Polyp tá tràng

POLYP TÁ TRÀNG TS. PHẠM THỊ BÌNH KHOA THĂM DÒ CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐẠI CƯƠNG Đoạn DII của tá tràng là nơi đường mật –tụy đổ vào ống tiêu hóa. Do đó, hình ảnh nội soi về giải phẩu, tổ chức học và bệnh lý phức tạp. Đoạn trên tá tràng đặc biệt ở DI có tuyến Brunner’s và bệnh lý của nó. Polyp tá tràng có những đặc điểm riêng: Polyp ở hành tá tràng có nguồn gốc của dạ dày. Đôi khi, u tuyến trên bệnh nhân polyp gia đình (FAP), thường mọc xung quanh vùng papilla. GIẢI PHẨU  TỔ CHỨC HỌC Giải phẫu Tá tràng là đoạn đầu của ruột non, dài 20- 25cm, bắt đầu từ lỗ môn vị tới góc hỗng tràng. Phần lớn là cố định, nằm trong phúc mạc và có hình chữ U hoặc C bao bọc chung quanh tụy. Về giải phẫu và hình ảnh nội soi được chia: Đoạn I: gồm hành tá tràng ( hoặc mũ). Đoạn II: có đường mật và đường tụy đổ vào. Đoạn III: phần chạy ngang. Đoạn IV: phần đi lên. Cuối đoạn IV có góc Treitz, là nơi tá tràng nối với hỗng tràng. Niêm mạc tá tràng có nhiều nhung mao. Chỗ nối giữa dạ dày và tá tràng dễ nhận thấy qua nội soi nhưng khó phân biệt về tổ chức học. Tổ chức học Ranh giới để phân biệt giữa dạ dày và tá tràng là lớp cơ môn vị. Đoạn đầu của tá tràng có 3 lớp biểu mô: Biểu mô dạ dày Biểu mô ruột non Biểu mô chuyển đổi Ơû đoạn tá tràng: biểu mô có hình lá ngắn hơn và to hơn và đặc biệt tuyến Bruner’s hoặc mảng lympho, có nhiều tế bào đơn nhân ở lớp đệm. Tuyến Bruner’s hầu hết đều ở dưới lớp niêm mạc và tập trung nhiều nhất ở DI, thưa dần ở DIII và DIV.  Tuyến Bruner’s là hàng rào tế bào hình khối trụ bao quanh tế bào chất đồng nhất. Hình ảnh mô học của tá tràng NIÊM MẠC DẠ DÀY LẠC CHỖ (heterotopic gastric mucosa) Tên gọi Dị sản dạ dày –tá tràng (duodenal gastric heterotopia). Sự thường gặp Gặp 2% khi soi đường tiêu hoá trên. Hình ảnhnội soi  Thường thấy ở DI.  Có 01 hoặc nhiều polyp màu hồng nhỏ < 1cm.  Thường ở mặt trước tá tràng. Hình ảnh dị sản dạ dày-tá tràng Mô bệnh học Có tuyến dạ dày và mô đệm: có tế bào chính và tế bào thành. Biểu mô phủ có thể là biểu mô dạ dày hoặc tá tràng. Cần phân biệt với loạn sản dạ dày. Niêm mạc dạ dày lạc chỗ có tế bào tiết nhầy trên nhung mao của DI: Loạn sản dạ dày thường là do phản ứng với acid, đặc biệt liên quan đến viêm dạ dày do Hecoli Pylori. Đặc điểm sinh học và yếu tố liên quan Tổn thương lành tính không có biểu hiện lâm sàng. Điều trị Không cần theo dõi và điều trị. TỔ CHỨC TỤY LẠC CHỖ (heterotopic pancrease tissue) Tên gọi Lạc chỗ tụy - tá tràng( pancreatic duodenal heteropia). U mô thừa cơ tuyến (myoglandular hamartoma). U cơ tuyến tụy(pancreatic adenomyoma). Sự thường gặp Là bệnh lý bẩm sinh. Chiếm 13,7% các trường hợp hẹp tá hỗng tràng- túi thừa Meckel. Liên quan đến nhiễm sắc thể XIII-XVIII. Hình ảnh nội soi  Polyp đôi khi có cuống.  Kích thước từ vài mm đến vài cm.  Thường có 01chiếc cách lỗ môn vị 3- 4cm Hình ảnh mô tụy lạc chỗ Hình ảnh mô bệnh tụy Tổn thương gồm ống tụy- nang tụy ở dưới niêm mạc. 1/3 trường hợp thấy đảo Langerhans. Đôi khi có phì đại cơ trơn quanh ống tụy gọi là u cơ tuyến. Hình ảnh mô học của mô tụy lạc chỗ Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan Tổn thương lớn gần lỗ môn vị có thể gây hẹp môn vị. Có thể rách hoặc chảy máu. Tổn thương gần Pappilla có thể gây tắc mật. Phần lớn được phát hiện tình cờ và không có biểu hiện lâm sàng. Điều trị Nếu có triệu chứng lâm sàng cắt polyp qua nội soi hoặc phẫu thuật. U TUYẾN BRUNER’S (Bruner’s gland hamartoma) Tên gọi U mô thừa (Hamartoma). Sự thường gặp  Ít gặp. Thường gặp ở lứa tuổi 40 -60. Khó xác định được tỉ lệ vì có thể nhầm u tuyến Bruner’s với u tuyến. hình ảnh nội soi .  Polyp nhẳn, lớp niêm mạc phủ phía ngoài bình thường. Hình u tuyến Bruner’s Mô bệnh học Tổn thương tuyến Bruner’s, tổ chưcù mô tuyến tụy và cơ. Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan. Không biểu hiện lâm sàng. Đôi khi biến chứng chảy máu. Polyp Peutz- Jeghers (Peutz jeghers polyps) Tên gọi U mô thừa (hamartoma) Sự thường gặp Qua nghiên cứu của tác giả Nhật bản có: 47/222 Hình ảnh nội soi  Polyp có kích thước khác nhau, lớp niêm mạc phủ ngoài bình thường. Mô học  Giống như tổn thương ở đại tràng và ruột non.  10% polyp Peutz Jeghers ở ruột non có dưới niêm mạc hoặc cần chẩn đoán phân biệt với ung thư. Mô học polyp peutz jeghers Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan Khả năng biến chứng ác tính cao hơn các nghiên cứu trước đây. Điều trị HỘI CHỨNG CRONKHITE- CANADA (Cronkhite Canada- symdrome) Tên gọi Trông giống như polyp thiếu niên, nhưng thường không có cuống. Có 2 yếu tố để phân biệt với polyp thiếu niên: The presence of the ectodermal change of CCS. Gặp ở mọi lứa tuổi. Sự thường gặp Hay gặp ở tá tràng. Trong 01 nghiên cứu cho thấy có 21/29 trường hợp polyp tá tràng. Hình ảnh nội soi Có nhiều polyp. Dãn dạng nang, ở niêm mạc nên có hình ảnh giống như ở dạ dày ruột nên có thể có khối gelatin dạng polyp. Điều trị không có điều trị đặc hiệu. Điều trị triệu chứng. Tỉ lệ tử vong 60%. POLYP THIẾU NIÊN (tuvenlie polyps) Tên gọi U tuyến thiếu niên (juveilie adenoma). Sự thường gặp Hay gặp ở tá tràng Hình ảnh nội soi Ơû trực tràng: thường có 01 polyp Đại tràng: có 5 polyp trở lên, nghĩ đến polyp thiếu niên. Mô bệnh học Hình ảnh tổn thương mô bệnh học không điển hình, kết hợp tổn thương giống như polyp viêm nhiễm. Đặc điểm sinh học và những yếu tố liên quan Hay có biến chứng chảy máu ở trực tràng có rất nhiều polyp ở ống tiêu hóa. Cần phân biệt với polyp thiếu niên vì bệnh này có khả năng ác tính cao. TĂNG SẢN TUYẾN BRUNER’S (Bruner’s gland hyperlasia) Tên gọi U tuyến Bruner’s(bruner’s adenoma). Sự thường gặp Rất hiếm hình ảnh nội soi Có 2 thể: Thế 1: có 01 hoặc nhiều polyp có cuống tròn , hay gặp ở tá tràng DI. Thể 2: tổng thương lan toả có hình lát đá, hay gặp ở đoạn cuối của tá tràng. Hình ảnh tăng sản tuyến bruner’s Mô bệnh học  Có nhiều đám tập trung tuyến Bruner’s, ngăn cách nhau bằng mô đệm.  Đôi khi có  Sinh thiết không thấy được tổn thương. Mô học tăng sản tuyến bruner’s Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan Có thể là bệnh lý đơn thuần hay kết hợp với tăng tiết Hcl, suy thận mạn hoặc viêm tá tràng mạn.  tổn thương lành tính ít, có biến chứng ác tính. Điều trị Cắt polyp qua nôi soi không cần theo dõi. TĂNG SẢN LYMPHO DẠNG HẠT (Nodular Lymphoid hyperplasia) Tên gọi Tăng sản lympho ở (follicular lymphoid hyperplasia) Tăng sản lympho ổ lan toả(diffuse follicular lymphoid hyperplasia). Sự thường gặp Rất hiếm gặp Hình ảnh nội soi Những đám xâm lấn lympho thành từng ổ. Những đám lympho xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc  Lớp nhung mao thấp hoặc không có ở những vùng tăng sản lympho. Tuy nhiên, ranh giới giữa 2 vùng này bình thường. Mô học tăng sản lympho Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan Đôi khi liên quan đến bệnh giảm  globulin vừa có quá sản lympho cơ thể có ỉa chảy mạn hoặc u lympho ở ruột non(giardiasis). Điều trị Hạn chế ăn mở U TUYẾN (Adenoma) Tên gọi  Polyp tuyến (adenomatous polyp.  U tuyến dạnh nhung mao(villous adenoma).  U tuyến dạng ống(tubular polyp adenoma).  U tuyến dạng ống nhung mao(tubulo villious adenoma). Sự thường gặp  Hiếm gặp  Hay gặp ở bệnh polyp gia đình(familial adenomatous polyposis: FAP) Hình ảnh nội soi Polyp có kích thước khác nhau: từ rất nhỏ đến rất to, chiếm toàn bộ lòng tá tràng. Có thể có dạng polyp có cuống. Đối với bệnh polyp gia đình: polyp thường tập trung ở trên hoặc xung quanh vùng papilla và liên quan đến mật tiếp xúc với niêm mạc.  Trên nghiên cứu 88 trường hợp:  10% tổn thương ở hành tá tràng,DII và DIII.  90%tổn thương ở DII và DIII U tuyến Mô bệnh học Kết hợp với dị sản với các mức độ khác nhau. Đối với bệnh polyp tuyến gia đình: có thể thấy u tuyến qua hình ảnh mô bệnh học trong khi hình ảnh nội soi bình thường. Khi thấy biểu mô phủ xâm lấn xuống mô đệm là biểu hiện ác tính(không giống như ở đại tràng).  Tổn thương vùng papilla rất khó phân biệt giữa u tuyến lành tính và ác tính, do những dãi cơ quanh các tuyến nhỏ, dễ nhầm với xâm lấn của ung thư. Mô học u tuyến Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan Biến chứng hay gặp trên bệnh nhân có bệnh polyp tuyến gia đình 66%đối với ung thư tá tràng và 37% đối với vùng cạnh tá tràng. Polyp dạng nhung mao, dị sản nặng và có nhiều polyp khả năng ác tính cao hơn là 01 polyp. Điều trị Khi có 01 polyp cắt qua nội soi hay phẫu thuật. Với bệnh polyp gia đình: hay tái phát sau khi cắt. Dùng thuốc chống viêm Non-steroid để kềm hãm sự quá sản của biểu mô tuyến, tuy nhiên tác dụng rất ít. Cắt khối tá tụy: chỉ kéo dài được 7 tháng. Ung thư tuyến (Adenocarcinoma) Tên gọi Ung thư tuyến vùng papilla (papillary adenocarcinoma). Sự thường gặp Rất hiếm gặp, chiếm 0,3% ung thư ống tiêu hoa.ù Hình ảnh nội soi  Tổn thương thường thy ở vùng papilla, do đó khó phân biệt với ung thư đường mật, tụy hay papilla nhất là ở đoạn cuối. Hình ảnh nội soi Ung thư tuyến Mô đại thể ung thư tuyến Mô bệnh học  Tổn thương các tế bào: chế tiết, hấp thu, tế bào thành và tế bào nội tiết.  Thường thấy tổn thương. Mô học ung thư tuyến Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan  thường liên quan đến polyp tuyến gia đình Bệnh coeliac(teo tuyến) là yếu tố thuận lợi. Biến chứng phụ thuộc vào: tình trạng bệnh vị trí và kích thước của khối u. Điều trị Bằng laser qua nội soi. Khối u thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumor) Tên gọi khối u carcinoids (carcinoids) Khối u nội tiết(endocrine tumors). Sự thường gặp Chiếm 1-2,3% carcinoids ống tiêu hoá. Hầu hết tổn thương ở đoạn DI và DII tá tràng. Hay gặp ở nam giới tuổi trung bình là 60. Có 1/5 carcinoid tá tràng dạng polyp Hình ảnh nội soi Có 01 hoặc nhiều polyp. Thường nhầm với dị sản dạ dày hoặc tụy.  Polyp nhẵn hoặc có loét chợt.  Kích thước từ 0,2-5cm, thường dưới 2cm Một số trường hợp có u gastrin nhỏ không phát hiện được qua nội soi. U thần kinh nội tiết Mô bệnh học Có hình ảnh Nhuộm hoá mô miễn dịch thấy Gastrin, Peptide(VIP) dãn mạch, glucagon hoặc cathecholamin. Đặc điễm lâm sàng và các yếu tố liên quan Hầu như không gây ra triệu chứng lâm sàng 80% lành tính, đôi khi liên quan đến hội chứng zolliger-ellison Hội chứng u gastrin kết hợp với các khối u nội tiết khác như: , u cận giáp, tăng sản hoặc u ở đảo tụy. Kết hợp u tuyến thương thận Tổn thương vùng papilla và xâm lấn Carcinoid tá tràng ác tính thường liên quan đến: Kích thước khối u: nếu dưới 2cm ít di căn H Xâm lấn vào lớp cơ niêm. Điều trị Phẫu thuật Cắt qua nội soi khi kích thuớc u < 1cm, nếu không phẫu thuật được do tình trạng bệnh nhân hoặc do khối u. KHỐI U CẬN HẠCH DẠNG NANG (gangliocyte) Tên gọi khối u cận hạch lành tính (benign non- chromaffine) khối u mô đệm có nguồn gốc thần kinh(stromal tumor of neyral origine) khối u nội tiết- thần kinh(neuroendocrine tumors). Sự thường gặp Rất hiếm gặp Gặp ở nam Hình ảnh nội soi Polyp có thể tới 5cm. Thường ở DII, quanh vùng Papilla. Hình mô bệnh học Tế bào biểu mô xen lẫn tế bào giống sợi trục thần kinh và tế bào hạch. Mô học khối u thần kinh nội tiết Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan U lành tính Có 01 trường hợp liên quan đến carcinoid tiết Somatostatin với bệnh Von- Recking Hausen. Biểu hiện lâm sàng: buồn nôn, nôn, chảy máu tiêu hoá và tắc mật khi tổn thương xâm lấn vào papilla. Điều trị Phẫu thuật nếu có triệu chứng lâm sàng POLYP MÔ ĐỆM (Stromal polyps) Tên gọi khối u cơ trơn(smooth musle tumor); khối u tế bào trụ(spindle cell tumor). Sự thường gặp Khối u mô đệm ở tá tràng 60% gặp ở DII, 25% gặp DI và 15% gặp ở DIII và DIV hình ảnh nội soi  thường có 01 polyp, mặt nhẵn.  Đôi khi có loet ở giữa  Nếu có kích thước trên 5cm thường ác tính Polyp mô đệm Mô bệnh học  Tổn thương tế bào hình ống(trụ). mô học polyp mô đệm Đặc điểm sinh học và các yếu tố liên quan Tiên lượng xấu với u ác tính Điều trị Phẫu thuật đối với khối u ác tính XIN CÁM ƠN QUÍ VỊ