Sai sót về thuốc, quản lý và chiến lược

TS Vũ Thị Thu HươngSAI SÓT VỀ THUỐC QUẢN LÝ VÀ CHIẾN LƯỢCTS Vũ Thị Thu Hương1. Biến cố y khoa không liên quan đến thuốc2. ADRs (không do sai sót)3. ADR (do saisót)Sai sót gây biến cố(không phải ADRs)Sai sót không gây biến cốSAI SÓT VỀ THUỐC:Lịch sử y học dựa trên bằng chứng1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ; 163 (9) : 458-471.2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in aJapanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 372001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospectiverecord review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U2712004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365- 2710.2008.00997.x.QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸNăm 1999: Báo cáo đầu tiên về an toàn người bệnh có phân tích hệ thốngSai sót về thuốc được xem là một phần quan trọng đối với an toàn người bệnhPhát hiệnBáo cáoChiến lược phòng ngừaQUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI MỸThống kê năm 2007:1,5 triệu tác dụng không mong muốn của thuốc có thể ngăn ngừa được3,5 tỷ USD phát sinh mà bệnh nhân và BHYT phải chi trảXây dựng chiến lược phòng ngừa sai sót về thuốcTruyền thôngLiên kết giữa nhà sản xuất, công ty, bệnh viện và nhân viên y tếĐào tạo liên tục về An toàn thuốcLiên kết giữa FDA, Dược điển Mỹ (US Pharmacopeia, Hội dược sỹ Mỹ (ASHP), QUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ANHCơ quan an toàn bệnh nhân quốc gia (National Patient Safety Agency NPSA)Xây dựng hướng dẫn sử dụng thuốcCác quy định thực hành an toànthuốcTS Vũ Thị Thu HươngQUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI ÚCXây dựng hướng dẫn sử dụng thuốcCác quy định thựchành an toàn thuốcTỔ CHỨC QUỐC TẾWHO2002: quyết định WHA55.18: “Chấtlượng Chăm sóc: an toàn bệnh nhânHướng dẫn & Khuyến cáoĐiều tra cộng đồng về các giải pháp An toàn bệnh nhânCơ quan quản lý Dược Châu ÂUAn toàn bệnh nhân thông qua các quy trình thông minh (Patient safety through intelligent procedures PSIP) liên quan đến thuốcTruyền thông và báo chíQUẢN LÝ AN TOÀN THUỐC TẠI VIỆT NAMThông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.Thông tư số 31/2012/TT-BYT Hướng dẫn hoạt động dượclâm sàng trong bệnh việnQuyết định số 1088/QĐ-BYT Ban hành hướng dẫn hoạt động giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các cơ sở khám, chữa bệnhThông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh việnQuyết định số 4858/QĐ-BYT Ban hành Bộ tiêu chí đánh giáchất lượng bệnh việnTrung tâm Thông tin thuốc Quốc gia đang xây dựng: “Dự thảo Cảnh giác Dược quốc gia”SAI SÓT VỀ THUỐC:Lịch sử y học dựa trên bằng chứng1991, USA: - Brennan TA et coll. “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I” N Engl J Med 1991 ; 324 (6) : 370-376.1995, Australia:.Wilson RM et coll. "The Quality in Australian Health Care Study" Med J Aust 1995 ; 163 (9) : 458-471.2000, Japan Hiroyuki Furukawa et Al. “Voluntary Medication Error Reporting Program in aJapanese National University Hospital”, The Annals of Pharmacotherapy, 2003 November, Volume 372001, Denmark: Schioler T et coll. "[Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]" Ugeskr Laeger 2001 ; 163 (39) : 5370-5378.2001, U.K: Vincent CA et coll. "Adverse events in British hospitals : preliminary retrospectiverecord review" BMJ 2001 ; 322 (7285) : 517-519.2002, New Zealand: Davis P et coll. "Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact" N Z Med J 2002 ; 115 (1167) : U2712004, Canada: Baker GR et coll. "The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada" CMAJ 2004 ; 170 (11) :1678-1686.2005, France: - Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique”Journal officiel du 11 août 2004 : 14277-14337. - Michel P et coll. "Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale" Études et résultats 2005 ; (398) : 1-15.2008, Malaysia: Chua SS, Thea MH, Rahman MH: “An observational study of drug administration errors in a Malaysian hospital” J Clin Pharm Ther. 2009 Apr;34(2):215-23. doi: 10.1111/j.1365- 2710.2008.00997.x. ETCTS Vũ Thị Thu HươngSAI SÓT VỀ THUỐC LÀ GÌ?Sai sót liên quan tới thuốc”(ME): “là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc;ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng”.Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan tới thuốc - National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERPSAI SÓT VỀ THUỐCSai sót liên quan tới thuốc có thể phòng tránh được: đây là đặc điểm quan trọng được đề cập ở nhiều địnhnghĩa. Do vậy, việc phòng ngừa và giảm thiểu sai sót liên quan tới thuốc trở thành một mục tiêu quan trọng trong chính sách an toàn thuốc của mỗi Quốc gia.Sai sót liên quan tới thuốc có thể gây ra bởi những sai sót trong giai đoạn lên kế hoạch hoặc giai đoạn thực hiện kế hoạch, tức là có thể xảy ra ở bất kỳ ở giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc.TS Vũ Thị Thu HươngSAI SÓT VỀ THUỐCSai sót liên quan tới thuốc bao gồm cả sai sót do quên thuốc (omission-quên liều hoặc không kê đơn thuốc thích hợp) hoặc sai sót do sử dụng sai (commission - đưa sai thuốc)Sai sót liên quan tới thuốc có thể đã gây hại cho bệnh nhân hoặc chưa. Điều này cho thấy không cần thiết phải có xảy ra hậu quả có hại trên bệnh nhân để phân loại một biến cố là sai sót liên quan tới thuốc. Ví dụ như bác sĩ kê đơn liều thuốc sai nhưng ngay sau đó được dược sĩ thông báo và có sửa lại liều đúng thì vẫn xác định là đã có sai sót xảy ra.TS Vũ Thị Thu HươngSAI SÓT VỀ THUỐC XẢY RA TRONG CÁC KHÂUPHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝPHÂN LOẠI SAI SÓT THEO TIẾP CẬN TÂM LÝLoại sai sótVí dụHậu quả1. Sai sót do kiếnthứcKhông biết tương tác giữawarfarin và paracetamolNgộ độc warfarin2. Sai sót donguyên tắcKê đơn thuốc đường uống chobệnh nhân khó nuốtSặc phổi hoặc thất bạiđiều trị3. Sai sót dohành độngDo thiếu tập trung, kê đơnclopropamid thay vì clopromazinTụt đường huyết3a. Sai sót kỹthuậtViết không rõ ràng nên thay vìcấp phát “Priadel” (lithium) đã lấy nhầm “Panadol” (paracetamol)Mất có tác dụng4. Sai sót do trínhớĐã biết bệnh nhân bị dị ứngpenicillin nhưng quên nên vẫndùng cho bệnh nhânDị ứng thuốcPHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐSai sót kê đơn: sai sót trong lựa chọn loại thuốc (dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đangđiều trị và các yếu tố khác), liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc, hoặc hướng dẫn sử dụng của một thuốc được kê đơn củabác sĩ (hoặc người kê đơn hợp pháp khác); đơn thuốc không đọc được mà dẫn đến sai sót có thể đến tận bệnh nhân.Sai sót do thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc đã được kê đơn (trước khi dùng liều tiếp theo)Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thờigian cho phép theo lịch trình dùng thuốc.PHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐSai do sử dụng thuốc chưa được phép: Sử dụng loại thuốc không được kê đơn cho bệnh nhân đó.Sai liều: bao gồm dùng quá liều, thấp hơn liều điều trị, quên liều, hoặc đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhânSai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc khôngđúng dạng bào chế được kê đơnSai khi chuẩn bị thuốc: thuốc được pha chế hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng.Sai trong kỹ thuật dùng thuốc: quy trình không phù hợp hoặc không đúng kỹ thuật trong sử dụng thuốcPHÂN LOẠI SAI SÓT THEO BIẾN CỐSai khi dùng thuốc đã bị hỏng: dùng thuốc đã hết hạn hoặc hư hỏngSai trong giám sát: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc, hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm phù hợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơnSai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơnSai sót khác: những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên.PHÂN LoẠIChưa gây sai sótSự cố có khả năng gây sai sótSai sót, không gây tổnhạiKhông ảnh hưởng người bệnhảnh hưởng người bệnh nhưng không gây tổn hạiảnh hưởng, yêu cầu giám sát, có thể can thiệp nhằm giảm tổn hại.Sai sót,gây tổnhạiTổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu can thiệpTổn hại tạm thời, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài thời gia nằm việnTổn hại vĩnh viễn đến người bệnhCan thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người bệnhSai sót, dẫn đến tử vongTử vongSAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐCĐIỀU KIỆN DẪN ĐẾN SAI SÓTTheo WHO: “Trong vòng một thập kỷ trở lại đây chúng ta đã nhận ra rằng các sai sót trong ngành y tế xảy ra không phải do các nhân viên y tế cố ý gây hại cho bệnh nhân, mà là do sựphức tạp của hệ thống quản lý y tế, khi mà kết quả điều trị thành công còn phải phụ thuộc vào nhiều yếu tố ngoài năng lực của các nhân viên y tế.”( Vũ Thị Thu HươngSai sót trong SDT không chỉ do lỗi của cá nhân mà do cảlỗi hệ thống.TS Vũ Thị Thu HươngYẾU TỐ HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓTThông tin về người bệnhThông tin thuốcTrao đổi thông tin giữa nhân viên y tếTên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng góiTiêu chuẩn bảo quản, tồn trữ thuốcThiết bị hỗ trợ dùng thuốcCác yếu tố môi trường làm việc ảnh hưởng đến nhân viên y tế.Năng lực và đào tạo của cán bộ y tếCung cấp thông tin cho người bệnhQuy trình quản lý chất lượng và rủi roTS Vũ Thị Thu Hương1.THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNHTênTuổiGiới tínhChẩn đoánCó thai khôngTiền sử dị ứngCân nặng, chiều caoKQ xét nghiệmCác thông số chức năng sốngKhả năng chi trảGP 1:THÔNG TIN NGƯỜI BỆNHKhai thác đầy đủ thông tin về người bệnhMã bệnh nhânVòng tay đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứngThực hiện 5 đúng khi sử dụng thuốc:đúng người bệnh,đúng thuốc,đúng liều,đúng đường dùng,đúng thời gian.2. THÔNG TIN THUỐCTên thuốc, hàm lượngLiều tối đaDạng thuốcĐường dùngChú ý khi sử dụngCảnh báo đặc biệtTương tác thuốcThuốc cảnh báo caoTHUỐC CẢNH BÁO CAOInsulinAdrenalin, nor adrenalinHóa chất điều trị ung thưThuốc chống đông máuThuốc điều trị suy tim (Digoxin)Dung dịch điện giải đậm đặc (KCl,Magie sunphat)Thuốc gây nghiện hướng tâm thầnDung dịch tiêm truyền có nồng độtrên 20%Dung dịch chạy thận, lọc máuGP2: CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN THUỐCThực hành Dược lâm sàng, thông tin thuốc Xây dựng DMT cảnh báo cao,ban hành toàn bệnh viện Xây dựng quy trình quản lý,cấp phát sử dụngDán nhãn các thuốc cảnh báo cao Quy định kiểm tra 2 lần(double check) khi sử dụng.MỘT SỐ NHÃN THUỐC CẢNH BÁO CAO3. TRAO ĐỔI THÔNG TINTrao đổi thông tinbác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng/nữ hộ sinhNhân viên y tế - người bệnhHình thức trao đổi thông tintrực tiếpđơn thuốcđiện thoạiSAI SÓTGP3: ĐẢM BẢO TRAO ĐỔI THÔNG TINsỹKê đơn điện tửHạn chế yêu cầu thuốc qua điện thoạiNhận đủ và đúng thông tinNhắc lại để đảm bảo độ chính xácGhi chép lại thông tinNên có 2 người cùng chứng kiếnXây dựng quy trình làm việc Bác- dược sỹ - điều dưỡng, thống nhấttừng bước trong sử dụng thuốc4. TÊN THUỐC, NHÃN THUỐC, DẠNG ĐÓNG GÓINhãn thuốc rõ ràng giúp xác định tên thuốc, hàm lượng trên tất cả các dạng bao gói.Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm giảm thiểu nhẫm lẫn với các thuốc nhìn giống nhau và đóng gói giống nhauMỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKEMỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKEMỘT SỐ THUỐC LOOK ALIKE & SOUND ALIKEMỘT SỐ THUỐC SOUND ALIKECoveRAM (Perindopril+ Amlodipine)CoverSYL (Perindopril)Dianeal Calcium 2,5%Dianeal Calcium 1,5%DoBUtamine 250mg /20mlDopamine 200mg/5mlHagiMOX500mgHagiNAT250mgLeVONOR (Nor Adrenalin)LoVENOXMucoSOLVAN 30mgMucoSTA 100mgVAStarel (Trimetazidine)VOLtaren (Diclophenac)VigaDEXAVigaMÕGP 4: ĐẢM BẢO THÔNG TIN VỀ THUỐCBa tra, 5 đối khilĩnh thuốc,chuẩn bị thuốc,Trước khi dùng thuốc cho người bệnhKhông dùng thuốc không có nhãnLuôn đối chiếu thuốc sử dụng với đơn thuốc/bệnh ánDANH MỤC THUỐC LASAXây dựng danh mục thuốc LASACung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ,điều dưỡng, dược sỹ.HĐT&ĐT cần xem xét các thuốc khi lựa chọn thuốc vào DMTBV, tránh các thuốc LASAThay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống nhau (cả trong hệ thống kho tàng và máy tính) bằng cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn (DAUNOrubicin và DOXOrubicin)Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong kho thuốc, tủ thuốc, hộp thuốc của người bệnh.5. PHA CHẾ, BẢO QUẢN, CẤP PHÁT THUỐCThuốc được cấp phát đến người bệnh an toàn và kịp thờiBảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha chếthuốc, nồng độ thuốcDung dịch truyền tĩnh mạch, nồng độ thuốc và thời gian truyền cần được chuẩn hoáTHỰC HÀNH BẢO QUẢN – CẤP PHÁT THUỐC TỐTXây dựng quy trìnhbảo quản thuốc tại khoa Dược và khoa lâm sàngpha thuốc tại bệnh việnCấp phát thuốcTrả thuốc từ khoa lâm sàngCấp phát thuốc cho người bệnh theo liều dùng, không cấp phát theo tổng liều điều trịĐảm bảo người bệnh dùng thuốc trước mặt NVYT6. THIẾT BỊ HỖ TRỢ DÙNG THUỐCDây truyền,Bơm tiêm,Kim luồnKim bướmThiết bị cấy thuốc vào cơ thể,Dụng cụ theo dõi đường huyếtKiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụngKhông sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểmsoát được tốc độ truyền dịchĐào tạo kỹ cho nhân viên y tế trước khi sử dụngThiết bị mớiKỹ thuật mớiKiểm tra hai lần (double- check) trước khi truyền các thuốc cảnh báo caodịch truyền,các thiết bị hỗ trợ,tình trạng người bệnhGP 6: LỰA CHỌN THIẾT BỊ PHÙ HỢP7. MÔT TRƯỜNG LÀM VIỆCQuan hệ đồng nghiệp,Sức khoẻ,Tổ chức đơn vị,Ánh sáng, tiếng ồn,Quá tải trong công việc, lịch làm việcGP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆCĐảm bảo khu vực bảo quản thuốcánh sáng,không giankho lạnh, kho mátXây dựng môi trường làm việc không làm mất tập trung, gián đoạn cho NVYTCó kế hoạch về nhân sự thay thế cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ phép và nghỉ lễ.GP 7: ĐẢM BẢO MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆCQuy định rõ ràng về thời gianKhám bệnhnghỉ giải laonghỉ ăn trưa, ăn tốiĐảm bảo CBYT được nghỉ ngơi đầy đủ sau catrực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế tạm thời8. NĂNG LỰC VÀ CHUYÊN NGÀNH ĐÀO TẠOChuyên khoa tạo,Bằng cấp,Năng lực chuyên môn,Các hoạt động chuyên môn đã tham gia,Bằng cấp khácĐánh giá năng lực chuyên môn và kỹ nănghàng nămGP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYTĐảm bảo bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào tạo, định kỳ đánh giáĐiều dưỡng mới phải làm quen với công việc cấp phát thuốc.Dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng.Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công việcBố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về saisót trong sử dụng thuốc tại đơn vị9. CUNG CẤP THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNHThông tin thuốc: tên thuốc, chỉ định, chống chỉ địnhCách sử dụng các thuốc,Hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện,Cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, Cung cấp cho người bệnhtên thuốc, cách sử dụng thuốcthông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong đơn thuốc khi xuất việnChú ý khi dùng thuốc và cách xử trísố điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi thông tin về thuốc sau khi xuất việnKhuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về đơn thuốc đã dùng.GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI ROVăn hoá đơn vịCam kết về chất lượng của đơn vịQuyết tâm cải tiến chất lượng của Lãnh đạoCác chiến lược an toànBáo cáo sai sótGP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI ROLãnh đạo bệnh viện công bố vấn đề an toàn cho người bệnh là nhiệm vụ của đơn vịBố trí nhân sự và kinh phí cho vấn đề an toàn ngườibệnh và phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốcThúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai sót từ các khoa phòng điều trị.Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cáchphòng tránh.Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừasai sót.8. SAI SÓT CÓ THẾ XẨY RAThiếu hiểu biết về các quy tắc trong thực hành và môi trường làm việc dẫn đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu lầm giữa các NVYT.Thiếu hiểu biết về đánh giá và theo dõi người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng thuốc không đúng.Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm có thể gây các sai sót do quá tải về nhiệm vụ và chưa thành thạo các quy trình làm việcSai sót do phân công công việc không phù hợp với chuyên ngành đã được đào tạo.TS Vũ Thị Thu HươngYêu cầu các điều dưỡng mới phải làm quen với công việc cấp phát thuốc.Yêu cầu các dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng để làm quen với quy trình sử dụng thuốc tại khoa.Bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào tạo, định kỳ đánh giáBố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công việcGP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYTTS Vũ Thị Thu HươngGP 8: ĐÀO TẠO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CBYTBố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc trong đơn vị nhằm ngănchặn các sai sót xảy ra.Cung cấp cho cán bộ y tế những hỗ trợ cần thiết và thời gian để tham dự các khoá học trong và ngoài nước về phòng ngừa sai sót trong sửdụng thuốcTS Vũ Thị Thu Hương9. CUNG CẤP THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNHBảng thông tin thuốc,Cách sử dụng các thuốc,Hướng dẫn dùng thuốc khi ra viện,Cách tránh các sai sót khi dùng thuốc, Người bệnh là một đối tác tích cực quan trọng trong việc tự chăm sóc thông qua tư vấn về thuốc và cách phòng tránh các sai sót trong sử dụng thuốcTS Vũ Thị Thu Hương9. SAI SÓT CÓ THẾ XẨY RANgười bệnh sử dụng thuốc không đúng doKhông hiểu thông tin các thuốc đang dùng do không hiểu các thuật ngữ về thuốc hay do rào cản về ngôn ngữ, không thoải mái khi hỏi NVYT về TTTThông tin thuốc từ các tờ hướng dẫn sử dụngkhông đầy đủ hoặc người bệnh không đọc kỹKhông nhớ cách sử dụng các thuốc đangdùng, dẫn đến gây ra sai sót.Thiếu thông tin về nguyên nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh.TS Vũ Thị Thu HươngGP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊTư vấn người bệnh cách chủ động trong việc tìm hiểu và xác định đúng trước khi nhận thuốc hay sử dụng thuốcCung cấp thông tin cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh về tên thuốcKhuyến khích người bệnh hỏi về các thuốc điềutrịTrả lời đầy đủ các câu hỏi của người bệnh vềthuốc (nếu có) trước khi điều trị.TS Vũ Thị Thu HươngTS Vũ Thị Thu HươngCung cấp cho người bệnh thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong đơn thuốc khi xuất việnCung cấp cho người bệnh số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi thông tin về thuốc sau khi xuất việnKhuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin vềđơn thuốc đã dùng.GP9:TƯ VẤN CHO BN VỀ TTT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ10. QUY TRÌNH QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VÀ RỦI ROVăn hoáLãnh đạoBáo cáo sai sótCác chiến lược an toànTS Vũ Thị Thu Hương10. SAI SÓT CÓ THẾ XẨY RAThiếu người lãnh đạo và chi phí hỗ trợ cho việc an toàn trong sử dụng thuốcTâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm, là rào cản chocác báo cáo sai sót trong hệ thống.Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản việc thông báo các sai sót cho người bệnh và người nhà người bệnhTỷ lệ các sai sót thông qua các báo cáo không chínhxác.Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính đồng bộ của tậpthể nên thiếu hiệu quả.Thiếu kiến thức chuyên môn một cách hệ thống dẫn đến không giải quyết sai sót một cách triệt để.TS Vũ Thị Thu HươngGP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI ROCông bố vấn đề an toàn cho người bệnh là nhiệm vụ của đơn vịĐào tạo cho cán bộ quản lý bậc trung để đánh giá hiệu quả về năng lực và khả năng giải quyết các vấn đề phức tạp.Thay đổi cách nghĩ đổ lỗi khi xảy ra sai sót trong sửdụng thuốc, khi các lỗi đó không dự đoán hoặc không đođếm được.Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai sót từ các khoa phòng điều trị.Thông tin tất cả các sai sót cho người bệnhĐịnh kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh.TS Vũ Thị Thu HươngXây dựng nhóm đa ngành thường xuyên phân tích, đánh giá các sai sót và các dữ liệu về an toàn người bệnh để thiết lập hệ thống đảm bảo an toàn cho người bệnh.Mời đại diện hội đồng người bệnh tham gia thảo luận về vấn đề an toàn, khuyến khích cùng tham gia.Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừasai sót.Sử dụng công nghệ mã hoá bệnh nhân trong điều trị..TS Vũ Thị Thu HươngGP10: XÂY DỰNG QUY TRÌNH QUẢN LÝ RỦI ROGIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNGHiểu rõ về các quy trình và quy định trong cung ứng thuốc tại bệnh viện, kể cả thuốc cấp phát nội trú, ngoại trúDùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sỹ điều trị.Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc.Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh).Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của thuốc bằng cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốcGIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNGThực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, nữ hộ sinh.Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.Điền thông tin cần thiết vào mẫu báo cáo ADR và thôngbáo cho dược sỹ phụ trách.GIẢI PHÁP ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNGHướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.Giải thích cho người bệnh và người nhà về tác dụng và quy trình dùng thuốc. Với người bệnhtừ chối điều trị theo y lệnh, báo cáo cho bác sỹđiều trị.Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và sử dụng thuốc cho người bệnh.GIÁM SÁT YẾU TỐ CÓ KHẢ NÂNG GÂY SAI SÓTCa trực (tỷ lệ sai sót xảy ra cao hơn khi đổi ca)Nhân viên mới (thiếu kinh nghiệm và chưa được đào tạođầy đủ)Các đối tượng bệnh nhân: người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân ung thư.Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc (dễ xảy ra tương tácthuốc)Môi trường làm việc (ánh sáng, tiếng ồn, hay bị gián đoạn)Cán bộ y tế quá tải và mệt mỏiTrao đổi thông tin giữa các cán bộ y tế không đầy đủ, rõ ràngGIÁM SÁT YẾU TỐ CÓ KHẢ NÂNG GÂY SAI SÓTDạng thuốc (VD: giám sát sử dụng thuốc tiêm chặt chẽ)Bảo quản thuốc không đúngTên thuốc, nhãn thuốc, cách đóng gói dễ gây nhầm lẫnNhóm thuốc sử dụng nhiềuChữ viết tay trong bệnh án hoặc đơn thuốc không rõ ràngHình thức kê đơn, yêu cầu thuốc bằng miệng dễ gây nhầm lẫnCác quy trình làm việc chưa hiệu quảQUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDTĐảm bảo hỗ trợ và cung cấp cho người bệnh các liệu pháp khắc phục khi xảy ra sai sótGhi chép và báo cáo ngay các sai sót khi được phát hiện theo các mẫu quy định của từng bệnh viện (mẫu báo cáo ADR, báo cáo chất lượng thuốc).QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDTVới mỗi sai sót xảy ra, cần thu thập các thông tin và báo cáo đầy đủ bằng văn bản các nội dung, bao gồm:vấn đề xảy ra,nơi xảy ra,tại sao và như thế nào,các đối tượng có liên quan.Thu thập và giữ lại các bằng chứng có liên quan đến sự việc (vỏ thuốc, sy lanh) để tìm nguyên nhân và cách phòng tránh.QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDTLãnh đạo bệnh viện, hội đồng quản lý chất lượng, trưởng khoa (phòng) và cá nhân có liên quan bệnh viện xem xét các sai sót và biện pháp khắc phục kịp thời.Thông tin rộng rãi về nguyên nhân và cách giải quyết các sai sót đã xảy ra. Các sai sót thường mang tính hệ thống, không nên xử lý bằng biện pháp kỷ luật mà khuyến khích báo cáo để có biện pháp phòng ngừa.Thông tin từ các báo cáo sai sót nên được làm tài liệu để đào tạo cho cán bộ y tế hoặc để làm căn cứ xây dựng các quy định phòng cách phòng tránh sai sót.QUẢN LÝ CÁC SAI SÓT TRONG SDTLãnh đạo bệnh viện và các hội đồng có liên quan định kỳ đánh giá các sai sót và xác định nguyên nhân gây sai sót và xây dựng các giải pháp phòng tránhđào tạo,luân chuyển cán bộ,sửa đổi chính sách và quy trình,thay thế các trang thiết bị không phù hợp,..Báo cáo các sai sót lên trung tâm quốc gia???? để tổnghợp và có chiến lược phòng tránh sai sót trên toàn quốc.THAY ĐỔI CÁCH NGHĨTS Vũ Thị Thu HươngTừĐếnAi gây ra lỗi?Đã xảy ra chuyện gi?Trừng phạtCảm ơn đã báo cáoSai sót hiếm khi xảy raSai sót là chuyện hoàn toàn có thể xảy raChỉ điều dưỡng có lỗiTất cả mọi người liên quan cùng giải quyếtVấn đề phức tạpVấn đề đơn giản, cầnchuẩn hóaTính tỷ lệ các sai sót đã xảy raXây dựng các bài học kinh nghiệm từ các sai sót để phòng tránhLOGOTRÂN TRỌNG CẢM ƠN