Quản lý tốt bệnh đái tháo đường ở tuyến ban đầu

1QUẢN LÝ TỐT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở TUYẾN BAN ĐẦU ThS. Nguyễn Như Vinh Đại Học Y Dược Tp.HCM Tp.HCM 14/12/2014 2Ca lâm sàng  Nguyễn Văn X 58 tuổi đi khám sức khỏe định kỳ  Glycemie lúc đói 6.7 mmol/L  HbA1C 6.2% Ông X có bị Đái Tháo Đường không? Adapted from: American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90. Bình thường ĐTĐ Tiền ĐTĐ Impaired Glucose Tolerance ĐH lúc đói 126 mg/dL 7.0 mmol/L Nghiệm pháp dung nạp glucose 200 mg/dL 11 mmol/L 140 mg/dL 7.8 mmol/L Nên thử lại và khẳng định chẩn đoán vào 1 ngày khác! CĐ cũng có thể dựa vào ĐH bất kỳ >200 mg/dL kèm theo triệu chứng 100 mg/dL 5.5 mmol/L Tiền ĐTĐ Impaired Fasting Glucose Chẩn đoán ĐTĐ? Bình thường ĐTĐ HbA1C 6.5% 5.7% Tiền ĐTĐ Bình thường ĐTĐ 110 mg/dL 6.1 mmol/L 6.0% guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association A1C Level and Future Risk of Diabetes: Systematic Review A1C Category (%) 5-year incidence of diabetes 5.0-5.5 <5 to 9% 5.5-6.0 9 to 25% 6.0-6.5 25 to 50% Zhang X et al. Diabetes Care. 2010;33:1665-1673. 5Có thể làm chậm diễn tiến đến ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân này? 6Diabetes Prevention Program (DPP) Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Years • Lợi ích của chế độ ăn và thể dục hay Metformin trong phòng bệnh ĐTĐ ở người có nguy cơ • N = 3234 bị RL ĐH đói và RL dung nạp đường mà không có ĐTĐ 0 0 10 20 30 40 1.0 2.0 3.0 4.0 Placebo Metformin Lifestyle Tỷ lệ ĐTĐ cộng dồn (%) 31% 58% P* < 0.001 < 0.001 7Quý vị khuyên ông X tập thể dục như thế nào? 8Tập thể dục Tối thiểu 150p/tuần với cường độ trung bình cao Bao gồm thể dục “đối kháng” ≥ 2 lần/tuần Phòng làm việc trong tương lai Mục tiêu Tần suất Cường độ Thời gian Giảm nguy cơ tim mạch và bệnh tật 2-3 lần/tuần 40% NTTĐ 15-30 p Giữ thể hình 4 lần/tuần 70-90% NTTĐ 15-30 p Giảm cân 5 lần/tuần 45-60% NTTĐ 45-60 p Có thể nói, không thể hát NTTĐ= nhịp tim tối đa = 220-tuổi 9Tư vấn ông X về chế độ ăn như thế nào? 10 Thành phần thức ăn (% tổng năng lượng) Carbohydrates Protein Fat % Tổng năng lượng 45-60% 15-20% (or 1-1.5g / kg BW) 20-35% Calories/gram 4 4 9 Grams cho 2000 calorie/ngày 225-300 75-100 44-78 BW = body weight 11www.guidelines.diabetes.ca Chọn thức ăn có chỉ số đường thấp 12 Ông X không đi khám bệnh liên tục và xuất hiện trở lại sau 3 năm Glycemie = 9.0 mmol/L HbA1C = 8.3% Mục tiêu HbA1C cho bệnh nhân này là? 13 Approach to management of hyperglycemia: more stringent less stringent Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Risks potentially associated with hypoglycemia, other adverse events low high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Important comorbidities absent severe few / mild Established vascular complications absent severe few / mild Resources, support system readily available limited Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554) 14 Cá thể hóa mục tiêu HbA1C which must be balanced against the risk of hypoglycemia Hầu hết bn ĐTĐ1 và 2 HbA1C ≤6.5% có thể xem xét cho một số bn ĐTĐ2 để giảm hơn nữa nguy cơ bệnh lý thận và võng mạc có cân bằng với nguy cơ hạ ĐH 15 Lợi ích trên mạch máu lớn & nhỏ? guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association UKPDS: N = 3867 T2DM 0 6 8 9 0 3 6 9 12 15 A 1 C ( % ) Conventional 7.9% Intensive 7.0%7 UKPDS Study Group. Lancet 1998:352:837-53. 17 Sau 8.5 năm theo dõi (4209) Thời điểm 1997 2007 Bệnh ĐTD RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359. 18 Sau 8.5 năm theo dõi Thời điểm 1997 2007 Bất cứ biến chứng do ĐTD RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Bệnh mm nhỏ RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Nhồi máu cơ tim RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 Tử vong do mọi nguyên nhân RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359. Hiệu quả của việc kiểm soát ĐH sớm 19 20 ADVANCE: Glucose Control Follow-up (months) Mean A1C (%) Standard control 7.3% Intensive control 6.5% 10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 p < 0.001 ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24. 21 ADVANCE: Treatment Effect on the Primary Microvascular Outcomes • New/worsening nephropathy, retinopathy 66 Cumulative incidence (%) Follow-up (months) HR 0.86 (0.77-0.97) p = 0.01 Standard control Intensive control 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Intensive Standard HR p Nephropathy/retinopathy (%) 9.4 10.9 0.86 0.01 Nephropathy (%) 4.1 5.2 0.79 0.006 Retinopathy (%) 6.0 6.3 0.95 NS ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24. 22 Cá thể hóa mục tiêu HbA1C which must be balanced against the risk of hypoglycemia Hầu hết bn ĐTĐ1 và 2 HbA1C ≤6.5% có thể xem xét cho một số bn ĐTĐ2 để giảm hơn nữa nguy cơ bệnh lý thận và võng mạc có cân bằng với nguy cơ hạ ĐH Xem xét 7.1-8.5% nếu: • Thời gian sống còn ít • Sinh hoạt phụ thuộc • Bệnh MV có nguy cơ cao • Nhiều bệnh đồng mắc • Có nhiều đợt hạ ĐH nặng • Không nhận biết được hạ ĐH • Bệnh lâu năm không đạt được mục tiêu HbA1C 23 Cho thuốc gì cho bệnh nhân? 24 Bắt đầu metformin ngay lập tức Xem xét khởi đầu bằng phối hợp với các thuốc hạ ĐH khác Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin A1C <8.5% Có tr/c  ĐH kèm rl chuyển hóaA1C 8.5% Cho insulin +/- metformin Nếu không đạt MT (2-3 thg) Bắt đầu/ metformin Nếu không đạt ĐH mục tiêu L ố i s ố n g Thêm 1 thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân: Đặc điểm bệnh nhân Mức tăng ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Khác Trang sau Lúc chẩn đoán ĐTĐ2 Đặc điểm thuốc Khả năng hạ ĐH và thời gian hoạt động Nguy cơ hạ ĐH Ảnh hưởng lên cân nặng Chống chỉ định & tác dụng phụ Chi phí Khác 2013 25 Nếu không đạt ĐH mục tiêu Trang trước • Cho thuốc khác nhóm • Thêm/tăng insulin Hiệu chỉnh định kỳ để đạt HbA1C mục tiêu trong 3-6 tháng2013 L ố i s ố n g 26 Bắt đầu metformin ngay lập tức Xem xét khởi đầu bằng phối hợp với các thuốc hạ ĐH khác Thay đổi lối sống (dinh dưỡng và vận động thể lực) +/- Metformin A1C <8.5% Có tr/c  ĐH kèm rl chuyển hóaA1C 8.5% Cho insulin +/- metformin Nếu không đạt MT (2-3 thg) Bắt đầu/ metformin Nếu không đạt ĐH mục tiêu L ố i s ố n g Thêm 1 thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân: Đặc điểm bệnh nhân Mức tăng ĐH Nguy cơ hạ ĐH Thừa cân/béo phì Bệnh đồng mắc (thận, tim, gan) Sở thích và khả năng tiếp cận điều trị Khác Trang sau Lúc chẩn đoán ĐTĐ2 Đặc điểm thuốc Khả năng hạ ĐH và thời gian hoạt động Nguy cơ hạ ĐH Ảnh hưởng lên cân nặng Chống chỉ định & tác dụng phụ Chi phí Khác 2013 27 Basal insulin only (usually with oral agents) Basal insulin + 1 (meal-time) rapid-acting insulin injection Basal insulin + ! 2 (meal-time) rapid-acting insulin injections Premixed insulin twice daily less flexible Number of injections 1 Flexibility Regimen complexity low mod. Non-insulin regimens Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 28 Ông X mắc thêm một số bệnh khác  Bệnh mạch vành  Suy tim  Bệnh thận  Bệnh gan  Metformin: lợi cho TM (UKPDS)  Tránh hạ ĐH  ? SUs & TMCT  ? Pioglitazone &  biến cố TM  ? Hiệu quả của incretin Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012  Metformin: Có thể dùng ngoại trừ tình trạng không ổn định hay nặng  Tránh TZDs  ? Hiệu quả của incretin  Tăng nguy cơ hạ ĐH  Metformin & lactic acidosis  US: Ngưng khi SCr ≥ 1.5 (1.4 nữ)  UK:  liều GFR <45 & Ngưng GFR <30  Thận trọng SUs (đb glyburide)  DPP-4-i’s – điều chỉnh liều  Tránh exenatide nếu GFR <30  Đa số thuốc chưa được n/c khi bệnh gan nặng  Pioglitazone có thể tốt cho xơ gan  Insulin là lựa chọn khi bệnh nặng 29 Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. Thuốc hạ đường huyết và chức nặng thận Not recommended / contraindicated SafeCaution and/or dose reduction Repaglinide Metformin 30 60 Saxagliptin Linagliptin Glyburide 30 50 Thiazolidinediones 30 GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 CKD Stage: 5 4 3 2 1 Gliclazide/Glimepiride 15 30 Liraglutide 50 Exenatide 30 50 Acarbose 25 Sitagliptin 50 5015 2.5 mg 15 30 50 mg25 mg 30 Ông X có người chú qua đời vì biến chứng hạ ĐH Cần trao đổi với ông X về tình trạng hạ đường huyết như thế nào? 31 1. Có các triệu chứng thần kinh 2. ĐH thấp (<4 mmol/L) 3. Đáp ứng với carbohydrate Neurogenic (autonomic) Neuroglycopenic Run Kém tập trung Hồi hộp Lơ mơ Ra mồ hôi Yếu người Lo lắng Ngầy ngật Đói bụng Thay đổi thị lực Buồn nôn Khó nói Chóng mặt Định nghĩa hạ ĐH 32 Các bước xử lý hạ ĐH 1. Nhận biết các triệu chứng 2. Xác định nếu có thể (ĐH<4.0 mmol/L) 3. Trị với “đường nhanh” (carbohydrate đơn) (15 g) 4. Thử lại ĐH trong 15p để chắc là ĐH >4.0 mmol/L và can thiệp lại nếu cần 5. Ăn bữa chính thông thường lúc đó hay ăn nhẹ (snack) với 15 g carbohydrate + protein 33 “Tôi có cần thử đường tại nhà?” Khuyên ông X như thế nào về việc theo dõi ĐH tại nhà (SMBG)? 34 Tự theo dõi đường huyết Tình huống Số lần thử ĐH Chích insulin ≥ 4 lần/ngày Thử ≥4 lần/ngày Chích insulin < 4 lần/ngày Thử ít nhất bằng số lần chích insulin Có thai (có hay không insulin) Nhập viện/đang bị bênh cấp tính Tùy từng trường hợp có thể ≥ 4 lần Bắt đầu cho thuốc mới có nguy cơ tăng ĐH Có bệnh gây tăng ĐH (nhiễm trùng) Tùy từng trường hợp có thể ≥ 2 lần Tình huống Số lần thử ĐH Sử dụng thuốc có thể gây hạ ĐH (SU, meglinitides) Thử lúc có tr/c hạ ĐH hay thời điểm bị hạ ĐH trước đó Có nghề phải tranh hạ ĐH Tùy theo chính sách y tế cơ quan Không đạt mục tiêu ĐH ≥ 2 lần/ngày để hỗ trợ thay đổi lối sống/ thuốc cho đến khi đạt mục tiêu Mới chẩn đoán (< 6 tháng) ≥ 1 lần/ngày (tại những thời điểm khác nhau ) ĐT với thay đổi lối sống và/hoặc thuốc hạ ĐH uống VÀ đạt mục tiêu ĐH 1-2 lần/tuần Tình huống Số lần thử ĐH Chỉ ĐT với thay đổi lối sống VÀ đạt mục tiêu Không cần thử hàng ngày 35 Có nên cho ông X: Statin ACEi hay ARB ASA để phòng ngừa biến cố mạch máu? 36 Để bảo vệ mạch máu  A • A1C – KS ĐH tối ưu (≤7%)  B • BP – KS huyết áp tối ưu (<130/80)  C • Cholesterol – LDL ≤2.0 mmol/L nếu điều trị  D • Drugs bảo vệ tim A – ACEi or ARB │ S – Statin │ A – ASA nếu có CĐ  E • Exercise / Eating healthily – thể dục đều đặn, đạt và duy trì cân nặng lý tưởng  S • Smoking - Cai thuốc lá 37  ≥40 tuổi hay  Có bệnh mm lớn hay  Có bệnh mm nhỏ hay  ĐTĐ>15 năm và tuổi >30 or  Theo hướng dẫn điều trị RL lipid máu Ở phụ nữ có thể có thai, statins chỉ dùng khi người đó được tư vấn và dùng biện pháp tránh thai tin cậy. Ngưng statins trước khi chuẩn bị có thai. Ai cần Statins? (bất kể mức LDL-C) 38 Ai cần ACEi hay ARB? (bất kể huyết áp)  Tuổi ≥55 hay  Bệnh mm lớn hay  Bệnh mm nhỏ Với liều có khả năng bảo vệ mạch máu [perindopril 8 mg daily (EUROPA), ramipril 10 mg daily (HOPE), telmisartan 80 mg daily (ONTARGET)] Đối với phụ nữ tuổi sinh đẻ, ACEi/ARB chỉ nên sử dụng khi đã được tư vấn và có biện pháp ngừa thai tin cậy. Ngưng ACEi/ARB trước khi có thai hay ngay khi phát hiện có thai EUROPA Investigators, Lancet 2003;362(9386):782-788. HOPE study investigators. Lancet. 2000;355:253-59. ONTARGET study investigators. NEJM. 2008:358:1547-59 39 Khuyến nghị ASA không nên cho thường quy để ngăn ngừa bệnh tim mạch tiên phát ở người ĐTĐ [Grade B, Level 2] ASA có thể sử dụng khi có yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm [Grade D, Consensus] 40 X 41 Kiểm soát huyết áp  Đánh giá huyết áp (≥ 130/80 mmHg)  Điều trị để đạt mục tiêu < 130/80 mmHg  Sử dụng nhiều loại thuốc nếu cần để đạt mục tiêu (thường cần)  Phối hợp trị liệu ban đầu nếu HAtt > 20 mmHg hay HAttr > 10 mmHg trên HA mục tiêu Huyết áp mục tiêu của ông X? 42 Tóm tắt thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ Mục tiêu 130/80 mmHg Kèm Bệnh thận, bệnh TM hay có YT nguy cơ TM ACEi hay ARB ĐTĐ Không có Có các YT trên 1. ACEi hay ARB hay 2. Thiazide hay DHP-CCB • Theo dõi K và creatinine cẩn thận ở bệnh nhân có bệnh thận mạn khi dùng ACEi hay ARB • Phối hợp ACEi với ARB không nên khi không có proteinuria • Có thể phối hợp hơn 3 thuốc nếu cần để đạt HA mục tiêu • Nếu Creatinine >150 µmol/L hay creatinine clearance < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), cần dùng lợi tiểu quai thay cho thiazide nếu muốn tăng thể tích Phối hợp 2 thuốc đầu tay khi HA >20 mmHg T.Th hay >10 mmHg T.Tr trên HA mục tiêu > 2-thuốc 43 “Ông X có cần theo dõi nước tiểu?” Tầm soát định kỳ A/C bất kỳ và Cr để đánh giá eGFR Chẩn đoán với A/C ≥ 2.0 mg/mmol và /hoặc eGFR < 60 mL/min (lặp lại) Làm chậm khởi phát và/hoặc tiến triển bằng việc kiểm soát ĐH và HA tốt + ACEi hay ARB Ngăn ngừa biến chứng với việc tư vấn về “quản lý ngày bị bệnh” và chyển chuyên khoa khi cần Theo dõi bệnh thận mạn 44  Mất chức năng thận mạn tính và tiến triển  A/C luôn luôn >60 mg/mmol  eGFR <30 mL/min  Không có khả năng duy trì việc điều trị bải vệ thận do tác dụng phụ như tăng K hay tăng Cr >30% trong vòng 3 tháng khi bắt đầu ACEi hay ARB  Không thể đạt HA mục tiêu Khi nào chuyển chuyên khoa.. guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association 45 “Bà nội tôi bị mù vì bệnh ĐTĐ, tôi sợ mình cũng bị như vậy.” Tư vấn cho ông X như thế nào? 46 Làm chậm bệnh lý võng mạc 1. Kiểm soát ĐH: HbA1C ≤7% 2. Kiểm soát HA: HA<130/80 3. Giảm lipid máu: fibrates có thể làm giảm tiến triển và nên được xem xét 47 Ông X có hỏi về nguy cơ đoạn chi. Bạn tư vấn như thế nào? 48Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada). Bn ĐTĐ có nguy cơ đoạn chi gấp 20 lần 49 NÊN Kiểm tra chân mỗi ngày: đứt, trầy, bầm, ngứa.. Dùng gương để xem bàn chân Kiểm tra màu sắc của bàn chân/cẳng chân Rửa và lau khô chân mỗi ngày Bôi lotion mỗi ngày vùng gót và gan bàn chân Thay vớ mỗi ngày Cắt móng chân gọn gàng Mang giầy chuyên dụng (đế thấp) Mua giầy vào buổi chiều tối Tránh nhiệt độ quá lạnh hoặc quá lớn Khám bệnh khi có dấu hiệu bất thường Chăm sóc bàn chân KHÔNG NÊN Tự cắt các nốt/cục chai Tự cắt khóe móng Dùng OCT để trị mụn ruồi/cóc Chườm nước nóng hay mền điện Ngâm chân lâu Tắm nước quá nóng Dùng lotion ở kẻ chân Đi chân trần Mang vớ chật Ngồi quá lâu Hút thuốc 50 “Tôi thấy bì bì ở các ngón chân” Tư vấn gì cho ông X? 51 40-50% bn ĐTĐ có dấu hiệu thần kinh phát hiện được trong vòng 10 năm • Kiểm soát b/c thần kinh:  Ngăn ngừa bằng KS ĐH tốt  Tầm soát bằng monofilament  Trị triệu chứng đau với thuốc chống co giật hay chống trầm cảm 52 Các thuốc sau đây có thể dùng đơn lẻ hay phối hợp để làm giảm đau do thần kinh ngoại biên: – Chống co giật (pregabalin [Grade A, Level 1], gabapentin, valproate) [Grade B, Level 2] – Chống trầm cảm (amitriptyline‡, duloxetine, venlafaxine) [Grade B, Level 2] – Opioid (tapentadol, oxycodone, tramadol) [Grade B, Level 2] – Nitrate xịt tại chỗ [Grade B, Level 2] Khuyến nghị 53 Nếu chúng ta thực hiệc tất cả các bước để bảo vệ mạch máu cho ông X thì kết quả sẽ như thế nào? 54 Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 STENO-2: Intensive Group Achieved Targets 55 Nhóm điều trị tăng cường có KQ tốt hơn 12 24 36 48 60 72 84 96 0 10 20 30 40 50 60 P = 0.007 Conventional therapy Intensive therapy Months of Follow-up RRR= relative risk reduction 53 % RRR Any CV event NNT = 5 Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 56 Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393 STENO 2 – Microvascular Disease 57 Tóm tắt  Chẩn đoán đúng bệnh ĐTĐ rất quan trọng.  Mục tiêu ĐH nên được cá nhân hóa dưới hướng dẫn chung của guideline. • Giáo dục bệnh nhân là phần quan trọng. • Nếu không có chống CĐ thì metformin là thuốc đầu tay. Có thể kết hợp điều trị để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ.  Biến chứng ĐTĐ có thể ngăn chặn & can thiệp hiệu quả.