Sepsis nặng và choáng nhiễm trùng

SEPSIS NẶNG VÀ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG BS CK2 NGÔ DŨNG CƯỜNG KHOA CẤP CƯU TỔNG HỢP I. ĐẠI CƯƠNG - Sepsis là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi viêm hệ thống do nhiễm trùng. - Ngay cả điều trị tối ưu, tỉ lệ tử vong do sepsis nặng và choáng nhiễm trùng gần 40%. * Thuật ngữ: Năm 1992, ACCP (American College of Chest Physians) và SCCM (Society of Critical Care Medicine) đưa ra định nghĩa: - INFECTION: Nhiễm trùng đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chổ với vi sinh vật (vi trùng, siêu vi trùng, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. - BACTEREMIA: sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu. - SEPTICEMIA: sự hiện diện của vi sinh vật hoặc độc tố của nó trong máu. - SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): là hậu quả của mất điều hoà đáp ứng viêm của cơ thể khi không có nhiễm trùng. Trên lâm sàng, ≥ 02 biểu hiện: (1) Sốt > 38 °C hay < 36 °C. (2) Nhịp tim > 90 lần/p. (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; hoặc PaCO2 < 32 mmHg. (4) BC >12.000/mm3, hay 10%. Những bất thường này chỉ có ý nghĩa khi mới xuất hiện. Thí dụ: Bệnh nhân rung nhĩ có đáp ứng thất 100 lần/phút phải có thêm 2 tiêu chuẩn mới chẩn đoán là SIRS. SIRS có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng (Bỏng, chấn thương, Viêm tuỵ cấp…). - SEPSIS: SIRS + nhiễm trùng. Sepsis Syndromes 1992: SCCM/ACCP Parasite Virus Fungus Bacteria BSI Severe Sepsis Shock Burns Trauma SevereSIRS Infection SIRS Sepsis Sơ đồ Venn 1 Năm 2001, Hội nghị quốc tế về định nghĩa sepsis (International Sepsis Definition Conference ) bao gồm các hội: SCCM, ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ACCP, ATS (American Thoracic Society), và SIS (Surgical Infection Society): sửa đổi thêm về định nghĩa chính xác về huyết động của choáng nhiễm trùng: - SEPSIS NẶNG (Severe sepsis): SEPSIS + Rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô: Có ít nhất 01 biểu hiên sau: (1) Rối loạn vận mạch (da nổi bông). (2) Đổ đầy mao mạch ≥ 3”. (3) Lượng nước tiểu < 0,5mL/Kg/giờ, hoặc có điều trị thay thế thận. (4) Lactate máu > 2 mmol/L.. (5) Thay đổi tâm thần đột ngột. (6) Bất thường trên điện não đồ. (7) Tiểu cầu < 100.000/mm3. (8) Đông máu nội mạch lan toả (DIC). (9) Tổn thương phổi cấp hoặc ARDS. (10) Rối loạn chức năng tim qua siêu âm hoặc đo trực tiếp chỉ số tim. - SEPTIC SHOCK: SEPSIS NẶNG + 01 trong những biểu hiện sau: + Tụt HA: HA tâm thu 40mmHg so với trước , hoặc HA trung bình < 60 mmHg (<80mmHg nếu BN có tăng HA trước đó) mặc dù hồi sức dịch đầy đủ. (áp lực động mạch phổi bít ≥ 12mmHg hoặc áp lực TM trung tâm ≥ 8mmHg). + Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg. - REFRACTORY SEPTIC SHOCK: Septic shock kéo dài > 1 giờ mà không đáp ứng với dịch và vận mạch. - Rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS): Rối loạn chức năng > 1 cơ quan cần can thiệp để duy trì hằng định nội mô. II. DỊCH TỂ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT: 2.1. Dịch tể học: - Tần suất của sepsis và sốc nhiễm trùng gia tăng 15 năm gần đây. - Tại Mỹ: 750.000 ca/năm; là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong thường gặp; là 1 trong 2 nguyên nhân thường gây tử vong ở ICU không do mạch vành. - Xảy ra hầu hết các tuổi nhưng thường > 60 tuổi, và thường ở nam. 2.2. Nguyên nhân: * Nguồn gốc nhiễm trùng: - Đa số định được nguồn gốc, trừ bệnh nhân ức chế miễn dịch với giảm bạch cầu, nguồn gốc nhiễm trùng thường không tìm thấy. - Nhiễm trùng đường hô hấp: viêm phổi là nguyên nhân thường gặp. Không hẳn chờ đợi xem phim X quang rồi mới điều trị. Nếu có những biểu hiện mới như ho khạc đờm hoặc khó thở, hoặc những dấu hiệu như ran nổ lúc nghe đủ để nghi ngờ lâm sàng và kèm ≥ 2 tiêu chuẩn của SIRS là chẩn đoán SEPSIS do viêm phổi. - Nhiễm trùng ổ bụng: gặp trong 25 % trường hợp. Bệnh lý gia tăng nguy cơ sepsis nặng là: viêm ruột thừa cấp, thủng dạ dày, thiếu máu cục bộ ruột. - Nhiễm trùng tiểu: gặp trong 7 -10% sepsis nặng. Chẩn đoán xác định dựa trên cận lâm sàng thường muộn. Biểu hiên mới như: rối loạn tiểu tiện, nước tiểu đục, đau thắt lưng, tiểu máu là đủ. - Nhiễm trùng xương/khớp, mô mềm: chiếm khoảng 10% tường hợp. Biểu hiện: viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cơ, và nhiễm trùng vết thương. - Nhiễm trùng khác: chú ý những catheter tĩnh mạch, những ống dẫn lưu; viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. 2 * Vi sinh vật: - Vi trùng Gr (+): 25 -50%, Gr (-): 25- 30 %, nấm: 1-3 %, Ký sinh trùng 1-3 %, virus 2-4%, đa khuẩn: 5,6 – 18,4%. - Mầm bệnh thường gặp: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species. 2.3. Những yếu tố khởi phát (prodisposing factors): - Tuổi: > 60 tuổi. - Bệnh lý cơ bản: xơ gan, K, nghiện rượu, đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh tim phôi. - Úc chế miễn dịch: giảm bạch cầu, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, điếu trị Corticoids, nghiện thuốc đường tĩnh mạch, cắt lách. - Phẩu thuật lớn, chấn thương, bỏng. - Những thủ thuật xâm lấn: catheter, dụng cụ tĩnh mạch, dụng cụ nhân tạo, ống nội khí quản. - Điều trị kháng sinh trước đó. - Nằm viện kéo dài. III. TÓM TẮT VỀ SINH LÝ BỆNH CỦA SEPSIS: Sepsis là hậu quả của sự tương tác giữa nhiễm vi sinh vật và sự đáp ứng miễn dịch, viêm, và đông máu của cơ thể. Cả hai đáp ứng của cơ thể và đặc tính mầm bệnh (độc lực của vi sinh vật, siêu kháng nguyên, sự kháng opsonin hoá và thực bào, và sự kháng thuốc) ảnh hưởng đến hậu quả của sepsis. 3.1. Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của sepsis: Khi có vi sinh vật (vi trùng, siêu vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệ của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu (miễn dịch tự nhiên = innate immunity), và miễn dịch đặc hiệu (miễn dịch thụ đắc, miễn dịch thích nghi = adaptive immunity). Đáp ứng của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác của những thành phần của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, exotoxin, DNA của vi trùng và RNA của virus gọi là những dạng phân tử liên quan với mầm bệnh = pathogen-associated molecular patterns) với những thụ thể nhận dạng (pattern recognition receptors) như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng Peptidoglycan của vi trùng Gr (+), trong khi TLR-4 nhận dạng Lipopolysaccharide (LPS hay endotoxin) của vi trùng Gr (-). (hình 1) Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế bào dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương (cytosolic nuclear factor κB). NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những Cytokines như: TNF-α, Interleukin 1β và Interleukine 10. TNF-α, Interleukin 1β là những cytokine trợ viêm làm hoạt hoá đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác. Những Cytokines trợ viêm điều hoà thuận (up-regulation) những phân tử liên quan đến bám dính (adhesion molecules) trong Neutrophils và những tế bào nội mạc. Neutrophils hoạt hoá ngoài diệt những vi sinh vật, còn gây tổn thương nội mạc qua phóng thích những chất trung gian làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàu proteins vào phổi và những mô khác. Thêm vào đó, tế bào nội mạc hoạt hoá phóng thích NO (Nitric Oxide) là chất dãn mạch mạnh, là chất trung gian chính trong choáng nhiễm trùng. 3 Hình 1. Đáp ứng viêm trong sepsis * Chú thích: Sepsis khởi phát đáp ứng viêm nhanh và gây tổn thương mô lan rộng, trực tiếp hoặc gián tiếp. Hình này cho thấy những thành phần chính của quá trình này, và sự tương tác ở mức độ mao mạch của cơ quan sống. Vi trùng Gr(+) và G(-), virus, và nấm có cùng những phân tử của thành tế bào gọi là những dạng phân tử liên quan đến mầm bệnh, những phân tử này gắn với những thụ thể nhận dạng nằm trên những tế bào miễn dịch gọi là Toll-like receptors (TLRs). Lipopolysaccharide (LPS) của trực trùng Gr(-) gắn với protein chuyển vận trong huyết thanh gọi là protein gắn LPS (LPS-binding protein = LBP) và được chuyển đến protein trên màng của tế bào đơn nhân, đại thực bào, và Neutrophils (CD14) và sau đó gắn kết với TLR-4. Peptidoglycan của vi trùng Gr(+) gắn với TLR-2. Sự gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tế bào dẫn đến hoạt hoá NF-κB bào tương (cytosolic nuclear factor κB). NF-κB được hoạt hoá di chuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép những Cytokines như: TNF-α, Interleukin 1β và Interleukine 10. TNF-α, Interleukin 1β là những cytokine trợ viêm làm hoạt hoá đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể. Interleukin 10 là cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác. Sepsis làm tăng hoạt tính của iNOS (inducible nitric oxide synthase) nên tăng tổng hợp NO là chất dãn mạch mạnh. Những cytokines trợ viêm điều hoà thuận (up-regulation) những phân tử liên quan đến bám dính (adhesion molecules) trong Neutrophils, đơn nhân, đại thực bào, và những tế bào nội mạc khiến những tế bào miễn dịch này gắn vào tế bào nội mạc. Những tế bào này phóng thích tiếp những chất trung gian như: protease, oxidants, prostaglandins, và leucotrienes. Chức năng chính của tế bào nội mạc là tính thấm chọn lọc, điều hoà vận mạch, là bề mặt kháng đông. Protease, oxidants, prostaglandins, và leucotrienes gây tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến tăng tính thấm, dãn mạch thêm, và làm biến đổi thăng bằng trợ đông-kháng đông. Cytokines cũng kích hoạt dòng thác đông máu. 4 3.2.Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu: Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu. - Tế bào B phóng thích những immunoglobulins gắn với vi sinh vật tạo dễ dàng cho những tế bào huỷ diệt tự nhiên (natural killer cels) và Neutrophils tiêu diệt vi sinh vật. - Tế bào T cũng thay đổi trong sepsis. T giúp đỡ (helper T cells) đước chía làm typ 1 helper (Th1) và typ 2 helper (Th2). Th1 tiết những cytokins trợ viêm như TNF-α, Interleukin 1β làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế bào (cytotoxic T lymphocytes). Th2 tiết những cytokins kháng viêm như IL-4 và IL-10. 3.3. Mất cân bằng giữa trợ đông và kháng đông: Tăng những yếu tố trợ đông và giảm những yếu tố kháng đông.(sơ đồ 3.1 và hình 2) - Trong sepsis, nhiều Cytokins như IL-1, IL-6 và TNF-α gây bộc lộ yếu tố mô (tissue factor) trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con đường đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự thành lập huyết khối vi mạch và làm rối loạn chức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan. - Những yếu tố như: protein C, protein S, antithrombin III, và những chất ức chế yếu tố mô điều hoà đông máu. Thrombin-α gắn với thrombomodulin để hoạt hoá protein C bởi gắn với với thụ thể protein C ở nội mạc. Protein C hoạt hoá sẽ bất hoạt yếu tố Va, VIIIa, và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (Plasminnogen-activator inhibitor 1, bình thường ức chế sự tiêu sợi huyết quá mức). Protein C hoạt hoá làm giảm chết theo chương trình (apoptosis), bám dính của bạch cầu, và sản xuất Cytokine (nên có chỉ định sử dụng trên lâm sàng). Sepsis làm thấp nồng độ ProteinC, Protein S, antithrombin III, và chất ức chế yếu tố mô. LPS và TNF-α giảm sinh tổng hợp thrombomodulin và thụ thể protein C nội mạc và làm suy giảm sự hoạt quá Protein C, và làm tăng sinh tổng hợp PAI-1, vì vây giảm tiêu sợi huyết. - Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát (choáng), và giảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI-1. Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu (tăng đông) là đông máu nội mạch lan toả (DIC) và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng. Sơ đồ 3.1. Thăng bằng đông cầm máu trong sepsis. *Chú thích: PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor. 5 Hình 2. Đáp ứng trợ đông trong sepsis *Chú thích: Sepsis khởi phát đông máu qua hoạt hoá nội mạc làm tăng bộc lộ yếu tố mô (tissue factor). Hoạt hoá dòng thác đông máu, đặc biệt yếu tố Va và VIIIa dẫn đến thành lập Thrombin- α chuyển Fibrinogen thành Fibrin. Fibrin gắn với tiểu cầu và dính vào tế bào nội mạc tạo nên cục máu đông ở vi mạch. Những cục máu đông vi mạch làm tăng tổn thương qua phóng thích những chất trung gian và tăng tắc nghẽn vi mạch gây thiếu máu cục bộ và giảm Oxy mô. Bình thường, những chất kháng đông tự nhiên (Protein C, Protein S), antithrombin III, và chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI=tissue factor-pathway inhibitor) có tác dụng kháng đông, tăng tiêu sợi huyết, và loại trừ những cục máu đông. Thrombin-α gắn với Thrombomodulin trên tế bào nội mạc hoạt hoá Protein C thành Protein C hoạt hoá. Protein C hình thành một phức hợp với cofactor Protein S. Protein C hoạt hoá làm bất hoạt Va và VIIIa và giảm tổng hợp PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1). Sepsis làm tăng tổng hợp PAI-1 (chất làm giảm tiêu sợi huyết), giảm nồng độ Protein C, Protein S, antithrombin III và TFPI. LPS và TNF-α làm giảm tổng hợp thrmbomodulin và thụ thể Protein C nội mạc (EPCR=endothelial protein C receptors), vì vậy làm giảm hoạt hóa Protein C. LPS và TNF-α cũng làm tăng nồng độ PAI-1 vì thế quá trình tiêu sợi huyết bị ức chế. Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu (tăng đông) là đông máu nội mạch lan toả (DIC) và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng. 3.4. Rối loạn chức năng nội mạc: Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: điều hoà trương lực mạch máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan. - Nội mạc sản xuất vài chất trung gian vận mạch: NO (nitric Oxide), prostacyclin, và endothelin. NO là chất dãn mạch mạnh, sản xuất từ L-Arginin dước tác dụng của men NO synthase. Trong sepsis, TNF-α và IL-1 kích thích iNOS (inducible NO synthase), nên NO được tạo ra nhiều và dãn mạch mạnh. 6 - Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạo điều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí nhiễm trùng. Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tính thấm mạch máu, rò rĩ dịch. - Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đông do có heparin sulfate trên màng tế bào, phóng thích chất hoạt hoá Plasminogen và sản xuất Protein C. Tuy nhiên, khi sepsis, thăng bằng đông cầm máu về hướng tăng đông. (xem 3.3). 3.5. Rối loạn chức năng tim mạch: 3.5.1. Rối loạn chức năng tim: Trên thực nghiệm choáng nhiễm trùng, co bóp cơ tim bị suy giảm biểu hiện qua giảm EF (Eject Fraction) trên siêu âm tim. Giảm co bóp cơ tim kèm dãn thất trái trong thì tâm trương làm thể tích cuối tâm trương tăng. Cơ chế này cho phép tim duy trì thể tích nhát bóp (stroke voloume) đầy đủ mặc dù giảm co bóp cơ tim. Vì vậy, so với người khoẻ, bệnh nhân choáng nhiễm trùng có áp lực đổ đầy cao hơn để duy trì thể tích nhát bóp. Bệnh nhân sepsis mà không dãn thất bù trừ có nguy cơ tử vong cao. Rối loạn chức năng tim hồi phục khi sepsis cải thiện. Có yếu tố ức chế cơ tim khi sepsis. TNF-α và IL-1 tăng hoạt hoá iNOS và tăng sản xuất NO. NO ảnh hưởng trên cơ tim theo nhiều cách: + NO kích thích men Guanylate cyclase và 3’,5’ Cyclic Guanosine Monophosphate tạo ra sẽ ảnh hưởng đến chuyển hoá Ca trong tế bào cơ tim làm giảm co bóp (sơ đồ 3.2) + NO gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập peroxynirite qua kết hợp với ion superoxide. Toan chuyển hoá do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim. Sơ đồ 3.2. Tác dụng dãn mạch của NO NO 3’,5’ CYCLIC GUANOSINE MONOPHOSPHATE GUANYLATE CYCLASE ỨC CHẾ PHÓNG THÍCH Ca TỪ HỆ LƯỚI VÕNG BÀO TƯƠNG CO CÔ TRÔN 3.5.2. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích: - Trong choáng tim và choáng giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránh tụt HA. Tuy nhiên, trong sepsis, dãn mạch mạnh là một trong những dạng huyết động đặc trưng của sepsis do sản xuất NO không kiểm soát. - Sepsis thường kết hợp phù mô đáng kể. Cơ chế chính là rò rĩ mao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ dó làm giảm áp lực keo trong mao mạch. Trong lúc rò rĩ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triển phù mô và giảm phù trước đó. Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệ thống mao mạch, số lượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoảng thứ ba ⇒ giảm thể tích. 3.5.3. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn (microcirculatory dysfunction): - Sepsis nặng và choáng nhiễm trùng thường có nồng độ lactate cao và toan chuyển hoá. Dấu hiệu giảm oxy mô này, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là biểu hiện của suy vi tuần hoàn. - Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém - và vì vậy tăng nối tắt (shunt) vi tuần hoàn - được thừa nhận là vai trò chính của giảm sự trích xuất Oxy (O2 extraction) trong sepsis. Vài yếu 7 tố gây shunt vi tuần hoàn trong sepsis. Cơ chế chính là cản trở dòng máu do tắc nghẽn vi mạch do những nguyên nhân sau: (1) Tình trạng tăng đông tạo vi huyết khối. (2) Kích hoạt và tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến phù tế bào làm hẹp lòng mạch. (3) Những bạch cầu hoạt hoá bám dính vào nội mạc gây cản trở lưu lượng hồng cầu. (4) Hồng cầu giảm khả năng biến dạng khi sepsis nên dễ bị bắt giữ trong mao mạch. - Mặc dù có chứng cứ tốt trên thực nghiệm về giả thiết rối loạn chức năng vi tuần hoàn trong sepsis, cũng còn bàn cải về giảm trích xuất Oxy là do sự rối loạn chuyển hoá trong tế bào thay vì do rối loạn chức năng vi tuần hoàn. Giả thiết này trái với điều là vài mao mạch có khả năng tăng trích xuất Oxy. Sự đánh giá Oxy hoá ở tế bào là không chắc chắn, ngay khi trên thực nghiệm. Thông thường, phải thừa nhận rằng rối loạn chức năng vi tuần hoàn cũng có góp phần vào tiến triển của giảm Oxy mô khi sepsis. Trên lâm sàng, giả thiết này hỗ trợ cho hồi sức sớm dưới hướng dẫn của độ bảo hòa Oxy TM trung tâm làm cải thiện sự sống còn. 3.6. Rối loạn chức năng hô hấp: Tổn thương nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lưu lượng máu mao mạch và tăng tính thấm mao mạch ⇒ phù mô kẽ và phế nang. Neutrophils vào trong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thương màng phế nang mao mạch. Kết quả là phù phổi và bất xứng thông khí-tưới máu gây giảm Oxy máu. Thâm nhiễm phổi lan toả và giảm Oxy máu động mạch (PaO2/FiO2) là biểu hiện của Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS). ARDS gặp trong 50% BN sepsis nặng và choáng nhiễm trùng. Mệt mõi cơ hô hấp làm nặng thêm giảm oxy máu và tăng CO2. Tăng áp lực mao mạch phổi bít (> 18mmHg) nghi ngờ quá tải dịch hoặc suy tim. 3.7. Rối loạn chức năng đường tiêu hoá: Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổn thương do sepsis vì là nơi tạo ra sự kéo dài của tổn thương. Đặc biệt khi BN sepsis được đặt nội khí quản và khổng thể ăn, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hoá trên và có thể hít vào phổi, gây viêm phổi mắc phải. Thêm vào đó, bất thường về tuần hoàn (tụt HA) trong sepsis sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị vi trùng (bacterial translocation) và độc tố vào tuần hoàn (qua bạch mạch thay vì qua TM cửa), từ đó làm lan rộng sepsis - Thuyết 2 lần tác động (The “two-hit” theory). 3.8. Rối loạn chức năng gan: Rối loạn chức năng gan góp phần vào khởi phát và kéo dài sepsis. Bình thường hệ võng nội mô của gan là nơi đầu tiên lọc sạch vi trùng và những độc tố của nó từ ruột vào hệ thống cửa. Rối loạn chức năng gan ngăn cản sự đào thãi nội độc tố từ ruột và những chất sinh ra từ vi khuẩn vào tuần hoàn. 3.9. Rối loạn chức năng thận: Sepsis thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Cơ chế của sepsis gây suy thận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tụt HA, co mạch thận trực tiếp, độc tính của thuốc, và những Cytokins góp phần vào tổn thương thận cấp. Tử vong gia tăng BN sepsis có suy thận cấp. Một yếu tố góp phần là sự phóng thích những chất trung gian trợ viêm do tương tác giữa bạch cầu và màng thẩm phân khi thẩm tách máu (hemodialysis). Sử dụng màng có tương hợp sinh học (biocompatible) dự phòng sự tương tác này và cải thiện sự sống còn. 3.10. Rối loạn chức năng nội tiết: 3.10.1. Suy thượng thận: Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: duy trì trương lực mạch máu, tính thấm thành mạch, và phân phối nước cơ thể. Trên lâm sàng, gia tăng hiệu quả của thuốc vận mạch. Corticcoids bài tiết từ vỏ thượng thận và được kiểm soát chặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Tuy nhiên, vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng sinh lý của trục này trên BN bệnh nặng (sơ đồ 3.3) dẫn đến tăng nồng độ Cortisol máu không đầy đủ, những tình 8 huống này liên quan đến suy thượng cấp tương đối. Mặc dù khái niệm suy thượng cấp tương đối là vấn đề còn bàn cải, đã có chứng tỏ là tăng Cortisol không thích hợp sau kích thích Corticotropin kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong ở BN choáng nhiễm trùng. Thêm vào đó, nếu BN được điều trị với Hydrocortisone + Fludrocortisone thì sự sống còn gia tăng. Sơ đồ 3.3. Trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận và cơ chế feedback. 3.10.2. Thiếu Vasopressin: Vasopressin bài tiết từ nhân cận thất và trên thị khi có tụt HA và giảm thể tích. Khi choáng nhiễm trùng, có cả hai tụt HA và giảm thể tích, tuy nhiên lại có nồng độ Vasopressin thấp. Thêm vào đó, khi cho Vasopressin hoặc những chất tương tự hồi phục nhanh HA. Sinh lý bệnh của nồng độ Vasopressin thấp chưa rõ. Ức chế phản xạ áp cảm thụ quan (baroreflex) có thể có vai trò quan trọng trong giảm thấp Vasopressin. Phản xạ áp cảm qua trung gian kích thích giao cảm, và có vài chứng cứ là chức năng giao cảm suy giảm khi sepsis. 3.10.3. Thiếu Insulin: - Tăng đường huyết là bệnh cảnh thường gặp ở BN nặng, như sepsis nặng và choáng nhiễm trùng. Mặc dù tăng đường huyết là một thích ứng với tăng chuyển hoá, có suy giảm chức năng tế bào β tuỵ dẫn đến tiết Insulin không đầy đủ. Bên cạnh tác dụng trên đường huyết, Insulin còn có tác dụng ức chế đáp ứng miễn dịch như: ức chế TNF-α và sự truyền tín hiệu trong tế bào của NFκB. Insulin cải thiện chức năng đại thực bào. Vì vậy thiếu Insulin bất lợi khi sepsis. Thêm vào đó, tăng đường huyết làm giảm chức năng Bạch cầu hạt, chậm lành vết thương, và nguy cơ nhiễm trùng cao. - Điều trị nsulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suất nhiễm trùng huyết và tỉ lệ tử vong. 9 IV. ĐIỀU TRỊ: NGUYÊN TẮC: (1) Điều trị và giải quyết ổ nhiễm trùng (kháng sinh thích hợp, ngoại khoa) (2) Điều trị hổ trợ để điều chỉnh những bất thường sinh lý như: tối ưu hoá tình trạng huyết động (Bù dịch, vận mạch), cũng như cải thiện tưới máu mô. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG: A. HỒI SỨC BAN ĐẦU (initial ressuscitation): trong vòng 06 giờ đầu * Bắt đầu hồi sức ngay khi tụt HA hoặc Lactate máu > 4 mmol/L, không chờ đợi để nhập ICU. (1C). * Mục tiêu hồi sức (1C) : - CVP : 8 -12 mmHg (12 – 15 mmHg nếu BN thở máy, hoặc có suy giảm chức năng tâm trương trước đó). [ cmH20 = 1,36 x mmHg]. - HA động mạch trung bình (MAP) ≥ 65mmHg. - Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/Kg/giờ. - Độ bảo hoà Oxy tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) ≥ 70% (ScvO2 ≥ 70%) hay độ bảo hoà Oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65 %. ⇒ Nếu độ bảo hoà không đạt : Truyền dịch thêm ; truyền hồng cầu lắng nếu Hct ≥ 30% và/hoặc truyền Dobutamine (2 – 20 μg/Kg/p). * Cụ thể : @ Truyền dịch: Bằng dung dịch tinh thể hoặc dịch keo, chưa có bằng chúng loại nào tốt hơn (1B). Dịch tinh thể có thể tích phân phối lớn hơn nên cần số lượng nhiều hơn và dễ phù, nhưng lại rẽ hơn dung dịch keo. - Hồi sức bằng dịch truyền để đạt CVP ≥ 8 mmHg (hoặc ≥ 12 mmHg ở BN thở máy). Có thể truyền thêm nữa (1C) - Truyền dịch liên tục đến khi cải thiện huyết động (HA, nhịp tim, lượng nước tiểu, CVP). (1D) - Truyền dịch nhanh khi nghi ngờ có giảm thể tích: 1000mL dịch tinh thể, hoặc 300- 500mL dịch keo trong 30 phút. Cho lượng dịch có thể nhiều hơn khi BN có giảm tưới máu mô. (1D). - Tốc độ dịch truyền giảm khi áp lực đổ đầy tim tăng (CVP, áp lực mao mạch phổi bít) mà không cải thiện tình trạng huyết động. (1D). @ Vận mạch: - Duy trì MAP ≥ 65mmHg. (1C) - Norepinephrine và Dopamin là thuốc được chọn đầu tiên. (1C) - Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin không là những thuốc vận mạch sử dụng đầu tiên trong choáng nhiễm trùng (2C). Vasopressin 0,03U/phút thêm vào với norepinephrine có hiệu quả tương đương hiệu quả của norepinephrine đơn thuần. - Epinephrine là thuốc thay thế khi Choáng nhiễm trùng không đáp ứng với Norepinephrine hoặc Dopamine. (2B). - Không sử dụng Dopamine liều thấp với mục tiêu bảo vệ thận. (1A). - Những BN có sử dụng thuốc vận mạch cần đo HA động mạch xâm lấn (1D). @ Thuốc Inotrope: - Dobutamine ở BN có RL chức năng cơ tim (Áp lực mao mạch phổi bít tăng hay C.O thấp) (1C). - Dobutamine không phải là thuốc sử dụng trong 06 giờ đầu hồi sức với mục đích tăng cung cấp Oxy trên mức bình thường. (phương pháp khác : truyền dịch vận mạch, truyền máu). B. CHẨN ĐOÁN: * Cấy máu trước khi cho kháng sinh : Cấy ít nhất 02 mẫu máu : + Ít nhất 01 mẫu xuyên da. + 01 mẫu từ mỗi catheter đặt sẵn trừ khi mới đặt (< 48giờ). + Thể tích máu cấy ≥ 10mL. 10 Cấy những vị trí khác (nước tiểu, dịch não tuỷ, ở vết thương, đờm, hoặc những dịch cơ thể khác) cũng thực hiện trước khi cho kháng sinh mà không làm chậm trễ cho kháng sinh (1C). Nếu kết quả cấy của 02 mẫu máu có cùng vi sinh vật có khả năng là tác nhân gây bệnh nhiều. Nếu mẫu cấy từ dụng cụ đặt dưong tính sớm (sớm hơn 02 giờ) thì dụng cụ đặt là nguồn gốc của nhiễm trùng. * Tiến hành chẩn đoán bằng hình ảnh ngay để xác định ổ nhiễm trùng và lấy mẫu ngay nếu tình trạng BN cho phép ; siêu âm tại giường trường hợp BN không ổn định (1C). C. KHÁNG SINH: * Cho ngay kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 01 giờ đầu sau khi chẩn đoán sepsis nặng (1D), hoặc choáng nhiễm trùng (1B) sau khi lấy các mẫu cấy. * Kháng sinh theo kinh nghiệm bao gồm 01 hay nhiều thuốc có hoạt tính chống lại tất cả các tác nhân có khả năng gây bệnh (kkáng sinh phổ rộng) và vào được vị trí nghi ngờ nhiễm trùng (1B). - Lựa chọn KS theo kinh nghiệm tuỳ thuộc vào bệnh sử: sự không dung nạp thuốc, bệnh cơ bản, hội chứng lâm sàng, và sự nhạy cảm của tác nhân trong cộng đồng và trong bệnh viện. (Bảng 3.1) - Tránh sử dụng kháng sinh vừa mới sử dụng. - Điều trị KS phổ rộng cho đến khi tác nhân và kháng sinh đồ được xác định nhằm giảm sự kháng thuốc và chi phí điều trị. - Tất cả BN được cho liều dẫn đầu đầy đủ cho mỗi loại KS. Vì BN sepsis nặng hoặc choáng nhiễm trùng thường có chức năng gan, thận bất thường và thể tích phân phối bất thường do hồi sức dịch tích cực nên cần theo dõi nồng độ thuốc để đạt hiệu quả tối đa và giảm độc tính. * Tái đánh giá kháng sinh đã cho mỗi ngày để tối ưu hoạt tính, dự phòng kháng thuốc, giảm độc tính và giảm chi phí (1C). * Sự phối hợp KS trong trường hợp BN nhiễm trùng Pseudomonas đã biết hoặc nghi ngờ (2D). * Sự phối hợp điều trị KS theo kinh nghiệm trên BN sepsis nặng có giảm BC trung tính. (2D). * Khi điều trị KS theo kinh nghiệm, sự phối hợp KS không quá 3-5 ngày. (2D). * Thời gian điều trị thường 7 – 10 ngày; dài hơn nếu BN có đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu, hoặc BN suy giảm miễn dịch bao gồm cả giảm BC trung tính. (1D). * Nếu hội chứng lâm sàng được xác định là không do nhiễm trùng, cần ngưng ngay KS để giảm khả năng BN nhiễm những tác nhân kháng thuốc hoặc diễn tiến độc tính do thuốc. (1D). Thầy thuốc lâm sàng phải biết rằng: cấy máu (-) > 50 % trường hợp nhiễm trùng huyết nặng và choáng nhiễm trùng; vì vậy quyết định tiếp tục hay ngưng kháng sinh phải dựa vào đánh giá của thấy thuốc và những thông tin lâm sàng. Bảng 4.1. KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG Nguồn gốc Sepsis Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế Viêm phổi mắc phải cộng đồng Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxime 2gIV/6giờ; Ceftriaxone 2g IV/12 giờ;Ceftizoxim 2gIV/8 giờ Cộng Fluoroquinolone (Ciprofloxacin 400mgIV/12 giờ ; Levofloxacin 750mgIV/24 giờ; Moxifloxacin 400mgIV/24 giờ. Hoặc: Macrolides: Azithromycin 500mgIV/24 giờ. Piperacillin-tazobactam 3,375gIV/6 giờ Cộng: Fluoroquinolone Hoặc: Macrolides: Viêm phổi mắc phải bệnh viện Imipenem (0.5 g IV q6h) Hoặc Meropenem (1 g IV q8h) Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg IV q12h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) 11 Hoặc: Piperacillin/tazobactam (3.375 g IV q6h) + Tobramycin (1.5 mg/kg q8h) + Vancomycin Bụng (phối hợp ái khí/yếm khí) Piperacillin/tazobactam (3.375 g IV q6h) hoặc Imipenem (0.5 g IV q6h) (or meropenem 1 g IV q8h) Ampicillin (2 g IV q4h) + Metronidazole (500 mg IV q8h) + Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg IV q12h) Đường tiết niệu Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400 mg IV q12h) Ampicillin (2 g IV q4h) +Gentamicin (1.5 mg/kg IV q8h) hoặc Cephalosporin thế hệ thứ 3 (cefotaxime 2 g IV q6h; hoặc ceftriaxone 2 g IV q12h; hoặc ceftizoxime 2 g IV q8h). Viêm bó cơ hoại tử Imipenem (0.5 g IV q6h) Penicillin G (Nếu xác định streptococci group A) Vi khuẩn huyết nguyên phát (cá thể bình thường) Piperacillin/tazobactam (3.375 g IV q6h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) Imipenem (0.5 g IV q6h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) Vi khuẩn huyết nguyên phát (sử dụng thuốc đường IV) Vancomycin (1.5 g IV q12h) + Fluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin 400 mg IV q12h) Piperacillin/tazobactam (3.375 g IV q6h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) Sốt giảm bạch cầu trung tính Cefepime (2 g IV q8h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) Piperacillin/tazobactam (3.375 g IV q6h) + Gentamicin (1.5 mg/kg q8h) Hoặc: Imipenem (0.5 g IV q6h) +Gentamicin (1.5 mg/kg q8h) Viêm màng não do vi trùng Ceftriaxone (2 g IV q12h) + Ampicillin (3 g IV q6h) + Vancomycin (1.5 g IV q12h) + Dexamethasone (0.15 mg/kg IV q6h for 2–4 days) Gram-positive cocci: Vancomycin + Ceftriaxone (2 g IV q12h). Gram-negative diplococci: Cefotaxime (2 g IV q4–6h). Gram-positive bacilli: Ampicillin (3 g IV q6h) + Gentamicin Gram-negative bacilli: Ceftazidime (2 g IV q8h) +Gentamicin (1.5 mg/kg IV q8h) Tất cả đều cộng với Dexamethasone Viêm mô tế bào Ciprofloxacin (400 mg IV q12h) + Clindamycin (900 mg IV q8h) Imipenem (0.5 g IV q6h). * Nguồn: James A. Russell (2007), “Shock syndromes related to sepsis”, Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Sect.X, Chapt.109. D. KIỂM SOÁT Ổ NHIỄM TRÙNG: * Định vị trí ổ nhiễm trùng (viêm cơ hoại tử, viêm phúc mạc, viêm đường mật, nhồi máu mạc treo) càng nhanh càng tốt (1C), và trong vòng 06 giờ đầu nhập viện. (1D). * Tất cả những BN nhiễm trùng huyết nặng có ổ nhiễm trùng cần giải quyết bằng dẫn lưu (áp xe trong ổ bụng, mủ lồng ngực, viêm khớp nhiễm trùng, viêm đài bể thận, viêm đường mật, hoại tử tuỵ nhiễm trùng, nhồi máu ruột, viêm trung thất), lấy những dụng cụ nhiễm trùng (catheter tĩnh mạch, ống thông tiểu, dụng cụ tránh thai trong tử cung), cũng như giải quyết dứt điểm ổ nhiễm (cắt đại tràng ∑ khi có viêm túi thừa, cắt túi mật khi viêm túi mật hoại thư, thủ thuật cắt cụt khi viêm cơ hoại tử do Clostridium). (1C). Riêng hoại tử nhiễm trùng quanh tuỵ, điều trị quyết định chậm hơn để có sự phân ranh giới giữa mô lành và mô hoại tử (2B). E. TRUYỀN NHỮNG SẢN PHẨM CỦA MÁU: * Một khi tưới máu mô được giải quyết, và không có những tình huống như thiếu máu cơ tim cục bộ, giảm Oxy máu nặng, xuất huyết cấp, bệnh tim bẩm sinh có tím, toan chuyển hoá do tăng acid latic, thì truyền máu khi Hb < 7g/dL ở người lớn (1B). 12 * Không khuyến cáo sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP: Fresh Frozen Plasma) để điều chỉnh những bất thường đông máu trên xét nghiệm khi không có chảy máu hoặc những thủ thuật có kế hoạch (2D). * Không cho antithrombin trong sepsis nặng và choáng nhiễm trùng. (1B). * Truyền tiểu cầu khi TC = 5000 – 30.000/mm3. Số lượng TC phải ≥ 50.000/mm3 khi cần phẩu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn. (2D). F. CORTICOIDS: * Hydrocortison chỉ sử dụng trong choáng nhiễm trùng ở người lớn khi HA đáp ứng kém với truyền dịch và vận mạch (2C); và không sử dụng > 300mg/ ngày. (1A) * BN choáng nhiễm trùng không sử dụng Dexamethasone nếu có sẵn Hydrocortisone vì Dexamethason ức chế tức thì và kéo dài trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận. (2B). * Ngừng Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch nữa. (2D). * Không sử dụng Corticoids khi không có choáng; tuy nhiên dùng duy trì khi BN có sử dụng corticoids trước đó. (1D). G. PROTEIN C CỦA NGƯỜI HOẠT HÓA (rhAPC: recombinant human activated protein C): * Sử dụng rhAPC ở người lớn có nguy cơ tử vong cao (APACHE II ≥ 25 hoặc suy đa cơ quan) và không có chống chỉ định (2B, 2C đối BN sau phẩu thuật) như: + Xuất huyết nội. + Xuất huyết não gần đây (trong vòng 03 tháng). + Phẩu thuật nội sọ hoặc trong tuỷ gần đây (trong vòng 02 tháng); hoặc chấn thương đầu nặng. + Chấn thương với tăng nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng. + Có catheter ngoài màng cứng. + Có khối u trong sọ hoặc chứng cứ thoát vị não (cerebral hernia). + Tiền căn dị ứng với rhAPC. * BN (người lớn) sepsis nặng mà nguy cơ tử vong thấp (APCHE II < 20 hoặc suy 01 cơ quan) không sử dụng rhAPC (1A). * Trong lúc truyền rhAPC, duy trì TC ≥ 30.000/mm3. H. THÔNG KHÍ CƠ HỌC BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP (ALI: acute lung injury)/ HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS: Acute respiratory distress syndrome): * Thông khí cơ học với chiến lược Vt thấp (Vt ≤ 6mL/Kg cân nặng tiên đoán) trên BN ALI/ARDS. (1B) và áp lực bình nguyên (plateau pressure) ≤ 30 cmH2O.(1C); tăng thán cho phép để giảm áp lực bình nguyên và Vt (1C); Cài đặt PEEP thích hợp để tránh xẹp phổi quá mức ở cuối thì thở ra (1C). Bảng 4.2. BẢNG TÓM TẮT CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI VỚI THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG THẤP ( THEO NIH ARDS NETWORK ) Caân naëng tieân ñoaùn (Predicted Body Weight = PBW): * Nam (Kg) = 50 + 0,91 [ chieàu cao (cm) – 152,4 ] . * Nöõ (Kg) = 45,5 + 0,91 [ chieàu cao (cm) – 152,4 ]. Phöông thöùc thoâng khí: Hoå trôï / kieåm soaùt theå tích cho ñeán khi cai maùy. Theå tích khí löu thoâng (Vt): * Vt ban ñaàu: ñieàu chænh moãi laàn 1mL/ Kg / moãi 1-2 giôø cho ñeán 6mL/ Kg. * Ño aùp löïc thôû vaøo bình nguyeân (Pplat, ño luùc ngöng thôû vaøo 0,5 giaây) moãi 04 giôø vaø sau moãi khi thay ñoåi PEEP hoaëv Vt. 13 * Neáu Pplat > 30 cmH20, giaûm Vt ñeán 5mL/Kg hoaëc 4mL/Kg. * Neáu Pplat < 25 cmH20, vaø Vt < 6mL/Kg, taêng Vt moãi 1mL/ Kg. Nhòp thôû maùy (respiratory rate = RR): * Vôùi thay ñoåi ban ñaàu cuûa Vt, ñieàu chænh RR ñeå duy trì thoâng khí phuùt. * Ñieàu chænh RR sau ñoù ñeå duy trì pH = 7,30 - 7,45; nhöng khoâng vöôït quaù 35 laàn/ phuùt; vaø khoâng taêng toác ñoä caøi ñaët leân theâm neáu PaC02 < 25mmHg. Tæ leä I/E : thay ñoåi chaáp nhaän: 1/1 ñeán 1/3 (khoâng duøng tæ leä ñaûo ngöôïc). FiO2, PEEP: Duy trì PaO2 = 55 → 80 mmHg hoaëc SpO2 = 88 → 95% vôùi söï phoái hôïp PEEP/ FiO2: FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 1 PEEP: 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18-25. Ñieàu chænh toan maùu: * Neáu pH < 7,30; taêng RR cho ñeán khi pH ≥ 7,30 hoaëc RR = 35 laàn/ phuùt. * Neáu pH vaãn < 7,30 vôùi RR = 35, chuù yù truyeàn Bicarbonate. * Neáu pH < 7,15; coù theå taêng Vt (Pplat coù theå treân 30 mmHg). Ñieàu chænh kieàm maùu: Neáu pH > 7,45 vaø beänh nhaân khoâng kích hoaït ñöôïc maùy thôû, giaûm RR caøi ñaët nhöng khoâng < 6 laàn / phuùt. Cai maùy : vôùi hoå trôï aùp löïc (Pressure Support) khi coù caùc tieâu chuaån sau: * FiO2 < 0,40 vaø PEEP < 8 cmH20. * Khoâng coù söû duïng thuoác daõn cô. * Xuaát hieän nhòp thôû vaøo gaéng söùc cuûa beänh nhaân (giaûm nhòp maùy thôû xuoáng 50% ñeå thaáy nhòp thôû vaøo gaéng söùc cuûa beänh nhaân). * Huyeát aùp taâm thu > 90 mmHg maø khoâng coù thuoác vaän maïch. * Nếu không có chống chỉ định, thông khí cơ học với đầu cao (30 – 450 ) để hạn chế nguy cơ hít và viêm phổi liên quan đến thở máy. (1B). * Không thực hiện catheter động mạch phổi một cách thường quy trên BN ALI/ARDS (1A). * Truyền dịch vừa phải (dựa vào CVP) trên BN ALI ổn định mà không có bằng chúng giảm tưới máu mô. (1C). I. AN THẦN, GIẢM ĐAU, GIÃN CƠ: * Dùng thuốc an thần trên BN thông khí cơ học (1B). Giảm thời gian thông khí, nằm viện và mở khí quản. * Dùng thuốc an thần bolus từng lúc hoặc truyền liên tục. * Tránh dùng thuốc dãn cơ khi có thể. Nếu sử dụng truyền liên tục cần theo dõi kích thích chuỗi 4 (train-0f-four stimulation). (1B). 14 J. KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT: * Insuline tĩnh mạch để kiểm soát tăng đường huyết ở BN sepsis nặng ở ICU (1B). - Tăng đường huyết và đề kháng Insuline thường gặp ở BN sepsis. Tăng đường huyết gây nguy hại vì tác dụng như chất trợ đông, gây chết theo chương trình (apoptosis), suy chức năng BC đa nhân, tăng nguy cơ nhiễm trùng và chậm lành vết thương. - Insuline kiểm soát tăng đường huyết và cải thiện nồng độ Lipid; Insuline có tác dụng kháng viêm, chống đông và chống chết theo chương trình. * Điều chỉnh liều Insuline sao cho đường huyết < 150mg/dL (2C). * Tất cả BN sử dụng Insuline tĩnh mạch có sử dụng nguồn năng lượng từ glucose và đường huyết phải được theo dõi mỗi 1 -2 giờ cho đến khi đường huyết và tốc độ truyền Insuline ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ. (1C). K. THAY THẾ THẬN: * Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT: continuous renal replacement therapies) và thận nhân tạo (IHD: Intermittent hemodialysis) có hiệu quả tương đương ở BN sepsis nặng và suy thận cấp. (2B). * CVVH điều trị cho BN huyết động không ổn định. (2D). L. BICARBONATE: * Không sủ dụng Bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động và giảm nhu cầu sử dụng vận mạch khi toan chuyển hoá do tăng axit lactic với pH ≥ 7,15. (1B). M. DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TỈNH MẠCH SÂU: * Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ khi có chống chỉ định (1A). * Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định Heparine. (1A). * Dùng thuốc và dụng cụ cơ học khi Bn có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch sâu. (2C). * Trên BN nguy cơ cao, LMWH thay vì UFH. (2C). N. DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS (stress ulcer): * Sử dụng antiH2 (1A) hoặc ức chế bơm proton (1B). Ích lợi của dự phòng chảy máu dạ dày tá tràng phải cân nhắc với viêm phổi do thở máy. O. CHÚ Y NHỮNG GIỚI HẠN HỔ TRỢ : Kế hoạch chăm sóc đặc biệt cần phải được bàn luận với BN và gia đình (1D). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD (2008), “Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”, Crit Care Med Vol. 36, No. 1, pp:296–327. 2. James A. Russell,MD (2006),“Management of Sepsis”, N Engl J Med ;355:1699-713. 3. Zaka U. Khan, MD, Gary A. Salzman, MD (2007), “Management of Sepsis: The Surviving Sepsis Guidelines for Early Therapy”, Hospital Physician , p p . 2 1 – 55. 4. Burke A Cunha,MD,MACP (2006), “Sepsis, Bacterial”, eMedicine. 5. Sat Sharma,MD, FRCPC, FACP, FCCP, DABSM (2006), “Septic Shock”, eMedicine. 6. R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD (2004), “Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”, Crit Care Med Vol. 32,pp:858 –873. 15 7. K.Reinhart, F.Bloos, F.M.Brunkhorst (2005), “Pathophysiology of sepsis and multiple organ dysfunction”, Textbook of critical care, fifth edition, sect.VIII, Chapt.146, pp:1249-1258. 8. Jean-Louis Vincent (2005), “septic shock”, Textbook of critical care, fifth edition, sect.VIII, Chapt.147, pp:1259-1273. 9. Harrison’Principles of internal medicine (2008), “Severe sepsis and septic shock”, part.11, sect.2, chapt.265. The McGraw-Hill Companies. 10. James A. Russell (2007), “Shock syndromes related to sepsis”, Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Sect.X, Chapt.109. Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. - www.mdconsult.com. 11. Washington’ manual of medical therapeutics (2007), “sepsis”, Chap.13, pp:366-367. Copyright ©2007 Department of Medicine, Washington University School of Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 12. Gregory A Schmidt, MD, Jess Mandel, MD (2008), “Management of severe sepsis and septic shock in adults”, Uptodate 16.1. 13. Remi Neviere, MD (2008), “Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis”. Uptodate 16.1. 14. Remi Neviere, MD (2008), “Pathophysiology of sepsis”.Uptodate 16.1. 15. Phạm Hoàng Phiệt (2004), “Cytokin”, Miễn dịch-Sinh lý bệnh, Ch.7,tr: 82 -94. Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 16