Những nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid

NHÖÕNG NGHIEÂN CÖÙU VEÀ ROÁI LOAÏN CHUYEÅN HOAÙ LIPID GS. TSKH. Nguyeãn Maïnh Phan Chuû tòch Hoäi tim maïch TP. Hoà Chí Minh QUAÙ TRÌNH XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH Caùc beänh lyù gaây RL chuyeån hoaù Lipid RLCH Lipid maùu nguyeân phaùt: Di truyeàn. RLCH Lipid maùu thöù phaùt do: Tieåu ñöôøng. Suy tuyeán yeân. Suy giaùp traïng. Hoäi chöùng thaän hö. Do duøng thuoác … Khoâng trieäu chöùng + trieäu chöùng Quaù trình dieãn tieán cuûa xô vöõa ñoäng maïch: TG (naêm) Coù trieäu chöùng Sang thöông tieán trieån Beänh maïch vaønh Beänh maïch maùu naõo Beänh maïch maùu ngoaïi bieân Caùc thaønh phaàn Lipid Phaân loaïi roái loaïn chuyeån hoaù  lipid (theo Friedrickson) Phaân loaïi roái loaïn chuyeån hoaù Lipid  theo laâm saøng Taêng Cholesterol ñôn thuaàn: Type IIA Taêng Tryglyceride ñôn thuaàn: Type IV Taêng hoãn hôïp Cholesterol + Tryglyceride: Type IIB Caùc tyùp khaùc ( theo Friedrickson ít gaëp). 1970s 1988 Söï phaùt trieån cuûa khuyeán caùo ñieàu trò roái loaïn lipid maùu NCEP-ATP: 1993 2001 ATP I ATP II ATP III Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) Meta-Analyses (Holme, Rossouw) 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others 2004 ATP III Update Allhat, ProveIT, ASCOT LLA, HPS ATP I: Chieán löôïc phoøng ngöøa tieân phaùt beänh ÑM vaønh tim ôû ngöôøi coù LDL – C > 160 mg/ dl vaø ngöôøi coù LDL – C ôû möùc giôùi haïn ( 130 – 159 mg/ dl) nhöng coù töø 2 yeáu toá nguy cô trôû leân. ATP II: Gioáng ATP I + ñieàu trò tích cöïc LDL – C ôû ngöôøi coù beänh ÑM vaønh tim. ÔÛ ñoái töôïng naøy caàn haï LDL – C xuoáng 40 mg/ dl ( tröôùc ñoù laø 35 mg/ dl).  ATP: Muïc tieâu ñieàu trò laø LDL – C LDL-C: Muïc tieâu ñieàu trò quan troïng nhaát LDL-C laø muïc tieâu ñieàu trò quan troïng nhaát trong ñieàu trò roái loaïn lipid maùu, ñoù laø keát quaû töø: Caùc nghieân cöùu cô baûn Caùc thöû nghieäm treân ñoäng vaät Caùc nghieân cöùu dòch teã Caùc daïng taêng cholesterol coù tính di truyeàn Caùc thöû nghieäm laâm saøng coù kieåm chöùng Circulation. 2004;110:227-239 Nghieân cöùu ASCOT-LLA Nghieân cöùu PROVE-IT Atorvastatin Giaûm LDL-C Giaûm bieán coá Nhöõng yeáu toá nguy cô chính ( taùc ñoäng ñeán muïc ñích ñieàu trò LDL – C) 1 – Huùt thuoác laù. 2 – Taêng huyeát aùp. 3 – Tieàn söû gia ñình coù beänh maïch vaønh sôùm (nam 200mg/dL keøm non-HDL-C > 130 mg/dL vaø HDL-C thaáp NCEP target LDL 130 mg/dL Statin Non HDL > NCEP target HDL 20% Statin HDL 2g/l ( 5,1 mmol/l) coù tyû leä beänh ÑM vaønh tim cao roõ reät. Haï thaáp Cholesterol maùu laøm giaûm beänh  ÑM vaønh tim vaø töû vong do beänh ÑM vaønh. Nghieân cöùu cuûa Toå chöùc YTTG ( 1978 – 1980) treân 15.745 nam giôùi ( 30 – 59 tuoåi) coù Cholesterol trung bình 2,48 g/l (6,4 mmol/l) ñieàu trò baèng Clofibrate so vôùi nhoùm chöùng aên daàu Oliver, theo doõi 5,3 naêm laøm giaûm 9% Cholesterol daãn ñeán giaûm 25% töû vong do beänh ÑM vaønh. Caùc nghieân cöùu Helsinki Heart Study – 1998 (4081 ngöôøi) Woscops – 1995 ( 6595 ngöôøi) Afcaps – Texcaps – 1998 (6605 ngöôøi) Lipid – 1998, care, 4s Ñeàu cho keát quaû laø khi duøng thuoác haï Cholesterol maùu ñaõ laøm giaûm beänh lyù ÑM vaønh vaø töû vong do ÑMV töø 15 – 32%. Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Ann Pharmacother 2001; 35: 1599-607 So saùnh baèng chöùng cuûa caùc nhoùm thuoác *Nonfatal MI or CHD death; **ischemic events Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Baèng chöùng treân caùc bieán coá maïch vaønh: Statin: Raát nhieàu nghieân cöùu nhö CIS, LCAS, 4S, LIPID, CARE, CARS, AVERT ñeàu neâu keát quaû khaù toát cuûa caùc Statin nhö laøm haï LDL – C töø 20 – 40%, haï Triglyceride 10 – 15%, haï tyû leä tai bieán ñoäng maïch vaønh tim vaø haï töû vong chung töø 15 – 32%. Statin cuõng laøm giaûm tyû leä xô vöõa ñoäng maïch vaønh vôùi tyû leä 13 – 31% Taùc ñoäng cuûa statin: Reduction of lipids + Reduction in lipid core and plaque stabilization Anti-inflammatory effects Improved endothelial function Antioxidant effects Ñieàu trò RLCH Lipid laøm giaûm tyû leä töû vong chung vaø töû vong do tim maïch. Nghieân cöùu 4S ñieàu trò haï Cholesterol baèng Simvastatin laøm giaûm 30% töû vong chung. Nghieân cöùu Lipid ( Pravastatin): giaûm 23% töû vong chung. Nhieàu nghieân cöùu khaùc ( Meta – Analyse CTT – 1995, DAIS – 1996, HPS, PRESERVE, PROSPER … ) ñeàu cho thaáy ñieàu trò RLCH môõ ñeàu laøm haï tyû leä töû vong do beänh lyù tim maïch cuõng nhö haï tyû leä töû vong chung, Ñieàu trò RLCH Lipid ngaên ngöøa hoaëc  laøm chaäm quaù trình xô vöõa ñoäng maïch. Caùc nghieân cöùu CIS, FATS, MARS, MAAS, STAR, PLAC I, CCAIT ñeàu cho thaáy ñieàu trò RLCH Lipid laøm giaûm xô vöõa ôû ÑM vaønh tim, ôû caû nhöõng ÑM ñaõ heïp treân 50% cuõng nhö heïp döôùi 50% ( vôùi ñieàu kieän haï ñöôïc 25% Cholesterol toaøn phaàn vaø 40% LDL – C). Nghieân cöùu POST – CABGT ( 1997) cho thaáy ñieàu trò haï LDL- C (< 1,0 g/l) ñaõ laøm giaûm xô vöõa ÑM ôû tónh maïch hieån trong ñöôïc duøng laøm caàu noái chuû – vaønh. Nghieân cöùu PLAC II (1995) theo doõi 151 beänh nhaân bò beänh ñoäng maïch vaønh coù daøy aùo trong ÑM caûnh, ñöôïc ñieàu trò baèng Pravastatin trong 3 naêm ñaõ giaûm 35% xô vöõa ÑM caûnh so vôi nhoùm chöùng. Nghieân cöùu KAPS (1995) duøng Pravastatin trong 3 naêm ñaõ giaûm 45% xô vöõa ÑM caûnh so vôùi nhoùm chöùng. Caùc nghieân cöùu treân töøng phöông phaùp ñieàu trò RLCH Lipid. Thay ñoåi loái soáng Nghieân cöùu Life Style Heart trial ( 1990): Theo doõi ñieàu trò caùc beänh nhaân bò roái loaïn chuyeån hoaù Lipid coù beänh ÑM vaønh ( 1 – 3 nhaùnh) baèng cheá ñoä aên hôïp lyù, ngöng thuoác laù, luyeän taäp theå löïc ñeàu … ñaõ giaûm 91% côn ñau thaét ngöïc, 42% thôøi gian ñau, 28% möùc ñoä ñau, so vôùi nhoùm chöùng thì ôû nhoùm naøy ñeàu taêng côn ñau (165%), thôøi gian ñau (95%) vaø möùc ñoä ñau (39%). Nghieân cöùu SCRIP ( 1994): 300 beänh nhaân ñoäng maïch vaønh coù taêng Cholesterol ñieàu trò baèng tieát cheá, luyeän taäp … theo doõi sau 4 naêm ñaõ giaûm 47% möùc ñoä xô vöõa ÑM vaønh, giaûm 25% soá ngaøy phaûi naèm vieän. Cheá ñoä aên: Nghieân cöùu DART (1989): 2033 beänh nhaân (56,4 tuoåi) bò NMCT ñöôïc aên theo cheá ñoä taêng caùc chaát beùo töø caù … theo doõi 2 naêm giaûm 29% töû vong. Nghieân cöùu Singh (1992): 406 beänh nhaân aên cheá ñoä ít Calo, nhieàu ñöôøng, rau, caù … tuø 24 – 48 giôø sau NMCT, theo doõi thaáy giaûm roõ reät Cholesterol toaøn phaàn vaø LDL – C, giaûm 34,5% tyû leä töû vong. Nghieân cöùu Lyonnaise (1994): 605 beänh nhaân sau NMCT 6 thaùng ñöôïc aên cheá ñoä “ Ñòa Trung Haûi” – nhieàu baùnh mì, rau, hoa quaû vaø caù …) theo doõi 2 – 5 naêm ñaõ giaûm 73% caùc bieán chöùng tim maïch vaø töû vong ( cheá ñoä aên naøy laøm giaûm LDL – C vaø laøm taêng LDH – C). Thuoác haï Lipid maùu Nicotinic acid Nghieân cöùu Coronary Drug project: 3900 beänh nhaân bò nhoài maùu cô tim duøng 3 gr/ ngaøy coù keát quaû. Giaûm ñi töû vong 27% Giaûm töû vong chung 11%. Nghieân cöùu Stockholm Ischemic Heart Disease Study theo doõi 5 naêm: Giaûm töû vong chung 26%, giaûm beänh ñoäng maïch vaønh 36%. Nghieân cöùu CLAS: 162 beänh nhaân laøm caàu noái chuû – vaønh, theo doõi 2 naêm giaûm 16% xô vöõa ñoäng maïch caàu noái (nhoùm chöùng 2%). Nghieân cöùu FATS: 120 beänh nhaân coù HDL – C thaáp duøng Niacine ñaõ taêng HDL – C 43% (so vôùi 15% khi duøng Lovastatin). Resin: Nghieân cöùu NHLBI: Giaûm Cholesterol 16% (LDL – C). Nghieân cöùu STARS: Giaûm Cholesterol 23% (LDL – C) Lovastatin + Resin  giaûm cholesterol 31% Nghieân cöùu CLASI ( Phoái hôïp Niacin + Resin) giaûm cholesterol 22% Nghieân cöùu FATS: Niacin + Resin  giaûm Cholesterol 20% Fibric acid Caùc nghieân cöùu: WHO, Newcastle, Edinburg, duøng Clofibrate ñieàu trò laøm haï cholesterol töø 9 – 14%. Nghieân cöùu Helsinki Heart Study duøng Gemfibrozil ñieàu trò coù keát quaû haï cholesterol 10%, haï Triglycerid 35%, taêng HDL – C 11%. Nghieân cöùu BECAIT ( Bezafibrate), LOCAT (Gemfibrozil) cho thaáy duøng Fibrate cho beänh nhaân RLCH Lipid ñaõ laøm giaûm xô vöõa ôû ñoäng maïch vaønh tim vaø ôû caàu noái chuû – vaønh. Nghieân cöùu VA-HIT (Gemfibrozil): Sau 1 naêm ñieàu trò laøm giaûm 31% Triglyceride, taêng 6% HDL – C, giaûm 22% tai bieán ñoäng maïch vaønh tim vaø 25% tai bieán maïch maùu naõo. Caùc nghieân cöùu DIAS, FIELD cho thaáy söû duïng Fibrate ñieàu trò RLCH môõ ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng ñaõ laøm haï tyû leä töû vong tim maïch vaø töû vong chung. Caùc thuoác khaùc: Caùc thuoác khaùc nhö Probucol, Omega-3, acid, Vitamine E, Carotene … ñöôïc söû duïng nhö thuoác hoã trôï cho vieäc ñieàu trò RLCH môõ. Taùc duïng haï môõ khi duøng ñôn ñoäc thöôøng khoâng roõ reät. Tuy nhieân, trong moät vaøi nghieân cöùu söï phoái hôïp caùc loaïi naøy vôùi Fibrate, statin coù keát quaû cao hôn khi duøng ñôn ñoäc caùc thuoác ñieàu trò RLCH Lipid. Phaãu thuaät baéc caàu noái hoài traøng: Nghieân cöùu POSCH (1990): 838 beänh nhaân bò nhoài maùu cô tim coù taêng Cholesterol ñöôïc laøm caàu noái hoài traøng, theo doõi 9,7 naêm thaáy giaûm xô vöõa ñoäng maïch vaønh tim (35%), giaûm töû vong chung (21,7%) vaø töû vong do ñoäng maïch vaønh tim (28%). Keát luaän: LDL-C laø muïc tieâu quan troïng trong ñieàu trò roái loaïn lipid maùu, trong ñoù statin laø thuoác choïn löïa haøng ñaàu trong vieäc laøm giaûm LDL-Cholesterol Beänh nhaân coù nguy cô cao caàn phaûi giaûm LDL-C xuoáng döôùi 100mg/dL: Beänh nhaân beänh maïch vaønh, beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng,… Statin chöùng minh ñöôïc vai troø trong vieäc laøm giaûm xuaát ñoä beänh taät vaø xuaát ñoä töû vong XIN CAÛM ÔN SÖÏ THEO DOÕI CUÛA QUYÙ VÒ