Siêu âm tụy và lách

Siªu ©m tôy vµ l¸ch 1. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c Khoang sau phóc m¹c (retroperitoneum)(H×nh 1.1) ®­îc giíi h¹n phÝa tr­íc bëi phóc m¹c thµnh sau vµ phÝa sau bëi c©n ngang. Nã th­êng ®­îc chia tiÕp lµm 3 khoang. Khoang c¹nh thËn tr­íc (Anterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ phóc m¹c thµnh sau tíi c©n quanh thËn tr­íc (c©n Told hay c©n Gerota); nã chøa tôy vµ c¸c nh¸nh t¹ng cña ®éng m¹ch chñ bông ë gi÷a, phÇn sau phóc m¹c vµ ®¹i trµng lªn còng nh­ ®¹i trµng xuèng ë phÝa bªn. Khoang quanh thËn (Pararenal Space) ®­îc giíi h¹n ë phÝa tr­íc bëi c©n quanh thËn tr­íc vµ ë phÝa sau bëi c©n quanh thËn sau (c©n Zukerkandl) vµ chøa thËn, tuyÕn th­îng khoang. §éng m¹ch chñ bông vµ tÜnh m¹ch chñ d­íi n»m ë ®­êng gi÷a vµ ®­îc che phñ bëi phÇn kÐo dµi vµo trong cña c¸c líp c©n quanh thËn, nh­ng møc ®é biÕn ®æi Ýt hoÆc nhiÒu. Khoang quanh thËn th­êng kh«ng khÐp kÝn ë d­íi, cho phÐp nã th«ng víi khoang d­íi phóc m¹c (chËu h«ng). A B Khoang c¹nh thËn sau (Posterior Pararenal Space) kÐo dµi tõ c©n c¹nh thËn sau tíi c©n ngang vµ b×nh th­êng chøa mì. KÝch th­íc thËt sù cña tÊt c¶ c¸c khoang sau phóc m¹c ®­îc h×nh thµnh bëi m« mì. HÖ thèng c¬ thµnh bông sau (c¬ th¾t l­ng vµ c¬ vu«ng th¾t l­ng) ®­îc ph©n t¸ch víi khoang sau phóc m¹c bëi c©n ngang còng nh­ c¸c l¸ c©n cña c¬. Mét ®iÒu cÇn c¶nh b¸o tr­íc lµ chØnh gain thÊp cã thÓ nhÇm c¬ th¾t l­ng víi tô dÞch. H×nh 1.1A. S¬ ®å c¾t ngang cña 3 khoang sau phóc m¹c ë møc thËn. C¸c kh¸i niÖm míi lµ èng th«ng máng manh tiÒm tµng gi÷a hai khoang quanh thËn n»m tiÕp gi¸p ë phÝa tr­íc tÜnh m¹ch chñ d­íi (IVC) vµ ®éng m¹ch chñ (A), vµ sù kÐo dµi ra tr­íc bªn cña khoang c¹nh thËn sau s¸t víi khoang c¹nh thËn tr­íc. AC = ®¹i trµng lªn, D = t¸ trµng, P = tôy, DC = ®¹i trµng xuèng, RK = thËn ph¶i, LK = thËn tr¸i, L3 = th©n ®èt sèng th¾t l­ng thø ba. H×nh 1.1B. S¬ ®å c¾t ®øng däc 3 khoang sau phóc m¹c qua thËn ph¶i (K). C¸c kh¸i niÖm míi lµ c¸c ®­êng tõ khoang c¹nh thËn tr­íc, khoang c¹nh thËn sau, vµ ®Æc biÖt lµ khoang quanh thËn tíi c¸c khoang d­íi thËn vµ khoang ngoµi phóc m¹c ë chËu h«ng. L­u ý chç më cña khoang quanh thËn vµo khoang d­íi thËn. D = t¸ trµng, A = tuyÕn th­îng thËn. C¸c l¸ c©n cña khoang sau phóc m¹c kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc b»ng siªu ©m. Tuy nhiªn, biÕt c¸c ranh giíi gi¶i phÉu nµy cã tÇm quan träng trong ®¸nh gi¸ nhiÒu tiÕn triÓn nhiÔm khuÈn, u vµ c¸c bÖnh kh¸c. ThÝ dô, ch¶y m¸u do ph×nh ®éng m¹ch chñ bÞ rß cã thÓ ch¶y vµo khoang quanh thËn, hoÆc nhiÔm khuÈn ë khoang quanh thËn cã thÓ lan vµo chËu h«ng bëi v× c©n Gerota th­êng më ë phÝa d­íi. 2. Tôy 2.1. Gi¶i phÉu b×nh th­êng (H×nh 2.1) Tôy n»m trong khoang c¹nh thËn tr­íc; d¹ dµy n»m phÝa tr­íc (víi tói m¹c nèi, b×nh th­êng lµ mét khoang ¶o) vµ bªn ph¶i ®Çu tôy lµ ®o¹n thø hai cña t¸ trµng. Bªn tr¸i, ®u«i tuþ kÐo dµi tíi rèn l¸ch. PhÝa sau, cã mét vµi cÊu tróc m¹ch m¸u quan träng dïng lµm lµ mèc siªu ©m víi tôy. TÜnh m¹ch l¸ch t¹o thµnh bê sau cña th©n tôy; ®Çu tôy cuèn quanh hîp l­u cña tÜnh m¹ch l¸ch vµ tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, mám mãc n»m phÝa sau hîp l­u nµy. §©y lµ mét yÕu tè quan träng khi siªu ©m c¾t ®øng däc ®Çu tôy bëi v× nhu m« tôy n»m ë tr­íc vµ sau tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (®o¹n ®æ vµo tÜnh m¹ch cöa). §o¹n gèc vµ ®o¹n gÇn cña ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn ®­îc m« mì t¨ng ©m bao quanh. §¹i trµng ngang g¾n vµo mÆt tr­íc cña ®Çu vµ th©n tôy; mèi liªn quan nµy cã thÓ truyÒn c¸c bÖnh viªm hoÆc u gi÷a tôy vµ ®¹i trµng ngang. H×nh 2.1. H×nh vÏ m« t¶ gi¶i phÉu tôy vµ mét sè liªn quan chÝnh. Trong nhu m« tôy cã mét vµi cÊu tróc cã ý nghÜa cã thÓ nhËn ra trªn mÆt c¾t ngang. §éng m¹ch vÞ t¸ trµng Ên lâm mÆt tr­íc cæ tôy lµ mèc ph©n chia ra ®Çu vµ th©n tôy. PhÝa sau, trong ®Çu tôy hoÆc Ên vµo mÆt sau ®Çu tôy lµ èng mËt chñ xuÊt hiÖn d­íi d¹ng cÊu tróc trßn trèng ©m víi ®­êng kÝnh kh«ng v­ît qu¸ 10mm. Khi c¶ hai cÊu tróc nµy cïng xuÊt hiÖn trªn mét mÆt c¾t, sù ph©n biÖt lµ râ rµng; khi chØ thÊy mét cÊu tróc, cã thÓ cÇn Doppler mÇu ®Ó x¸c ®Þnh (H×nh 2.3). H×nh 2.3A. QuÐt ngang qua ®Çu tôy (p) b×nh th­êng cã thÓ thÊy râ ®éng m¹ch t¸ trµng (mòi tªn rçng) vµ èng mËt chñ (mòi tªn ®Æc). TÜnh m¹ch l¸ch nèi víi hîp l­u tÜnh m¹ch cöa (c) ®Ó t¹o thµnh bê sau cña tuyÕn. Thïy tr¸i cña gan (L) ph©n c¸ch víi tôy bëi d¹ dµy (®Çu mòi tªn) xÑp. a = ®éng m¹ch chñ bông; i = tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh 2.3B. QuÐt ®øng däc thÊy tôy (p) ë sau thïy tr¸i cña gan (L) vµ d¹ dµy (st). Trong h×nh nµy, tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn (smv) t¹o thµnh bê sau cña tôy. §Ëm ®é ©m cña tôy cã thÓ so s¸nh víi ®Ëm ®é ©m cña gan ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß. Mòi tªn chØ ®éng m¹ch gan. èng tôy ®­îc nhËn ra ë nhiÒu ng­êi b×nh th­êng d­íi d¹ng mét ®­êng t¨ng ©m chia tuyÕn thµnh hai nöa tr­íc vµ sau, hoÆc mét cÊu tróc èng víi hai thµnh t¨ng ©m vµ trong lßng trèng ©m. Lßng èng cã sè ®o b×nh th­êng tõ 2 ®Õn 2,5mm (chØ ®o ë phÇn dÞch trèng ©m, kh«ng ®o thµnh èng) víi hai thµnh song song. NhiÒu ng­êi lµm siªu ©m ®· ®o ®­êng kÝnh èng tôy to h¬n kÝch th­íc thËt do ®o c¶ thµnh èng. Mét sù kiÖn ®­îc b¸o tr­íc ®Ó tr¸nh nhÇm lµ thµnh sau cña d¹ dµy víi líp c¬ gi¶m ©m ®­îc viÒn bëi niªm m¹c vµ thanh m¹c t¨ng ©m cã thÓ gi¶ èng tôy. Ph¶i cÈn thËn x¸c ®Þnh èng tôy b»ng c¸ch chøng minh nhu m« tô ë hai phÝa cña èng. NÕu vÉn cßn nghi ngê, cho bÖnh nh©n uèng 250 tíi 500 ml n­íc ®Ó x¸c ®Þnh d¹ dµy mét c¸ch ch¾c ch¾n (H×nh 2.4). H×nh 2.4. QuÐt ngang ®Çu tôy béc lé èng tôy b×nh th­êng (mòi tªn). Thµnh sau cña d¹ dµy (mòi tªn rçng) cã h×nh d¹ng vµ ®­êng ®i t­¬ng tù. C, hîp l­u l¸ch-cöa; a, ®éng m¹ch chñ; I, tÜnh m¹ch chñ d­íi; ®Çu mòi tªn ®en chØ ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. C¸c nguån kh¸c cña sù nhÇm lÉn gåm cã nh¸nh tr¸i cña tÜnh m¹ch cöa, nã chia ph©n thïy bªn thµnh h¹ ph©n thïy III (ë tr­íc) vµ h¹ ph©n thïy II (ë sau). H¹ ph©n thïy II bÞ x¸c ®Þnh nhÇm lµ m« tôy. KÕt cÊu cña nhu m« tôy ë ng­êi lín lµ t¨ng ©m võa vµ ®ång nhÊt; ®Ëm ®é ©m cña nã b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan b×nh th­êng. §Æc ®iÓm nµy kh«ng ®óng víi trÎ em do tôy cã m« tuyÕn lín h¬n, hÇu nh­ kh«ng cã mì vµ x¬ t¹o nªn sù t¨ng ©m. ë trÎ em, tôy b×nh th­êng cã ®Ëm ®é ©m thÊp h¬n gan. Tõ tuæi trung niªn, sù thay thÕ dÇn cña m« tuyÕn b»ng mì vµ x¬ lµm cho tôy t¨ng ©m; ë ng­êi giµ, qu¸ tr×nh thu teo nhiÔm mì nµy lµm tôy nhá l¹i, t¨ng ©m nh­ mì sau phóc m¹c. Vµo giai ®o¹n nµy, bê tôy mê vµ tuyÕn lÉn vµo tæ chøc sau phóc m¹c; sù thay ®æi x¶y ra mét c¸ch b×nh th­êng trong qu¸ tr×nh l·o hãa (H×nh 2.5). H×nh 2.5. QuÐt ngang tôy (c¸c mòi tªn tr¾ng) víi ®Ëm ®é ©m gÇn b»ng mì bao quanh ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (mòi tªn ®en), x¸c ®Þnh tuyÕn rÊt khã kh¨n. §©y lµ kÕt qu¶ cña thu teo nhiÔm mì m« tuyÕn, mét kÕt qu¶ b×nh th­êng cña sù l·o hãa. L, gan; i, tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh d¹ng vµ vÞ trÝ cña tôy b×nh th­êng rÊt biÕn ®æi; thÝ dô, tuyÕn cã thÓ h×nh qu¶ t¹ víi sù nh« lªn cña ®Çu vµ ®u«i, th©n máng. C¸c bê nh½n vµ cÊu tróc ©m ®ång nhÊt tr¸i víi sù to ra do u vµ viªm, chóng cã xu h­íng thay ®æi ®ét ngét h¬n (to ra khu tró) vµ thay ®æi ®Ëm ®é ©m (th­êng gi¶m ©m) so víi phÇn cßn l¹i cña tuyÕn. Mét mÆt ®Æc biÖt quan trong cña bê tôy lµ mám mãc, nã n»m phÝa sau hîp l­u tÜnh m¹ch l¸ch-cöa. Mám mãc thu«n dÇn vµ nhän ®Çu; mám mãc trßn, to ra hoÆc tµy ®Çu nªn nghi ngê kh¶ n¨ng cña mét khèi u nhá. H­íng cña trôc däc cña tôy còng biÕn ®æi, yªu cÇu quÐt chÕch ®Ó thu nhËn toµn bé chiÒu dµi cña nã. H­íng hay gÆp nhÊt lµ trôc 8 giê (®Çu) ®Õn 2 giê (®u«i); xoay nhÑ ®Çu dß ng­îc chiÒu kim ®ång hå tõ vÞ trÝ ngang th­êng thÊy ®­îc biÕn ®æi nµy. KÝch th­íc cña tôy biÕn ®æi ®¸ng kÓ theo tuæi vµ thÓ tr¹ng c¬ thÓ. Mét møc biÕn ®æi cña c¸c sè ®o ®èi víi tuyÕn b×nh th­êng ®· ®­îc b¸o c¸o; th«ng th­êng, ®­êng kÝnh tr­íc sau xÊp xØ 2,5 – 3,5cm víi ®Çu tôy, 2,0 – 2,5cm víi th©n vµ ®u«i ®­îc coi lµ b×nh th­êng. Trong thùc hµnh, c¸c thay ®æi ®Ëm ®é ©m vµ to khu tró th­êng nhËn ra mét c¸ch dÔ dµng h¬n lµ to lan táa (H×nh 2.6). H×nh 2.6. §o tôy. C¾t ngang. 8 = ®­êng kÝnh tr­íc sau lín nhÊt cña ®Çu tôy, 9 = ®­êng kÝnh tr­íc sau lín nhÊt cña th©n tôy. Kh«ng ®o kÝch th­íc ®u«i tôy v× nã khã thÊy vµ sè ®o rÊt biÕn ®æi. PV = tÜnh m¹ch cöa, IVC = tÜnh m¹ch chñ d­íi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. 2.2. Kü thuËt quÐt, c¸c bÉy, vµ ¶nh gi¶ siªu ©m QuÐt siªu ©m th­êng b¾t ®Çu ë mÆt ph¼ng ngang, bÖnh nh©n n»m ngöa. §Çu dß tÇn sè cao nhÊt víi tÇm xuyªn qua thÝch hîp ®­îc sö dông; ®èi víi ng­êi lín, th­êng dïng ®Çu dß 3 -3,5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 2 – 4 MHz), víi trÎ em hoÆc ng­êi gÇy dïng ®Çu dß 5 MHz (hoÆc d¶i tÇn réng 4 – 7 MHz). NhËn ra cét sèng hoÆc c¸c m¹ch m¸u lín ®¶m b¶o r»ng ®é xuyªn qua lµ thÝch hîp. QuÐt siªu ©m kÐo dµi vÒ phÝa ®Çu (th­êng tíi trôc th©n t¹ng) vµ vÒ phÝa ch©n ®Ó ®¶m b¶o nh×n thÊy toµn bé tuyÕn. Th­êng xoay chÕch ®Çu dß theo trôc däc cña tôy. Mét lo¹t c¸c líp quÐt ®øng däc kÐo dµi tõ cöa gan tíi rèn l¸ch, hoÆc ng­îc l¹i, ®Ó kh¶o s¸t toµn bé tôy. Thuú tr¸i cña gan t¹o ra cöa sæ ©m tèt ®Ó quan s¸t tôy. Víi thïy tr¸i gan nhá, kh¶o s¸t tôy cã thÓ khã kh¨n. KhÝ ruét lµ mét yÕu tè g©y khã quan s¸t nhÊt. Th­êng, ®uæi khÝ b»ng c¸ch Ðp ®Çu dß ®é vµi phót sÏ t¹o ra kÕt qu¶ tèt bÊt ngê. C¸c ®Çu dß cong ®Æc biÖt hiÖu qu¶ trong tr­êng hîp nµy. Mét c¸ch kh¸c ®Ó ®uæi khÝ ruét lµ cho bÖnh nh©n uèng 250 – 500ml n­íc, ®îi 2-3 phót ®Ó d¹ dµy ®Çy dÞch vµ bät khÝ tan ra, d¹ dµy sÏ thµnh cöa sæ ©m tèt. §Æt bÖnh nh©n ë t­ thÕ ngåi ng¶ sau cã thÓ t¹o ra cöa sæ ©m d¹ dµy t­¬ng tù. Khi dïng thñ thuËt uèng n­íc, ®Æt bÖnh nh©n n»m nghiªng ph¶i trong vµi phót ®Ó dÞch xuèng ®o¹n II t¸ trµng, bê ®Çu tôy sÏ thÊy râ h¬n. Mét lîi Ých kh¸c khi cho bÖnh nh©n uèng n­íc lµ ph©n biÖt thµnh sau d¹ dµy víi èng tôy. Do ®u«i tôy n»m phÝa sau th©n d¹ dµy phÝa tr­íc cùc trªn thËn, quÐt tõ phÝa sau qua thËn còng cã thÓ thÊy ®o¹n ®u«i trong tr­êng hîp khÝ ruét che mÆt tr­íc. Mét nguån g©y ¶nh gi¶ lµ d©y ch»ng trßn, nã ng¨n c¸ch ph©n thïy bªn vµ ph©n thïy gi÷a cña thïy gan tr¸i. Gåm mì vµ m« x¬, cÊu tróc t¨ng ©m nµy ®«i khi t¹o ra bãng c¶n lín ë gi÷a th©n tôy. Di chuyÓn ®Çu dß ë bªn nµy hoÆc bªn kia d©y ch»ng vµ quÐt chÕch ®Ó tr¸nh t¹o bãng c¶n. §éng m¹ch l¸ch ngo»n ngoÌo cã thÓ t¹o ra mét nang râ rÖt ë th©n hoÆc ®u«i tôy. Dïng siªu ©m Doppler mÇu ®Ó chøng minh ®ã lµ ®éng m¹ch l¸ch (H×nh 2.7). H×nh 2.7. Líp c¾t ngang cña tôy (c¸c mòi tªn rçng) cã cÊu tróc tr«ng ©m râ trong nhu m« th©n tôy (mòi tªn). Siªu ©m Doppler mÇu chøng minh ®©y lµ mét ®o¹n cña ®éng m¹ch l¸ch. C, hîp l­u l¸ch-cöa. §Ëm ®é ©m cña tôy ë ng­êi tr­ëng thµnh b×nh th­êng lµ b»ng hoÆc lín h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan ë gÇn kÒ. NÕu gan t¨ng ©m bÊt th­êng (nh­ nhiÔm mì), tôy xuÊt hiÖn gi¶m ©m gi¶ m¹o, dÉn tíi Ên t­îng nhÇm vÒ phï vµ viªm tôy cÊp. Trong tr­êng hîp nµy, gan xuÊt hiÖn tr¾ng s¸ng so víi vá nhu m« thËn, vµ kh«ng nhËn ra c¸c ©m s¸ng cña collagen vµ mì ë bé ba kho¶ng cöa. C¸c cÊu tróc nµy b×nh th­êng lµ c¸c d¶i t¨ng ©m ng¾n, ®«i khi ch¹y song song bÞ mê do nhu m« gan t¨ng ©m bÊt th­êng (H×nh 2.8). H×nh 2.8. QuÐt ngang. Tôy (c¸c mòi tªn rçng) xuÊt hiÖn gi¶m ©m so víi gan (L). H×nh ¶nh nµy kh«ng ph¶i do phï tôy mµ do gan t¨ng ©m nhiÔm mì. A, ®éng m¹ch chñ; c, hîp l­u l¸ch-cöa. Ng­îc l¹i, khi gan gi¶m ©m bÊt th­êng, nh­ trong viªm gan virrus cÊp, tôy cã thÓ hiÖn ra t¨ng ©m, gîi ®Õn viªm tôy m¹n tÝnh hoÆc thay thÕ mì. T×nh huèng nµy cã thÓ bÞ nghi ngê khi collagen vµ mì trong bé ba kho¶ng cöa næi bËt bÊt th­êng trªn nÒn nhu m« sÉm, t¹o ra h×nh ¶nh trêi ®ªm ®Çy sao. Mét bÉy ®Æc biÖt nguy hiÓm ®èi víi cÊu tróc ©m cña tôy ®ã lµ tôy cã hai nguån gèc ph«i, mét nô l­ng vµ mét nô bông. PhÇn sau cña ®Çu tôy vµ mám mãc (tõ nô bông) cã thÓ hiÖn ra t­¬ng ®èi gi¶m ©m do Ýt thµnh phÇn mì. Quan s¸t bê b×nh th­êng cña tuyÕn vµ kh«ng cã hiÖu øng chÌn Ðp ®èi víi èng mËt chñ gÇn kÒ gióp nhËn ra biÕn ®æi b×nh th­êng nµy (H×nh 2.9). H×nh 2.9. Siªu ©m c¾t ngang ®Çu tôy cho thÊy phÇn sau cña ®Çu tôy gi¶m ©m (mòi tªn). Ao = ®éng m¹ch chñ bông, CBD = èng mËt chñ, IVC = tÜnh m¹ch chñ d­íi, SMA = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, SMV = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn 2.3. BÖnh lý 2.3.1. Viªm tôy cÊp Viªm tôy cÊp cã thÓ do l¹m dông r­îu, bÖnh ®­êng mËt, chÊn th­¬ng, hoÆc bÈm chÊt gia ®×nh. Th«ng th­êng, tiÒn sö cung cÊp c¸c dÊu hiÖu vÒ nguyªn nh©n nh­ng ®¸nh gi¸ siªu ©m ®­êng mËt th­êng ®­îc yªu cÇu ®Ó t×m c¸c liªn quan nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t (thÝ dô t¾c ®­êng mËt do nang gi¶ tôy hoÆc khèi viªm). DÊu hiÖu siªu ©m cæ ®iÓn cña viªm tôy cÊp lµ tuyÕn to lan táa, gi¶m ©m toµn thÓ. æ gi¶m ©m vµ to khu tró còng cã thÓ x¶y ra trong viªm tôy cÊp; nã th­êng x¶y ra ë ®Çu tôy, æ gi¶m ©m khu tró ë ®u«i tôy lµ hiÕm trong viªm tôy vµ th­êng g©y lo l¾ng vÒ mét khèi u (H×nh 2.10, 2.11). Gi·n èng tôy víi ®­êng kÝnh trªn 2,5mm còng hay x¶y ra trong viªm tôy cÊp; èng tôy th­êng trë l¹i kÝch th­íc b×nh th­êng khi viªm tho¸i triÓn. H×nh 2.10A. H×nh c¾t ngang (TR). Tôy to toµn bé (c¸c mòi tªn rçng), ®Ëm ®é ©m gi¶m ®¸ng kÓ so víi gan (L). èng tôy bÞ gi·n (mòi tªn lín). Mòi tªn cong chØ thµnh sau cña d¹ dµy; a = ®éng m¹ch chñ; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; S = tÜnh m¹ch l¸ch. H×nh 2.10B. H×nh c¾t ®øng däc (SAG) tôy (mòi tªn rçng) cïng mét bÖnh nh©n H×nh 10A. L = gan; st = d¹ dµy; mòi tªn lín chØ èng tôy bÞ gi·n. H×nh 2.11A. H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; a = ®éng m¹ch chñ. H×nh 2.11B. H×nh c¾t chÕch (OBL) cho thÊy æ gi¶m ©m vµ to khu tró ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) g©y gi·n èng mËt chñ (mòi tªn rçng). K = cùc trªn cña thËn ph¶i; a = ®éng m¹ch chñ. Trong viªm tôy cÊp, so s¸nh gi÷a tôy vµ gan sÏ cho thÊy sù gi¶m ©m cña tôy. Nªn so s¸nh ®Ëm ®é ©m trªn c¸c líp quÐt ®øng däc; bëi v× vÞ trÝ nµy cho phÐp so s¸nh nhu m« gan vµ tôy ë cïng mét kho¶ng c¸ch víi ®Çu dß, tr¸nh sù suy gi¶m kh¸c nhau do c¸c m« xen vµo. Gan t¨ng ©m (nh­ trong nhiÔm mì) khiÕn tôy gi¶m ©m g©y Ên t­îng sai thµnh viªm tôy cÊp. §iÒu quan träng lµ ®¸nh gi¸ ®Ëm ®é cña gan (so s¸nh víi bé ba kho¶ng cöa hoÆc vá thËn) ®Ó ph©n tÝch ®Ëm ®é ©m cña tôy. Mét dÊu hiÖu phæ biÕn trong viªm tôy cÊp lµ sù xuÊt hiÖn cña l­îng dÞch nhá gÇn tôy, th­êng trong tiÒn ®×nh hËu cung m¹c nèi hoÆc bÊt cø chç nµo quanh tôy. C¸c æ tô dÞch tôy, rÊt giµu enzyme, x¶y ra trong 40% c¸c tr­êng hîp viªm tôy cÊp; chóng tiªu tù ph¸t trong kho¶ng 50% c¸c tr­êng hîp. C¸c æ tô dÞch tån t¹i trªn 4 tuÇn ®­îc coi lµ nang gi¶, mét nöa trong sè nµy cã thÓ tiªu tù ph¸t. C¸c ®Æc ®iÓm h×nh th¸i kh«ng cho phÐp ph©n biÖt tô dÞch quanh tôy nhÊt thêi víi nang gi¶ tôy. 2.3.2. Nang gi¶ tôy Sù tån t¹i dai d¼ng cña dÞch tô ë trong, xung quanh tôy hoÆc trong tói m¹c nèi b¸o tr­íc sù ph¸t triÓn cña nang gi¶ tôy, theo ®Þnh nghÜa lµ æ tô dÞch tôy cã vá hoÆc thµnh x¬. KÝch th­íc cña chóng biÕn ®æi tõ 2-3cm ®Õn 10-15cm ®­êng kÝnh. MÆc dï chóng th­êng n»m ë vïng quanh tôy hoÆc hËu cung, c¸c nang gi¶ tôy cßn n»m ë nhiÒu vÞ trÝ bao gåm c©n Gerota, cöa gan, vµ trung thÊt (H×nh 2.12). H×nh 2.12. Mét nang gi¶ tôy ®¬n thuÇn ë phÝa tr­íc th©n vµ ®u«i tôy (®Çu mòi tªn) vµ phÝa sau d¹ dµy (c¸c mòi tªn chØ thµnh d¹ dµy), nang n»m trong hËu cung. MÆc dï nang gi¶ tôy cã thÓ thÊy ë c¸c vÞ trÝ kh¸c, hËu cung lµ vÞ trÝ hay gÆp nhÊt. Nang gi¶ tôy th­êng chøa c¸c m¶nh l¾ng hoÆc c¸c v¸ch kh«ng ®Òu do ho¹i tö m« hoÆc ch¶y m¸u. C¸c thµnh phÇn t¨ng ©m bªn trong tôy cµng nhiÒu, th× c¬ héi béi nhiÔm vi khuÈn cµng lín. Ph©n biÖt gi÷a mét nang gi¶ tôy ®¬n thuÇn vµ mét nang gi¶ nhiÔm khuÈn (hoÆc ¸p xe tôy) lµ kh«ng dÔ dµng hoÆc tin cËy nÕu chØ dùa vµo siªu ©m; nÕu t×nh tr¹ng bÖnh nh©n gîi ý kh¶ n¨ng cña nang gi¶ nhiÔm khuÈn/ ¸p xe, chäc hót chÈn ®o¸n d­íi h­íng dÉn siªu ©m dïng kim 22 gauge lµ thÝch hîp vµ hoµn thµnh dÔ dµng. Tô dÞch bÞ nhiÔm khuÈn kh«ng ®­îc dÉn l­u lµm tû lÖ chÕt v­ît qu¸ 50% (H×nh 2.13). H×nh 2.13A. Siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét nang gi¶ tôy lín (ps) cã nhiÒu m¶nh r¶i r¸c. C¶ hai thµnh c¶ d¹ dµy (mòi tªn) ®­îc thÊy râ ë ngay phÝa tr­íc nang gi¶ cho biÕt r»ng nang n»m trong hËu cung. a = ®éng m¹ch chñ. H×nh 2.13B. M¾t c¾t chÕch qua nang gi¶ H×nh 13A; mét kim 22 gauge (mòi tªn) ®­îc chäc vµo nang ®Ó x¸c ®Þnh cã nhiÔm khuÈn hay kh«ng. B»ng chøng siªu ©m vÒ sù cã mÆt cña tô dÞch quanh tôy, ®o¸n chõng lµ nang gi¶ tôy, trong vßng vµi tuÇn nªn ®­îc xö trÝ b»ng phÉu thuËt hoÆc can thiÖp qua da. 5 hoÆc 6 tuÇn ®­îc xem lµ thÝch hîp bëi v× vµo thêi ®iÓm nµy vá cña nang ®· t­¬ng ®èi ch¾c vµ c¸c c¬ héi tho¸i triÓn tù ph¸t ®· gi¶m. §ång thêi kh¶ n¨ng biÕn chøng nh­ ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn vµ vì tù ph¸t b¾t ®Çu t¨ng râ rµng. Sù h×nh thµnh c¸c ph×nh m¹ch m¸u xung quanh tôy cã thÓ x¶y ra cïng sù h×nh thµnh nang gi¶ tôy, chóng cã thÓ ®­îc ph¸t hiÖn b»ng siªu ©m mÇu hoÆc phæ Doppler. 2.3.3. Viªm tôy m¹n C¸c ®ît viªm tôy cÊp t¸i diÔn t¹o c¬ héi ®Ó ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña viªm tôy m¹n, bao gåm c¸c vïng t¨ng ©m kh«ng ®Òu cña x¬ ho¸ vµ/hoÆc v«i hãa. T¨ng ©m trong viªm tôy m¹n d­íi d¹ng m¶ng vµ kh«ng ®ång nhÊt, tr¸i víi cÊu tróc t¨ng ©m ®ång nhÊt do mì thay thÕ m« tôy ë ng­êi b×nh th­êng. Trong viªm tôy m¹n, thÓ tÝch tuyÕn tôy gi¶m vµ khã nhËn ra bê tôy. CÊu tróc nang gi¶ ®­îc b¸o c¸o ë 25-60% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n (H×nh 2.14). Gi·n èng tôy cã thÓ do qu¸ tr×nh viªm m¹n; gi·n th­êng ®­îc m« t¶ lµ kh«ng ®Òu hoÆc h×nh “chuçi h¹t” do hËu qu¶ cña c¸c ®o¹n gi·n xen kÏ c¸c ®o¹n hÑp do x¬. H×nh th¸i nµy ®«i khi ®­îc dïng ®Ó ph©n biÖt gi·n do viªm víi gi·n ®Òu, nh½n do u g©y t¾c nh­ trong ung thö biÓu m« bãng Vater. Cã hai ®iÒu nguy hiÓm nÕu dùa qu¸ nhiÒu vµo sù ph©n biÖt nµy, thø nhÊt sù kh¸c biÖt vÒ h×nh th¸i nµy kh«ng ph¶i lu«n râ ®Ó chÈn ®o¸n. Thø hai, c¸c bÖnh nh©n viªm tôy m¹n còng cã thÓ ph¸t triÓn u vµ tån t¹i ®ång thêi cña viªm tôy m¹n vµ ung th­ biÓu lµ mét kh¶ n¨ng lu«n ph¶i c¶nh gi¸c (H×nh 2.15). A B H×nh 2.14A. H×nh siªu ©m quÐt ngang mét tôy viªm m¹n v«i hãa. Cã nhiÒu sái víi bãng c¶n (c¸c mòi tªn) r¶i r¸c toµn tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ H×nh 2.14B. H×nh siªu ©m quÐt ®øng däc tôy ë cïng bÖnh nh©n h×nh 2.14A. Trong h×nh nµy thÊy v«i hãa kÕt thµnh khèi t¹o thµnh mét vïng bãng c¶n lín (®Çu c¸c mòi tªn). C¸c mòi tªn chØ bê tuyÕn. a = ®éng m¹ch chñ A B H×nh 2.15A. H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n cã c¸c chÊm v«i hãa nhá r¶i r¸c (c¸c mòi tªn) vµ èng tôy gi·n to (d). H×nh 2.15B. H×nh quÐt ®øng däc cïng mét bÖnh nh©n H×nh 15A. L = gan; d = èng tôy bÞ gi·n; a = ®éng m¹ch chñ. Víi sù h×nh thµnh v«i hãa vµ x¬ hãa, viªm tôy m¹n tÝnh cã thÓ t¹o thµnh mét khèi bao gåm m« viªm cã thÓ gi¶ u, vµ thùc tÕ, nÕu h×nh thµnh ë ®Çu tôy nã cã thÓ g©y t¾c èng mËt chñ vµ èng tôy (H×nh 2.16). T¾c èng mËt chñ ®· ®­îc b¸o c¸o ë 5-10% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n. C¸c khèi viªm Ýt gÆp ë ®u«i tôy vµ sù to ra khu tró ë ®©y lµm t¨ng mèi nghi ngê mét khèi u thùc sù. A B C H×nh 2.16A. H×nh quÐt ngang mét tôy viªm m¹n tÝnh béc lé mét khèi x¬, v«i hãa (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy vµ mám mãc. S = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch chñ; v = tÜnh m¹ch chñ d­íi. H×nh 2.16B. H×nh c¾t dÞch lªn phÝa trªn ë cïng bÖnh nh©n H×nh 2.16A, ë ®©y cã mét nang gi¶ (ps) kÝch th­íc lín víi v«i hãa thµnh (c¸c mòi tªn). H×nh 12.6C. H×nh quÐt chÕch ë cïng bÖnh nh©n cho thÊy sù kÐo dµi cña nang gi¶ (ps) vµo trong cöa gan. Sù kÕt hîp cña nang nµy vµ khèi x¬ ë ®Çu tôy g©y t¾c b¸n phÇn èng mËt chñ (d). v = tÜnh m¹ch cöa; L = gan. X¬ nang tôy lµ mét bÖnh m¹n tÝnh kh¸c, nã g©y t¨ng ©m tôy lan táa vµ kÌm theo gi¶m kÝch th­íc toµn bé tôy ë trÎ em vµ ng­êi tr­ëng thµnh trÎ. C¸c vïng nhá tho¸i hãa nang ®«i khi b¾t gÆp, chóng cã kÝch th­íc lín ë ®u«i tôy. 2.3.4. Nang MÆc dï phÇn lín c¸c nang tôy lµ m¾c ph¶i vµ hÇu hÕt lµ nang gi¶ x¶y ra sau viªm tôy, mét sè nang thùc sù (lãt líp biÓu m«) còng cã. Nang thùc sù, ®¬n ®éc cùc kú hiÕm gÆp vµ chØ gÆp ë giai ®o¹n s¬ sinh. Nang thùc sù, nhiÒu nang lu«n phèi hîp víi c¸c héi chøng ®a nang ë nhiÒu t¹ng. C¸c nang tôy thùc sù x¶y ra ë 10% c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh thËn ®a nang di truyÒn tréi (ADPKD) vµ Ýt nhÊt 30% bÖnh nh©n m¾c bÖnh von Hippel-Lindau. 2.3.5. U tôy MÆc dï viªm tôy khu tró th­êng cã thÓ ph©n biÖt víi ung th­ biÓu m« dùa trªn c¬ së tiÒn sö (nghiÖn r­îu, ®au) hoÆc c¸c xÐt nghiÖm (t¨ng amylase m¸u), nh­ng h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng cho phÐp ph©n biÖt. Ung th­ biÓu m« tôy phÇn lín xuÊt hiÖn d­íi d¹ng gi¶m ©m to khu tró tuyÕn, th­êng c¸c bê kh«ng râ do th©m nhiÔm mì bao quanh u. Sù ph©n bè cña ung th­ biÓu m« bªn trong tuþ xÊp xØ 70% ë ®Çu tôy, 15-20% ë th©n vµ 5% ë ®u«i. Nh­ng khèi u ë ®Çu cã xu h­íng biÓu hiÖn triÖu chøng sím nh­ vµng da mÆc dï kÝch th­íc nhá. C¸c khèi u ë th©n vµ ®u«i tôy th­êng cã ®­êng kÝnh lín h¬n 2cm khi ph¸t hiÖn (H×nh 2.17). H×nh 17 H×nh 11A H×nh 2.17. Khèi gi¶m ©m khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) lµ ®Æc tr­ng cña ung th­ biÓu m«. Tuy nhiªn, viªm tôy khu tró cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh t­¬ng tù (xem H×nh 8A) vµ sù ph©n biÖt cã thÓ dùa vµo sinh thiÕt kim nhá. S = tÜnh m¹ch l¸ch. H×nh 2.11A. H×nh c¾t ngang (TR). æ gi¶m ©m vµ to khu tró ë ®Çu tôy (c¸c mòi tªn) cã thÓ t¹o ra h×nh ¶nh siªu ©m kh«ng thÓ ph©n biÖt víi carcinoma. §Çu mòi tªn chØ èng tôy bÞ gi·n. L = gan; V = tÜnh m¹ch chñ d­íi; a = ®éng m¹ch chñ. Mét trong c¸c dÊu hiÖu gîi ý trong chÈn ®o¸n bÖnh tôy ¸c tÝnh ®­îc gäi lµ “dÊu hiÖu èng kÐp”. DÊu hiÖu gåm gi·n èng tôy (®­êng kÝnh trong lín h¬n 3mm) vµ ®­êng mËt (®­êng kÝnh trong èng mËt chñ lín h¬n 10mm)(H×nh 2.18). A B H×nh 2.18A. H×nh quÐt siªu ©m ngang qua tôy cho thÊy èng tôy gi·n (gi÷a hai dÊu +). Khèi cã h×nh kh«ng râ rµng. H×nh 2.18B. H×nh quÐt siªu ©m chÐo cöa gan cho thÊy c¸c èng mËt bÞ gi·n (mòi tªn). Gi·n kÕt hîp cña èng mËt vµ èng tôy ®­îc gäi lµ “dÊu hiÖu èng kÐp” vµ gîi ý nhiÒu tíi khèi u ®Çu tôy. Mét khèi ung th­ biÓu m« bãng kÝch th­íc nhá ®· ®­îc t×m thÊy ë bÖnh nh©n 32 tuæi nµy. Kh«ng nh×n thÊy dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch l¸ch sau tôy lµ dÊu hiÖu nghi ngê mét khèi u tôy mÆc dï dÊu hiÖu nµy còng cã ë 5% bÖnh nh©n viªm tôy m¹n. ChÈn ®o¸n u tôy cã thÓ x¸c ®Þnh b»ng chäc hót him nhá d­íi h­íng dÉn siªu ©m. Dïng kim nhá 22 gauge chäc qua c¸c cÊu tróc nh­ gan, d¹ dµy kh«ng g©y ra c¸c biÕn chøng lín. Vµo thêi ®iÓm khèi u tôy ®­îc x¸c ®Þnh, cÇn ®¸nh gi¸ hÖ thèng tÜnh m¹ch l¸ch cöa b»ng siªu ©m Doppler, còng nh­ kh¶o s¸t gan ®Ó ®¸nh gi¸ di c¨n. 2.3.6. C¸c khèi u nang cña tôy Cã hai d¹ng kh¸c nhau cña u nang tôy; c¶ hai th­êng dÔ nhËn ra c¸c ®iÓm ®Æc tr­ng h¬n ung th­ biÓu m«. C¸c u nang tôy chiÕm kho¶ng 10-15% c¸c nang tôy vµ kho¶ng 1% c¸c khèi u ¸c tÝnh cña tôy. U tuyÕn nang thanh dÞch – serous cystadenoma (microcystic cystadenoma)(H×nh 2.19A) lµnh tÝnh vÒ m« häc vµ th­êng ®­îc ph¸t hiÖn ë ng­êi phô n÷ lín tuæi. Nã bao gåm c¸c nang rÊt nhá (1-2mm) ®Õn ®é xuÊt hiÖn lµ mét khèi t¨ng ©m víi bê chia mói. SÑo trung t©m h×nh sao t¨ng ©m lµ mét ®Æc ®iÓm kh«ng hay gÆp cña khèi u nµy. U tuyÕn nang nhÇy – mucinous cystadenoma (macrocystic adenoma, mucinous cystadenocarcinoma) gåm mét hoÆc nhiÒu nang lín h¬n (trªn 2cm) víi thµnh máng hoÆc dµy, mét hoÆc nhiÒu ng¨n. U cã xu h­íng ph¸t triÓn ë ®u«i tôy. Kh¸c u tuyÕn nang thanh dÞch, u tuyÕn nang nhÇy cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Sù ph©n biÖt gi÷a d¹ng lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh chØ dùa vµo tiªu chuÈn siªu ©m lµ khã, nh­ng thµnh dµy vµ c¸c nèt sïi lµm t¨ng kh¶ n¨ng ¸c tÝnh (H×nh 2.19B). A B H×nh 2.19A. U nang tuyÕn thanh dÞch ë bÖnh nh©n n÷ 79 tuæi. H×nh siªu ©m quÐt ngang cho thÊy mét khèi (®Çu mòi tªn) ë ®Çu tôy gåm nhiÒu nang nhá. V = tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn; a = ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn. H×nh 2.19B. Mét khèi phøc hîp ë ®u«i tôy (mòi tªn) gåm c¸c thµnh phÇn ®Æc vµ nang lµ biÓu hiÖn khèi u tuyÕn nang nhÇy. D¹ dµy (st) ®Çy dÞch ®­îc dïng lµm cöa sæ ®Ó nh×n râ th©n vµ ®u«i tôy. a = ®éng m¹ch chñ. 2.3.7. C¸c u néi tiÕt cña tôy C¸c u néi tiÕt cña tôy rÊt biÕn ®æi vÒ kÝch th­íc, cã xu h­íng gi¶m ©m vµ giíi h¹n râ; chóng th­êng cã kÝch th­íc nhá, rÊt khã nhËn ra b»ng siªu ©m th­êng. Cã hai lo¹i hay gÆp nhÊt lµ insulinoma ®¬n ®éc (70%) vµ gastrinoma th­êng nhiÒu khèi (75%); insulinoma cã xu h­íng lµnh tÝnh cßn gastrinoma cã tiÒm n¨ng ¸c tÝnh. Siªu ©m trong mæ lµ cÇn thiÕt ®èi víi c¸c khèi u nµy vµ th­êng ph¸t hiÖn nhiÒu khèi. 2.3.8. C¸c lo¹i u kh¸c. Lymphoma cã thÓ liªn quan ®Õn tôy, g©y to tuyÕn khu tró hoÆc lan táa víi hiÖu øng khèi gi¶m ©m t­¬ng ®èi (H×nh 2.20). H×nh 2.20. Tôy to (mòi tªn), gi¶m ©m lan táa lµ ®Æc ®iÓm cña lymphoma, còng cã thÓ thÊy tôy to khu tró hoÆc c¸c h¹ch to quanh tôy. a = ®éng m¹ch chñ. Di c¨n tõ nhiÒu nguån gèc cã thÓ liªn quan ®Õn c¸c h¹ch b¹ch huyÕt quanh tôy; melanoma (u h¾c tè) lµ nguån phæ biÕn nhÊt, t¹o ra c¸c khèi u tôy nhiÒu mói, c¸c v¸ch máng ng¨n c¸ch c¸c h¹ch riªng rÏ. §Æc ®iÓm c¸c h¹ch riªng rÏ cã thÓ dïng ®Ó ph©n biÖt c¸c h¹ch to quanh tôy víi khèi u nguyªn ph¸t (H×nh 2.21). H×nh 2.21. §Çu tôy to nhiÒu thuú mói vµ mê do di c¨n tíi c¸c h¹ch quanh tôy tõ ung th­ biÓu m« buång trøng. a = ®éng m¹ch chñ; s = tÜnh m¹ch l¸ch. 2.4. Siªu ©m trong mæ Mét trong c¸c øng dông h÷u Ých nhÊt cña siªu ©m trong mæ ®èi víi tôy lµ x¸c ®Þnh vÞ trÝ c¸c khèi u tôy kÝch th­íc nhá, ho¹t ®éng néi tiÕt ®É m« t¶ ë trªn. TÇn sè c¸c ®Çu dß tõ 5 – 10MHz vµ tiÕp xóc trùc tiÕp, hoÆc ng©m trong n­íc víi tôy ®· ®­îc béc lé khiÕn cho cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c khèi u nhá 3mm vµ th­êng dÔ dµng t×m kiÕm nhiÒu khèi u nh­ trong tr­êng hîp gastrinoma. NÕu m¶nh c¾t ®«ng l¹nh cho biÕt ®ã lµ khèi u ¸c tÝnh, siªu ©m trong mæ tiÕp më réng tíi gan ®Ó t×m kiÕm c¸c æ di c¨n (H×nh 2.22). H×nh 2.22. Siªu ©m x¸c ®Þnh trong mæ mét insulinoma (mòi tªn) nhá (13mm). Tôy ®­îc quÐt qua mét bån n­íc (W) ®­îc t¹o ra mét c¸ch ®¬n gi¶n b»ng c¸c ®æ ®Çy n­íc muèi Êm vµo æ bông. Mét øng dông kh¸c cña siªu ©m trong mæ lµ x¸c vÞ trÝ èng tôy bÞ gi·n. Trong tr­êng hîp phÉu thuËt viªn muèn ®Æt èng th«ng vµo èng tôy (th­êng lµ b­íc chuÈn bÞ trong thùc hiÖn c¾t t¸ tôy), ng­êi ta luån kim vµo èng tôy d­íi sù kiÓm so¸t cña siªu ©m (®Çu dß ph¼ng tÇn sè 10 MHz) råi luån èng th«ng vµo èng tôy theo kim dÉn. 2.5. Siªu ©m néi soi Dï chØ cã ë mét sè c¬ së nhÊt ®Þnh, kü thuËt siªu ©m néi soi cung cÊp mét kh¶ n¨ng tuyÖt vêi trong ®¸nh gi¸ tôy vµ ®­êng mËt. Siªu ©m néi soi cho ®é ph©n gi¶i cao vÒ c¸c khèi nhá, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt gÇn kÒ, tôy vµ ®­êng mËt. H¹n chÕ cña ph­¬ng ph¸p bao gåm gi¸ thµnh cao, dông cô kh«ng s½n cã vµ yªu cÇu thµnh th¹o c¶ vÒ néi soi vµ siªu ©m. H¹n chÕ cña kü thuËt gåm tr­êng quÐt bÞ giíi h¹n vµ h­íng kh¸c th­êng cña c¸c ¶nh. 3. L¸ch 3.1. Më ®Çu L¸ch lµ ®¬n vÞ b¹ch huyÕt lín nhÊt c¬ thÓ, lµ mét c¬ quan ®Æc cña èng tiªu ho¸ n»m ë phÇn sau ngoµi phÝa trªn tr¸i æ bông. Siªu ©m cho phÐp: thÓ hiÖn tæn th­¬ng cña l¸ch. - x¸c ®Þnh râ c¸c ®Æc ®iÓm h×nh ¶nh. x¸c ®Þnh râ c¸c tæn th­¬ng phèi hîp nÕu cã. §©y lµ mét kh¸m xÐt nhËy, cã thÓ lµm l¹i, phô thuéc ng­êi lµm. §­îc thùc hiÖn bëi c¸c mÆt c¾t liªn s­ên, d­íi s­ên quÆt ng­îc; tõ tr­íc, bªn hay sau; khi hÝt vµo b×nh th­êng vµ khi hÝt s©u. Th«ng th­êng l¸ch ®­îc thÊy râ nhÊt ë mÆt ph¼ng ®øng ngang bÖnh nh©n n»m nghiªng sang ph¶i. B×nh th­êng ®Ëm ®é ©m cña l¸ch lµ ®ång ®Òu víi c¸c ©m nhá (mÞn) vµ ph©n bè ®Òu, ®Ëm ®é ©m nµy t­¬ng ®­¬ng hoÆc thÊp h¬n ®Ëm ®é ©m cña gan mét chót, gi¶m ©m h¬n so víi tôy (trõ trÎ em) vµ t¨ng ©m h¬n so víi thËn. Kh¸m siªu ©m rÊt ®¸ng tin cËy ®Ó x¸c ®Þnh kÝch th­íc cña l¸ch (H×nh 3.1), kÝch th­íc nµy thay ®æi theo tuæi vµ giíi còng nh­ theo tõng c¸ nh©n: trªn mÆt c¾t däc theo trôc lín, chiÒu dµi l¸ch ®o ®­îc 13cm. trªn mÆt c¾t vu«ng gãc, chiÒu réng lµ 8cm vµ chiÒu dµy lµ 5cm. H×nh 3.1. §o l¸ch. 5 = ®­êng kÝnh ngang cña l¸ch ; 6 = ®­êng kÝnh däc cña l¸ch ; 7 = ®­êng kÝnh chÐo cña l¸ch H¬n n÷a siªu ©m cßn h­íng dÉn chäc hót ¸p xe hay dÉn l­u qua da. Siªu ©m Doppler ®­îc sö dông khi ng­êi ta nghi ngê bÖnh lý vÒ m¹ch m¸u, t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa hay mét khèi u cã m¹ch. B×nh th­êng, dßng ®éng m¹ch lµ hai pha; dßng tÜnh m¹ch lµ liªn tôc, nã thay ®æi theo h« hÊp, ho¹t ®éng tim vµ t¨ng lªn sau sù tiªu hãa. B¶n chÊt cña l¸ch: nô m¹ch cña trung m« ph¸t triÓn trong thµnh tr¸i cña m¹c treo d¹ dµy (giai ®o¹n ph«i), l¸ch thuéc hÖ thèng l­íi néi m«. B¶n chÊt m¹ch m¸u cña nã, c¸c chøc n¨ng cña nã ®ång thêi t¹o huyÕt vµ tiªu huyÕt, vµ lµ mét nh¸nh cña hÖ thèng tÜnh m¹ch cöa ®· gi¶i thÝch rÊt nhiÒu t×nh tr¹ng bÖnh lý l¸ch. 3.2. C¸c thay ®æi gi¶i phÉu vµ dÞ tËt. 3.2.1. C¸c thay ®æi gi¶i phÉu. Cñ l¸ch (phÇn nhu m« b×nh th­êng nh« ra ë mÆt trong, trªn bê thËn, nã kÐo theo mét biÕn d¹ng sau rèn l¸ch.) Tån t¹i c¸c r·nh cã ®é s©u thay ®æi lµm khuyÕt bÒ mÆt l¸ch t¹o ra vÎ gi¶ tiÓu thïy. khi cã chÊn th­¬ng cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c tæn th­¬ng l¸ch L¸ch cã h×nh ®Üa: ®ã lµ bÊt th­êng quay l¸ch trong thêi kú ph«i thai. 3.2.2 C¸c thay ®æi vÒ vÞ trÝ. L¸ch di ®éng hay l¸ch lang thang. §ã lµ mét thùc thÓ hiÕm. L¸ch cã thÓ ë møc hè chËu tr¸i, ph¶i, ë quanh rèn hay tiÓu khung. C¸c nguyªn nh©n ®­îc gîi lªn: nguån gèc bÈm sinh: kh«ng cã d©y ch»ng l¸ch-thËn hay d©y ch»ng vÞ-l¸ch do thiÕu sù hîp nhÊt m¹c treo d¹ dµy sau víi phóc m¹c. nguån gèc lo¹n d­ìng: sù qu¸ nh·o (chïng) cña d©y ch»ng. nguån gèc hãc m«n: chöa ®a thai lµ mét yÕu tè thuËn lîi. nguån gèc c¬ häc: sù nhá ®i rÊt nhiÒu ë mét l¸ch vèn rÊt lín. Héi chøng Prune-Belly. Sù ph¸t hiÖn ®«i khi lµ t×nh cê, tr­íc mét bÖnh nh©n ®au vµ cã khèi u ë bông xuÊt hiÖn tõng ®ît, di ®éng theo t­ thÕ. ChÈn ®o¸n ®­îc gîi lªn bëi chôp bông kh«ng chuÈn bÞ vµ siªu ©m Doppler víi sù kh«ng cã l¸ch vÞ trÝ b×nh th­êng vµ ®­îc x¸c ®Þnh bëi scintigraphie. Nguy c¬ chÝnh lµ sù xo¾n cña cuèng l¸ch víi sù xo¾n b¸n cÊp hay m¹n tÝnh cã thÓ tiÒm Èn vµ sù nhåi m¸u. Cuèng l¸ch theo sù di ®éng cña l¸ch vµ kÐo theo ®u«i tôy. §ã lµ mét biÕn chøng hiÕm (100 tr­êng hîp trong y v¨n), víi mét nguy c¬ lín lµ ®øt tôy. Siªu ©m Doppler kh¼ng ®Þnh kh«ng cã luång ch¶y trong nhu m« vµ ®¸nh gi¸ chØ sè kh¸ng trong th©n ®éng m¹ch chÝnh trong 84% c¸c tr­êng hîp. TÜnh m¹ch l¸ch tiÕp nhËn mét luång tõ gan. Tuy nhiªn luång nµy cã thÓ b×nh th­êng nÕu xo¾n ë xa, sù cÊp m¸u thùc hiÖn bëÞ trung gian cña c¸c ®éng m¹ch tôy vµ c¸c ®éng m¹ch vÞ ng¾n. L¸ch l¹c chç §ã lµ vÊn ®Ò cña sù hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn cña m¹c treo d¹ dµy sau. Cã sù tréi lªn râ rµng ë giíi n÷: tû lÖ lµ 20/1 ë c¸c bµ mÑ ®· sinh con nhiÒu lÇn. L¸ch l¹c chç th­êng nhÊt lµ tiÒm Èn hay t¨ng lªn bëi sù Ðp cña c¸c c¬ quan kÒ cËn. VÞ trÝ cã thÓ ë kh¾p n¬i, th­êng lµ khung chËu, ®«i khi ë sau tim do sù tho¸t vÞ hoµnh c¹nh thùc qu¶n. 3.2.3 Sù biÕn ®æi sè l­îng. Kh«ng cã l¸ch hay gi¶m chøc n¨ng l¸ch (asplÐnie ou hypo-splÐnie) Héi chøng Ivemark lµ mét thùc thÓ hiÕm, kÕt hîp víi nhiÒu dÞ tËt: sù ®¶o lén phñ t¹ng, bÖnh tim bÈm sinh phøc t¹p, kh«ng cã l¸ch. Sù gi¶m chøc n¨ng l¸ch ®­îc thÊy trong mét sè bÖnh di truyÒn. CÇn ph¶i lo¹i trõ: mét l¸ch ®· c¾t. kh«ng cã l¸ch chøc n¨ng do sù teo x¬ gÆp ë c¸c bÖnh nh©n hång cÇu h×nh liÒm, tiÓu cÇu-huyÕt hay c¸c bÖnh tù miÔn cã ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch. §a l¸ch ChØ cã 5 – 10% tËt nhiÒu l¸ch kh«ng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c, kh«ng triÖu chøng, ®­îc ph¸t hiÖn ë tuæi tr­ëng thµnh. Thùc tÕ, tËt nhiÒu l¸ch th­êng kÕt hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c vµ biÓu hiÖn ë tuæi thiÕu nhi: dÞ tËt tim, ®¶o ng­îc phñ t¹ng, phæi hai thïy mçi bªn, bÊt th­êng hÖ tiªu hãa (tÞt ®­êng mËt; tôy ng¾n, trßn do ngõng ph¸t triÓn cña tôy l­ng) vµ bÊt th­êng m¹ch m¸u (hai tÜnh m¹ch chñ d­íi vµ trªn, tÜnh m¹ch cöa tr­íc t¸ trµng). Sè l­îng cña l¸ch rÊt thay ®æi (cã thÓ tíi 17); chóng ë møc bê cong lín vµ m¹c treo d¹ dµy sau, mçi l¸ch nhá lµ ®éc lËp. ThÓ tÝch chung cña chóng b»ng víi thÓ tÝch cña l¸ch b×nh th­êng. H×nh. Héi chøng tim-l¸ch ë mét trÎ víi nhiÒu l¸ch vµ c¸c bÊt th­êng tim bÈm sinh phøc t¹p. Siªu ©m ®øng däc c¹nh ®­êng gi÷a d­íi s­ên tr¸i thÊy hai khèi trßn, ®­êng kÝnh 5-6 cm (dÊu hoa thÞ) ë mÆt tr­íc thËn. L¸ch thø ba ®­îc ph¸t hiÖn ë phÝa cao h¬n, nh­ng kh«ng cã kÝch th­íc b×nh th­êng. BÖnh l¸ch mµng bông (SplÐnose pÐritonÐale) Nã th­êng gÆp vµ ®­îc h×nh thµnh tõ mét ghÐp tù th©n cña m« l¸ch do sù ph¸ vì nhu m« l¸ch. Sù ph¸t t¸n nµy dÉn tíi sù h×nh thµnh c¸c nèt trong æ bông, khung chËu, lång ngùc vµ thËm chÝ d­íi da. C¸c nèt nµy kh«ng cã cuèng riªng, kh«ng cã vi tuÇn hoµn vµ c¸c m¹ch x©m nhËp trùc tiÕp qua vá cña nã. DÞ thuêng nµy gÆp sau mét chÊn th­¬ng, mét c¾t l¸ch sau chÊn th­¬ng hay sau mét thñ thuËt phÉu thuËt khã. L¸ch phô hay l¸ch d­ NhiÒu thuyÕt ®· ®­îc ®Ò xuÊt: hîp nhÊt kh«ng hoµn toµn hay kh«ng cã sù hîp nhÊt cña nhiÒu khèi l¸ch. T×nh tr¹ng gÇn nhau cña c¸c ®¶o l¸ch vµ c¸c mµo sinh dôc, trong tr­êng hîp hîp nhÊt l¸ch- sinh dôc mµ l¸ch phô ë b×u c¾m vµo hay bao quanh tinh hoµn tr¸i (nã th­êng teo, kÕt hîp víi mét tinh hoµn Èn) hay buång trøng. sù ph©n ®o¹n cña m« do c¸c nh¸nh cña ®éng m¹ch l¸ch. ChÈn ®o¸n ®­îc ®Æt ra trong tuæi th¬ Êu tr­íc mét trµn dÞch tinh m¹c, xo¾n tinh hoµn, viªm mµo tinh hoµn mét tho¸t vÞ bÑn hay t¾c ruét. Cã hai d¹ng: mét d¹ng liªn tôc víi mét thõng cã khÈu kÝnh gi¶m dÇn nèi tõ cùc trªn cña l¸ch tíi èng bÑn, hoÆc sau phóc m¹c, hoÆc ë tr­íc ®¹i trµng hay c¸c quai ruét. Mét d¹ng kh«ng liªn tôc kh«ng cã sù hîp nhÊt gi¶i phÉu thùc sù. VÞ trÝ cña l¸ch phô rÊt thay ®æi: th­êng thÊy nhÊt ë gÇn l¸ch b×nh th­êng, rèn l¸ch (60% c¸c tr­êng hîp), trong ®u«i tôy (theo Haymard), gi÷a c¸c l¸ cña m¹c nèi vÞ-l¸ch, trong m¹c treo ruét, m¹c nèi lín, d©y ch»ng l¸ch-®¹i trµng, cuèi cïng hiÕm h¬n lµ ë bao gan hay sau phóc m¹c. L¸ch phô th­êng gÆp ë trÎ em (50% c¸c tr­êng hîp) vµ 10-20% ë ng­êi tr­ëng thµnh. Chóng th­êng lµ duy nhÊt (88% c¸c tr­êng hîp), hai l¸ch phô (9% c¸c tr­êng hîp), hiÕm khi cã tõ ba l¸ch phô trë lªn (3%). Chóng tËp hîp l¹i trong cïng mét vÞ trÝ, cã sù cÊp m¸u riªng vµ cã ho¹t ®éng chøc n¨ng. H×nh. H×nh c¾t chÕch theo r·nh liªn s­ên thÊy toµn bé chiÒu dµi l¸ch. L¸ch phô h×nh trßn n»m ë rèn l¸ch víi cÊu tróc ©m gièng l¸ch. 3.3. V«i hãa l¸ch. 3.3.1 Nguyªn nh©n cña v«i hãa l¸ch Cã hai hoµn c¶nh ph¸t hiÖn : t×m kiÕm mét c¸ch hÖ thèng trªn phim chôp bông kh«ng chuÈn bÞ, siªu ©m hay chôp CLVT. xuÊt hiÖn v«i hãa trªn mét tæn th­¬ng ®· biÕt. 3.3.2 §Æc ®iÓm cña v«i hãa theo nguyªn nh©n SIDA: v«i hãa cã h×nh chÊm hay h×nh vßng trßn, xuÊt hiÖn theo kiÓu t¨ng dÇn, cÇn xÐt ®Õn viªm phæi kÏ do Pneumocystis carinii. BÖnh lao: nèt v«i hãa nhá hay to, nhiÒu vµ r¶i r¸c. H×nh. RÊt nhiÒu nèt v«i hãa nhá r¶i r¸c trong l¸ch bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng. C¸c nèt v«i hãa lµ di chøng cña bÖnh lao. BÖnh Brucella: d¹ng h×nh bia b¾n, dµy ®Æc ë trung t©m, d¹ng l¸ máng ë ngo¹i vi. U nang: v«i hãa h×nh ®­êng cong theo thµnh nang (H×nh). H×nh. Nang l¸ch v«i hãa. Thµnh bÞ v«i hãa vµ t¹o bãng c¶n ©m. §©y lµ mét dÊu hiÖu t×nh cê ®­îc ph¸t hiÖn ë mét bÖnh nh©n kh«ng triÖu chøng. V«i hãa vßng quanh h×nh nhÉn, më réng trong vµi tuÇn: bÖnh hång cÇu h×nh liÒm: do nhåi m¸u nhiÒu vµ lÆp l¹i. bÖnh u h¹t (granulomatose) di c¨n cña mét ung th­ biÓu m«. 3.4. NhiÔm trïng vµ c¸c bÖnh toµn th©n. 3.4.1 L¸ch to ®ång nhÊt ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh L¸ch cã thÓ sê thÊy ë 10% trÎ em vµ 3% ng­êi tr­ëng thµnh. HiÖn nay chÈn ®o¸n X-quang l¸ch to dùa trªn siªu ©m vµ chôp CLVT. Siªu ©m lµ kh¸m xÐt nhËy nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn l¸ch to, chÈn ®o¸n ®­îc gîi ra khi: nÕu cã hai kÝch th­íc t¨ng. nÕu bÒ mÆt cña l¸ch lín h¬n bÒ mÆt c¾t cña thËn tr¸i (trªn cïng mét mÆt c¾t) khi mét bê (l¸ch) d­íi cùc d­íi thËn. hay tr­íc sù mÊt ®i tÝnh lâm cña c¸c mÆt cña l¸ch. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n L¸ch to thuÇn nhÊt th­êng chØ lµ mét hiÖn t­îng phô cña bÖnh toµn th©n. Siªu ©m kh«ng cã g× ®Æc hiÖu. 3.4.2 L¸ch to kh«ng ®ång nhÊt Sù ph¸t hiÖn mét l¸ch to kh«ng thuÇn nhÊt cã h×nh kª (lÊm chÊm) ®Æt ra vÊn ®Ò nguyªn nh©n. ChØ cã bèi c¶nh l©m sµng vµ xÐt nghiÖm m« häc míi cho phÐp mét chÈn ®o¸n chÝnh x¸c. VÒ siªu ©m: Trong c¸c tæn th­¬ng nhiÔm trïng siªu ©m cã nhiÒu vÎ: hoÆc lµ b×nh th­êng trong giai ®o¹n tr­íc khi lµm mñ. gi¶m ©m, ranh giíi kh«ng râ, dÞch ë trung t©m. ®«i khi cã møc dÞch hay nhåi m¸u. d¹ng t¨ng ©m víi bãng c¶n hay t¨ng ©m cña c¸c bãng khÝ. trong c¸c tæn th­¬ng do vi khuÈn, mÇm bÖnh th­êng lµ Gram +, Gram -, vi khuÈn ®­êng ruét lµ Salmonella. nhiÔm vi rót thÓ hiÖn b»ng l¸ch to kh«ng ®Æc hiÖu. C¸c ¸p xe do nÊm gÆp trong suy gi¶m miÔm dÞch trÇm träng. Mét sè cã thÓ cã mét vÎ rÊt gîi ý nh­ ¸p xe do Candida albicans: type 1: “ wheel within wheel ”: æ gi¶m ©m trong mét nèt t¨ng ©m, ®­îc bao quanh bëi mét quÇng s¸ng gi¶m ©m. type 2: h×nh m¾t bß hay h×nh bia b¾n: nèt t¨ng ©m cã quÇng gi¶m ©m xung quanh. M« viªm ®­îc bao quanh bëi sù x¬ hãa. type 3: nèt gi¶m ©m. type 4: æ t¨ng ©m kÝch th­íc 2 ®Õn 5 cm kÕt hîp víi mét bãng c¶n. trong giai ®o¹n SIDA tæn th­¬ng ngoµi phæi lµ hiÕm; tæn th­¬ng th­êng trong æ bông vµ lu«n cã mét tæn th­¬ng phæi phèi hîp. L¸ch to víi c¸c tæn th­¬ng gi¶m ©m côc bé, ranh giíi kh«ng râ, c¸c tæn th­¬ng nµy to lªn vµ v«i hãa dÇn dÇn h×nh vßng trßn hay theo kiÓu h×nh chÊm. C¸c bÖnh c¬ héi xuÊt hiÖn trong giai ®o¹n tiÕn triÓn; sarcome de Kaposi. - lymphome (u lympho bµo). nhiÔm trïng do ngµnh vi khuÈn nÊm. NhiÔm trïng do Pneumocystis carinii. -. BÖnh ký sinh trïng do Shistosoma mansoni (s¸n m¸ng g©y bÖnh chñ yÕu ë ruét): l¸ch to do x¬ hãa quanh tÜnh m¹ch cöa, tÜnh m¹ch quanh kho¶ng cöa vµ tÜnh m¹ch l¸ch, thÓ hiÖn d­íi d¹ng “èng ®iÕu”- “tuyau de pipe”. Tæn th­¬ng l¸ch x¶y ra do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa vµ do t¨ng sinh hÖ l­íi néi m«. ¸p xe amÝp lµ hiÕm, nã ph¸t triÓn do t×nh tr¹ng tiÕp cËn víi tæn th­¬ng amÝp nguyªn ph¸t ë ®¹i trµng gãc l¸ch. Siªu ©m, tæn th­¬ng cã d¹ng “nöa r¾n” “semi-solide”. Khi cã d¹ng dÞch cÇn ®Æt ra chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi kÐn hydratique. 3.5. C¸c u l¸ch. Kh«ng cã mét ph­¬ng tiÖn X-quang nµo cho phÐp ph©n biÖt mét c¸ch ch¾c ch¾n mét u lµnh tÝnh víi mét u ¸c tÝnh. NÕu c¸c kh¸m xÐt X-quang ®Çu tiªn ®Þnh h­íng tíi mét “vÎ ¸c tÝnh”, chØ cã m« häc míi x¸c ®Þnh râ b¶n chÊt khèi u. C¸c khèi u ¸c tÝnh, næi tréi lµ di c¨n vµ lymphome. hoÆc tæn th­¬ng nµy xen vµo trong mét bÖnh c¶nh toµn th©n vµ chÈn ®o¸n cã thÓ ®­îc gîi ra. hoÆc sù ph¸t hiÖn lµ t×nh cê vµ tæn th­¬ng u lµ ®¬n ®éc vµ mét sè luËn cø ®­îc ®Æt ra ®Ó h­íng tíi nguyªn nh©n. Trong thùc tÕ mét u ®Æc cña l¸ch cã ranh giíi râ th­êng gÆp nhÊt lµ di c¨n. 3.5.1 Di c¨n Lµ c¸c u ¸c tÝnh cña l¸ch th­êng gÆp nhÊt, chóng ®­îc t×m thÊy khi ®¸nh gi¸ tæng kª sù x©m lÊn hay khi mæ x¸c. GÆp ë ng­êi 60 ®Õn 70 tuæi. Sù Ýt gÆp cña chóng (3,4 ®Õn 7%) ®­îc gi¶i thÝch do sù kh«ng cã m¹ch b¹ch huyÕt dÉn vµo (l¸ch) vµ bëi vai trß miÔn dÞch cña l¸ch. VÊn ®Ò lµ sù ph¸t t¸n di c¨n trong 85% tr­êng hîp do ®­êng m¸u hay ®­êng b¹ch huyÕt, ng­îc ®­êng tÜnh m¹ch cöa (TALTMC) hay bëi ung th­ biÓu m« phóc m¹c. Theo thø tù th­êng gÆp, ng­êi ta kÓ ra: nguån gèc tõ vó (21% c¸c tr­êng hîp). phÕ qu¶n-phæi (18%). buång trøng (8%). d¹ dµy (7%). u h¾c tè (6%). nguån gèc tö cung (6%). tiÒn liÖt tuyÕn. Mäi vÎ cã thÓ gÆp trªn siªu ©m: ®«i khi lµ mét tæn th­¬ng duy nhÊt, ranh giíi râ, cã chiÒu h­íng nh­ dÞch. C¸c tæn th­¬ng nµy gi¶m ©m. 3.5.2 Lymphome Lµ mét nguyªn nh©n lín cña l¸ch to vµ 30% l¸ch to xuÊt hiÖn tù ph¸t cã lÏ cã nguån gèc lympho bµo. U lympho bµo ¸c tÝnh kh«ng Hodgkin thÓ hiÖn bëi mét tæn th­¬ng lan táa vµ trong 30% c¸c tr­êng hîp l¸ch bÞ x©m lÊn. Tr¸i l¹i, u lympho bµo nguyªn ph¸t cña l¸ch rÊt hiÕm, d­íi 1%. VÒ siªu ©m Kh«ng cã tÝnh chÊt ®Æc tr­ng vµ cã nhiÒu vÎ: h×nh b×nh th­êng trong 30% c¸c tr­êng hîp, l¸ch to thuÇn nhÊt hay kh«ng thuÇn nhÊt, d¹ng kª (tæn th­¬ng cã kÝch th­íc 1-5mm), d¹ng nhiÒu nèt (2-10mm) hay khèi ®¬n ®éc kÝch th­íc lín, gi¶m ©m (H×nh). ChÈn ®o¸n ®­îc gîi ra tr­íc mét mí c¸c luËn chøng, nh­ng cÇn ph¶i nghÜ tíi mét ¸p xe, mét di c¨n, mét ung th­ liªn kÕt m¹ch (angio-sarcome), mét u nang kh«ng ®iÓn h×nh hay SIDA trong h×nh th¸i rÊt x©m lÊn. ChÈn ®o¸n sÏ ®­îc kh¼ng ®Þnh bëi m« häc sau khi chäc hót. Siªu ©m x¸c nhËn c¸c d¹ng kh¸c nhau víi ®é ®Æc hiÖu tèt vµ ®é nhËy thÊp h¬n (54%). H×nh. RÊt nhiÒu khèi gi¶m ©m trong l¸ch chØ h¬i to ra. C¸c khèi cã cÊu tróc phøc hîp víi trung t©m h¬i t¨ng ©m (h×nh bia b¾n). §©y lµ h×nh ¶nh gîi ý cña lymphoma bËc cao. 3.5.3 Ung th­ liªn kÕt (sarcome) Ung th­ liªn kÕt m¹ch (hÐmangio-sarcome: ph¸t triÓn trªn líp ¸o ngoµi cïng cña m¹ch m¸u). HiÕm vµ gÆp ë løa tuæi 50. BÖnh c¨n ch­a biÕt nh­ng mét vµi yÕu tè thuËn lîi ®­îc t×m thÊy: bøc x¹ ion hãa, arsenic, Thorotrastâ, chÊn th­¬ng. Lµ nguyªn ph¸t hay thø ph¸t do sù tho¸i hãa cña mét u m¹ch m¸u. C¸ch thøc ph¸t hiÖn rÊt thay ®æi, ®«i khi lµ mét l¸ch to vµ ®au d­íi s­ên tr¸i hay mét tan m¸u cña bÖnh vi m¹ch, mét ®«ng m¸u trong m¹ch lan táa (CIVD: coagulation intravasculaire dissÐminÐe). §«i khi ®ã lµ mét vì tù ph¸t trong æ bông. VÒ siªu ©m: ®ã µ mét khèi u ®Æc, cã ranh giíi râ, víi c¸c vïng t¨ng ©m vµ kh«ng cã ©m. Sarcome de Kaposi §ã lµ tæn th­¬ng da ë ®Çu d­íi chi d­íi, tiÕn triÓn chËm. Phèi hîp víi SIDA, nã trë nªn x©m lÊn vµ cã tæn th­¬ng néi t¹ng: phæi, l¸ch, èng tiªu hãa, c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Tæn th­¬ng ë l¸ch gÆp trong 5% c¸c tr­êng hîp. Lµ mét khèi th­êng nhiÒu nèt lan réng trong phóc m¹c. 3.5.4 C¸c u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t. (kh«ng ®Ò cËp v× hiÕm) 3.5.5 C¸c u lµnh tÝnh Chóng lµ c¸c khèi ®Æc, gi¶m hay t¨ng ©m. U m¹ch m¸u (hÐmangiome) Th­êng kh«ng cã triÖu chøng, ®­îc ph¸t hiÖn khi mæ x¸c hay khi vì. Hay gÆp ë phô n÷ cã thai vµ/hoÆc dïng thuèc tr¸nh thai (oestro-progestatifs). Chóng gièng u m¸u cña gan: T¨ng ©m (siªu ©m), ngÊm thuèc c¶n quang tõ ngo¹i vi vµo trung t©m chËm (chôp CLVT). Nh­ng còng cã thÓ gi¶m ©m hay ngÊm thuèc m¹nh (nhiÒu m¹ch m¸u). D¹ng ®iÓn h×nh lµ mét khèi gi¶m ©m, khu tró hay lan táa, ranh giíi râ, hiÕm khi cã v«i hãa. H×nh. Mét tæn th­¬ng t¨ng ©m, ranh giíi râ ®­îc ph¸t hiÖn t×nh cê ë l¸ch. §©y lµ h×nh ¶nh ®iÓn h×nh cña u m¹ch m¸u. U lo¹n s¶n ph«i hay lo¹n s¶n nèt (Hamartome ou Dysplasie nodulaire) Th­êng kh«ng cã triÖu chøng vµ ph¸t hiÖn t×nh cê, ®ã lµ mét khèi t¨ng ©m kh«ng ®ång ®Òu, l¸ch to (H×nh). Trªn siªu ©m Doppler mÇu thÊy t¨ng sinh m¹ch trong khèi. H×nh. U lo¹n s¶n phæi ë trÎ g¸i 4 tuæi ®ang ®­îc ®¸nh gi¸ nhiÔm khuÈn ®­êng niÖu. Siªu ©m quÐt ngang l¸ch thÊy khèi trßn, hçn hîp ©m víi ranh giíi râ. U b¹ch m¹ch (lymphangiome). HiÕm. Cã 3 d¹ng: d¹ng ®¬n thuÇn, d¹ng u nang, d¹ng hang (caverneux) vµ kh«ng v«i hãa, liªn quan ®Õn toµn bé l¸ch. C¸c viªm gi¶ u (les pseudo-tumeurs inflammatoires) §ã lµ c¸c khèi cã vá, giíi h¹n râ mµ nguån gèc ch­a biÕt. Chóng ®­îc h×nh thµnh tõ c¸c tÕ bµo t­¬ng bµo, lympho bµo, m« bµo vµ chÊt ®Öm liªn kÕt. H×nh th¸i cña chóng, l¸ch to vµ ®«i khi bÞ v«i hãa. Trªn siªu ©m chóng gi¶m ©m. Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm; ng­êi ta th­êng thÊy c¸c gi¶ u nµy trong c©y phÕ qu¶n, tim, d©y tiªu hãa, m« mÒm, mµng n·o vµ c¸c h¹ch b¹ch huyÕt. Ng­êi ta kh«ng thÓ ph©n biÖt chóng víi c¸c u lympho bµo ë ph­¬ng diÖn X-quang. 3.5.6 C¸c gi¶ u L¸ch phô ë rèn l¸ch, l¹c chç cña tôy, bäc m¸u tô, nang gi¶ tuþ ho¹i tö, nang ch¶y m¸u, ¸p xe vµ bÖnh lý nhiÔm trïng. 3.5.7 U nang Siªu ©m lµ kh¸m xÐt ®­îc chØ ®Þnh ®Çu tiªn vµ cho phÐp ph©n biÖt c¸c u nang víi c¸c khèi ®Æc. Siªu ©m, c¸c u nang cã h×nh trßn, th­êng lµ duy nhÊt, ®«i khi nhiÒu, dÞch trong, giíi h¹n râ víi bê máng ®Òu ®Æn vµ cã t¨ng ©m phÝa sau. §«i khi dÞch trong nang kh«ng ®ång ©m hay t¨ng ©m do l¾ng ®äng cña cholestÐrol hay cÆn. Nguyªn nh©n ®­îc gîi ra tuú theo h×nh ¶nh cña nang, cña bèi c¶nh l©m sµng, nh­ng ®«i khi sù x¸c nhËn cña phÉu thuËt lµ cÇn thiÕt. 3.5.8. U nang do ký sinh trïng (®Ó tham kh¶o) U nang s¸n, hay gÆp bÖnh s¸n Echinococcus cã nguån gèc ë Nam Mü, B¾c Phi, Trung §«ng, óc, chiÕm 60% c¸c nang l¸ch. Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ hiÕm (2%). VÒ l©m sµng, bÖnh nh©n cã sèt, l¸ch to, ®au bông. HuyÕt thanh ©m tÝnh nÕu nang ®­îc v«i ho¸ hay kh«ng ho¹t ®éng. Thµnh cña nang ®­îc cÊu t¹o tõ ngoµi vµo trong: quanh nang: vá viªm x¬ cøng ph¶n øng. TiÓu b×: mµng kh«ng ®­îc cÊu t¹o tõ tÕ bµo. Mµng mÇm víi c¸c tói nang. C¸c giai ®o¹n cña nang s¸n (theo Gharbi vµ céng sù): G/® 1: sù tô dÞch trong. dµy khu tró. G/® 2: thµnh nang t¸ch ®«i. mµng di ®éng gËp l¹i. cã h×nh ®µn “lire”. G/® 3: nhiÒu nang h×nh tæ ong. h×nh n¬ hoa hång cña c¸c nang nhá (con). G/® 4: cÊu tróc ©m kh«ng ®Òu. G/® 5: nang bÞ v«i hãa. h×nh vá trøng. t¨ng ©m. 3.5.9 C¸c u nang kh«ng do ký sinh trïng Hay gÆp ë n÷, tuæi kh¸ trÎ vµ kÝch th­íc nang th­êng trªn 10 cm. Kh«ng cã triÖu chøng trong 50% c¸c tr­êng hîp; c¸c biÕn trøng theo kiÓu nhiÔm trïng, ch¶y m¸u, vì lµ t¨ng lªn khi cã thai. H×nh d¹ng cña nang rÊt thay ®æi, th­êng cã mét nang. C¸c u nang thùc sù hay nguyªn ph¸t ChiÕm 25% c¸c nang kh«ng do ký sinh trïng. Chóng lµ bÈm sinh vµ cã líp ¸o biÓu m« hay néi m«. Ng­êi ta chia lµm ba lo¹i: C¸c u nang biÓu m« (les kystes Ðpitholiaux): - c¸c u nang d¹ng biÓu b×-Ðpidermoide (10% c¸c tr­êng hîp) gÆp ë trÎ em vµ thiÕu niªn. Thµnh cña nang ®­îc h×nh thµnh tõ cét v¸ch t­¬ng tù c¸c cét c¬ tim (signe du feston-dÊu hiÖu ®­êng viÒn). Chóng kh«ng cã triÖu chøng, ®«i khi cã v«i hãa vµ rÊt to. Siªu ©m, nã cã d¹ng mét khèi thuÇn nhÊt víi c¸c ©m ë chç tròng hay mét khèi dÞch cã tua v¸ch ë chung quanh (H×nh). c¸c nang d¹ng da- dermoide rÊt hiÕm. c¸c nang néi m«- endotheliaux hÕt søc hiÕm: c¸c nang thanh dÞch ®¬n ®éc hoÆc trong bÖnh ®a nang gan-thËn. H×nh. U nang d¹ng biÓu b× ë l¸ch trÎ trai 5 tuæi ®­îc ph¸t hiÖn t×nh cê. H×nh siªu ©m quÐt ngang thÊy mét nang víi c¸c v¸ch bªn trong. U nang b¹ch m¹ch (lymhangiome kystiques) Sù ®Þnh vÞ ë l¸ch lµ ®Æc biÖt hiÕm. Nãi chung, nang th­êng ë d­íi vá vµ cã mét æ. Cã mét tiÒn sö chÊn th­¬ng hay can thiÖp phÉu thuËt lµ mét lý do ®­îc xÐt ®Õn. Nang lµ mét dÞ tËt bÈm sinh m¹ch b¹ch huyÕt cña l¸ch, trong 20% tr­êng hîp cã kÕt hîp víi nang ë c¸c vÞ trÝ kh¸c (gan, thËn, tuþ, trung thÊt, b×u vµ m« d­íi da, ®Æc biÖt ë hè th­îng ®ßn). CÇn ph¶i t×m mét phï b¹ch huyÕt cña c¸c dÞ tËt ë da hay ë t¹ng: bÖnh u x¬ thÇn kinh vµ bÖnh u néi sôn x­¬ng. Siªu ©m, nang th­êng cã v¸ch chia thµnh c¸c æ nhá; ®«i khi cã d¹ng nang cã mét æ. U nang d¹ng nhÇy cã líp ¸o sinh nhÇy (le kyste mucoide µ revªtement mucipare) hoÆc do di c¨n cña ung th­ biÓu m« nang tuyÕn nhÇy cña buån trøng hay cña ruét. hoÆc do sù l¹c chç cña buång trøng trong l¸ch víi sù ph¸t triÓn cña mét khèi u d¹ng ruét nguyªn thuû. C¸c u nang gi¶ Chóng kh«ng cã líp ¸o biÓu m«. C¸c u nang sau chÊn th­¬ng: trong 50% c¸c tr­êng hîp, chóng ®­îc chÈn ®o¸n muén sau chÊn th­¬ng. §­îc thÊy ë mäi løa tuæi. Mét hay hai æ khuyÕt, th­êng cã v«i ho¸. C¸c u nang do viªm: th­êng gÆp sau viªm tuþ. C¸c u nang tho¸i ho¸: th­êng thø ph¸t sau nhåi m¸u hay c¾t l¸ch. 3.6. BÖnh lý m¹ch m¸u 3.6.1 Ph×nh ®éng m¹ch l¸ch Chóng th­êng gÆp sau c¸c ph×nh m¹ch cña §MCB d­íi thËn vµ cña §M chËu. GÆp ë phô n÷ trong 97% c¸c tr­êng hîp vµ chóng kh«ng cã triÖu chøng trong 80% c¸c tr­êng hîp. Ng­êi ta ph©n biÖt: Ph×nh m¹ch thËt (les vrais anÐvrysmes). C¸c ph×nh m¹ch thø ph¸t do x¬ cøng ®éng m¹ch chiÕm 60%. C¸c ph×nh m¹ch do nÊm. C¸c ph×nh m¹ch do lo¹n s¶n: 10% c¸c tr­êng hîp.§ã lµ sù kh«ng cã hay sù ph¸t triÓn kh«ng ®Çy ®ñ cña líp chun trong cña mµng trong víi sù x¬ ho¸ cña líp gi÷a thµnh m¹ch. L¸ch to sung huyÕt gÆp trong sèt rÐt, bÖnh Gaucher (bÖnh ë n÷ giíi) hay TALTMC Cã thai lµ mét nguyªn nh©n cña ph×nh m¹ch l¸ch vµ nhÊt lµ vì l¸ch ë ng­êi ®Î nhiÒu lÇn do sù biÕn chÊt (háng ®i) cña m« liªn kÕt, t¨ng thÓ tÝch m¸u l­u chuyÓn, sung huyÕt tÜnh m¹ch cöa vµ gi¶m søc bÒn m¹ch m¸u. Trong ba th¸ng cuèi cã sù gi·n cña ®éng m¹ch ë ®o¹n tËn cïng. Gi¶ ph×nh m¹ch (les faux anÐvrysmes). Cã thÓ thø ph¸t sau viªm tuþ cÊp hay m¹n do sù ¨n mßn tù ®éng thµnh ®éng m¹ch. Nguån gèc chÊn th­¬ng chiÕm 3% c¸c tr­êng hîp. Ba lo¹i ph×nh m¹ch: h×nh tói, h×nh thoi vµ ph×nh t¸ch. 3.6.2 Nhåi m¸u l¸ch (infarctus splÐnique) Th­êng tiÒm tµng, nhåi m¸u l¸ch lµ mét trong c¸c chÈn ®o¸n ®­îc gîi ra tr­íc mét th­¬ng tæn gi¶m ©m ®¬n ®éc. Nhåi m¸u lµ kÕt qu¶ cña sù t¾c cÊp cña ®éng m¹ch hay c¸c nh¸nh cña nã do huyÕt khèi hay sù nghÏn m¹ch. PhÇn lín c¸c nhåi m¸u l¸ch khái tù ph¸t, hiÕm khi béi nhiÔm, ch¶y m¸u nhu m« vµ vì l¸ch. C¸c nguyªn nh©n. X¬ v÷a m¹ch. Viªm tuþ cÊp, khèi u hay khèi cña tuþ. ThiÕu m¸u tan m¸u. BÖnh t¨ng g¸nh (qu¸ t¶i): bÖnh u h¹t cña Wegener. ThiÕu hôt protÐine C. NhiÔm khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c. L¸ch bÖnh lý: héi chøng t¨ng sinh tuû, bÖnh hång cÇu h×nh liÒm, thalassÐmie. Nguån gèc nghÏn m¹ch: bÖnh tim g©y nghÏn m¹ch, nhiÔm khuÈn m¸u, viªm néi t©m m¹c. Nguån gèc do thuèc: cocaine, ghÐp gan, chôp m¹ch m¸u hay thñ thuËt lµm nghÏn m¹ch, tiªm truyÒn trong m¹ch Vasopressine. Xo¾n l¸ch. C¬n sèt rÐt (accÌs palustre). NÕu kh«ng cã nguyªn nh©n nµo ®­îc t×m thÊy ng­êi ta cho ®ã lµ nhåi m¸u tù ph¸t: th­êng x¶y ra ë chøng t¨ng b¹ch cÇu ®¬n nh©n nhiÔm trïng (mononuclÐose infectieuse). H×nh ¶nh ChÈn ®o¸n siªu ©m hÇu nh­ kh«ng thÓ ®­îc, trõ thÓ ®iÓn h×nh, nh­ng nã hiÕm gÆp: Siªu ©m, vïng gi¶m ©m h×nh tam gi¸c, ®¸y ë ngo¹i biªn, ®Ønh h­íng vµo rèn l¸ch, h×nh chªm. H×nh. Nhåi m¸u t¹o ra vïng h¬i gi¶m ©m ë cùc trªn cña l¸ch.