản phẩm gen. Vì vậy, các bệnh này là các bệnh dystrophin. Các bệnh không dystrophin liên quan đến cùng vị trí có thể được gọi là các bệnh cơ Xp21. 1.2. Dịch tễ Tỷ lệ mới mắc của loạn dưỡng cơ Duchene khoảng 1/3.500 trẻ em nam, không có sự khác nhau về địa lý và chủng tộc trong bệnh này. Khoảng 1/3 số trường hợp bệnh nhân do các đột biến mới gây nên. Số còn lại mang tính di truyền rõ rệt. Do tuổi thọ của bệnh nhân loạn dưỡng cơ Duchenne thấp, nên tỷ lệ hiện mắc khoảng 1/18.000 nam giới. Loạn dưỡng cơ Becker ít gặp hơn, khoảng 1/20.000. 1.3. Loạn dưỡng cơ Duchenne Loạn dưỡng cơ Duchenne là một bệnh di truyền lặn liên quan với nhiễm sắc thể X. Phụ nữ mang gen bệnh được gọi là người mang không có triệu chứng lâm sàng, nhưng cũng có người biểu hiện lâm sàng như yếu chi, phì đại bắp chân và nồng độ men CK tăng cao trong máu. 6 Có thể phát hiện bệnh khi mới sinh bằng định lượng men CK trong huyết thanh. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi thường xuất hiện lúc 3 - 5 tuổi; Trẻ thường chậm biết đi và không chạy được một cách bình thường, trẻ có nhiều cử động nhưng tiến về phía trước thì rất khó, vì trẻ không nâng đầu gối lên một cách thích hợp được; dáng đi lạch bạch và đi nhón chân xuất hiện sớm. Dần dần bệnh nhân đi lại, trèo cầu thang và đứng dậy khi đang ngồi ghế đều khó khăn, cột sống ưỡn quá mức để giữ thăng bằng. Trẻ thường dễ bị ngã khi xô đẩy, chen lấn, sau đó khó dậy được. Để ngồi và đứng dậy được, trẻ thường dùng thao tác đặc trưng (dấu hiệu Gowers): trẻ lăn cuộn mình để quỳ, vươn cẳng tay chống xuống đất để nâng mông lên và làm chân duỗi thẳng, sau đó chuyển tay về đầu gối và đẩy nâng người lên (thao tác trèo trên thân mình). Triệu chứng này có thể gặp trong những bệnh khác như yếu thân và gốc chi (bệnh teo cơ do tủy sống). Giai đoạn sau, phản xạ gối có thể mất nhưng vẫn còn phản xạ gót, điều này chứng minh do sự yếu cơ gốc chi. Giai đoạn tiến triển, tay và bàn tay cũng bị ảnh hưởng. Có thể gặp yếu cơ bám da mặt nhẹ, nhưng nói, nuốt và vận động nhãn cầu vẫn bình thường. Co cứng cơ chậu, đùi và cơ chày làm hạn chế động tác gấp khớp háng, co cứng gân gót góp phần tạo nên dáng đi nhóm chân. Vào tuổi 9 - 12, trẻ không đi được nữa và phải ngồi xe đẩy, cột sống bị vẹo, co cứng khuỷu tay và đầu gối làm trẻ bị tàn tật nặng nề. Khoảng 20 tuổi cơ hô hấp bị yếu, nên dễ viêm phổi và suy hô hấp. Các triệu chứng lâm sàng khác như rối loạn tim mạch, trên điện tim thấy biên độ QRS tăng ở VI, Q sâu và hẹp ở các đạo trình trước ngực trái, có 7 thể có triệu chứng suy tim ứ huyết. Đôi khi gặp dãn dạ dày cấp. Một số trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ dần dần đi đến tàn tật và tử vong. Giải phẫu bệnh không có tổn thương đặc hiệu. 1.4. Loạn dưỡng cơ Becker Thể bệnh này giống loạn dưỡng cơ Duchenne ở một số đặc điểm chủ yếu sau: Liên quan đến nhiễm sắc thể X, phì đại bắp chân, yếu các cơ gốc chi là chính và nồng độ men CK huyết thanh tăng cao. Điện cơ và sinh thiết cơ giống nhau. Hai điểm khác là khởi phát thường sau 12 tuổi và tiến triển chậm hơn, còn đi được sau 20 tuổi. 1.5. Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng loạn dưỡng cơ Duchenne các thể điển hình thường không khó, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã nêu trên. Những thể không điển hình thường nhầm với teo cơ do tủy sống; teo cơ do tuỷ sống thường có co cứng cơ cục bộ và sự mất chi phối thần kinh trên điện cơ; trong một số ít trường hợp cần phân tích gen để chẩn đoán loạn dưỡng cơ. Men CK tăng cao trong huyết thanh trên 20 lần, lâm sàng không có bệnh nào đạt tới giá trị này. Chú ý những đứa trẻ bị nhiễm trùng được xét nghiệm máu thường quy nếu thấy men CK huyết thanh tăng cao cần phải nghi ngờ một bệnh cơ. Theo quan điểm của di truyền học phân tử: gen đối với hai loại bệnh Duchenne và Becker đều giống nhau, đây là quá trình nhân dòng theo vị trí. Sản phẩm gen được lấy ra từ quá trình tạo chuỗi DNA được gọi là dystrophin. Một protein của khung tế bào nằm ở trong hoặc gần màng bào tương, các protein này có thể đóng vai trò thiết yếu trong việc duy trì sự thống nhất của sợi cơ. Nếu không có dystrophin như trong bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc dystrophin bất thường trong bệnh loạn dưỡng cơ Becker, màng sợi cơ vân trở nên không ổn định khi co và duỗi, dòng canxi vào tế bào quá mức gây 8 hoại tử tế bào cơ. Những phát hiện này đã được dùng trong chẩn đoán loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker, đồng thời đưa ra những tư vấn về di truyền. Phân tích DNA thấy có sự xoá bỏ hoặc nhân đôi ở Xp21 trong 60 – 70% trường hợp bị Duchenne hoặc Becker. Dột biến điểm giải thích phần còn lại nhưng khó xác định. Sự xoá bỏ ở vị trí Xp21 cùng với các triệu chứng lâm sàng đặc trưng có giá trị chẩn đoán cao. Những người mang gen cũng được xác định một cách tương tự, test này có thể dùng để chẩn doán sớm cho thai nhi. Các nghiên cứu về hoá tế bào miễn dịch và điện di với sự xác định protein bằng hoá miễn dịch không gặp dystrophin trong loạn dưỡng cơ Duchenne, nhưng trong loạn dưỡng cơ Becker, phương pháp hoá tế bào cho thấy kiểu bắt màu đứt quãng trên màng bề mặt; phương pháp điện di hoá miễn dịch cho thấy sự giảm nhiều dystrophin và tìm thấy một protein bất thường. Ở những người mang gen bệnh, trên tiêu bản sinh thiết có kiểu khảm một số sợi chứa dystrophin, còn các sợi khác không chứa. Người ta đã tìm thấy mối quan hệ của sự xoá bỏ ở Xp21 và các triệu chứng lâm sàng trong loạn dưỡng cơ Becker. Gen này chứa 79 exon. 2. Bệnh cơ Xp21 không dystrophin Điển hình là hội chứng Meleod, bệnh này được phát hiện lần đầu tiên tại các ngân hàng máu vì người cho thiếu một kháng nguyên hồng cầu (kháng nguyên Kell), tế bào hồng cầu có hình dạng bất thường (hồng cầu gai) và nồng độ men CK huyết thanh tăng gấp trên 29 lần bình thường, đôi khi có yếu chi, có liên quan đến Xp21. Vì vậy, bệnh này cũng được coi như một bệnh dystrophin. 9 3. Loạn dƣỡng cơ Emery - Dreifurs Bệnh này có đủ các triệu chứng lâm sàng của một bệnh loạn dưỡng cơ như yếu cơ nổi bật ở mặt ngoài cánh tay, cơ nhị đầu, cơ tam đầu hơn các cơ đai vai. Các cơ mác ở cẳng chân cũng bị yếu, sự co cứng cơ có khi gặp trước khi yếu cơ, co cứng cơ thường ở khuỷu, đầu gối, mắt cá chân, ngón tay, cột sống. Vì vậy, động tác ngửa cổ bị hạn chế; có thể gặp block nhĩ - thất, nên một số bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp. Gen bệnh nằm ở nhánh dài nhiễm sắc thể X tại Xp28. Phân biệt loạn dưỡng cơ Emery - Dreifurs với các bệnh khác như hội chứng cứng cột sống, nhưng không có biểu hiện bệnh tim và không có di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể X. 4. Loạn dƣỡng cơ mặt - vai - cánh tay 4.1. Định nghĩa Bệnh di truyền theo kiểu trội, yếu cơ phân bố đặc trưng ở cơ mặt, vai, cánh tay; tiến triển chậm, khởi phát thường xảy ra ở tuổi thanh niên, ít khi ở trẻ em và nồng độ men CK huyết thanh bình thường. Đó là điểm khác nhau cơ bản với loạn dưỡng cơ Duchenne. 4.2. Di truyền học phân tử Bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể ở vị trí 4q35 - qter, sản phẩm gen chưa được xác định. 4.3. Triệu chứng lâm sàng Trong loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay điển hình có các đặc điểm lâm sàng sau: - Yếu cơ mặt không chỉ biểu hiện bằng hạn chế vận động môi, mà còn thấy môi hơi trễ và lộn ra ngoài, khe mắt hở to. Bệnh nhân phàn nàn rằng họ không thể huýt sáo hoặc thổi bóng được. 10 - Cánh xương bả vai nhô lên trông như cánh gà, thử nghiệm lâm sàng hay làm là cho bệnh nhân đẩy tay vào tường ở ngang vai hoặc cố dang cánh tay, triệu chứng này rõ hơn. Bệnh nhân không giơ tay lên ngang vai được, mặc dù cơ delta không yếu. Sự hạn chế vận động này là do sự cố định xương bả vai một cách không thích hợp. - Đai vai có hình dạng đặc trưng, nhìn từ phía trước xương đòn có vẻ xuống thấp, đỉnh xương bả vai nhô lên bên trên hố thượng đòn. - Yếu cơ gốc chi ở chân, tay hơn là cơ mac và cơ chày trước. Trong một gia đình, bệnh có thể ở mức độ nhẹ hay tàn tật trên các thành viên khác nhau, tiến triển chậm, giảm tuổi thọ ít. Các bệnh nhân nặng có thể phải ngồi xe lăn. - Các triệu chứng khác như điếc, chậm phát triển trí tuệ, liệt mặt hai bên, bệnh mạch máu võng mạc như dãn từng điểm và xuất tiết có thể gặp. 4.4. Cận lâm sàng Điện cơ và sinh thiết cơ có biểu hiện đặc trưng của một bệnh cơ, những biến đổi tổ chức nhẹ, men CK huyết thanh tăng nhẹ hoặc bình thường. Điện cơ đồ bình thường hoặc có biến đổi nhẹ. Chẩn đoán khi trong gia đình có một thành viên bị triệu chứng loạn dưỡng cơ. 4.5. Chẩn đoán - Dựa vào lâm sàng đã nêu trên. - Sinh thiết cơ và điện cơ có biến đổi. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: - Teo cơ do tuỷ sống: có sự phân bố yếu cơ giống loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay, nhưng sự khác nhau cơ bản dựa vào sinh thiết cơ và điện cơ. - Viêm đa cơ: thấy các tế bào viêm trong tiêu bản sinh thiết cơ. - Teo cơ vai - mác: không có teo cơ mặt. 11 4.6. Điều trị Hiện nay chỉ là điều trị triệu chứng, dùng corticoid kéo dài có nhiều tác dụng phụ; các vitamin E, A, D và ATP Một số tác giả đề nghị được buộc xương bả vai vào thành ngực, sẽ làm cánh tay thực hiện động tác tốt hơn nhưng còn ít kinh nghiệm về phẫu thuật này. 5. Loạn dƣỡng cơ tăng trƣơng lực 5.1. Định nghĩa Loạn dưỡng cơ tăng trương lực là một bệnh biểu hiện đa dạng ở nhiều cơ quan, di truyền trội, bao gồm: loạn dưỡng cơ có sự phân bố duy nhất, tăng trương lực, tổn thương ở tim, đục thuỷ tinh thể và rối loạn nội tiết. 5.2. Dịch tễ học Loạn dưỡng cơ tăng trương lực có thời gian sống kéo dài và biểu hiện ngoại hình của gen bệnh là 100%, vì vậy loạn dưỡng cơ tăng trương lực có tỷ lệ hiện mắc cao, ước chừng khoảng 5/100.000 dân, không phân biệt chủng tộc, địa lý, là thể hay gặp nhất của loạn dưỡng cơ. Tỷ lệ mới mắc khoảng 13,5/100.000 trẻ sinh ra còn sống. 5.3. Triệu chứng lâm sàng Giống như những bệnh di truyền trội khác, các biến đổi lâm sàng rất đa dạng về tuổi khởi phát và mức độ khác nhau của các triệu chứng lâm sàng, một số người không có triệu chứng đặc trưng, nhưng khi khám toàn diện lại phát hiện ra các triệu chứng khác của bệnh. Bệnh loạn dưỡng cơ này có sự phân bố yếu cơ khác các loạn dưỡng cơ khác, các cơ ở đầu và mặt đều bị teo và yếu, sụp mi, đôi khi vận động nhãn cầu bị hạn chế. Nói khó và nuốt khó cũng có thể gặp. Các cơ thái dương teo 12 nhỏ, vì vậy bệnh nhân có khuôn mặt rất đặc trưng: mặt dài, gầy và sụp mi; ở nam giới hói phía trước càng làm cho khuôn mặt có hình dạng đặc biệt. Các cơ ức đòn chũm teo nhỏ và yếu. Ở chi, các cơ ngọn chi như bàn tay, bàn chân đều bị tổn thương như nhau, nổi bật là yếu các cơ gấp ngón, yếu cơ chân nên tạo ra dáng đi “chân rơi” hoặc từng bước, thể trạng toàn thân gầy, mất phản xạ gân xương. Các cơ hô hấp cũng có thể bị yếu, đôi khi xuất hiện trước yếu cơ chi. Các triệu chứng có thể gặp như: ngủ lịm, tăng tính nhạy cảm với thuốc mê. Tốc độ tiến triển chậm và tuổi thọ ít bị ảnh hưởng, nhưng một số ít người có thể trở thành tàn tật. Tăng trương lực cơ có biểu hiện lâm sàng giai đoạn giãn cơ bị tổn thương. Điện cơ thấy sự yếu mỏi và tạo hình sáp, hoạt động lặp đi, lặp lại khi giãn cơ bắt đầu, do đó kéo dài và cản trở hoạt động, ở nhóm bệnh này tăng trương lực hay gặp nhất ở bàn tay, vì vậy có thể làm giảm các vận động tinh tế của bệnh nhân hoặc làm bệnh nhân khó chịu khi họ cố gắng bắt tay hoặc xoay nắm cửa, vì thực hiện những động tác này khó khăn. Sự giãn cơ chậm có thể được phát hiện bằng cách gõ nhẹ vào cơ mô cái hoặc gõ vào bụng các cơ duỗi ngón tay; hoặc cho bệnh nhân nắm tay thật chặt cũng kích thích tạo triệu chứng này, sau đó ngón tay, bàn tay duỗi ra rất chậm. Đục thuỷ tinh thể là triệu chứng hầu như hay gặp nhất, nhưng phải nhiều năm mới phát hiện, những biểu hiện lâm sàng sớm khám thấy: những chấm đục dưới mống mắt hoặc thủy tinh thể. Dùng đèn khe để khám phát hiện đục thủy tinh thể là nhậy nhất; đôi khi đục thuỷ tinh thể là triệu chứng duy nhất của bệnh. Bệnh nội tiết hay gặp ở nam giới. Hói trán là triệu chứng luôn luôn có và có thể gặp teo tinh hoàn. Tuy nhiên tính sinh sản chỉ bị hạn chế rất ít, do đó bệnh tiếp tục được truyền trong gia đình theo dòng họ. Ở phụ nữ, các bất 13 thường về kinh nguyệt và suy buồng trứng ít gặp, tính sinh sản giảm ít. Đái tháo đường gặp tỷ lệ cao hơn so với cộng đồng. Rối loạn tim mạch: biểu hiện chủ yếu trên điện tim, có các bất thường về rối loạn dẫn truyền như: block nhĩ thất độ I hoặc block nhánh, đôi khi rối loạn nhịp được phát hiện nhưng ít khi có biểu hiện lâm sàng và hiếm khi phải đặt máy tạo nhịp. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ suy tim ứ huyết, ngất và đột tử ở nhóm bệnh nhân này không cao hơn nhưng người bình thường cùng nhóm tuổi. Các rối loạn dạ dày, ruột không hay gặp nhưng chứng đại tràng dài và bán tắc có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh nhân thường bị táo bón. Các triệu chứng tổn thương não ít gặp nhưng một số triệu chứng được quan sát thấy trên lâm sàng như rối loạn nhân cách nhẹ, tính tình khác thường 5.4. Cận lâm sàng Điện cơ biểu hiện bằng chứng của bệnh cơ và sự tạo hình sáp, yếu mỏi cơ đặc trưng sau khi phóng xung của tăng trương lực cơ. Sinh thiết cơ có biến đổi nhẹ nhưng không đặc hiệu. Nồng độ men CK có thể bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng không đến mức tăng cao như bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc viêm đa cơ. Rối loạn điện tim và khám mắt được mô tả ở phần trên. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không thấy có biến đổi đặc hiệu. 5.5. Di truyền học phân tử và sinh lý bệnh Gen bệnh nằm ở vị trí 19q13.2, nhưng sản phẩm gen vẫn chưa được đặc trưng hoá. Sản phẩm gen có thể nằm trong cơ chế bệnh sinh là proteinkinaza, men này giảm trong cơ tương ứng với các mức độ của bệnh. Gen này là một trong số những gen đầu tiên biểu hiện sự khuyếch đại hoặc mở rộng cho phép chẩn đoán DNA trực tiếp. 14 5.6. Chẩn đoán Bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng đến mức chỉ nhìn qua cũng chẩn đoán được. Chẩn đoán thường được khẳng định khi thấy các cơ ức đòn chũm nhỏ, teo cơ ngọn chi và tăng trương lực khi gõ hoặc nắm tay. Cần chú ý nếu bệnh nhân nam không hói hoặc có khuôn mặt không điển hình như đã mô tả. Triệu chứng “chân rơi” có thể là triệu chứng đầu tiên của loạn dưỡng cơ tăng trương lực (cần chẩn đoán phân biệt với bệnh teo cơ thần kinh Charcot - Marie - Tooth). Điện cơ đồ có thể biểu hiện của bệnh cơ như tăng trương lực. Kiểu di truyền trội ở những thành viên khác trong gia đình cũng giúp cho việc chẩn đoán loạn dưỡng cơ tăng trương lực. Loạn dưỡng cơ tăng trương lực bẩm sinh có thể nhầm với các nguyên nhân gây thiểu năng trí tụê (chậm phát triển tâm thần). Một bệnh khác với tên gọi là bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực týp 2, giống với loạn dưỡng cơ tăng trương lực về đặc điểm di truyền trội, tăng trương lực và đục thuỷ tinh thể, nhưng lại có những điểm khác biệt là yếu cơ gốc chi và phì đại bắp chân. Loạn dưỡng co týp 2 không có sự lan rộng của các cơ khác, nó là kết quả của một đột biến khác (rối loạn về alen ở loạn dưỡng cơ tăng trương lực) hoặc sự hoạt động của một gen nằm ở nhiễm sắc thể khác (tính không đồng nhất locus). Tăng trương lực cơ còn gặp ở một số bệnh khác như liệt chu kỳ do hạ Kali máu, loạn trương lực cơ bẩm sinh, tăng trương lực cơ bẩm sinh. Những biến đổi giống tăng trương lực trên điện cơ có thể gặp trong bệnh thiếu hụt maltase axit, nhưng trên lâm sàng không có biểu hiện tăng trương lực cơ. 15 5.7. Điều trị và tư vấn di truyền Tăng trương lực có thể được cải thiện khi dùng quinine và phenytoin hoặc các thuốc chống co giật khác. Tăng trương lực cơ chỉ là một triệu chứng gây khó chịu, trong khi yếu cơ là triệu chứng có thể gây tàn phế thì lại không có thuốc điều trị. Các phương pháp phục hồi chức năng có tác dụng giữ các cơ thực hiện chức năng ở mức độ tốt nhất và hỗ trợ bệnh nhân trong các sinh hoạt hàng ngày. Triệu chứng mắt và tim mạch nên được điều trị theo chuyên khoa, cần ghi điện tim và khám mắt định kỳ cho bệnh nhân. Tư vấn sức khoẻ cho các gia đình có người bị bệnh về bản chất, di truyền và chẩn đoán qua DNA cho bào thai là việc làm cần thiết. 6. Loạn dƣỡng cơ chi - đai 6.1. Lịch sử và định nghĩa Loạn dưỡng cơ chi - đai được đưa ra như một chẩn đoán loại trừ, bao gồm các hội chứng không đáp ứng với các tiêu chuẩn của loạn dưỡng cơ Duchenne: mặt - vai - cánh tay hoặc tăng trương lực. Nó được mô tả có cả di truyền lặn và trội, các triệu chứng lâm sàng gồm yếu cơ chi, yếu cơ cả ngọn và gốc chi, những rối loạn này được coi là không thuần nhất. Các bệnh cơ do chuyển hoá đã được tách riêng, đặc biệt là các thiếu hụt men, những hội chứng chi - đai khác được xác định như loạn dưỡng cơ Becker, bệnh ti lạp thể, viêm đa cơ, viêm cơ thể vùi hoặc các bệnh cơ khác. Loạn dưỡng cơ chi - đai có thể được xác định nghĩa như sau: là một chẩn đoán loại trừ bao gồm các hội chứng bệnh cơ yếu cơ gốc chi và thường tiến triển chậm, các hội chứng đã được vẽ bàn đồ gen bằng phương pháp nhân dòng theo vị trí. 16 6.2. Triệu chứng lâm sàng Bệnh loạn dưỡng cơ chi - đai không có biến chứng, thấy yếu cơ gốc chi xảy ra ở tuổi thanh niên hoặc người lớn, di truyền trội hoặc lặn, mức độ nặng nhẹ ở các gia đình có khác nhau. Chân thường bị teo cơ đầu tiên, vì vậy bệnh nhân leo cầu thang và ngồi ghế đứng dậy khó, sau đó xuất hiện dáng đi lạch bạch. Giai đoạn muộn bệnh nhân khó đưa tay lên trên và có thể thấy xương bả vai gồ lên như cánh gà, phản xạ gân cơ tứ đầu thường mất trước phản xạ gót, các cơ mặt ít khi bị teo, bệnh tiến triển chậm. Điện cơ và sinh thiết cơ có biến đổi kiểu bệnh cơ. Nồng độ men CK huyết thanh tăng nhẹ. Một hội chứng chi - đai khác là loạn dưỡng cơ di truyền lặn ở trẻ em, mức độ nặng có thể giống loạn dưỡng cơ Duchenne, nhưng không có giả phì đại và nồng độ men cao, hơn nữa lại khác về kiểu di truyền. Bệnh được xác định ở vị trí gen 13q12 và sản phẩm gen là một glucoprotein, đó là một phần của phức hợp dystrophin ở màng tế bào. Bệnh này hiếm gặp, có thể thấy được ở những quần thể lai cùng dòng. Một hội chứng chi - đai khác được phát hiện sớm bằng nhân dòng theo vị trí là loạn dưỡng cơ vai - mác, với biểu hiện giống loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay nhưng có mặt không bị teo và không liên quan đến NST X. Di truyền học phân tử: phương pháp nhân dòng theo vị trí bắt đầu có ảnh hưởng đến sự phân loại và hiểu biết về các hội chứng chi - đai. Một thể di truyền lặn ở vị trí 15q và một thể di truyền trội ở vị trí 5q22.3 - 31.3. Loạn dưỡng cơ nặng ở trẻ em do di truyền lặn ở vị trí 13q12. 7. Các loạn dƣỡng cơ bẩm sinh Đây là những bệnh duy nhất được gọi là loạn dưỡng mà không tiến triển rõ ràng. Tên gọi này được xuất phát từ những biến đổi về tổ chức học ở cơ. 17 Trong loạn dưỡng cơ bẩm sinh Fukuyama, các triệu chứng thần kinh cơ xuất hiện ngay sau khi sinh như khó nuốt, yếu vận động chi, đồng thời có các bất thường bẩm sinh ở não như chứng đầu nhỏ và não úng tuỷ, co giật động kinh và chậm phát triển trí tuệ. Trẻ không bao giờ biết đi và tàn phế nặng nề, tử vong trước 10 tuổi. Trong hội chứng Walker - Warburg có các biểu hiện ở cơ và ở não như dị dạng nhãn cầu, đục thuỷ tinh thể, loạn sản võng mạc. Bệnh não Lissen không có hồi não là một dị dạng não nổi bật. Các bệnh này chưa được xác định bản đồ gen, nhưng có mối quan hệ huyết thống trong nhiều gia đình bị một trong các hội chứng trên, điều này gợi ý là sự di truyền lặn. Các bệnh loạn dưỡng cơ ngọn chi được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng như teo cơ ở bàn tay, bàn chân trước khi teo cơ gốc chi. Là những bệnh di truyền với đặc điểm của bệnh cơ nhưng tiến triển chậm. Sự phân biệt các bệnh thần kinh di truyền dựa vào các đặc điểm chẩn đoán điện và không có rỗi loạn cảm giác của bệnh cơ. Giữa các loạn dưỡng cơ ngọn chi có sự không đồng nhất về các triệu chứng lâm sàng. Một số gia đình thì bàn tay bị teo trước, ở những gia đình khác lại gặp bệnh tim nặng hơn. Tóm lại: loạn dưỡng cơ tiến triển là một bệnh cơ nguyên phát, thoái hoá và di truyền; tổn thương chủ yếu ở tổ chức cơ, không có tổn thương hệ thần kinh đặc hiệu, tuỳ từng thể bệnh mà thoái hoá cơ ở các vị trí khác nhau, cơ bị teo hoặc phì đại. Tuổi thọ của bệnh nhân phụ thuộc vào mỗi thể bệnh khác nhau. Điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học, người ta đã lập được bản đồ gen của cơ thể con người, chắc chắn trong thời gian không xa, bằng kỹ thuật thay gen, bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển có thể điều trị được. 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hồ Hữu Lương: Loạn dưỡng cơ tiến triển. Lâm sàng thần kinh HVQY 1994. 2. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. MC. Grow Hill 1993. 3. Lewis P. Rowland. Merritts texbook of neurology. Williams and Wilkins 1995. 4. Water G. Bradley, Robert B. Daroff, Gesald M, Fenichel et al. Neurology in clinical practice, Butterworth – Heinemann 1996. 5. William E. Demyer. Technique of the neurologic examination, A progammed tex fourth Edition. Megraw – Hill, Inc 1994. =====HẾT=====