Những vấn đề cập nhật về bệnh thương hàn

NHỮNG VẤN ĐỀ CẬP NHẬT VỀ BỆNH THƯƠNG HÀN Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Mở đầu Sốt thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân do vi khuẩn Salmonella typhi Việc cung cấp nước sạch và thoát nước thải tốt đã làm tỉ lệ mắc bệnh giảm Hiện nay phần lớn gánh nặng của bệnh là ở các nước đang phát triển Ước tính hàng năm có 16 triệu ca mới mắc với 600.000 tử vong trên thế giới Tỉ lệ mắc ở đồng bằng sông Cửu Long là 198/100.000, còn ở Delhi Ấn Độ là 980/100.000 Mở đầu Tình trạng vi khuẩn thương hàn kháng chloramphenicol và các kháng sinh khác đang là vấn đề nổi bật. Những yếu tố nguy cơ của bệnh thương hàn: ăn thức ăn ngoài nhà như kem, nước ngọt có đá bán rong, uống nước nhiễm bẩn, tiếp xúc gần hoặc trong nhà có người mới bị thương hàn nhà ở thiếu phương tiện để vệ sinh cá nhân dùng thuốc kháng sinh mới đây. Vi khuẩn Salmonella typhi thuộc họ Enterobacteriaciae, Gram âm, di động, hiếu khí Có sức đề kháng ngoại cảnh Sống trong nước 10-15 ngày trong phân hơn 1 tháng trong nước đá 2-3 tháng Kháng nguyên: lipopolysaccharide O9 và O12, kháng nguyên lông Hd và kháng nguyên vỏ lipopolysaccharide Vi Bệnh sinh Liều nhiễm: 1.000-1.000.000 vi khuẩn Chủng Vi âm tính có khả năng gây nhiễm và độc lực yếu hơn chủng Vi dương tính Vi khuẩn phải vượt qua hàng rào acid dạ dày nên: giảm độ toan dạ dày do tuổi già, đã cắt dạ dày, điều trị thuốc kháng Histamine H2, thuốc ức chế bơm proton, dùng nhiều thuốc kháng acid làm giảm liều nhiễm Bệnh sinh Vi khuẩn gắn vào tế bào niêm mạc ruột non và xâm nhập niêm mạc Vi khuẩn xâm nhập chuyển vị tới nang lympho ruột non và hạch mạc treo tràng rồi theo đó tới tế bào hệ võng nội mô ở gan và lách Vi khuẩn tồn tại và nhân lên trong tế bào thực bào đơn nhân của nang lympho, gan và lách Tuỳ thuộc số lượng và độc lực vi khuẩn và đáp ứng vật chủ quyết định thời điểm vi khuẩn được giải phóng từ đời sống nội bào vào dòng máu Thời gian ủ bệnh thường là 7-14 ngày Bệnh sinh Vi khuẩn vào máu và phát tán khắp cơ thể Ổ nhiễm thứ phát hay gặp nhất là gan, lách, tuỷ xương, túi mật, mảng Payer đoạn hồi tràng tận Trung bình 1 VK/ml máu, 66% trong tế bào thực bào Tỷ lệ tử vong khi điều trị ở giai đoạn này < 1% Bệnh sinh Thay đổi miễn dịch Thương hàn gây đáp ứng miễn dịch dịch thể-tế bào toàn thân và tại chỗ nhưng không đủ để bảo vệ cơ thể chống tái phát và tái nhiễm Bệnh nhân thương hàn có tăng cytokine tiền viêm và chống viêm Bệnh nhân nặng giảm khả năng sinh cytokine viêm Tương tác chất trung gian miễn dịch vật chủ với các yếu tố vi khuẩn tại mô nhiễm gây hoại tử mảng Payer khi bệnh nặng Bệnh sinh Liên quan HIV: chưa rõ ràng MHC lớp II và lớp III Liên quan tính mẫn cảm thương hàn HLA-DRB1*0301/6/8 HLA-DBQ1*0201-3 TNFA*2(-308) Liên quan tính đề kháng bệnh HLA-DRB1*04 HLA-DBQ1*0401 TNFA*1(-308) Lâm sàng Phần lớn bệnh nhân 5-25 tuổi Ủ bệnh 7-14 ngày (3-30 ngày) Khởi phát: sốt, khó chịu Lâm sàng Đến viện thường cuối tuần đầu với sốt, gai rét, triệu chứng như cảm cúm, đau đầu ê ẩm, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau bụng âm ỉ, ho khan, đau cơ Lâm sàng Ít có dấu hiệu thực thể Hay thấy: Lưỡi khô, bẩn Bụng ấn đau Gan to Lách to Mạch nhiệt phân ly Lâm sàng Sốt Lúc đầu sốt nhẹ Tăng dần Đến tuần thứ hai sốt cao liên tục (39-400C) Lâm sàng Rối loạn tiêu hoá Đau bụng âm ỉ Bụng chướng Táo bón rồi ỉa phân sệt, thậm chí ỉa chảy Phân như dưa hấu nghiền Lâm sàng Gan lách to Đào ban Tổn thương hồng ban dát sẩn Đường kính 2-4 mm Gặp 5-30% bệnh nhân Thường ở bụng-ngực, hiếm khi ở lưng, tay, chân Lâm sàng Có thể có lú lẫn từng lúc Nhiều bệnh nhân có bộ mặt vô cảm Có thể co giật ở trẻ nhỏ < 5 tuổi Lâm sàng Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc giảm Xét nghiệm có thể có DIVC nhưng hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng Men gan thường tăng 2-3 lần giới hạn trên bình thường Biến chứng Gặp 10-15% bệnh nhân, nhất là ở ngoài tuần thứ 2 Quan trọng nhất: Xuất huyết tiêu hoá Thủng ruột Bệnh lý não do thương hàn Viêm cơ tim Các biến chứng quan trọng của thương hàn Bụng Thủng ống tiêu hoá Xuất huyết tiêu hoá Viêm gan Viêm túi mật Tâm thần kinh Bệnh lý não Sảng Trạng thái loạn thần Viêm màng não Mất điều hợp động tác Huyết học Thiếu máu DIVC Tim mạch Thay đổi ĐTĐ Viêm cơ tim Shock Hô hấp Viêm phế quản Viêm phổi Khác Áp-xe khu trú Viêm họng Sảy thai, đẻ non Tái phát Mang khuẩn mạn tính Biến chứngXuất huyết tiêu hoá Hay gặp nhất, tới 10% bệnh nhân Trợt hoại tử mảng Payer qua thành mạch máu ruột Đa số trường hợp nhẹ, không cần truyền máu 2% bị vào mạch máu lớn, có thể tử vong nhanh chóng Biến chứngThủng ống tiêu hoá Thường ở hồi tràng Là biến chứng nặng nhất, tử vong 10-32% Gặp 1-3% bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Biểu hiện: Đau bụng cấp hoặc tăng tình trạng đau bụng vốn có Mạch nhanh Tụt huyết áp Biến chứngBệnh lý não Gặp từ 10-40% bệnh nhân nhập viện ở Indonesia nhưng chỉ có 2% ở Việt Nam Thường kèm theo shock, tử vong cao Bệnh nhân vô cảm cho dù kích thích Có thể kích động, sảng hoặc sững sờ nhưng không ngủ gà hay hôn mê hoàn toàn Biến chứngMang thai Có thể sảy thai-đẻ non Điều trị kháng sinh làm biến chứng này giảm đi Lây truyền dọc trong tử cung gây thương hàn sơ sinh, biến chứng hiếm nhưng nặng, dễ tử vong Tái phát Xảy ra ở 5-10% bệnh nhân Thường sau hết sốt 2-3 tuần Bệnh thường nhẹ hơn đợt đầu VK phân lập cùng tính nhạy cảm như VK đợt đầu Phân biệt với tái nhiễm bằng kĩ thuật sinh học phân tử Mang khuẩn mạn tính 10% bệnh nhân bị bệnh không điều trị thải VK qua phân trong giai đoạn lại sức, kéo dài đến 3 tháng Có 1-4% trong số đó mang khuẩn kéo dài, thải VK tới hơn 1 năm Tới 25% người mang khuẩn kéo dài không có tiền sử bị thương hàn Mang khuẩn mạn tính hay gặp hơn ở phụ nữ, người già và bệnh nhân sỏi mật Phần lớn người mang khuẩn không có triệu chứng Bệnh nhân đường tiết niệu bất thường như bị nhiễm sán máng thải VK qua nước tiểu trong thời gian dài Tỷ lệ tử vong Dưới 1% Khác nhau giữa các khu vực Ở bệnh nhân nằm viện: Dưới 2% ở Pakistan và Việt Nam 30-50% ở Papua New Guinea và Indonesia Cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi và người già Yếu tố góp phần vào kết cục xấu: chậm điều trị kháng sinh hiệu quả Chẩn đoán Không có triệu chứng đặc hiệu  chẩn đoán khó khăn Ở vùng bệnh lưu hành, nên coi sốt trên 1 tuần mà không có bằng chứng căn nguyên khác là thương hàn cho tới khi chứng minh được là bệnh khác Chẩn đoán Cấy máu là phương pháp chẩn đoán chuẩn Lượng máu cấy lớn (15 ml ở người lớn) tỷ lệ dương tính 60% đến 80% Cấy tuỷ xương nhạy hơn với tỷ lệ dương tính 80% đến 95% Có thể cấy dịch ruột, mảnh da đào ban, phân. Độ nhạy cấy phân phụ thuộc lượng phân cấy Tỷ lệ dương tính tăng lên theo thời gian bệnh Cấy phân dương tính 30% trong giai đoạn bệnh cấp. Chẩn đoán Vai trò của phản ứng Widal còn tranh cãi vì độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán thay đổi nhiều giữa các vùng Phát hiện kháng thể đối với kháng nguyên O và H S. typhi chung các kháng nguyên này với những Enterobacteriaceae khác Có bệnh nhân bị thương hàn có thể không phát hiện được đáp ứng kháng thể hoặc tăng hiệu giá kháng thể Chẩn đoán Phản ứng ngưng kết Vi Sàng lọc người mang VK Độ nhạy 70-80% Độ đặc hiệu 80-95% Các xét nghiệm huyết thanh mới hơn Dò DNA và PCR Chẩn đoán phân biệtPhân biệt các bệnh sốt cấp-bán cấp lưu hànhNên xem xét: Sốt rét Áp-xe sâu Lao Áp-xe gan amíp Viêm não Cúm Sốt Dengue Nhiễm Leptospira Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc Nhiễm Brucella Sốt typhus Leishmania nội tạng Nhiễm Toxoplasma Bệnh tăng sinh lympho Bệnh mô liên kết Điều trị Ở vùng bệnh lưu hành, trên 60-90% các ca bệnh được xử trí tại nhà Kháng sinh Nghỉ tại giường Với bệnh nhân nhập viện Kháng sinh Chăm sóc điều dưỡng Dinh dưỡng Thăng bằng dịch và điện giải Nhận biết và điều trị biến chứng Dữ liệu các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng điều trị thương hàn Điều trị kháng sinh Fluoroquinolone là thuốc điều trị thương hàn hiệu quả nhất Hiệu quả nhanh chóng ngay cả khi điều trị ngắn ngày (3-7 ngày) An toàn với tất cả các nhóm tuổi Thời gian cắt sốt trung bình dưới 4 ngày Tỷ lệ chữa khỏi trên 96% Dưới 2% bệnh nhân mang khuẩn kéo dài qua phân hoặc tái phát Hiệu quả nhanh hơn và tỷ lệ mang khuẩn qua phân thấp hơn so các thuốc tuyến một kinh điển: chloramphenicol, cotrimoxazole Điều trị kháng sinh Ba vấn đề chính khi dùng fluoroquinolone điều trị thương hàn: Khả năng có hiệu ứng độc ở trẻ em  chưa có bằng chứng lâm sàng Giá thành  thuốc nguyên gốc generic Nguy cơ kháng kháng sinh  trở ngại lớn nhất  điều trị liều tối đa cho phép trong ít nhất 10-14 ngày dùng azithromycin hoặc cephalosporin III Kháng kháng sinh 1948: chloramphenicol là kháng sinh chuẩn để điều trị thương hàn 2 năm sau đã có hiện tượng kháng thuốc 1972: thương hàn kháng chloramphenicol trở thành vấn đề nổi bật Bùng phát ở Mexico, Ấn Độ, Việt Nam, Thái Lan, Hàn Quốc, Peru Kháng chloramphenicol liên quan plasmid IncHI trọng lượng phân tử cao, có khả năng tự chuyển Còn kháng thêm sulfonamide, tetracycline, streptomycin Nhạy với amoxicillin và cotrimoxazole Kháng kháng sinh 1980 đến những năm 1990 xuất hiện kháng đồng thời tất cả các thuốc tuyến một: chloramphenicol, cotrimoxazole, ampicillin Bùng phát ở Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Việt Nam, Trung Đông, Châu Phi Vi khuẩn chứa plasmid IncHI 100.000-120.000 kD Hiếm khi xuất hiện kháng trong quá trình điều trị Chủng kháng đa thuốc này hiện vẫn gặp ở nhiều vùng châu Á Kháng kháng sinh Phân bố toàn cầu S. typhi kháng thuốc từ 1990 đến 2002 Kháng kháng sinh Đã có báo cáo xuất hiện lẻ tẻ chủng kháng ceftriaxone mức độ cao S. typhi giảm nhạy với fluoroquinolone là vấn đề lớn ở châu Á Bùng phát ở Tajikistan 1997 VK kháng acid nalidixic, kém nhạy với fluoroquinolone tới 10 lần  8000 người mắc trong 6 tháng với 150 người chết Kháng fluoroquinolone thường do đột biến điểm đơn ở gen gyrA làm thay đổi enzyme DNA gyrase Điều trị thương hàn không biến chứng Thương hàn nặng Fluoroquinolone cho tối thiểu 14 ngày Dexamethasone Có ích trong sảng, sững sờ, ngủ gà, hôn mê, shock Giảm tỷ lệ tử vong từ trên 50% xuống 10% ở Indonesia Liều 3 mg/kg truyền TM chậm trong 30 phút, sau đó 1 mg/kg mỗi 6 giờ cho đủ 8 liều Hydrocortisone liều thấp hơn không có hiệu quả Điều trị thương hàn nặng Điều trị người mang khuẩn đường ruột Kháng sinh kéo dài Tỷ lệ khỏi 80% Amoxicillin hoặc Ampicillin 100 mg/kg/ngày uống cùng Probenecid 30 mg/kg/ngày trong 3 tháng 2 viên Cotrimoxazole x 2 lần mỗi ngày trong 3 tháng Ciprofloxacin 750 mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày Kiểm soát bệnh thương hàn Cung cấp nước sạch Xử lý nước thải hiệu quả Vệ sinh thực phẩm Vắc-xin phòng bệnh Vắc-xin thương hàn 1896: vắc-xin sống dạng tiêm Vắc-xin Ty21a: vắc-xin sống giảm độc lực dạng uống, thích hợp cho trẻ trên 6 tuổi và người lớn Vắc-xin dạng tiêm dựa trên Vi, thích hợp cho trẻ trên 2 tuổi và người lớn Trong tương lai Phương tiện chẩn đoán đơn giản, tin cậy, không đắt Kháng sinh đường uống rẻ tiền, hiệu quả Vấn đề kháng kháng sinh Phòng bệnh hiệu quả XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ