Rối loạn cân bằng acid-Basic

ROÁI LOAÏN CAÂN BAÈNG ACID - BASE TS. BS Ñoã Quoác Huy Khoa Hoài Söùc Tích Cöïc Beänh vieän Nhaân Daân 115 ÑAÏI CÖÔNG Tình traïng beänh lyù thöôøng gaëp treân laâm saøng. Coù theå ñe doïa sinh maïng do laøm thay ñoåi noäi moâi. pH Bình thöôøng pH noäi moâi luoân oån ñònh Khí maùu ñoäng maïch - Arterial Blood Gases (ABG): pH = 7,4  0,05 PaCO2 = 40  5 mmHg HCO3 = 24  4 mmol/l Henderson - Hasselbalch: pH = 6,1 + log ([HCO3-] / 0,03 PCO2) [H+] = 24 x (PCO2 / [HCO3-]) RLCB Acid - Bases gaén lieàn vôùi söï thay ñoåi PCO2 / HCO3- Cô theå luoân ñöùng tröôùc moái ñe doïa nhieãm toan sinh hoïc CH glucose aùi khí  CO2 + H2O H2CO3  [H+] + HCO3- CH glucose yeám khí  a. lactic CH lipid  a. ketonic CH protid, lipid  H2SO4, H3PO4  Chuyeån hoùa cuûa moïi teá baøo cô theå ñeàu saûn sinh ra [H+] H+ pH Noäi moâi luoân oån ñònh vì nhôø coù... Heä thoáng ñeäm: Ngoaïi baøo (ECF): HCO3- Noäi baøo (ICF): protein, phosphat. Phoåi: Thaûi CO2 :  13 000 mmol/24h (H2CO3  CO2 + H2O) Thaän: Thaûi H+  50 - 60 mmol/24h (H2SO4,H3PO4 ,NH4, lactic, ketonic) Taùi haáp thu HCO3-  khoâi phuïc heä ñeäm Tieáp caän BN coù roái loaïn toan kieàm 1. Nhieãm gì ? 2. Chuyeån hoùa hay hoâ haáp ? 3. Buø tröø ra sao ? 4. Nguyeân nhaân vaø cô cheá gì ? 5. Coù caàn thieát can thieäp khoâng ? 6. Can thieäp nhö theá naøo ? Phaân tích Acid-Base, Baïn caàn coù coâng cuï gì ? Khí maùu (pH, CO2) Ñieän giaûi ñoà (Na, Cl, HCO3) Maùy tính boû tuùi 30 giaây 1. Nhieãm toan hay kieàm ? Haõy nhìn vaøo pH: Neáu pH7,45  Nhieãm kieàm maát buø Neáu pH7,35 - 7,45  Coøn ñöôïc heä ñeäm, phoåi, thaän buø RLCB acid - base coù maáy loaïi ? Nhieãm toan Nhieãm kieàm pH7,45 Hoâ haáp Chuyeån hoùa Chuyeån hoùa Hoâ haáp PCO2 HCO3- HCO3- PCO2  2. RL do chuyeån hoùa hay hoâ haáp ? Haõy nhìn vaøo töông quan giöõa pH vaø PCO2: RL chuyeån hoùa nguyeân phaùt: Khi pH  nhöng PCO2  hoaëc Khi pH & PCO2 thay ñoåi cuøng höôùng. RL hoâ haáp nguyeân phaùt: pH and PCO2 thay ñoåi ngöôïc höôùng HCO3- PCO2 pH 3. Buø tröø ra sao ? Tieáp tuïc nhìn vaøo töông quan thay ñoåi PCO2 & pH ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng buø tröø cuûa cô theå. Coù theå döïa vaøo baûng tính hoaëc bieåu ñoà saün coù (…). Döï baùo ñaùp öùng buø tröø Toan hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn Giaûm pH, Taêng PCO2, Taêng HCO3 Kieàm hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn Taêng pH, Giaûm PCO2, Giaûm HCO3 Toâi ñang laøm moät vieäc naëng nhoïc! Buø tröø moät phaàn Toan chuyeån hoaù ñöôïc buø moät phaàn Giaûm pH, Giaûm PCO2, Giaûm HCO3 Kieàm chuyeån hoùa ñöôïc buø moät phaàn Taêng pH, Taêng PCO2, Taêng HCO3 Buø tröø moät phaàn Toâi cuõng vaäy! Buø tröø hoaøn toaøn caùc roái loaïn hoâ haáp Toan hoâ haáp coøn buø pH bình thöôøng, Taêng PCO2, Taêng HCO3 Kieàm Hoâ Haáp coøn buø pH bình thöôøng, Giaûm PCO2, Giaûm HCO3 Toan Chuyeån Hoùa coøn buø pH bình thöôøng, Giaûm PCO2, Giaûm HCO3. Kieàm Chuyeån Hoùa coøn buø pH bình thöôøng, Taêng PCO2, Taêng HCO3 Buø tröø hoaøn toaøn caùc roái loaïn chuyeån hoùa “As a general rule, the secondary or compensatory processes do not completely normalize the pH because to do this removes the stimulus to compensation”. Problems in Critical Care , S. Koch Lôøi vaøng ngoïc 4. Nguyeân nhaân, cô cheá ? Döïa vaøo beänh söû, khaùm laâm saøng vaø keát quaû phaân tích (1), (2), (3). Phaân loaïi: Toan chuyeån hoùa. Toan hoâ haáp. Kieàm chuyeån hoùa. Kieàm hoâ haáp Nhieãm toan chuyeån hoùa Do öù ñoïng acid (AG taêng) Ketonic (tieåu ñöôøng, ngoä ñoäc röôïu, nhòn ñoùi), lactic (…) Suy thaän Ngoä ñoäc: methanol, ethylene glycol, salicylates Do maát NaHCO3 (AG bình thöôøng) gaây taêng chlor Qua ñöôøng tieâu hoaù: tieâu chaûy, doø ruoät... Taïi thaän: kali: proximal RTA (t2), distal RTA(t1) kali: roái loaïn chöùc naêng oáng löôïn xa. Kali bình thöôøng: suy thaän giai ñoaïn sôùm Nguyeân nhaân khaùc ANION GAP Cations Anions Cl- HCO3 Na+ Other Nhieãm kieàm chuyeån hoaù Do dö base Duøng NaHCO3 ngoaïi sinh Giaûm baøi tieát NaHCO3: Cöôøng aldosteron NP Cöôøng aldosteron TP: heïp ñm thaän, böôùu tieát renin,... Do maát acid Qua tieâu hoaù: noân oùi, huùt DD Qua thaän: lôïi tieåu thiazide, lasic…  K+ (toan hoaù nöôùc tieåu nghòch lyù) Nhieãm toan hoâ haáp Toan HH tieán trieån (advancing) TKTW: beänh lyù TKTW, thuoác, ngöng thôû khi nguû Thaàn kinh-cô: nhöôïc cô, Gullain-barreù, kali maùu Ñöôøng HH treân: taéc ngheõn caáp do dò vaät… Ñöôøng HH döôùi: hen, ñôït caáp COPD… Nhu moâ: phuø phoåi caáp, vieâm phoåi Toan HH maïn: Beänh phoåi maïn tính beänh guø veïo Nhieãm kieàm hoâ haáp Beänh lyù thaàn kinh trung öông Taêng thoâng khí töï phaùt Hoäi chöùng  thoâng khí do xuùc ñoäng Beänh TK:TBMMN,CTSN, vieâm naõo Beänh lyù phoåi: thuyeân taéc, xô phoåi… Taêng thoâng khí do thôû maùy Thieáu oxy: thieáu maùu, suy tim, leân vuøng cao… Nguyeân nhaân : thai kyø, suy gan, nhieãm truøng... 5. Coù caàn thieát can thieäp ngay ? Chæ can thieäp ngay khi: Gaây RL thöù phaùt nghieâm troïng (…)  pH>0,2. Ví duï: Toan HH caáp coù tuït HA, hoân meâ…  caàn ñaët NKQ vaø thôû maùy ngay Hoân meâ tieåu ñöôøng nhieãm Ketonic coù pH7,6; PaCO2 PCO2 mong muoán Toan CH keát hôïp vôùi kieàm hoâ haáp Neáu: PCO2 ño ñöôïc PCO2 mong muoán Kieàm CH keát hôïp vôùi kieàm hoâ haáp neáu PCO2 ño ñöôïc 0.008  toan chuyeån hoùa keát hôïp 0.008  toan hoâ haáp caáp >0.003 - 0.008  Kieàm chuyeån hoùa keát hôïp 0.008  Kieàm hoâ haáp caáp >0.0017 0.003 - 0.003 - 0.008) Toan hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa keát hôïp 7.35/69/45 -- HCO3 37 0.05/29 = 0.0017 ( <0.003) Toan hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa keát hôïp Kieàm hoâ haáp pH/PCO2 thay ñoåi. 7.55/18.6/ 65 -- HCO3 15.8 0.15/21.4 = 0.007 Kieàm hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn. 7.66/ 22/ 108 --- HCO3 24 0.25/18 = 0.014 Kieàm hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa keát hôïp Vaán ñeà: 7.25/75/45/--32 0.15/35 = 0.004 Toan hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn. 7.43/22.4/99 -- 14.4 0.03/17.6 = 0.0017 Kieàm hoâ maïn buø ñuû Vaán ñeà: 7.35/70.5/55 --- 38 0.05/31 = 0.00169 = 0.0017 Toan hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa buø tröø 6.9/131.6/80 -- 25 0.5/91.6 = 0.0054 Toan hoâ haáp ñöôïc buø moät phaàn Vaán ñeà 7.64/16.9/120 -- HCO3 17.7 0.24/23.1 = 0.10 Kieàm hoâ haáp vôùi kieàm chuyeån hoùa keát hôïp 6.84/12/105 --- HCO3 2 1.54 (2) = 8 +/- 1 = 11 (10-12) Toan chuyeån hoùa ñöôïc buø Vaán ñeà 7.2/ 65/50 --- 25 0.2/25 = 0.008 Toan hoâ haáp caáp 7.44/23/150 -- 15.3 0.05/17 = 0.0017 Kieàm hoâ haáp maïn (ñaõ buø) Acid/Base