Một số đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng ở bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn

64 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SỌ MẶT TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG ỞBỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN Nghiêm Thị Hồng Nhung1, Võ Trương Như Ngọc1, Nguyễn Thanh Bình2, Nguyễn Minh Sang3 1Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội 2Bệnh viện Lão Khoa Trung ương, 3Khoa hô hấp dị ứng - Bệnh viện Hữu Nghị Nghiên cứu được thực hiện trên 25 bệnh nhân được chẩn đoán xác định có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSAS) nhằm mô tả đặc điểm kết cấu sọ mặt ở nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, đánh giá kiểu mặt nhìn nghiêng trên lâm sàng, kích thước eo họng theo thang điểm Mallampati, đo các góc SNA, SNB, ANB trên phim sọ mặt nghiêng từ xa. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kiểu mặt lồi chiếm đa số, 18 bệnh nhân (72%). Chỉ số ngừng thở, giảm thở (apnea – hy- poapnea index: AHI) trung bình ở nhóm bệnh nhân có Mallampati độ 1 và 2 là 20,63 ± 9,13 và thấp hơn nhiều so với nhóm Mallampati độ 3 và 4 (AHI trung bình là 49,85 ± 26,14), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Góc SNB càng nhỏ thì chỉ số AHI càng lớn (r = -0,422, p = 0,036). Góc ANB càng lớn thì chỉ số AHI càng lớn (với r = 0,409, p = 0,042). Sử dụng thang điểm Mallampati trong khám lâm sàng và phim sọ nghiêng từ xa có giá trị gợi ý trong chẩn đoán nguyên nhân và mức độ của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Từ khóa: hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, phim sọ mặt nghiêng từ xa, kết cấu sọ mặt giữa trưa, hoặc nặng như buồn ngủ khi đang làm việc hoặc lái xe, ngoài ra có thể có những triệu chứng ban ngày khác như giảm tập trung, giảm trí nhớ làm giảm chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân gây tai nạn giao thông, tai nạn nghề nghiệp, hạn chế khả năng học tập, làm việc. Bên cạnh đó ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn còn là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân có bệnh tim mạch, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa [2; 3]. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ mắc ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người châu Á tương đương hoặc cao hơn người da trắng, mặc dù tỷ lệ béo phì ở Châu Á thấp hơn. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người châu Á thường mắc ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn nặng hơn. Có nhiều lý giải cho hiện tượng trên, đáng chú ý nhất là các tác giả cho rằng người Châu Á có cấu tạo xương vùng sọ mặt I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn là bệnh lý mới được nghiên cứu nhiều trong vòng mấy chục năm trở lại đây. Năm 1965, Gastaut và cộng sự là những người đầu tiên mô tả đầy đủ OSAS trên những người béo phì dựa vào đa ký giấc ngủ, cho đến nay, đã có nhiều tiến bộ trên con đường tìm hiểu và nghiên cứu về bệnh lý này [1]. Ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn đặc trưng bởi những triệu chứng ban đêm như: ngáy, cảm giác ngạt thở hoặc ngừng thở khi ngủ, mất ngủ, tiểu đêmvà những triệu chứng ban ngày thường gặp như: buồn ngủ quá nhiều ban ngày có thể từ nhẹ như buồn ngủ vào Địa chỉ liên hệ: Võ Trương Như Ngọc, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội Email: votruongnhungoc@gmail.com Ngày nhận: 05/7/2015 Ngày được chấp thuận: 25/12/2015 TCNCYH 98 (6) - 2015 65 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khác với người da trắng, và đó là yếu tố thuận lợi làm xuất hiện bệnh cũng như tăng mức độ nặng của bệnh [4 - 6]. Bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn thường đến khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, nội khoa, hô hấp, răng hàm mặt. Trên thực tế, điều trị hội chứng này cần có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa để điều trị theo nguyên nhân. Những bệnh nhân ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có kèm theo dấu hiệu lùi xương hàm dưới và không có các nguyên nhân thực thể khác kèm theo thì biện pháp điều trị có thể lựa chọn tối ưu đó là phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước trong giới hạn bình thường hoặc đưa xương hàm dưới ra trước bằng các khí cụ nếu bệnh nhân không chấp nhận phẫu thuật. Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng hàm mặt ở nhóm bệnh nhân này. Vì vậy, nghiên cứu đề tài này được tiến hành nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm kết cấu sọ mặt với mức độ ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Gồm 25 bệnh nhân, trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán xác định có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tại bệnh viện Lão khoa Trung ương và Trung tâm Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai, chụp Xquang sọ mặt nghiêng từ xa tại Trung tâm kỹ thuật cao khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2014 đến tháng 3/2015. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau: 1) Tuổi từ 18 trở lên. 2) Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định có hội chứng ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Giấc ngủ Hoa Kỳ [7]. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau: 1) Bệnh nhân không muốn tham gia vào nghiên cứu. 2) Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính. 3) Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần. 4) Bệnh nhân không hợp tác. 2. Phương pháp: Mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện. Các bước tiến hành Bệnh nhân đến khám vì có biểu hiện rối loạn giấc ngủ chủ yếu là ngáy và buồn ngủ quá nhiều ban ngày, được khám sàng lọc, đo đa ký giấc ngủ. Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn sẽ được chọn chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa, khám tai mũi họng, xác định kích thước eo họng theo thang điểm Mal- lampati [8; 9] . 3. Xử lý và phân tích số liệu Các số liệu sau khi được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và một số thuật toán thống kê y học như phân tích hồi quy tuyến tính, Mann - Withney t - test. 4. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu này chỉ được thực hiện khi có sự đồng ý và hợp tác của bệnh nhân. Phim sọ nghiêng từ xa được chụp để góp phần xác định nguyên nhân của bệnh và đánh giá vị trí của xương hàm dưới. Mọi thông tin thu thập được trong quá trình nghiên cứu sẽ được giữ bí mật để phục vụ nghiên cứu. Các bệnh nhân được tư vấn và điều trị đúng chỉ định. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 25 bệnh 66 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhân, trong đó có 23 nam và 2 nữ, có tuổi trung bình là 50,68 ± 15,8 tuổi thấp nhất là 27 và tuổi cao nhất là 85. Các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 24,52 ± 3,27, BMI thấp nhất là 14, 69 và BMI cao nhất là 30,44. Trong 25 bệnh nhân có 4(16%) bệnh nhân mắc bệnh mức độ nhẹ (5 ≤ AHI, ≤ 15 lần/giờ), 9 (36%) bệnh nhân mắc bệnh mức độ vừa (15 < AHI ≤ 30 lần/giờ) và 12 (48%) bệnh nhân mắc bệnh mức độ nặng ( AH > 30 lần/giờ). 2. Đặc điểm kết cấu sọ mặt trên bệnh nhân có hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn Bảng 1. Kiểu mặt nhìn nghiêng trên lâm sàng Kiểu mặt n % AHI p Lồi 18 72 39,49 ± 2,29 0,476 (Mann - Withney test) Phẳng 6 24 29,60 ± 2, 92 Lõm 1 4 7,8 Tổng 25 100 35,82 ± 2,45 AHI trung bình của 2 nhóm mặt lồi và mặt phẳng không có sự khác biệt, (p = 0,476). Biểu đồ 1. Mối liên quan mức độ nặng của bệnh với kích thước eo họng theo thang điểm Mallampati AHI trung bình ở nhóm có phân độ Mallampati 1, 2 là 20,63 ± 9,13 và nhóm có phân độ 3,4 là 49,85 ± 26,14. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi kiểm định bằng t - test. TCNCYH 98 (6) - 2015 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ 2. Mối liên quan giữa AHI với góc ANB Kết quả cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI) và góc ANB với r = 0,409, (p < 0,05). Biểu đồ 3. Mối liên quan giữa AHI với góc SNB Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI) với giá trị góc SNB với r = -0,422, (p < 0,05). Biểu đồ 4. Mối liên quan giữa AHI với góc SNA Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa chỉ số ngừng thở, giảm thở (AHI) với góc SNA, p = 0,521. IV. BÀN LUẬN Qua nhóm bệnh nhân cho thấy, tỷ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn tăng dần theo tuổi. Chính vì vậy, tuổi cao là một trong các yếu tố nguy cơ của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn [6; 10; 11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là là 50,68 ± 15,8, tuổi thấp nhất là 27 và cao nhất là 85, các bệnh nhân tuổi từ 40 trở lên chiếm 18 bệnh nhân (72 %). 68 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Ở Châu Âu và Hoa Kỳ tỷ lệ mắc OSAS của người da trắng tuổi trung niên là khoảng từ 2% ở nữ và 4% ở nam, tỷ lệ bệnh theo giới nam/ nữ là 3/1 [10]. Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu trên 60 bệnh nhân cũng cho thấy tỷ lệ 2,33 nam/1 nữ [11]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 23 (chiếm tỷ lệ 92%) nam và 2 (chiếm tỷ lệ 8%) nữ, tỷ lệ nam/nữ là 11,5 chênh lệch lớn có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ, chưa đại diện được cho cộng đồng. Béo phì là yếu tố nguy cơ chính của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn, đặc biệt là béo ở phần trên cơ thể. Béo phì làm tăng mức độ nặng của bệnh do sự tập trung mỡ ở vùng quanh đường hô hấp trên, làm hẹp đường thở [10; 12]. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 24,52 ± 3,27. Có 15 bệnh nhân béo phì (BMI từ 25 trở lên). Vòng cổ lớn là yếu tố quan trọng giúp gợi ý dự đoán dễ mắc hội chứng này [13; 14; 15]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp các bệnh nhân có vòng cổ trung bình là 39,71 ± 1,92 cm, thấp nhất là 36 cm và cao nhất là 44 cm. Đặc điểm cấu trúc sọ mặt ở tư thế mặt nhìn nghiêng, chúng tôi thấy 18 bệnh nhân có kiểu mặt lồi chiếm, 6 bệnh nhân có kiểu mặt phẳng, và chỉ có 1 bệnh nhân có kiểu mặt lõm. Kết quả này cho thấy đa số bệnh nhân có kiểu mặt lồi, kiểu mặt này gợi ý có tương quan xương hàm loại II, xương hàm dưới lùi sau hơn so với xương hàm trên. Tuy nhiên, khi so sánh giá trị trung bình của chỉ số ngừng thở, giảm thở ở 2 nhóm bệnh nhân có kiểu mặt lồi và phẳng, chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Từ đó cho thấy phân tích mô mềm khuôn mặt không phản ánh chính xác tương quan xương, điều này có thể giải thích do khả năng bù trừ của mô mềm. Đánh giá kích thước eo họng theo thang điểm Mallampati có giá trị trong chẩn đoán và phân loại mức độ bệnh [13; 15]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh giá trị trung bình của chỉ số ngừng thở, giảm thở giữa 2 nhóm: nhóm 1 có độ Mallampati 1 và 2 có chỉ số AHI là 20,63 ± 9,13, và nhóm 2 có độ Mal- lampati 3 và 4 có chỉ số AHI là 49,85 ± 26,14, chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, phân độ Mallampati càng lớn thì chỉ số AHI càng cao. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa chỉ số AHI với các góc SNA, SNB, ANB trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: Góc SNB càng nhỏ thì chỉ số AHI càng lớn (r = -0,422, p = 0,036) cho thấy những bệnh nhân có xương hàm dưới càng lùi sau so với nền sọ thì mức độ nặng của bệnh càng cao. Góc ANB càng lớn thì chỉ số AHI càng lớn, điều này gợi ý góc ANB càng lớn thì mức độ bệnh lý càng trầm trọng. Do vậy, các bệnh nhân còn nhỏ, đang trong độ tuổi tăng trưởng, nếu có lùi xương hàm dưới thì nên điều trị sớm, kích thích xương hàm dưới phát triển ra trước để giảm nguy cơ mắc bệnh. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số AHI với góc SNA. Do xương hàm trên không có nhiều ảnh hưởng lên cấu trúc đường hô hấp trên, nhất là đường hô hấp trên ở vùng ngã 3 hầu họng. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, cho phép rút ra một số kết luận sau: kiểu mặt lồi chiếm đa số (72%). Các bệnh nhân có lùi xương hàm dưới nên được can thiệp sớm để kích thích xương hàm dưới phát triển ra trước. Những bệnh nhân có độ Mallampati càng lớn thì AHI càng cao. Góc SNB càng nhỏ thì chỉ số AHI càng lớn. Góc ANB càng lớn thì chỉ số AHI càng lớn và mức độ ngừng thở khi ngủ càng trầm trọng. Phim sọ nghiêng từ xa có vai trò quan TCNCYH 98 (6) - 2015 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và mức độ nặng của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch mai, Khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Lão khoa, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm kỹ thuật cao khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Chúng tôi cũng trân trọng cảm ơn tất cả các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gastaut, H., C.A. Tassinari, and B. Duron (1965). Polygraphic study of diurnal and nocturnal (hypnic and respiratory) episodal manifestations of Pickwick syndrome. Rev Neurol (Paris), 1965. 112(6), 568 - 579. 2. Rakel, R.E (2009). Clinical and societal consequences of obstructive sleep apnea and excessive daytime sleepiness. Postgrad Med, 121(1), 86 - 95. 3. Pagel, J.F (2008). The burden of obstructive sleep apnea and associated excessive sleepiness. J Fam Pract, 57(8), S3 - 8. 4. Lam, B., D.C. Lam, and M.S (2007). Ip, Obstructive sleep apnoea in Asia. Int J Tuberc Lung Dis, 11(1), 2 - 11. 5. Villaneuva, A.T (2005). Ethnicity and obstructive sleep apnoea. Sleep Med Rev, 9 (6), 419 - 36. 6. Mirrakhimov, A.E., T. Sooronbaev, and E.M. Mirrakhimov (2013). Prevalence of obstructive sleep apnea in Asian adults: a systematic review of the literature. BMC Pulm Med, 13, 10. 7. Eckert, D.J. and A. Malhotra (2008). Pathophysiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc, 5(2), 144 - 153. 8. Mallampati, S.R (1983). Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J, 30(3 Pt 1), 316 - 317. 9. Mallampati, S.R (1985). A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J, 32(4), 429 - 434. 10. Young, T (1993). The occurrence of sleep-disordered breathing among middle- aged adults. N Engl Journal Med, 328(17), 1230 - 1235. 11. Bình, N.T., P. Thắng, and L.Q. Cường (2011). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và điện não đồ giấc ngủ đa kênh của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Tạp chí Thông tin Y Dược, (2), 35 - 41. 12. McClean, K.M (2008). Obesity and the lung: 1. Epidemiology. Thorax, 63(7), 649 - 654. 13. Persaud, N(2010). APNEIC: an easy- to-use screening tool for obstructive sleep apnea. Can Fam Physician, 56(9), 904 - 905. 14. Brostrom, A (2012). Symptom profile of undiagnosed obstructive sleep apnoea in hypertensive outpatients in primary care: a structural equation model analysis. Qual Prim Care, 20(4), 287 - 298. 15. Lam, B (2005). Craniofacial profile in Asian and white subjects with obstructive sleep apnoea. Thorax, 60(6), 504 - 510. 70 TCNCYH 98 (6) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary THE CRANIOFACIAL STRUCTURES FEATURES ON CEPHALOMET- RIC OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME The study was conducted on 25 patients diagnosed with the obstructive sleep apnea syn- drome and aimed for the description of cranio-facial structures. Reasearch methodology: cross- sectional describable study, evaluating of type of clinical facial profile, waist size throat according Mallampati scale, measuring the angles SNA, SNB, ANB on cephalometric. The results showed that the proportion of patients with type convex profile was 18 patients (72%). The AHI (Apnea - hypoapnea index) average in patients with group Mallampati 1 and 2 was 20.63 ± 9.13, and lower than the group Mallampati 3 and 4 (AHI average: 49.85 ± 26.14), differences were statistically significant (p = 0.001). The more SNB angle is small the more AHI index is great (r = -0.422, p = 0.036). The ANB angle is the greater the AHI index is (r = 0.409, p = 0.042). In conclusion, using the Mallampati scale in the clinical and cephalometric suggests value in diagnosing the cause and severity of the obstructive sleep apnea syndrome. Keywords: the Obstructive sleep apnea syndrome, cephalometric, craniofacial structure