Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe

Xã hội học số 2 (74), 2001 49 Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe Trịnh Hòa Bình Nguyễn Đức Chính 1. Hiện trạng và nhu cầu của vấn đề chăm sóc sức khỏe Từ tr−ớc đến nay, có nhiều báo cáo xã hội nói chung và y tế nói riêng phản ánh về tình hình sức khỏe của c− dân. Nhìn chung, các báo cáo đều cho rằng tình hình sức khỏe của c− dân Việt Nam đã đ−ợc cải thiện rất nhiều so với vài thập kỷ tr−ớc đây. Nh−ng d−ờng nh−, đó chỉ là nhận xét cảm tính hơn là khoa học. Có lẽ, đa số ng−ời nghe, ng−ời đọc đã không chú ý đến những con số thống kê về tình hình chiều cao, cân nặng của thanh niên Việt Nam trong những thập kỷ qua. Điều đó cũng giống nh− nhận xét hình nh− bây giờ ít nguời ốm đau, hay là hệ thống y tế của chúng ta đã phát triển rộng khắp từ thành thị đến nông thôn v.v... Dù vẫn biết rằng việc đánh giá tình hình sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c− thông qua các con số thống kê về tỷ lệ số ng−ời khám-chữa bệnh chỉ là t−ơng đối, rất khó có thể phản ánh đúng hiện trạng vấn đề. Nh−ng dù sao trong khi ch−a thể có điều kiện có đ−ợc những chỉ báo chính xác thì những con số này chí ít cũng có thể là những gợi ý hữu ích. Nhận xét đầu tiên của chúng tôi là tỷ lệ ốm đau khá cao và có chiều h−ớng tăng lên ở tất cả các nhóm phân theo thu nhập trong những năm gần đây. Chẳng hạn, khảo sát với 5 nhóm (mỗi nhóm gồm 20% các hộ cùng loại), tỷ lệ các cá nhân thông báo bị ốm đau 1 lần trong thời gian theo dõi 4 tuần đều tăng lên. Nhóm nghèo nhất tăng từ 26.2% - 41.7%. Nhóm giầu nhất tăng từ 28.9% - 38.1% và trung bình ở tất cả các nhóm tăng từ 27.6% -40.9% (Nguồn: VLSS 1993; VLSS 1998). Rõ ràng vấn đề sức khỏe không thuần túy chịu ảnh h−ởng của một vài yếu tố vật chất hay xã hội thông th−ờng nh− ng−ời ta th−ờng nghĩ. Nguyên nhân chính dẫn đến ốm đau và tử vong có thể lý giải phần nào thực chất của vấn đề. Nếu nh− vào năm 1976, các bệnh truyền nhiễm chiếm tới 50-56% các tr−ờng hợp mắc bệnh và tử vong, thì đến 1997 tỷ lệ này là 27%. Nh−ng, mặt khác tỷ lệ ốm đau do chấn th−ơng, tai nạn, ngộ độc đã tăng từ 2% năm 1976 lên 22% năm 1997. Nh− vậy, trên bức tranh chung về tình hình sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c− hiện nay, đã nhận thấy sự biến chuyển hai chiều: trong khi các loại bệnh “truyền thống” có xu h−ớng giảm dần thì các bệnh đặc tr−ng của xã hội hiện đại lại tăng lên nhanh. Dễ nhận thấy bức tranh đ−ợc phác họa qua sự nhận biết của dân c− về tình hình bệnh tật tại địa ph−ơng không mấy tốt đẹp. Trong điều kiện nh− vậy, dân c− “tự cảm” thấy tình hình sức khỏe của mình nh− sau: 19,9% cho rằng tình trạng sức Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe 50 khỏe của gia đình họ khá hơn, 61,5% cho là không có sự thay đổi và đặc biệt có tới 17, 9% cho là kém hơn. Theo thống kê của Bộ Y tế, chỉ tính riêng với các cơ sở y tế nhà n−ớc thì số lần sử dụng dịch vụ y tế đã tăng nhanh vào giai đoạn 1976-1984 (từ 0,7 đến 2,3 lần/đầu ng−ời/năm và giảm thấp nhất (1 lần) vào năm 1990, sau đó tăng đều đặn và đạt 1,7 lần vào năm 1998. Theo −ớc tính của Bộ Y tế thì bình quân số lần sử dụng dịch vụ y tế/đầu ng−ời/năm ở Việt Nam hiện nay là 1,7 và tỷ lệ đ−ợc điều trị nội trú là 68/1.000 ng−ời/năm. Mức độ sử dụng dịch vụ y tế 1,7 lần/đầu ng−ời/năm đ−ợc coi là khá tốt, thấp hơn một chút so với Trung Quốc, Singapore, nh−ng cao hơn rõ rệt so với ấn Độ, Pakistan, Malaysia, Cambodia. (Ngân hàng thế giới, 1999). Một số yếu tố ảnh h−ởng việc sử dụng dịch vụ y tế Chất l−ợng dịch vụ y tế là căn cứ lựa chọn tr−ớc hết của ng−ời bệnh. Chất l−ợng dịch vụ càng cao thì mức độ sử dụng dịch vụ càng cao. Tuy nhiên, sự lựa chọn này lại bị ràng buộc chặt chẽ vào khả năng chi trả. Cho nên ở n−ớc ta những năm gần đây mức độ chất l−ợng của dịch vụ y tế không phải chỉ do yêu cầu chữa trị bệnh quy định, mà cũng phân hóa theo túi tiền của bệnh nhân. Khả năng chi trả thấp thì h−ởng dịch vụ chất l−ợng thấp, nh−ng nh− thế không có nghĩa là rẻ hơn, mà trái lại, có thể là đắt hơn. Xét từ góc độ xã hội thị tr−ờng thì điều này không có gì bất hợp lý, nh−ng đây lại là sự bất công bằng nếu xét từ góc độ công bằng xã hội. Mức sống cũng là yếu tố ảnh h−ởng nhiều đến việc sử dụng dịch vụ y tế. Theo các kết quả điều tra về mức sống ng−ời Việt Nam năm 1993 và 1998 với mẫu đại diện toàn quốc (Tổng cục Thống kê) có thể thấy mức độ sử dụng dịch vu y tế đã tăng lên 29% từ 1993 đến 1998. Các kết quả khảo sát này cũng cho thấy với nhóm có mức chi tiêu thấp (d−ới 750.000 đ/năm) không có sự thay đổi đáng kể, trong khi với các nhóm có mức chi tiêu trung bình và cao thì mức độ sử dụng dịch vụ y tế tăng cao. Các t−ơng quan của yếu tố thu nhập với tình hình sức khỏe và chăm sóc sức khỏe của dân c− cho thấy sự chi phối khá rõ nét của các điều kiện kinh tế. Trong khi các ý kiến đánh giá tình trạng sức khỏe rất tốt và tốt ở nhóm thu nhập cao là trên 50%, thì tỷ lệ này ở nhóm thu nhập thấp chỉ là trên 15%. Sự chênh lệnh lớn trong sử dụng dịch vụ y tế giữa các khu vực nông thôn và thành thị ở n−ớc ta đang là vấn đề gay cấn. Nh− là một hiện t−ợng, một quá trình xã hội, sự hình thành và phát triển hệ nhu cầu dịch vụ y tế đ−ơng nhiên chịu tác động chi phối của rất nhiều yếu tố, điều kiện xã hội chung cũng nh− các điều kiện đời sống xã hội cộng đồng cục bộ. Để minh họa, xin xem xét yếu tố cộng đồng xã hội ở hai khu vực phân hóa rõ rệt- thành thị và nông thôn. Kết quả điều tra của Dự án Sức khỏe gia đình, ủy ban Dân số và Kế hoạch hóa gia đình năm 1999 cho thấy trong khi thu nhập và các điều kiện đời sống vật chất của dân c− nông thôn nói chung còn thấp hơn nhiều so với dân c− thành thị, thì mức chi phí cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở nông thôn lại cao hơn rõ rệt - cả tổng chi phí cũng nh− chi phí bình quân đầu ng−ời. Chẳng hạn, tổng chi phí cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe gia đình trong năm qua ở thành thị là trên 800.000 đồng, thì ở nông thôn là trên 1.238.000 đồng; với chi phí bình quân đầu ng−ời Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Trịnh Hòa Bình & Nguyễn Đức Chính 51 thì các con số t−ơng ứng là 183.000 đồng và 238.000 đồng. Vì vậy, có tới 57,1% ý kiến của dân c− nông thôn cho rằng mức chi phí cho nhu cầu sức khỏe là nhiều so với thu nhập của họ, trong khi với dân c− thành thị thì con số này chỉ là 37,7%. Sự khuyến khích của chính sách xã hội. Nh− chúng ta đã thấy trong thời kỳ quá độ từ chế độ bao cấp sang kinh tế thị tr−ờng, lĩnh vực dịch vụ y tế đã có những biến động phức tạp. Hệ thống dịch vụ y tế bao cấp đã ngày càng bất lực và xuống cấp tr−ớc nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c− ngày càng tăng. Trong tình hình ấy, nh− là kết quả điều tiết tự nhiên của quy luật cung-cầu, y tế t− nhân d−ới nhiều hình thức đã xuất hiện tự phát. Dân c− vừa là ng−ời đ−ợc h−ởng lợi do đ−ợc thỏa mãn một phần nhu cầu chăm sóc sức khỏe , vừa là nạn nhân của những nhu cầu đó không chỉ vì tính chủ động và khả năng lựa chọn của dân c− đ−ợc mở rộng, mà còn vì sự đảm bảo tính hợp pháp và bình đẳng về lợi ích trong các quan hệ cung-cầu liên quan. Đánh giá chung hệ nhu cầu dịch vụ y tế. Các kết quả đ−ợc phân tích ở trên có thể mới chỉ bao quát những khía cạnh chủ yếu, nh−ng theo chúng tôi đã đủ cho một bức phác họa với những nét chính về hiện trạng hệ nhu cầu dịch vụ y tế nh− sau. Thứ nhất, các điều kiện cạnh tranh phát triển trong điều kiện Đổi mới đã tác động nâng cao nhận thức, tính chủ động và dân trí trong các hành vi ứng xử của dân c− đối với việc chăm sóc sức khỏe . Đây là nền tảng căn bản của sự hình thành và phát triển hệ nhu cầu này trong các cộng đồng dân c− khác nhau. Thứ hai, trong việc chăm sóc sức khỏe nói chung, trên thực tế đã hình thành hệ nhu cầu lớn và đa dạng cả về thể loại cũng nh− mức độ yêu cầu chất l−ợng dịch vụ khác nhau ở các cộng đồng dân c− từ thành thị đến nông thôn. Điều này là kết quả tất yếu của sự phân hóa xã hội trong điều kiện phát triển kinh tế thị tr−ờng. Thứ ba, sự phát triển của hệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong điều kiện hiện nay đã bắt đầu phá vỡ khuôn khổ hạn hẹp của hệ thống cung cấp các dịch vụ này theo kiểu bao cấp từ phía nhà n−ớc và mở đ−ờng cho sự phát triển hệ cung cấp dịch vụ y tế t− nhân. Mặc dù còn nhiều hạn chế nh−ng hệ thống dịch vụ y tế t− nhân đã đ−ợc chấp nhận với một tỷ phần đáng kể so với y tế nhà n−ớc tại tuyến cơ sở và đóng vai trò xã hội tích cực. Thứ t−, mặc dù dân c− đã sử dụng một khối l−ợng lớn các dịch vụ y tế t− nhân, nh−ng chủ yếu là các dịch vụ khám-chữa thông th−ờng. Nhu cầu dịch vụ chất l−ợng cao đã xuất hiện nh− là kết quả tất yếu của sự phân hóa, tuy ch−a phải là phổ biến đối với đa số dân c−. Thứ năm, trong khi lực l−ợng y tế nhà n−ớc ở khu vực nông thôn nói chung còn nhiều hạn chế thì lực l−ợng y tế t− nhân có vai trò rất quan trọng trong việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c−. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe 52 Thứ sáu, nh− đã thấy, các yếu tố kinh tế cũng nh− các điều kiện cộng đồng xã hội đã và đang có tác động chi phối nhất định đến nhận thức cũng nh− định h−ớng hành vi ứng xử trong việc lựa chọn và thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, các tác động chi phối này không làm thay đổi về căn bản bức tranh chung đang định hình: chăm sóc sức khỏe nói chung tuy ch−a cao về yêu cầu chất l−ợng, nh−ng là nhu cầu lớn về khối l−ợng của các tầng lớp dân c−. 2. Về hệ thống cung cấp dịch vụ y tế Trong quá trình thực hiện Đổi mới, cũng nh− các ngành khác, hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho dân c− đã phát triển và đa dạng hóa rất nhanh. Một cách chung nhất, có thể thấy hệ thống này hiện nay bao gồm hai loại cơ sở dịch vụ y tế: các cơ sở nhà n−ớc (công) và các cơ sở t− nhân (tập thể và t− nhân). Y tế công. Theo thông kê của Bộ Y tế, năm 1997 cả n−ớc đã có 10.929 trạm y tế xã (bao gồm 9.806 trạm thuộc Bộ Y tế, 1.123 trạm thuộc các bộ, các ngành khác). Nếu tính tỷ lệ phục vụ theo đầu dân thì vào năm 1997 là 7019 ng−ời/trạm y tế, tức là sút kém so với năm 1980 (5.394 ng−ời/trạm y tế xã). Điều này cũng dễ hiểu vì dân số tăng lên nhanh, trong khi số l−ợng trạm y tế thì ít thay đổi trong vòng 15 năm qua. Nh− là tất yếu của quan hệ nhân quả, sự giảm sút về cơ sở vật chất và năng lực dẫn đến chất l−ợng dịch vụ thấp, không đ−ợc khách hàng (bệnh nhân) lựa chọn sử dụng, thua thiệt trong cạnh tranh, do đó không có khả năng tài chính để cải thiện năng lực phục vụ, xuống cấp lại càng xuống cấp. Đây là cái vòng luẩn quẩn đang cần sự phá vỡ của y tế cơ sở. Theo đánh giá của Bộ Y tế thì hiện nay so với các n−ớc trong khu vực, Việt Nam đứng ở mức cao tính theo số gi−ờng bệnh trên đầu ng−ời khoảng 1380 ng−ời/1 gi−ờng bệnh. Cuộc điều tra bệnh viện năm 1996 của Bộ Y tế với 656 cơ sở bệnh viện đã cho thấy mức độ sử dụng các cơ sở bệnh viên có tỷ lệ thay đổi từ 88% ở tuyến huyện và 103% ở các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh. Qua các ph−ơng tiện thông tin đại chúng có thể thấy tình trạng “quá tải” ở các bệnh viện tuyến trên còn gay gắt hơn. Nh− vậy, có thể thấy mức độ sử dụng các cơ sở bệnh viện nói chung cao hơn rất nhiều so với y tế xã. Các tổ chức NGO. Hiện nay n−ớc ta có khoảng 100 tổ chức NGO họat động trong lĩnh vực y tế, họ cung cấp trên 7 triệu USD cho các họat động này. Tuy nhiên, trên thực tế, còn có rất nhiều khoản tài chính đ−ợc hỗ trợ cho các họat động y tế thông qua các tổ chức khác, cho nên −ớc tính con số này có thể lên đến 25 triệu USD và chiếm khoảng 25% nguồn vốn ODA dành cho lĩnh vực y tế. Vai trò hỗ trợ của các NGO thể hiện tích cực rõ rệt trong các dự án phát triển y tế, chẳng hạn nh− kiểm soát bệnh truyền nhiễm, sức khỏe sinh sản, chăm sóc bà mẹ-trẻ em, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, n−ớc sạch-vệ sinh môi tr−ờng, hỗ trợ ph−ơng tiện và đào tạo cán bộ... (Ban quản lý các Dự án, Bộ Y tế, 1998). Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Trịnh Hòa Bình & Nguyễn Đức Chính 53 Y tế t− nhân. Việc ban hành Pháp lệnh về hành nghề y, d−ợc t− nhân và những văn bản pháp quy liên quan đã thể hiện sự khuyến khích của chính sách quốc gia đối với lĩnh vực sản xuất xã hội này. Sự phát triển nhanh chóng hệ thống các cơ sở y tế t− nhân những năm sau đó đã nh− là kết quả tất yếu. Theo thống kê của Bộ Y tế, đến hết năm 1996 trên toàn quốc đã có 13.270 cơ sở dịch vụ y tế t− nhân đ−ợc cấp giấy phép hành nghề. Theo thống kê của Vụ điều trị Bộ Y tế năm 1997 con số này đã là 17.700 cơ sở. Với số l−ợng lớn nh− vậy, nh−ng sự phân bố chủ yếu (70%) là ở khu vực thành thị, còn lại là ở khu vực nông thôn, nơi chiếm 80% dân số, nghĩa là tính theo tỷ lệ trên đầu ng−ời thì ở thành thị cao hơn 9 lần so với ở nông thôn. Điều này làm tăng thêm sự bất bình đẳng trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của dân c−. 3. Đánh giá quan hệ cung cầu Các phân tích trên đây cho thấy nhu cầu của các cộng đồng dân c− về dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung không chỉ là rất lớn và rất đa dạng, mà còn có sự phân hóa phức tạp d−ới tác động chi phối của nhiều điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Tuy nhiên, trên mặt bằng phát triển chung thì một khối l−ợng lớn các nhu cầu dịch vụ y tế vẫn chủ yếu là các dịch vụ khám-chữa thông th−ờng; các yêu cầu dịch vụ chất l−ợng cao đã ngày càng tăng, nh−ng ch−a phải là phổ biến. Trong khi các nhu cầu khám- chữa thông th−ờng đ−ợc thỏa mãn một phần đáng kể ở các cơ sở dịch vụ y tế t−, thì các yêu cầu chất l−ợng cao, chữa trị phức tạp vẫn chủ yếu đ−ợc thỏa mãn ở các cơ sở y tế hiện đại của nhà n−ớc. Nguyên nhân chủ yếu ở đây có thể là từ cả hai phía: thứ nhất, mức sống thấp, thu nhập thấp của đa số dân c− ch−a khuyến khích sử dụng dịch vụ chất l−ợng cao; và thứ hai, sự yếu kém về cơ sở vật chất và trang thiết bị của bản thân các có sở y tế t− nhân, đặc biệt là ở khu vực nông thôn, cũng ch−a cho phép thực hiện các dịch vụ chất l−ợng cao. Nói cách khác, nhu cầu dịch vụ y tế chất l−ợng cao không những ch−a đ−ợc kích thích vì lợi ích sức khỏe của dân c−, mà còn đang bị kìm hãm bởi chính sự yếu kém của các cơ sở y tế t− nhân. Điều này cũng góp phân giải thích tình trạng ngày càng quá tải ở các cơ sở bệnh viện công tuyến trên. Xét một cách chung nhất mối t−ơng quan giữa khả năng cung cấp và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c− có thể nhận xét nh− sau: Sự phát triển hệ cung cấp dịch vụ y tế t− đã đáp ứng một tỷ lệ khá cao (30-50 %) nhu cầu khám chữa bệnh của dân c− nói chung. Y tế t− nhân đã tạo ra các điều kiện thuận tiện nhất cho việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Về giá cả dịch vụ, mặc dù hiện còn khoảng một nửa những ng−ời sử dụng dịch vụ y tế t− cho là cao so với thu nhập của họ, nh−ng với những −u thế riêng, nh− đã nói, cũng vẫn đ−ợc dân c− chấp nhận. Sự phát triển các cơ sở y tế t− nhân nh− là lực l−ợng cạnh tranh đã góp phần cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không chỉ ở khu vực t− nhân, mà cả ở các cơ sở y tế nhà n−ớc. Nh− đã nói, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của dân c− ngày càng tăng lên, nh−ng theo thống kê của Bộ Y tế năm 1997 thì lực l−ợng y tế công ở cơ sở lại đ−ợc sử dụng Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe 54 rất thấp. Sự đáp ứng thấp tr−ớc nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao và đa dạng của dân c− đã phá vỡ hệ thống phân tuyến của các cơ sở bệnh viện. Trong khi ở cấp cơ sở chỉ sử dụng một phần năng lực hiện có (dù rằng năng lực này còn thấp) thì ở các cấp trên, đặc biệt là các bệnh viện chuyên khoa và trung −ơng, lại quá tải nghiêm trọng, gây ra những hậu quả không đáng có. Cái điều “nghịch lý có lý” ở đây chính là năng lực ít thì lại càng thừa. Vậy là, cho dù hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã phát triển mạnh trong những năm Đổi mới, bao gồm một hệ thống cơ sở dịch vụ y tế công đ−ợc cải thiện rõ rệt về năng lực phục vụ, một lực l−ợng lớn và đa dạng các cơ sở dịch vụ y tế t−, nh−ng khả năng đáp ứng thì vẫn ch−a t−ơng xứng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng lên về số l−ợng và chất l−ợng của các tầng lớp dân c− khác nhau. 4. Kinh tế thị tr−ờng là nguyên do của những vấn đề trên Trong điều kiện kinh tế thị tr−ờng thì sự phân hóa kinh tế-xã hội là một tất yếu. Sự phân hóa này thể hiện cụ thể trong tất cả các khía cạnh khác nhau của đời sống cá nhân cũng nh− đời sống cộng đồng, trong các điều kiện sống vật chất cũng nh− văn hóa, tinh thần và tâm linh. Những phân hóa phức tạp và đa dạng này là các điều kiện trực tiếp chi phối sự hình thành và biến đổi của hệ nhu cầu nói chung, trong lĩnh vực dịch vụ y tế nói riêng. Sau hơn một thập kỷ Đổi mới, hệ nhu cầu về dịch vụ y tế đã phát triển và đa dạng hóa tới mức là con ng−ời không còn thỏa mãn với những gì mà hệ thống y tế nhà n−ớc đã và đang cung cấp. Các điều kiện cạnh tranh ngày càng gay gắt trong nền kinh tế thị tr−ờng bằng cách này hay cách khác, trực tiếp hay gián tiếp, cũng đều tác động chi phối nhận thức về vai trò của nhu cầu và sự thỏa mãn nhu cầu: nó không chỉ mang ý nghĩa thuần túy nh− là sự h−ởng thụ, mà cũng đồng thời nh− là sự đầu t−. Từ đây là thái độ đối với việc đáp ứng nhu cầu cũng thay đổi: nó mang tính chủ động và định h−ớng mục tiêu cụ thể. Bởi vậy, việc chăm lo đến sức khỏe , đáp ứng nhu cầu dịch vụ y tế cho bản thân và gia đình cũng là sự đầu t− có ý thức chủ động, có mục đích của mỗi cá nhân, mỗi gia đình. Từ những điều nói trên có thể dễ hiểu rằng không chỉ sự phân hóa kinh tế-xã hội, mà cả các điều kiện cạnh tranh phát triển cũng chi phối sự hình thành và biến đổi của hệ nhu cầu rất đa dạng cũng nh− những khả năng lựa chọn rộng rãi của các nhóm dân c− khác nhau về dịch vụ y tế nói chung. Cũng từ khi chuyển đổi sang kinh tế thị tr−ờng ở Việt Nam đã và đang tồn tại nhiều vấn đề nổi cộm trong các lĩnh vực an sinh xã hội nói chung, y tế nói riêng. Sự bao cấp từ ngân sách nhà n−ớc cho mọi nhu cầu chăm sóc sức khỏe nói chung đã không còn phù hợp, chí ít là vì nhu cầu thì ngày càng cao, trong khi ngân sách hạn hẹp. Vậy ai sẽ giải quyết các nhu cầu này? Với việc huy động rộng rãi các lực l−ợng cung cấp dịch vụ y tế tập thể và t− nhân tham gia vào việc đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe th−ờng xuyên của dân c− thì Nhà n−ớc có thể tập trung chăm lo các vấn đề chiến l−ợc phát triển, giải quyết những vấn đề vĩ mô của ngành y tế nói chung, phát triển các cơ sở y tế lớn, hiện đại của quốc gia. Nh− vậy là trong giai đoạn phát triển này, bên cạnh những tiến bộ hiển nhiên, vẫn đang còn tồn tại những vấn Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Trịnh Hòa Bình & Nguyễn Đức Chính 55 đề nổi cộm, không thể giải quyết ngày một ngày hai, tr−ớc hết có lẽ là sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với bộ phận dân c− nghèo. Theo đánh giá chung (Hội nghị Trung −ơng khóa VII, 1993), cho dù ngân sách nhà n−ớc dành cho y tế đã tăng lên th−ờng xuyên, nh−ng nó cũng chỉ đáp ứng 50% nhu cầu, dẫn đến tình trạng giảm sút nghiêm trọng về cơ sở vật chất cũng nh− chất l−ợng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho nhân dân. Trong điều kiện nh− thế, hiển nhiên là sự phát triển đa dạng của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế bao gồm y tế công và các lực l−ợng y tế tập thể và t− nhân khác nhau đóng vai trò quan trọng trong việc thỏa mãn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng. Nh− vậy, đã có hệ nhu cầu hình thành và phát triển thì hệ cung cấp t−ơng ứng cũng hình thành và phát triển theo, đó là lẽ th−ờng tình của quy luật cung-cầu trong điều kiện kinh tế thị tr−ờng. Mặt khác, thực tế phát triển Đổi mới của Việt Nam những năm gần đây đã cho thấy, bên cạnh y tế nhà n−ớc, hệ thống cung cấp dịch vụ y tế tập thể và t− nhân đã tỏ rõ vai trò xã hội tích cực của nó và trở thành một lĩnh vực sản xuất xã hội gắn liền với sự phát triển kinh tế thị tr−ờng ở n−ớc ta. Sự phát triển đa dạng hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng đồng bao gồm cả y tế nhà n−ớc và y tế tập thể-t− nhân không chỉ nh− là sự thỏa mãn nhu cầu này của xã hội, mà còn là sự đóng góp vào sự phát triển ổn định trong điều kiện Đổi mới. 5. Khó khăn và giải pháp để phát triển Những bất cập trong hệ thống y tế t−. Pháp lệnh và các văn bản pháp quy liên quan về hành nghề y tế t− nhân còn có một số điểm ch−a phù hợp, do đó gây khó khăn cho việc vận dụng thực tế, ảnh h−ởng đến sự phát triển của hệ thống cung-cầu này. Tuy nhiên, điều bất cập căn bản là ở việc quản lý nhà n−ớc đối với lĩnh vực hoạt động này. Những yếu kém dễ thấy trong hoạt động của y tế t− nhân là: sự phân bố bất hợp lý của hệ thống các cơ sở y tế t− nhân. Năng lực cung cấp dịch vụ, nh− đã thấy qua các kết quả khảo sát, hệ thống các cơ sở dịch vụ y tế t− nhân nói chung đều yếu kém về trang thiết bị và ph−ơng tiện chuyên môn. Tình trạng vi phạm các nguyên tắc chuyên môn, không ít các cơ sở y tế t− nhân hoạt động dịch vụ v−ợt quá phạm vi cho phép hành nghề. Vi phạm y đức d−ới tác động chi phối của lợi nhuận: lợi dụng sự kém hiểu biết của bệnh nhân để lấy tiền thuốc và công dịch vụ cao, gợi ý các dịch vụ không cần thiết để moi tiền của khách hàng. Tham gia quá nhỏ bé của y tế t− nhân vào các hoạt động y tế dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu ở địa ph−ơng. Thiếu sự t−ơng trợ, hợp tác với nhau trong quá trình hành nghề. Lạm dụng thời gian và các điều kiện vật chất (dụng cụ, trang thiết bị chuyên dùng) của cơ sở y tế nhà n−ớc cho họat động hành nghề t− nhân. Những bất cập trong hệ thống y tế công. Với hệ thống các cơ sở y tế công cũng xin điểm qua một số vấn đề nổi cộm. Thứ nhất, đó là chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu. Không làm tốt công tác này thì những chi phí xã hội cho điều trị sẽ tăng cao, gánh nặng của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế sẽ nặng hơn, nh−ng hiệu quả xã hội lại thấp. Tr−ớc đây tất cả các họat Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống chăm sóc sức khỏe 56 động chăm sóc sức khỏe ban đầu đều đ−ợc bao cấp và do hệ thống y tế cơ sở thực hiện. Ngày nay, các khoản bao cấp này đã bị bãi bỏ nhiều, vậy ai sẽ phải mang gánh nặng này. Vẫn là y tế cơ sở. Nh−ng họ vẫn phải cạnh tranh trong điều kiện thị tr−ờng để tồn tại. Hiển nhiên là đã có một khoảng trống lớn và rất quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho dân c−. Thứ hai, chế độ “Bảo hiểm y tế”. Hình nh− ng−ời ta thiên về suy nghĩ cho rằng “Bảo hiểm y tê” là giải pháp “cứu tinh” cho vấn đề an sinh xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân khi đã xóa bao cấp. Thiết nghĩ, trong nền kinh tế thị tr−ờng thì bảo hiểm y tế cũng là một ngành kinh doanh. Mà đã kinh doanh thì không thể không vì mục tiêu kiếm lời. Vì vậy, trong khi không phủ nhận vai trò nhất định của bảo hiểm y tế, cũng không nên đặt cả niềm hy vọng giải quyết các vấn đề an sinh này vào bảo hiểm y tế. Thứ ba, chế độ đãi ngộ đối với nhân viên y tế công. Ngày nay ai cũng kêu ca về sự bất công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe đối với các cộng đồng dân c− nông thôn, đặc biệt là vùng sâu. Ngoài các điều kiện khác ra, sự thiếu hụt đội ngũ nhân viên y tế có năng lực là khía cạnh nổi cộm. Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1997, ba phần t− số trạm y tế xã ch−a có bác sỹ. Với chế độ đãi ngộ nh− hiện nay thì không thể thực sự giải quyết đ−ợc vấn đề. Để tăng c−ờng hệ thống chăm sóc sức khỏe trong thời kỳ mới xin khuyến nghị một số vấn đề sau: - Tổ chức lại hệ thống cơ quan thanh tra y tế. Hiện nay thanh tra y tế nằm trong Sở Y tế, tức là một cơ quan của ngành. Để cho cơ quan này làm tốt hơn vai trò xã hội của mình thì nên “nâng cấp” nó: đ−a vào hệ thống Thanh tra Nhà n−ớc và họat động nh− là một bộ phận chuyên trách. Nh− thế thì chức năng và quyền hạn mới t−ơng xứng với nhiệm vụ của nó. Cùng với sự cải cách này cần tổ chức đào tạo và bồi d−ỡng nghiệp vụ thanh tra cho đội ngũ thanh tra viên y tế các cấp. - Khuyến khích sự phát triển các Hội y tế t− nhân nh− là hình thức tự quản lý xã hội. Hiện nay nơi này nơi kia đã xuất hiện hình thức tổ chức tự quản lý này, nh−ng ch−a có quy định thống nhất chung từ phía Nhà n−ớc. Thông qua Hội y tế t− nhân để thu hút lực l−ợng y tế t− nhân tham gia vào việc giải quyết các vấn đề an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu-vệ sinh môi tr−ờng tại địa bàn cơ sở. - Hỗ trợ hệ thống y tế t−. Khuyến khích việc thành lập các trung tâm y tế t− nhân mạnh, cả đa khoa và chuyên khoa, chẳng hạn các bệnh viện t− nhân, các hình thức tổ hợp (hợp tác t− nhân) y tế t− nhân. Chẳng hạn, một số thầy thuốc t− nhân có thể hợp tác cùng nhau để mở một cơ sở có quy mô và năng lực dịch vụ cao hơn, mà riêng mỗi ng−ời thì không đủ khả năng, chẳng hạn nh− bệnh viện thực hành. Từ đây có thể phát triển dần lên thành bệnh viện. - Tổ chức các hình thức quan hệ đỡ đầu của các cơ sở y tế nhà n−ớc lớn (nh− các bệnh viện, các trung tâm y tế quận/huyện) đối với các cụm y tế t− nhân. Trên thực tế, dù muốn hay không thì các quan hệ này vẫn cứ hình thành, cho nên tốt nhất là tổ chức một cách công khai các quan hệ đỡ đầu giữa cơ sở y tế nhà n−ớc, chẳng hạn là Trung tâm y tế huyện/quận, với các cụm cơ sở y tế t− nhân khác nhau trên địa bàn. Tất nhiên sự đỡ đầu Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Trịnh Hòa Bình & Nguyễn Đức Chính 57 chủ yếu là về chuyên môn và trang thiết bị đắt tiền, chứ không phải là để móc ngoặc “chuyển giao” khách hàng. Các hình thức quan hệ đỡ đầu này tạo điều kiện thuận lợi cho sự hợp tác lành mạnh vì lợi ích và sự an toàn của bệnh nhân. T−ơng tự nh− các lĩnh vực sản xuất kinh doanh khác, Nhà n−ớc đã có chính sách −u đãi đối với các dự án đầu t− trong n−ớc, với các cơ sở y tế t− cũng nên có những hỗ trợ thiết thực vì ý nghĩa xã hội to lớn của hệ thống này. Chí ít, cần có sự hỗ trợ về chuyên môn và cơ sở vật chất, kỹ thuật. Tài liệu tham khảo: 1. Bộ y tế: Báo cáo tình hình thực hiện công tác y tế năm 1999 và ph−ơng h−ớng kế họach năm 2000. 2. Bộ y tế: Tổng quan ngành y tế Việt Nam-Dự thảo báo cáo l−u hành nội bộ (không trích dẫn). 1999. 3. Bộ y tế, Ngân hàng phát triển châu á: Dự án y tế nông thôn. HTKT. Số 3077 - VIE. (Văn kiện Dự án - Báo cáo khả thi, 11.1999). 4. Bộ y tế: Chiến l−ợc Chăm sóc và Bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001-2010. 5. Bộ y tế: Thống kê y tế 1997, 1998. 6. Báo cáo phát triển của Việt Nam năm 2000. Tấn công nghèo đói. 1999. 7. Phạm Bích San: Chăm sóc sức khỏe và cung cấp dịch vụ Chăm sóc sức khỏe. 6.1999 (Báo cáo nghiên cứu). 8. Hội đồng dân số (nhiều tác giả): Phân tích thực trạng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe t− nhân tại 5 tỉnh Việt Nam. Hà Nội-9/1999. 9. Tổng cục thống kê: Kết quả điều tra kinh tế xã hội Hộ gia đình. 1994 - 1997. NXB Thống kê. Hà Nội-1995. 10. Viện Xã hội học: Phân tích Bảo hiểm y tế t− nhân ở Việt Nam. Hà Nội-2000. 11. Đỗ Nguyên Ph−ơng: Phát triển sự nghiệp y tế ở n−ớc ta giai đoạn hiện nay. NXB Y học. Hà Nội-1996. 12. Đỗ Nguyên Ph−ơng: Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới. NXB Y học. Hà Nội-1999. 13. Phạm Mạnh Hùng, Lê Ngọc Trọng, Lê Văn Truyền, Nguyễn Văn Th−ởng: Y tế Việt Nam trong quá trình đổi mới. NXB Y học. Hà Nội-1999. 14. Trịnh Hòa Bình: Gia đình nông thôn và vấn đề chăm sóc sức khỏe cộng đồng. NXB Khoa học xã hội. Hà Nội-1998. 15. Trịnh Hòa Bình: Sức khỏe và "hành vi đi tìm sức khỏe" của c− dân nông thôn hiện nay - Những kiến nghị về chính sách. Qua nghiên cứu một số cộng đồng nông thôn đồng bằng Bắc Bộ. Đề tài khoa học cấp Bộ, Trung tâm Khoa học Xã hội và Nhân văn Quốc gia. Hà Nội-2000. 16. Dự án Dân số-Kế hoạch hóa gia đình: Điều tra nhân khẩu học sức khỏe. 1997. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn