Phết tế bào cổ tử cung (xét nghiệm Pap smear)

Phết tế bào cổ tử cung (xét nghiệm Pap smear) Bs Lê Minh Nguyệt 1 Giới thiệu Phết tế bào âm đạo (xét nghiệm Pap smear) là một xét nghiệm tế bào học để tìm những tế bào bất thường trong lớp biểu mô cổ tử cung. Mục đích của việc này là để phát hiện tiền ung thư – ung thư cổ tử cung – một bệnh lý ác tính rất thường gặp ở phụ nữ, nhất là ở các nước đang phát triển. 2 Đây là một xét nghiệm đơn giản, thường được thực hiện ở các phòng khám phụ khoa, và là bước đầu tiên trong bộ ba xét nghiệm dùng để tầm soát đồng thời cũng để chẩn đoán ung thư cổ tử cung. Cách đọc kết quả một xét mẫu tế bào cổ tử cung cũng khá phức tạp với một số phân loại khác nhau. 3 Tử cung và hai phần phụ 4 2, Lịch sử Lịch sử Từ 1928, GEORGE NICOLAS PAPANICOLAOU – một bác sĩ Hy Lạp đã giới thiệu trên báo một phát hiện mới của ông về một phương pháp chẩn đoán ung thư "New Cancer Diagnosis". Từ đó, Papanicolaou đến và làm việc tại Hoa Kỳ. Đến năm 1939, ông cùng bác sĩ phụ khoa HERBERT TRAUT, làm phết tế bào âm đạo cho nhiều bệnh nhân, và đã chẩn đoán ung thư cổ tử cung ở giai đoạn sớm. 5 Lịch sử Năm 1943, họ giới thiệu những kết quả nghiên cứu của mình trong một bài báo nổi tiếng "Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear". Từ đó, phương pháp này được gọi theo tên của người đã khởi xướng nó – xét nghiệm Pap Phương pháp xét nghiệm PAP qua thời gian đã có nhiều cải tiến để tăng tính chính xác và hiệu quả. Hiện được dùng rất rộng rãi để tầm soát Ung thư Cổ tử cung. 6 3, Chỉ định Phết tế bào cổ tử cung được chỉ định trong: 1. Kiểm tra định kỳ cho tất cả các phụ nữ đã có quan hệ tình dục. Thời gian giữa các lần làm hiện theo đề nghị của Hội Ung thư Hoa Kỳ là mỗi năm một lần. Sau 3 lần liên tiếp với kết quả bình thường thì có thể thực hiện tiếp sau đó mỗi 3 năm, cho đến lúc 60 tuổi. Nếu trên tuổi này mà kết quả vẫn bình thường thì có thể loại khỏi chương trình tầm soát. 7 Chỉ định  Khi khám phụ khoa phát hiện thấy những tổn thương ở cổ tử cung.  Khi có yếu tố nghi ngờ ung thư cổ tử cung như xuất huyết âm đạo bất thường... 8 Điều kiện 1. Bệnh nhân không đặt thuốc âm đạo, không giao hợp, không thụt rửa âm đạo trong 24- 48 giờ trước đó. 2. Không làm khi có tình trạng viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung nặng, cấp tính, hoặc khi có tình trạng xuất huyết âm đạo, tử cung. 3. Làm trong lúc không hành kinh (tốt nhất là làm vào ngày thứ 15-20 của khu kỳ kinh) 9 Cách thực hiện 1. Bệnh nhân nằm trong tư thế phụ khoa (bệnh nhân nằm ngửa, gối gập, hai chân dang rộng, thả lỏng người) 2. Đặt mỏ vịt để mở rộng âm đạo. 3. Dùng một que nhỏ bằng gỗ được gọi là que Ayre đặt áp vào lỗ cổ tử cung, quay một vòng để lấy tế bào trên bề mặt cổ tử cung - cổ ngoài và cổ trong tử cung bằng 2 đầu của que. 4. Dùng que Ayre trải đều tế bào lên lame kính. Khi trải, lưu ý chỉ trải một lần duy nhất, không kéo nhiều lần sẽ làm thay đổi hình dạng tế bào. 5. Mẫu sẽ được cố định vào dung dịch cồn + ête hoặc xịt một lớp keo mỏng lên bề mặt lame. 10 Que lấy mẫu 11 Vị trí lấy mẫu 12 Cách lấy tế bào cổ tử cung bằng que Ayre bằng bàn chải tế bào 13 cách trãi tế bào lên lam kính 14 Tế bào cổ tử cung 15 Cố định tế bào trên lame 16 Cách phết mẫu tế bào lên lame 17 Hiện có 3 phương pháp đọc kết quả Theo Papanicolaou 1. Tế bào bình thường 2. Tế bào biến đổi nhân và tế bào chất do viêm không đặc hiệu 3. Tế bào dị dạng, dị dạng này có thể do:  Viêm , Dùng thuốc tránh thai  Ung thư 4. Tế bào dị dạng có nhiều đặc tính nghi ngờ ung thư hoặc ung thư tại chỗ (in situ) 5. Chắc chắn ung thư (xâm lấn) 18 Theo hệ thống Bethesda 2001 Mẫu đạt tiêu chuẩn: phải có cả tế bào cổ ngoài và tế bào cổ trong cổ tử cung _ khi thấy được tế bào cổ trong trên tiêu bản chứng tỏ đã lấy được tế bào ở vùng chuyển tiếp. Bảng phân loại Bethesda 2001 là hệ thống mới nhất, do Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ đề nghị và được nhiều nước áp dụng. 19 Tế bào dạng lành tính  Tế bào biểu mô bình thường  Tế bào biểu mô biến đổi lành tính: Viêm nhiễm, có thể do các tác nhân sau: Chlamydia _ Trichomonas _ Actinomyces _Candida _ Virus herpes simplex  Lưu ý: trong các trường hợp viêm nhiễm được miêu tả trên không có phân loại viêm âm đạo do Human papilloma virus. 20 Biến đổi tế bào do phản ứng Có thể là:  Viêm teo do giảm hàm lượng estrogen trong cơ thể ở phụ nữ mãn kinh  Do tia xạ  Do đặt vòng tránh thai 21 Những thay đổi bất thường của tế bào biểu mô Thay đổi tế bào biểu mô gai không điển hình (ASC: Atypical Squamous Cell) dùng để chỉ những thay đổi nhỏ tìm thấy được ở tế bào biểu mô gai mà nguyên nhân không xác định được, gồm 2 nhóm: 1. Thay đổi tế bào biểu mô gai không điển hình không rõ ý nghĩa (ASC-US: Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance) 2. Thay đổi tế bào biểu mô gai không điển hình nhưng không loại trừ được đó là tổn thương trong biểu mô gai grad cao (HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion 22 Thay đổi tế bào biểu mô gai do tổn thương trong biểu mô gai grad thấp (LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesions) , còn gọi là nghịch sản nhẹ hay tân sinh trong biểu mô độ 1 (CIN I). Phân loại này dùng để chỉ những thay đổi nhỏ của tế bào biểu mô và không có khuynh hướng tiến triển thành ung thư, phân loại này bao gồm cả những tổn thương tế bào do nhiễm HPV 23 Thay đổi tế bào biểu mô gai do tổn thương trong biểu mô gai grad cao (HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesions): Phân loại này để chỉ các thay đổi của tế bào có khả năng tiến triển thành ung thư. Phân loại bao gồm : nghịch sản trung bình - CIN II, nghịch sản nặng - CIN III, ung thư tại chỗ và những tổn thương ung thư nghi ngờ xâm lấn. 24  Ung thư tế bào biểu mô gai xâm lấn 25 Tế bào biểu mô tuyến Tế bào biểu mô tuyến không điển hình (AGC: Atypical glandular cells)):  Tế bào cổ trong tử cung (từ kênh cổ tử cung)  Tế bào nội mạc tử cung (thấy trên mẫu xét nghiệm của người phụ nữ đang hành kinh hoặc có tình trạng tăng sinh của nội mạc tử cung bất thường ở những phụ nữ dùng hormone sinh dục thay thế khi đã mãn kinh. 26  Tế bào biểu mô tuyến không điển hình, do tân sinh: ○ Tân sinh của tế bào cổ tử cung trong (kênh cổ tử cung) ○ Tân sinh của tế bào nội mạc tử cung 27 Ung thư tại chỗ tế bào tuyến cổ tử cung trong Ung thư tế bào tuyến xâm lấn  Cổ tử cung trong  Nội mạc tử cung  Từ một cơ quan bên ngoài tử cung  Không rõ nguồn gốc  Những hình ảnh tế bào học theo mức độ tổn thương của niêm mạc cổ tử cung. 28 Nhóm I và II : tiếp tục theo dõi theo lịch làm phết tế bào cổ tử cung. Điều trị tất cả các tình trạng viêm hoặc những tổn thương lành tính tại chỗ. Nhóm III : điều trị đặc hiệu từng nguyên nhân. Sau đó 2 tuần kiểm tra lại bằng phết tế bào và soi cổ tử cung. Nhóm IV và V : tiến hành soi và sinh thiết ngay để có chẩn đoán chính xác hơn. 29 Xử trí theo kết quả phết tế bào -Theo Papanicolaou 1. Các trường hợp tế bào biến đổi lành tính thì điều trị nguyên nhân. 2. Các trường hợp bất thường của tế bào biểu mô gai.  thay đổi không điển hình  lập lại xét nghiệm 2 lần trong vòng 12 tháng và tìm DNA của virus HPV chủng ác tính (HVP 16, 18, 31, 33...) 2 lần trong 12 tháng.  nếu kết quả những lần sau bình thường hoặc chủng HPV tìm được là chủng lành tính, trở về lịch theo dõi thông thường. 30 Xử trí theo kết quả phết tế bào - Bethesda 2001 Nếu kết quả vẫn là thay đổi không điển hình hoặc tiến triển hoặc tìm được HVP chủng ác tính, cần làm soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung dưới máy soi. Các trường hợp LSIL (hay CIN I) và HSIL (hay CIN II và III), cần soi cổ tử cung và sinh thiết để có chẩn đoán. Về điều trị: xin xem bài Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung. Ung thư tế bào biểu mô gai: soi cổ tử cung và sinh thiết để có chẩn đoán đầy đủ. 31 Các trường hợp bất thường của tế bào biểu mô tuyến Tế bào tuyến thay đổi không điển hình: Làm lại phết tế bào ngay. Nếu vẫn bất thường : thực hiện soi cổ tử cung và nạo sinh thiết kênh cổ tử cung, có thể thực hiện sinh thêm thiết lòng tử cung trong trường hợp phụ nữ trên 35 tuổi hoặc có chảy máu bất thường từ lòng tử cung. Nếu kết quả phết tế bào lần sau bình thường : làm Pap theo định kì. 32 Bất thường của tế bào tuyến cổ tử cung trong: tiến hành nạo sinh thiết kênh cổ tử cung, đồng thời nạo lòng tử cung để chẩn đoán chính xác. Nếu chỉ là tổn thương của kênh cổ tử cung, điều trị như ung thư cổ tử cung, nếu tế bào ác tính có nguồn gốc từ nội mạc tử cung, điều trị như ung thư nội mạc tử cung. Bất thường của tế bào nội mạc tử cung: nạo sinh thiết lòng tử cung, và điều trị Ung thư nội mạc tử cung 33 34 Thank your attention 35