Mô hình chăm sóc theo bậc thang nhu cầu cho điều trị nghiện ma túy tại Việt Nam

1 2 Mô hình Chăm sóc Theo Bậc thang Nhu cầu cho Điều trị Nghiện Ma túy tại Việt Nam Cắt cơn heroin: Tất cả các biện pháp cắt cơn cho người nghiện ma túy đã được biết đến đều thất bại đến trên 90% trong thời gian ngắn sau đợt cắt cơn. Do vậy, bản thân việc cắt cơn không phải là điều trị, cắt cơn cần được hiểu như là bước chuẩn bị cho hình thức điều trị lâu dài khác. Đây là bước đầu tiên trong chuỗi nhiều bước của quá trình điều trị nghiện mang tính dài hạn. Bước thứ hai có thể là chương trình hỗ trợ phục hồi dựa vào cộng đồng miễn là duy trì được tình trạng không sử dụng ma túy. Tuy nhiên, việc tái nghiện diễn ra sau khi cắt cơn (kết quả thường thấy) là một dấu hiệu cho việc chuyển đổi sang một hình thức khác của điều trị bước hai. Đó là điều trị duy trì bằng methadone (MMT). Mục đích của việc cắt cơn nói chung là để cho người nghiện và gia đình họ hiểu được rằng liệu phương pháp cai nghiện này có phù hợp bản thân họ hay không. Đối với hệ thống điều trị thì điều này có nghĩa là cần chuẩn bị tốt để làm việc với các bệnh nhân thường xuyên bị tái nghiện cho dù rất cố gắng duy trì tình trạng không sử dụng ma túy. Đối với người nghiện lâu năm tốt nhất nên được chuyển gửi trực tiếp cho chương trình điều trị methadone. Cắt cơn có dùng thuốc hỗ trợ: Có rất nhiều phương pháp cai nghiện bằng thuốc hỗ trợ trong đó phương pháp dễ chịu nhất đối với người bệnh là dùng các chất dạng thuốc phiện (methadone hoặc buprenophine), và một số thuốc không phải dạng thuốc phiện khác (clonidine và các thuốc khác). Các thuốc này điều trị các biểu hiện của hội chứng cai như đau nhức cơ thể, buồn nôn và các vấn đề liên quan đến giấc ngủ. Cắt cơn không dùng thuốc, chỉ hỗ trợ tâm lý xã hội: Quá trình cắt cơn không sử dụng thuốc làm cho người bệnh vô cùng mệt mỏi, khó chịu nhưng không gây nguy hiểm đến tính mạng. Một số chương trình gọi là “cai nghiện không dùng thuốc, chỉ hỗ trợ tâm lý xã hội” tạo ra môi trường thuận lợi, hỗ trợ cho người bệnh trong khoảng thời gian các hội chứng cai nặng nề nhất nhưng không dùng thuốc. Tuy nhiên không có bằng chứng nào chứng minh cho giả thuyết rằng quá trình cai nghiện khó khăn, đau đớn sẽ làm tăng khả năng năng duy trì tình trạng không sử dụng ma túy. Mặc khác, nếu cắt cơn sử dụng thuốc hỗ trợ sẽ làm người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn và là bước đầu tiên trong việc hình thành nên những mối quan hệ hợp tác trong hệ thống điều trị. Chính vì lý do này, chúng tôi không khuyến nghị việc phát triển các trung tâm cai nghiện không dùng thuốc. 3 Cắt cơn Cắt cơn có dùng thuốc hỗ trợ Methadone Không phải dạng thuốc phiện Cắt cơn không dùng thuốc, chỉ hỗ trợ tâm lý xã hội Không dùng thuốc Duy trì tình trạng không sử dụng ma túy Các chương trình hỗ trợ phục hồi dựa vào cộng đồng Tái nghiện nhiều lần Tái nghiện nhiều lần Các chương trình điều trị MMT tự nguyện: Tháng 1. Giai đoạn dò liều Tháng 2. Dò liều/ Ổn định Tháng 3. Ổn định Tháng 4- 24 Điều trị nội trú Tháng 1. Giai đoạn dò liều Tháng 2. Dò liều/ Ổn định Tháng 3. Ổn định Chăm sóc lâu dài Phòng khám MMT tại cộng đồng Điều trị MMT tại cơ sở nội trú Điều trị duy trì Methadone tại cộng đồng Điều trị duy trì bằng methadone (MMT): Chúng tôi xin đề xuất một mô hình chăm sóc cho người nghiện ma túy ở Việt Nam lấy điều trị methadone làm trung tâm. Có năm lý do cho việc đề xuất mô hình này: (1) Các biện pháp cắt cơn + kiêng nhịn đưa đến thất bại >90% số trường hợp. (2) Methadone là tiêu chuẩn vàng của việc điều trị cho người nghiện có hiệu quả. (3) Đây là can thiệp có hiệu quả trong việc giảm các hành vi nguy cơ liên quan đến HIV đã được chứng minh. (4) Hiện tại ở Việt Nam có 9.500 bệnh nhân methadone và Chính phủ Việt Nam đã đặt ra mục tiêu điều trị methadone cho thêm 70.000 người nghiện vào năm 2015. (5) Đứng trên quan điểm đổi mới các trung tâm 06 thành trung tâm mở, điều trị duy trì bằng methadone là phương pháp hiệu quả nhất để các bệnh nhân tự nguyện duy trì điều trị. Việt Nam nên xem xét việc chuyển đổi, thu thút người nghiện tham gia điều trị ở các trung tâm tự nguyện thay vì giữ họ trong các trung tâm 06 như hiện nay. Trong mô hình tự nguyện mới này sẽ không có “liệu pháp lao động” hay hình phạt nào. Điều này đồng nghĩa với việc các trung tâm sẽ không có khoản thu nhập từ việc bán những sản phẩm do bệnh nhân làm ra. Các cán bộ y tế cũng cần nhận thức được bản chất tái diễn của bệnh nghiện khiến người bệnh sẽ ra vào điều trị thường xuyên trước khi thực sự tham gia điều trị dài hạn. Bệnh nhân hoàn toàn có quyền ra khỏi trung tâm khi họ muốn và sẽ vẫn được tiếp nhận nếu họ quay trở lại. Chúng tôi kiến nghị việc dỡ bỏ hàng rào và cửa sắt của các trung tâm như một hành động đầy thiện chí đối với cộng đồng. Đây là một sự thay đổi lớn về mô hình, trong đó nghiện ma túy được coi là một bệnh lý thay vì bị coi là một tệ nạn xã hội. Sự thay đổi này sẽ gây ra không ít những khó khăn cho các cán bộ trong việc thực hiện. Trong mô hình mới này, tái nghiện sẽ không còn bị coi là thất bại của cá nhân người bệnh mà bắt nguồn từ sự 4 thất bại của cơ cấu dịch vụ điều trị. Sự thất bạt về mặt cơ cấu này đòi hỏi cần có thêm các dịch vụ điều trị không bắt buộc và không mang tính chất xử phạt. Với các trường hợp tái nghiện, cần vận động người nghiện tự nguyện tham gia điều trị nội trú hoặc tại các cơ sở tại cộng đồng thay vì áp dụng các biện pháp điều trị bắt buộc. Điều trị methadone nội trú: Mô hình Chăm sóc và Điều trị của Malaysia bao gồm cả dịch vụ điều trị methadone nội trú trong đó bệnh nhân tham gia các chương trình điều trị nội trú từ 1 đến 3 tháng. Cần phải lường trước được rằng sẽ có nhiều bệnh nhân bỏ các trung tâm tự nguyện này để sử sụng ma túy. Nhưng nhiều khả năng họ sẽ quay lại sau một vài tuần hoặc vài tháng. Cán bộ của trung tâm cần nhận thức và chấp nhận tính chất quay vòng ở trung tâm điều trị mở. Điểm mạnh của mô hình điều trị nội trú là người bệnh tạm xa gia đình, được cách ly với bạn nghiện một thời gian và tập trung vào lao động phục hồi trong khoảng thời gian đó. Tuy liệu pháp lao động không được coi là một cấu phần của mô hình này, việc dạy nghề và đào tạo kỹ năng vẫn rất cần thiết. Điều trị methadone tại cộng đồng (ngoại trú): Phần lớn các chương trình methadone đều dựa vào cộng đồng, và việc khởi liều methadone nên được thực hiện tại cộng đồng. Liều methadone từ 60-100mg/ngày là phù hợp với phần lớn bệnh nhân. Do tỷ lệ nhiễm HIV cao nên việc được gắn kết hoặc lồng ghép giữa điều trị methadone với điều trị HIV là vô cùng quan trọng. Tỷ lệ nhiễm viêm gan B, viêm gan C và lao là khá cao trong số người nghiện đang điều trị. Do methadone là mô hình kết hợp giữa điều trị y tế và tâm lý xã hội, việc phối hợp các hoạt động và thống nhất về trách nhiệm giữa Bộ Y tế và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội là vô cùng quan trọng. Ở Việt Nam, rất nhiều người cho rằng bệnh nhân methadone sẽ ngừng sử dụng ma túy ngay khi bước vào giai đoạn liều ổn định. Đây là một quan niệm sai lầm. Trên thực tế, phần lớn các bệnh nhân methadone ở liều thích hợp vẫn đôi khi dùng thử ma túy để xem liệu có còn cảm giác “phê” hay không. Một số khác sẽ dùng thử ma túy không phải dạng thuốc phiện. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng không sử dụng ma túy sẽ đi vào ổn định trong khoảng từ 3 đến 5 năm. Chúng tôi không ủng hộ việc các văn bản pháp luật quy định ngừng điều trị methadone với các bệnh nhân có xét nghiệm nước tiểu dương tính và chuyển bệnh nhân sang các hình thức điều trị (bắt buộc) khác. Hành vi tái nghiện cần được xử trí dưới góc độ lâm sàng (y tế), chứ không nên bị xử lý hình sự hoặc đưa ra tòa án xét xử. Cả hai loại hình điều trị methadone đều cần duy trì quy trình xét nghiệm nước tiểu thực sự ngẫu nhiên đối với ma túy dạng thuốc phiện, các chất kích thần và benzodiazepines, và cần thực hiện việc xét nghiệm HIV định kỳ. Cả hai mô hình methadone này cần được lồng ghép hoặc liên kết chặt chẽ với các dịch vụ y tế khác, đặc biệt là các dịch vụ liên quan đến HIV. Tỷ lệ có HIV dương tính trong số người tiêm chích ma túy ở Việt Nam là 30-50% tùy thuộc vào từng địa phương. Chương trình hỗ trợ phục hồi dựa vào cộng đồng: Các chương trình nội trú nên tập trung phục vụ những bệnh nhân khó nhất và dễ tái nghiện nhất. Còn phần lớn những người sử dụng heroin nên được điều trị trong các chương trình tại cộng đồng nhưng điều này cần đến rất nhiều nỗ lực hỗ trợ xã hội để duy trì 5 tình trạng không sử dụng heroin của họ. Tuy nhiên, hầu hết người nghiện vẫn sẽ tái sử dụng heroin vào một thời điểm nào đó. Sẽ thực sự tốt nếu việc kiêng nhịn được duy trì bền vững, nhưng nếu không duy trì được, nên chuyển gửi bệnh nhân tới chương trình điều trị methadone. Điều trị nội trú: Điều trị nội trú hướng tới hai mục tiêu chủ yếu: (1) Tách biệt người nghiện với những nhóm bạn sử dụng ma túy, (2) tạo điều kiện phục hồi toàn diện và lao động phục hồi trong các cơ sở có giám sát hỗ trợ trong một giai đoạn dài. Điều này là cần thiết nhất đối với những người có khả năng tái nghiện cao cần một giai đoạn tách biệt với môi trường sử dụng ma túy, hoặc các cá nhân thiếu nơi nương tựa và sự hỗ trợ của gia đình. Tại Việt Nam, bất cứ chương trình nội trú mới nào cũng nên cho phép bệnh nhân methadone có thể tham gia. Methadone cần được coi là thuốc điều trị, như bất cứ loại thuốc điều trị nào khác. Ngoài methadone, một số bệnh nhân cần có những thuốc điều trị bệnh mãn tính khác, đặc biệt là thuốc kháng HIV. Cộng đồng trị liệu: Các ví dụ của Mỹ về cộng đồng trị liệu bao gồm Daytop, Phoenix House và Walden House. Những cơ sở này cung cấp nơi cư trú cùng với các dịch vụ hỗ trợ khác. Họ nhấn mạnh vào sự hỗ trợ lẫn nhau. Trước đây họ đã từng phản đối việc sử dụng methadone. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, những cộng đồng trị liệu đi đầu đã cho phép methadone được sử dụng trong việc cải thiện tỷ lệ duy trì điều trị. Nhà phục hồi: Về cơ bản, mô hình này có 8-12 người nghiện chung sống với nhau trong cùng một nhà do chủ nhà hoặc người quản lý chịu trách nhiệm giám sát. Thông thường, không có các dịch vụ tư vấn chính thức nhưng vẫn có thể có các cuộc họp do nhóm tự tổ chức tại nhà hoặc ở khu phụ cận. Họ được phục vụ một hoặc hai bữa ăn một ngày. Chăm sóc ngoại trú: Có thể xây dựng các hình thức chăm sóc khác ít thường xuyên hơn tại Việt Nam qua việc hình thành các nhóm hỗ trợ với chi phí rất thấp. Để đảm bảo an toàn và thu hút các cá nhân thận trọng, những nhóm này phải không có các mối liên hệ với các cơ quan thực thi pháp luật hoặc bất cứ hệ thống báo cáo nào về sử dụng ma túy. Các chương trình dành cho thanh niên đòi hỏi phải có giáo dục đặc biệt về áp lực đồng đẳng. Tại Việt Nam, điều quan trọng là phân loại các nhóm ma túy, tách biệt MDMA-ecstasy, ketamine với methamphetamine, và tránh dựa vào thuật ngữ mang tính quá bao hàm “amphetamine-type stimulants” (chất kích thần dạng amphetamine). Cuối cùng, các nhóm hỗ trợ với thành viên là gia đình người nghiện cũng có vai trò quan trọng trong cộng đồng địa phương. Các chương trình đào tạo nghề: Chúng tôi xin khuyến nghị rằng khoảng 20 trung tâm 06 nên chuyển đổi thành các trung tâm đào tạo nghề của khu vực (phục phụ nhu cầu của một số tỉnh lân cận). Điều này sẽ đòi hỏi sự đồng ý và hướng dẫn sát sao của bộ phận phụ trách nghề của MOLISA. Người tham gia học nghề sẽ được trả một mức lương phù hợp với công việc. Lợi nhuận thu được phải được phân bổ cho các khoản chi lương và hỗ trợ trung tâm một cách minh bạch, ngân sách công phải được công bố công 6 khai. Mỗi chương trình đào tạo nghề phải tập trung vào một hoặc hai loại kỹ năng nghề nào đó. Nói cách khác, mỗi trung tâm phải có một chuyên ngành mang tính thế mạnh của mình. Không có bằng chứng cho thấy “liệu pháp lao động” hiện tại áp dụng trong các trung tâm 06 là phương pháp điều trị nghiện hiệu quả; liệu pháp lao động cũng không đáp ứng được tiêu chuẩn quốc tế về điều kiện lao động, tiền công và giờ làm việc. Một trung tâm mang tính mở phải đảm bảo không vi phạm quyền của người lao động hoặc có dấu hiệu trục lợi. Hiện đang có nhu cầu rất lớn đối với một loạt dịch vụ mà tổ hợp lại tạo nên chương trình đào tạo nghề thực sự: • Đào tạo kỹ năng • Cấp chứng chỉ • Sử dụng lao động có hỗ trợ • Hỗ trợ tìm việc làm Đạo tạo kỹ năng: Điều quan trọng cần chú ý là việc đào tạo kỹ năng không được trở thành một dạng thức khác của “liệu pháp lao động”. Các giảng viên cần phải đạt tiêu chuẩn để giảng dạy một loạt các kỹ năng phù hợp và có thể áp dụng được (ví dụ: dạy thanh niên thành thị tại Tp. HCM về kỹ năng làm nông nghiệp là việc làm vô nghĩa). Những phần công việc thực hành phải được trả công phù hợp, sản phẩm lao động nên được tính toán cẩn thận và sử dụng để hỗ trợ người đang được tập huấn. Cấp chứng chỉ: Sau khi đào tạo một loại kỹ năng nhất định thì trung tâm cần phải cấp chứng chỉ đã đào tạo kỹ năng đó (ví dụ như sửa chữa, vận hành máy móc, nhập liệu máy tính). Các kỹ năng này phải được kiểm tra và đánh giá. Không phải tất cả mọi người đều tham gia đào tạo đều được cấp chứng chỉ mà phải đảm bảo một chất lượng nhất định. Sử dụng lao động có hỗ trợ: Điều này đòi hỏi trung tâm phải xây dựng quan hệ đối tác với các tổ chức, doanh nghiệp trong nền kinh tế (có nhu cầu sử dụng lao động là các học viên). Theo thông lệ, hợp đồng giữa học viên và trung tâm sẽ quy định rõ tỷ lệ lương mà trung tâm phải chi trả, phần còn lại sẽ do các tổ chức, doanh nghiệp đối tác trả. Động lực đối với các tổ chức, doanh nghiệp đối tác là mức lương phải trả thấp hơn thị trường lao động vì được trung tâm đóng góp một phần. Lợi ích đối với học viên là kinh nghiệm làm việc thực sự và cơ hội trở thành người lao động chính thức trong tương lai nếu như tay nghề của họ khá. Hỗ trợ tìm việc làm: Bản thân việc đào tạo là chưa đủ. Trung tâm cần cung cấp các dịch vụ giới thiệu việc làm và các hỗ trợ ban đầu khi họ bắt đầu công việc mới. 7 TỔNG QUAN VỀ CÁC DỊCH VỤ ðƯỢC KẾT NỐI CÁC DỊCH VỤ CƠ BẢN Loại dịch vụ Cách tổ chức thực hiện Bộ, ngành chịu trách nhiệm Truyền thông có trọng tâm Các thông điệp được truyền tải theo cách có mục đích và sáng tạo Bộ Y tế và Bộ LĐTB&XH Phân phát BKT Phân phát bao cao su Thông tin tình dục an toàn Phân phát thông qua đồng đẳng viên (khuyến khích việc phân phát thứ cấp từ các điểm cố định) Phân phát miễn phí tại các điểm cố định (điểm nóng và các phòng khám) Tiếp thị xã hội (thông qua các nhà thuốc, câu lạc bộ, v.v) Chương trình 100% bao cao su Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH Trung tâm Phòng, Chống HIV/AIDS Tỉnh/TP và Cục Phòng, Chống HIV/AIDS Tư vấn và đánh giá sử dụng ma túy (điểm giao tiếp và chuyển gửi) Tư vấn và can thiệp ngắn Chuyển gửi tới: Dịch vụ cắt cơn có dùng thuốc, cơ sở hỗ trợ điều trị, cộng đồng trị liệu, điều trị duy trì bằng methadone Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH Cai nghiện cắt cơn dùng thuốc Bước 1: Cắt cơn có sự hỗ trợ của thuốc Bước 2: Chuyển gửi tới dịch vụ chăm sóc tiếp tục Bộ Y tế Sàng lọc y tế và chuyển gửi đến dịch vụ chăm sóc chuyên biệt Bệnh viện, bác sỹ tư, các nhân viên Các bệnh viện cần lưu giữ methadone cho bệnh nhân methadone sử dụng trong trường hợp cấp cứu vì các tình trạng sức khỏe khác. Bộ Y tế Cấp cứu quá liều Chương trình cấp cứu quá liều bằng Naloxone Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH ? 8 CÁC DỊCH VỤ CHUYÊN BIỆT Loại dịch vụ Cách tổ chức thực hiện Bộ ngành chịu trách nhiệm Điều trị ARV Xét nghiệm nhanh (đến xét nghiệm một lần) kết nối để bắt đầu điều trị sớm Bộ Y tế Điều trị duy trì Methadone tại cơ sở nội trú Được thực hiện tại các trung tâm 06 đã đổi mới Dò liều và ổn định liều methadone tại cơ sở nội trú hoặc trong môi trường cộng đồng trị liệu Cơ hội được điều trị tại cơ sở nội trú trong thời gian dài trước khi chuyển gửi tới hoặc trở lại điều trị tại cộng đồng Không được mang thuốc về nhà Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH Chăm sóc y tế lồng ghép/ kết hợp Các cơ sở khám bệnh lồng ghép cho điều trị HIV và MMT Sắp xếp kết hợp giữa các phòng khám chữa bệnh và phòng khám MMT Hướng dẫn xét nghiệm định kỳ HIV, viêm gan A, B, C, Lao, và các bệnh lây qua đường tình dục Tiêm phòng vacxin viêm gan A&B Bộ Y tế Đào tạo nghề Được thực hiện tại các trung tâm 06 đã đổi mới Tư vấn hướng nghiệp Đào tạo kỹ năng và cấp chứng chỉ Dịch vụ hỗ trợ việc làm Bộ LĐTB&XH Tòa án lồng ghép chuyển tới điều trị Tòa án Ma túy hoặc Tòa án Chuyển hướng (tới điều trị) được thực hiện ở Hệ thống tòa án cấp huyện. Chỉ lệ thuộc vào ma túy hoặc tái nghiện thì không phải là tội phạm Không có điều trị bắt buộc Chuyển hướng tới điều trị (mang tính cưỡng chế) là một lựa chọn trong các hình thức thụ án đối với những người nghiện phạm tội ít nghiêm trọng để có tiền sử dụng ma túy Cán bộ quản thúc (cán bộ của trung tâm 06 cũ) thực hiện quản lý trường hợp trong suốt thời gian điều trị. Bộ LĐTB&XH 9 CHĂM SÓC DUY TRÌ Loại hình Dịch vụ Cách tổ chức thực hiện Bộ ngành chịu trách nhiệm Điều trị duy trì bằng methadone tại cộng đồng Giai đoạn dò liều, giai đoạn ổn định, duy trì methadone Hợp tác với các cơ sở điều trị methadone nội trú trong khu vực lân cận để chuyển gửi qua lại Lồng ghép/kết hợp bố trí thực hiện các dịch vụ y tế về HIV, Viêm gan, Lao, các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tiêm phòng vacxin viêm gan A&B. Xét nghiệm ngẫu nhiên phát hiện ma túy Được quyền mang thuốc về nhà đối với các bệnh nhân ở giai đoạn ổn định (có việc làm có thể được coi là một tiêu chí). Bộ Y tế Bộ LĐTB&XH Cộng đồng trị liệu Được thực hiện ở các trung tâm 06 đã đổi mới Các trung tâm nội trú, tự nguyện và mở. Có các dịch vụ tư vấn hỗ trợ do nhân viên cung cấp. Mô hình cùng chi trả. Áp dụng cho bệnh nhân không còn sử dụng ma túy và bệnh nhân đang điều trị bằng methadone. Áp dụng các mức độ hoàn thành chương trình gồm có các cơ hội được thuê làm việc vào ban ngày. Xét nghiệm ngẫu nhiên phát hiện ma túy để đánh giá lâm sàng. Bộ LĐTB&XH Cơ sở hỗ trợ điều trị Các cơ sở nội trú, tự nguyện, mở nhưng không có dịch vụ tư vấn. Mô hình cùng chi trả. Áp dụng cho bệnh nhân không còn sử dụng ma túy và bệnh nhân đang điều trị bằng methadone. Không có xét nghiệm phát hiện ma túy. Không có dịch vụ tư vấn. Bộ LĐTB&XH Nhóm hỗ trợ Nhóm hỗ trợ đồng đẳng Nhóm 12 bước Nhóm Thanh Niên Nhóm hỗ trợ gia đình Không