Khớp cắn cơ bản

1Khíp c¾n c¬ b¶n (occlusion) PGS. PTS Mai §×nh H­ng 2-2004 So¹n vµ dÞch Trong nha khoa, danh tõ khíp c¾n (occlusion) th­êng ®­îc dïng ®Ó chØ sù ch¹m c¸c r¨ng trªn vµ d­íi khi thùc hiÖn chøc n¨ng sinh lý nh­ ngËm, c¾n hay kh«ng sinh lý (parafunction) nh­ nghiÕn r¨ng v.v Nh­ng khíp c¾n theo nghÜa réng cßn dïng ®Ó chØ mäi yÕu tè liªn quan kh¸c ngoµi r¨ng tham gia vµo sù ph¸t triÓn, h×nh thµnh, æn ®Þnh bé m¸y nhai (masticatory system) víi viÖc sö dông r¨ng theo tËp qu¸n cö ®éng (motor behavior). Trong thùc hµnh nha khoa, ®Þnh nghÜa ®¬n gi¶n khíp c¾n lµ sù ch¹m c¸c r¨ng kh«ng ®¸p øng ®­îc trong c¸c lÜnh vùc chuyªn khoa kh¸c nhau ®Ó gi¶i quyÕt c¸c vÊn ®Ò nh­:  Sù t¸i ph¸t trong chØnh nha  Kh«ng æn ®Þnh cña hµm gi¶  Sang chÊn nha chu  S¾p xÕp l¹i r¨ng  Sù ch¹m r¨ng sai  LÖch vÞ trÝ hµm v.v Do ®ã, cÇn cã sù hiÓu biÕt s©u réng h¬n vÒ khíp c¾n. Quan niÖm khíp c¾n Cã nhiÒu quan niÖm khíp c¾n trong tõng lÜnh vùc chuyªn khoa nha khoa. Nh÷ng quan niÖm ®Çu tiªn vµ phæ biÕn lµ do c¸c nha sÜ lµm r¨ng hµm gi¶ ®­a ra: ®ã lµ quan ®iÓm khíp c¾n th¨ng b»ng hai bªn ®Ó lµm hµm gi¶ toµn bé ®­îc æn ®Þnh, khi nhai kh«ng rít. Nh­ng trªn bé r¨ng thËt ë tuæi tr­ëng thµnh, sè ng­êi cã khíp c¾n th¨ng b»ng hai bªn chØ chiÕm kho¶ng 20%. 2HÖ thèng r¨ng - mÆt (dentofacial complex) cã nh÷ng cö ®éng phøc t¹p nªn ngµy nay nhiÒu nhµ nghiªn cøu ®­a ra nh÷ng quan niÖm khíp c¾n cã c¸c tiªu chÝ chøc n¨ng liªn quan tíi cö ®éng h­íng dÉn låi cÇu (condylar guidance), ®é cao mói r¨ng (cusp height), sù h­íng dÉn r¨ng cöa (incisal guidance), ®­êng cong SPEE, mÆt ph¼ng c¾n. Nh÷ng quan niÖm nµy ®­îc sö dông h÷u Ých trong thùc hµnh nha khoa. C¸c t¸c gi¶ sau ®©y cã nhiÒu ®ãng gãp vÒ quan niÖm khíp c¾n lý t­ëng cña bé r¨ng tù nhiªn: Angle (1887), Beyron (1954), D'Amico (1958), Friel (1954), Hellman (1941), Lucia (1962), Ramfjord vµ Ash (1983), Stallard vµ Stuart (1963). Tuy nhiªn, ch­a cã quan niÖm nµo tho¶ m·n ®Çy ®ñ vÒ khíp c¾n cho mét bé r¨ng tù nhiªn. Cµng ngµy ng­êi ta cµng thÊy tÇm quan träng cña hÖ thèng thÇn kinh c¬ - bé m¸y nhai ¶nh h­ëng tíi khíp c¾n cña r¨ng g©y sai l¹c khíp c¾n (malocclusion), rèi lo¹n khíp c¾n (occlusal dysfunction), bÖnh nghiÕn r¨ng (bruxism) v.v Nh÷ng vÊn ®Ò quan träng cña khíp c¾n häc Ngoµi vÊn ®Ò vÒ sù ph¸t triÓn cña hÖ thèng thÇn kinh - c¬, c¸c vÊn ®Ò sau cÇn ®­îc nghiªn cøu cô thÓ: 1- Sù ph¸t triÓn cña khíp c¾n 2- H×nh thÓ cung r¨ng 3- C¸c mÆt ph¼ng c¾n vµ ®­êng cong bï trõ 4- §é nghiªng cña r¨ng liªn quan tíi c¸c mÆt ph¼ng, h×nh thÓ ch©n r¨ng 5- H×nh thÓ chøc n¨ng cña r¨ng ë r×a c¾n vµ 1/3 th©n r¨ng phÝa mÆt nhai 6- Sù liªn quan mÆt m¸, mÆt l­ìi cña tõng r¨ng víi r¨ng kh¸c ë cïng mét hµm vµ víi c¸c r¨ng kh¸c ë hµm ®èi trong khíp c¾n trung t©m (centric occlusion) 7- Sù c¾n khÝt (occlusal contact) vµ liªn quan mói (intercusp relations) cña c¸c r¨ng khi ¨n nhai (ho¹t ®éng chøc n¨ng) 8- Sù c¾n khÝt vµ liªn quan mói trong t­ thÕ c¾n trung t©m 9- T×nh tr¹ng thãi quen thÇn kinh cña khíp c¾n (Neurobehavioral aspects of occlusion) 3Sù ph¸t triÓn khíp c¾n R¨ng s÷a: Ngay khi mäc r¨ng s÷a lµ b¾t ®Çu h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn khíp c¾n. Trong thêi kú nµy, ph¸t triÓn dÇn tËp qu¸n thãi quen vËn ®éng cña phøc hîp miÖng - mÆt (oro-facial complex). Chøc n¨ng bé m¸y nhai tõ lóc sinh, trë thµnh ®øa trÎ ®Õn lóc tr­ëng thµnh lu«n h×nh thµnh vµ biÕn ®æi liªn quan tíi khíp c¾n cña bé r¨ng s÷a, r¨ng hçn hîp vµ r¨ng vÜnh viÔn. NhiÒu c¬ chÕ ph¶n x¹ vïng miÖng - mÆt vµ c¸c trung t©m thÇn kinh, c¶m gi¸c cã ¶nh h­ëng tíi ho¹t ®éng kü n¨ng nhai. §ång thêi, viÖc mäc r¨ng s÷a lµ sù hoµn thµnh hÖ thÇn kinh vµ x¸c lËp t­¬ng quan c¸ thÓ víi m«i tr­êng. Sù ph¸t triÓn c¬ nhai vµ hÖ thÇn kinh ®ãng vai trß quan träng tíi bé m¸y nhai vµ khíp c¾n. Còng chÝnh trong thêi kú r¨ng s÷a ®· x¸c lËp t­¬ng quan vÞ trÝ hµm d­íi so víi hµm trªn. Thêi gian mäc r¨ng chÞu nhiÒu ¶nh h­ëng di truyÒn mµ Ýt chÞu ¶nh h­ëng cña m«i tr­êng vµ sù ph¸t triÓn chung cña trÎ (Falkner, 1957). Sù tËp nhai cña trÎ ®i theo thêi gian biÓu mäc r¨ng (sè l­îng vµ thÓ lo¹i), vµ quyÕt ®Þnh h×nh thµnh khíp c¾n phèi hîp cïng víi sù ph¸t triÓn hÖ thèng thÇn kinh, c¬ vµ chÕ ®é ¨n. Cung r¨ng s÷a cã h×nh vßng cung (oval) vµ vµo lóc 9 th¸ng tuæi, ®é réng cung r¨ng ®· ®­îc thµnh lËp ë r¨ng s÷a (Richardson & Castaldi 1967). Khi lín lªn, x­¬ng hµm ph¸t triÓn nhiÒu theo chiÒu tr­íc - sau lµ do mäc thªm r¨ng 6, 7 phÝa sau. H×nh 1: MÆt c¾n bé r¨ng s÷a cã thªm r¨ng cèi lín thø nhÊt vÜnh viÔn 4Trªn bé r¨ng s÷a cã c¸c kÏ r¨ng th­a, c¸c khe nµy hÑp dÇn theo tuæi. DiÖn c¾n hay diÖn ch¹m cña r¨ng trªn vµ r¨ng d­íi thay ®æi theo c¸ch nhai, thøc ¨n vµ tËt nghiÕn r¨ng cña trÎ. Ngoµi ra, khi mäc r¨ng vÜnh viÔn, c¸c yÕu tè sau còng ¶nh h­ëng tíi khíp c¾n r¨ng s÷a: - VÞ trÝ vµ sù ph¸t triÓn mÇm r¨ng vÜnh viÔn. - Sù ph¸t triÓn låi cÇu x­¬ng hµm. - §é nghiªng cña mói r¨ng. - YÕu tè thÇn kinh - c¬ cña bé m¸y nhai. Nãi chung, ta Ýt chó ý nghiªn cøu sù ch¹m cña mói - r·nh mµ chØ quan s¸t sù ch¹m R¨ng - R¨ng. ë khíp c¾n b×nh th­êng r¨ng s÷a th× mói gÇn - l­ìi cña r¨ng cèi thø hai hµm trªn c¾n vµo hè gi÷a (central fossa) cña r¨ng cèi thø hai hµm d­íi. Lóc nµy hÖ thèng thÇn kinh vµ x­¬ng hµm ph¸t triÓn nhanh khiÕn diÖn tiÕp xóc c¾n cña r¨ng nhiÒu khi thay ®æi kh«ng kÞp vµ g©y lÖch l¹c (discrepancies). Víi chØnh nha, cÇn chó ý r»ng chiÒu gÇn - xa r¨ng cèi s÷a thø hai hµm d­íi dµi h¬n chiÒu gÇn - xa r¨ng cèi s÷a thø hai hµm trªn. Do ®ã, mÆt xa hai r¨ng nµy cïng trªn mét mÆt ph¼ng. §iÒu nµy ¶nh h­ëng tíi khíp c¾n b×nh th­êng r¨ng vÜnh viÔn. NÕu v× lý do nh­ s©u r¨ng hay lý do nµo kh¸c lµm cho mÆt xa hai r¨ng cèi s÷a thø hai lÖch nhau sÏ ¶nh h­ëng tíi khíp c¾n r¨ng vÜnh viÔn. Sù mßn nhiÒu dÇn dÇn cña mói r¨ng cèi s÷a cho phÐp x­¬ng hµm d­íi ph¸t triÓn nhiÒu vÒ phÝa tr­íc h¬n lµ x­¬ng hµm trªn g©y nªn khíp c¾n vÜnh viÔn Angle I. Mói r¨ng s÷a thÊp, Ýt cµi nhau th× r¨ng cöa vÜnh viÔn vïng cöa mäc trïm Ýt (vertical overlap) vµ r¨ng cèi vÜnh viÔn cã khíp c¾n tèt h¬n. Do vËy, khoa chØnh nha th­êng chó ý lµm cho hµm d­íi ph¸t triÓn ra phÝa tr­íc ®Ó kh¾c phôc sù mÊt t­¬ng xøng hai hµm. 5R¨ng vÜnh viÔn: Thêi biÓu mäc r¨ng vÜnh viÔn biÕn ®æi nhiÒu h¬n mäc r¨ng s÷a vµ kh«ng theo tr×nh tù r¨ng tr­íc mäc råi ®Õn r¨ng sau: Thªm n÷a, hµm trªn còng kh¸c hµm d­íi, kh«ng nh­ ë bé r¨ng s÷a. Víi hµm trªn thêi biÓu mäc r¨ng vÜnh viÔn hay gÆp lµ: 6 - 1 - 2 - 4 -3 - 5- 7 - 8 vµ 6 - 1 - 2- 4- 5 - 3- 7- 8 Víi hµm d­íi lµ: (6 - 1) - 2 - 3 - 4- 5 - 7- 8 vµ (6 - 1) - 2 - 4 - 3 -5 - 7 - 8 (Theo Knott vµ Meredith, 1996). NÕu trÎ cã thêi biÓu mäc r¨ng vÜnh viÔn nh­ trªn sÏ Ýt gÆp sai lÖch khíp c¾n. H×nh 2: Thø tù mäc r¨ng thuËn lîi, Ýt g©y lÖch l¹c khíp c¾n. R¨ng cèi nhá vÜnh viÔn cã vai trß quan träng trong sù ph¸t triÓn khíp c¾n. R¨ng cèi nhá bÐ h¬n vÒ chiÒu gÇn - xa so víi r¨ng cèi s÷a mµ chóng thay thÕ. §Æc biÖt víi hµm d­íi ®Ó vÞ trÝ r¨ng ¨n khíp víi r¨ng trong Angle I (Mói gÇn ngoµi r¨ng 6 trªn vµo r·nh gi÷a ngoµi r¨ng 6 d­íi). Khi ph©n tÝch sè ®o chu vi cung r¨ng (arch perimeter) ng­êi ta thÊy cã sù gi¶m thùc tÕ khi trÎ cã bé r¨ng hçn hîp. Sè ®o chu vi tõ mÆt gÇn r¨ng cèi vÜnh viÔn thø nhÊt gi¶m ®i kho¶ng 4mm so víi chu vi ®o tõ mÆt xa r¨ng cèi s÷a thø hai (Moorrees, 1959). Còng vµo lóc nµy, x­¬ng hµm d­íi ph¸t triÓn nhiÒu vÒ phÝa sau h¬n x­¬ng hµm trªn; ®ång thêi r¨ng cèi lín cã xu h­íng di nghiªng ra tr­íc. Do vËy, ë giai ®o¹n nµy, khíp c¾n biÕn ®éng nhiÒu nhÊt lµ vµo thêi kú cuèi cña bé r¨ng hçn hîp. 6 6 6Theo nghiªn cøu cña (Moorrees 1965) lóc ®Çu c¸c r¨ng cöa d­íi vÜnh viÔn thiÕu chç, mäc chen nhau trung b×nh 1,6mm. ChÝnh sù tù t¹o kho¶ng trèng do kÝch th­íc r¨ng cèi nhá vÜnh viÔn bÐ h¬n r¨ng cèi s÷a mµ nã thay thÕ sÏ kh¾c phôc ®­îc t×nh tr¹ng chen lÊn (crowding) cña c¸c r¨ng cöa d­íi. Sù di chuyÓn nµy t¹o chç (leeway space) cho t­¬ng quan cuèi hai r¨ng 5 s÷a th¼ng hµng, nay hai r¨ng 5 vÜnh viÔn ¨n khíp vÈy c¸ víi nhau. R¨ng 5 d­íi di gÇn ®Ó t¹o khíp c¾n Angle class I: mói gÇn trong r¨ng 6 trªn c¾n khÝt (occludes) vµo hè trung t©m r¨ng 6 d­íi vµ mói gÇn ngoµi r¨ng 6 trªn c¾n khÝt vµo r·nh gi÷a mói gÇn ngoµi vµ mói xa ngoµi r¨ng 6 d­íi. H×nh thÓ cung r¨ng (Dental Arch Form): Cung r¨ng lµ m« h×nh c¬ b¶n s¾p xÕp vÞ trÝ c¸c r¨ng. Theo nghÜa kiÕn tróc, xÕp h×nh cung (Arch Form) lµ lo¹i kiÕn tróc kháe, bÒn vµ æn ®Þnh. TÊt c¶ lùc nhai truyÒn xuèng vïng chãp trªn mét cung liªn tiÕp sÏ truyÒn t¶i hÕt xuèng nh÷ng ®¬n vÞ nÒn cña cung hµm (base units of the arch). NÕu hai ®¬n vÞ nÒn liÒn kÒ æn ®Þnh chèng l¹i lùc x« ®Èy sang bªn th× phÇn cßn l¹i cña c¸c ®¬n vÞ cung r¨ng chç chÞu t¸c dông cña lùc nÐn vµ c¸c r¨ng kh«ng di lÖch. Nh×n tõ mÆt nhai, cung r¨ng h×nh cong do x­¬ng hµm. Khi mét r¨ng lÖch khái cung r¨ng th× h×nh cong cung r¨ng kh«ng thay ®æi. NÕu nhiÒu r¨ng lÖch l¹c khái cung r¨ng sÏ lµm biÕn d¹ng cung hµm vµ khu«n mÆt. N¨m 1969, CURRIER x¸c ®Þnh h×nh cung r¨ng theo mÆt m¸ c¸c r¨ng lµ mét ®o¹n cña h×nh ellipse. NÕu x¸c ®Þnh theo c¸c trung t©m (centroids) diÖn nhai cña c¸c r¨ng th× cung r¨ng lµ h×nh parabolic. Cung r¨ng cßn cã h×nh d¹ng vu«ng hay ch÷ U, cung r¨ng cã thÓ hÑp (tapered) bÒ ngang. H×nh cung r¨ng hÑp theo bÒ ngang th­êng gÆp ë hµm trªn do hÑp bÖnh lý ë phÇn vßm miÖng phÝa tr­íc bªn tr¸i hoÆc do tËt mót ngãn tay. 7H×nh 3: VÒ gi¶i phÉu, c¸c r¨ng s¾p xÕp ®Òu. Nh×n cung r¨ng d­íi ta cã c¶m gi¸c dµi h¬n cung r¨ng trªn, ®ã lµ ¶o gi¸c (optical illusion). Cung r¨ng d­íi lâm, nªn c¸c r¨ng cèi lín n»m ®óng tÇm nh×n (line of vision) vµo mÆt c¾n. Cung r¨ng trªn låi, nªn c¸c r¨ng cèi lín tr«ng cã vÎ ng¾n trong èng kÝnh (camera lens). Nh÷ng thay ®æi h×nh thÓ cung r¨ng c¶ hai hµm trong giíi h¹n gi¶i phÉu sÏ kh«ng ¶nh h­ëng ®Õn khíp c¾n. Thay ®æi nhiÒu ë mét cung r¨ng sÏ g©y ¶nh h­ëng xÊu tíi khíp c¾n. Trong tr­êng hîp cÊu tróc x­¬ng hµm d­íi ng¾n (retrognathism) hay dµi (prognathism) th× biÕn d¹ng cung r¨ng ë mét hµm l¹i cã Ých cho t­¬ng quan khíp c¾n. Nh÷ng thay ®æi kÝch th­íc cña cung r¨ng trong giíi h¹n gi¶i phÉu kh«ng ¶nh h­ëng nhiÒu tíi khíp c¾n. Cung hµm trªn cã xu h­íng réng ra theo bÒ ngang h¬n so víi hµm d­íi ®Ó c¸c r¨ng trªn trïm ra ngoµi r¨ng d­íi (overhanging). Khi c¾n khÝt trung t©m (mói ch¹m tèi ®a), c¸c r¨ng hµm trªn ch×a ra ngoµi c¸c r¨ng hµm d­íi trªn mÆt ph¼ng n»m ngang gäi lµ c¾n ch×a (overjet). §ång thêi, trªn 8mÆt ph¼ng ®øng, c¸c r¨ng hµm trªn còng trïm lªn c¸c r¨ng hµm d­íi gäi lµ c¾n trïm hay c¾n phñ (overbite). ChÝnh nhê ®é c¾n trïm mµ khi ¨n nhai kh«ng c¾n vµo m¸, m«i. MÆc dï nh×n chung cung hµm cã h×nh ellipse, nh­ng khu«n mÆt kh«ng ph¶i lóc nµo còng gièng h×nh ellipse. Mét sè r¨ng nh­ r¨ng cöa bªn, r¨ng nanh hµm trªn vµ hµm d­íi, r¨ng cèi lín thø nhÊt hµm trªn cã thÓ mäc chÖch ra ngoµi cung r¨ng ch÷ U. R¨ng cöa bªn hµm trªn mäc cã mÆt vßm miÖng vßng theo mÆt trong r¨ng cöa gi÷a vµ r¨ng nanh, nh­ng v× nã máng h¬n theo chiÒu m¸ - l­ìi so víi hai r¨ng kÕ cËn nªn thùc chÊt lµ nã mäc thiªn vÒ phÝa vßm miÖng h¬n so víi r¨ng cöa gi÷a. R¨ng nanh v× dÇy h¬n nhiÒu theo chiÒu m¸ - l­ìi nªn nã l¹i n»m vÒ vÞ trÝ cung ellipse h¬n so víi r¨ng cöa bªn. MÆt m¸ cña r¨ng cèi lín thø nhÊt cã vÞ trÝ thiªn vÒ phÝa m¸ tuú bÒ ngang m¸ - l­ìi cña r¨ng nhiÒu hay Ýt ®Ó r¨ng n»m trªn cung ellipse. Gãc ngoµi xa gÊp gãc xoay vµo trong nhiÒu h¬n so víi gãc gÇn ngoµi ®Ó cho mói xa m¸ c¾n khÝt víi r¨ng cèi d­íi thø nhÊt. Sù æn ®Þnh khíp c¾n vµ gi÷ nguyªn vÞ trÝ c¸c r¨ng phô thuéc vµo c¸c lùc t¸c ®éng vµo r¨ng. Lùc c¾n ë mÆt nhai, lùc tråi lªn cña r¨ng (eruptive forces), ¸p lùc m«i vµ m¸, ¸p lùc l­ìi; tÊt c¶ c¸c lùc ®ã ®Òu cã t¸c dông gi÷ r¨ng ë vÞ trÝ cña chóng. Khi c¸c lùc ®ã c©n b»ng th× r¨ng vµ khíp c¾n æn ®Þnh. Mét hay vµi lùc ®ã thay ®æi mÊt c©n b»ng vÒ c­êng ®é, thêi gian, tÇn suÊt th× sÏ mÊt sù æn ®Þnh; r¨ng sÏ di lÖch lµm mÊt æn ®Þnh khíp c¾n. Nh÷ng ®­êng cong bï trõ cña cung r¨ng: (Compensating Curvatures of the Dental Arches or Curved occlusal Planes) Nh÷ng mÆt c¾n cña r¨ng kh«ng n»m trªn mÆt ph¼ng ngang. Cung r¨ng hµm d­íi cong lâm (Convex). Ngay tõ n¨m 1899, BONWILL ®· ph¸t hiÖn ra 9r»ng x­¬ng hµm d­íi vµ cung r¨ng cã h×nh tam gi¸c ®Òu, mçi c¹nh lµ 4 inch (h×nh 4 vµ h×nh 5). H×nh 4: Chôp gÇn c¸c vïng ë h×nh 3: C¸c vïng ch¹m ë c¸c r¨ng kh¸c nhau vÒ diÖn nhai, cung r¨ng, h×nh thÓ. A: R¨ng 1 2 3 4 chôp theo trôc r¨ng 3 B: R¨ng 2 3 4 5 6 chôp theo trôc r¨ng 6 C: R¨ng 5 6 7 8 chôp tËp trung theo trôc 6 A B C 10 H×nh 5: Tam gi¸c ®Òu BONWILL (mçi c¹nh dµi 4 inch) H×nh 6: Chôp ng­êi cã khíp c¾n trung tÝnh (Normal occlusion). Bªn ph¶i, chiÕu èng kÝnh vµo vïng r¨ng cèi lín thø nhÊt c¾n phñ nh­ h×nh nµy lµ tèt. Von SPEE nhËn xÐt r»ng nÕu nh×n c¸c mói vµ r×a c¾n c¸c r¨ng tõ mÆt ngoµi r¨ng cèi lín thø nhÊt cung r¨ng cã ®­êng cong l­în lâm xuèng d­íi vÒ sau gäi lµ ®­êng cong Spee. §­êng cong Spee n»m trªn mÆt ph¼ng ®øng däc (sagittal plane). N¨m 1920, MONSON kÕt hîp quan niÖm ®­êng cong ®øng däc (vertical plane) hay ®­êng cong WILSON ®Ó vÏ ra cung r¨ng n»m trªn mét vïng cña qu¶ cÇu. 11 H×nh 7: Mét vïng cña qu¶ cÇu trªn ®ã cã cung r¨ng hµm d­íi víi ®­êng cong bï trõ (compensating occlusal curvature). Kh¸i niÖm ®­êng cong bï trõ kh«ng ph¶i lµ môc tiªu ®iÒu tra thùc hµnh phôc håi trªn l©m sµng. Nã chØ ®­îc ¸p dông trong lªn r¨ng hµm gi¶ vµ khoa chØnh nha. Nh÷ng ®­êng cong nµy thÓ hiÖn vect¬ nhiÒu yÕu tè nh­ cÊu tróc miÖng - mÆt, hÖ thÇn kinh - c¬ mµ yÕu tè th¨ng b»ng æn ®Þnh lµ quan träng. THIELEMAN ®­a ra c«ng thøc ®Ó cã sù th¨ng b»ng: Balance = PO.CH.CS IG.CG Trong ®ã: CG: Condylar guidance (h­íng dÉn låi cÇu) IG: incisal guidance (h­íng dÉn r¨ng cöa) CS: curve of Spee (®­êng cong Spee) CH: cusp height (chiÒu cao mói r¨ng) PO: plane of occlusion (mÆt ph¼ng c¾n) Theo c«ng thøc Thielman, trong ®iÒu kiÖn chiÒu cao mói r¨ng vµ mÆt ph¼ng c¾n gi÷ nguyªn, nÕu muèn khíp c¾n æn ®Þnh khi h­íng dÉn låi cÇu vµ h­íng dÉn r¨ng cöa t¨ng th× ®­êng cong Spee còng ph¶i t¨ng. 12 C«ng thøc nµy cã gi¸ trÞ nhiÒu ®èi víi phôc h×nh r¨ng gi¶ toµn hµm, víi r¨ng thËt Ýt cã ý nghÜa h¬n. Víi hµm r¨ng thËt, mét sè yÕu tè trªn cã thÓ thay ®æi. Víi chØnh nha, môc tiªu lµ t¹o ra mét cung r¨ng Ýt cong ®Ó sù x« lÖch r¨ng Ýt t¸i ph¸t. §Ó khi ®­a hµm ra tr­íc, c¸c r¨ng cèi kh«ng ch¹m trong khíp c¾n h­íng dÉn r¨ng nanh (cuspid guidance) th× t¹o ®­êng cong Ýt h¬n sÏ lµm dÔ dµng t¨ng sù h­íng dÉn r¨ng nanh. Khi lµm gi¶m ®­êng cong Spee nªn ®ång thêi gi¶m ®é c¾n trïm r¨ng cöa (overlap). Quan ®iÓm lÊy ®é s©u ®­êng cong Spee lµ 1,5 mm lµm ranh giíi b×nh th­êng vµ kh«ng b×nh th­êng Ýt ®­îc mäi ng­êi chÊp nhËn. §é gÊp gãc (nghiªng) cña c¸c r¨ng trong t­¬ng quan víi c¸c mÆt ph¼ng kh¸c nhau; H×nh thÓ ch©n r¨ng (Angulation of the Individual Teeth in Relation to Various Planes; Root Form) Sù t­¬ng quan cña trôc c¸c r¨ng hai hµm thay ®æi trong c¸c nhãm r¨ng: r¨ng cöa, r¨ng nanh, r¨ng cèi nhá, r¨ng cèi lín (Tõ h×nh 8 ®Õn h×nh 12) MacMillan c¾t r¨ng vµ x­¬ng hµm trong t­ thÕ c¾n trung t©m, nh×n tõ phÝa mÆt gÇn thÊy r»ng: - R¨ng cöa cã trôc lµm víi mÆt ph¼ng ngang mét gãc kho¶ng 600 - Trôc c¸c r¨ng hµm trªn lµm víi c¸c trôc c¸c r¨ng hµm d­íi mét gãc nhän. - Trôc c¸c r¨ng nanh trªn vµ d­íi lµm víi nhau mét gãc Ýt nhän h¬n. - TiÕp theo lµ r¨ng cèi nhá thø nhÊt t­¬ng tù víi r¨ng nanh. R¨ng cèi nhá thø hai vµ r¨ng cèi lín thø nhÊt cã trôc vµ ®é nghiªng víi mÆt ph¼ng ngang kh¸c víi c¸c r¨ng vïng tr­íc. Trôc c¸c r¨ng cèi lín thø nhÊt vµ cèi nhá thø hai gÇn nh­ song song víi nhau. R¨ng cèi lín thø hai vµ thø ba hµm d­íi cã trôc lµm thµnh mét gãc nhän h¬n víi mÆt ph¼ng ngang so víi trôc r¨ng cèi lín thø nhÊt. Trôc r¨ng ®­îc s¾p xÕp thuËn lîi chèng l¹i c¸c lùc nhai. 13 C¸c ®­êng c¾t chia ®«i r¨ng cèi lín thø hai vµ thø ba hµm d­íi nÕu kÐo dµi sÏ c¾t ®«i c¸c ch©n r¨ng vßm miÖng cña r¨ng cèi lín thø hai vµ thø ba hµm trªn. Trôc r¨ng cèi lín thø nhÊt hµm d­íi kÐo dµi sÏ ch¹y qua gi÷a ch©n trong vµ ch©n ngoµi r¨ng cèi lín thø nhÊt hµm trªn. C¸c gãc ®é nªu trªn nh»m ®Ó cho c¸c r¨ng cã søc chÞu lùc tèt nhÊt khi nhai theo c¸c chøc n¨ng cña chóng. Víi r¨ng cöa, v× trôc r¨ng nghiªng so víi mÆt ph¼ng ®øng nªn kh«ng chÞu ®­îc lùc nhai mµ chØ dïng ®Ó c¾n ®øt thøc ¨n (beting and shearing). HÖ thÇn kinh - c¬ cã nhiÖm vô kiÓm so¸t c¸c lùc c¾n, nhai cña c¸c r¨ng. Trôc nghiªng theo chiÒu gÇn - xa vµ chiÒu m¸ - l­ìi cña c¸c r¨ng th­êng ®­îc diÔn ®¹t b»ng mét gãc lµm bëi trôc däc cña r¨ng vµ ®­êng th¼ng vÏ vu«ng gãc víi mÆt ph¼ng n»m ngang hoÆc gãc lµm bëi trôc däc r¨ng víi mÆt ph¼ng däc gi÷a (median plane). Tõ h×nh 8 ®Õn h×nh 12 lµ h×nh chôp r¨ng ®Æt theo vÞ trÝ nghiªng cña chóng trªn hµm gi÷a th­íc ®o ®é (protractor). C¸c t¸c gi¶ Dempster (1963), Kraus (1969), Andrews (1976) ®· ®­a ra c¸c sè ®o trong b¶ng 1. B¶ng 1: §é lÖch/§é nghiªng c¸c r¨ng (Angulation/Inclination of Teeth) Mesiodistal Faciolingual (GÇn xa) 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 (Trong ngoµi) 80 100 50 90 170 70 20 280 260 160 50 60 80 100 140 100 90 60 60 00 20 220 230 120 90 90 200 200 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 14 H×nh th¸i chøc n¨ng cña r¨ng ë 1/3 phÝa r×a c¾n vµ mÆt nhai (Functional Form of the Teeth at their Incisal and Occlusal Thirds) TÊt c¶ c¸c diÖn tiÕp xóc ë 1/3 th©n r¨ng phÝa r×a c¾n vµ mÆt nhai ®Òu cã h×nh låi hoÆc lâm (H×nh 15). Khi r¨ng hai hµm c¾n vµo nhau ë t­ thÕ c¾n khÝt th× diÖn låi mét r¨ng sÏ tiÕp xóc diÖn låi hoÆc lâm r¨ng ®èi diÖn (H×nh 16). MÆt l­ìi c¸c r¨ng cöa trªn còng cã diÖn lâm ®Ó khi c¾n, r×a c¾n r¨ng cöa d­íi sÏ c¾n vµo ®ã (diÖn låi). MÆt nhai c¸c r¨ng sau cã c¸c r·nh (sulci) vµ c¸c hè ph¸t triÓn (developmental grooves), men ë ®©y cã cÊu t¹o ®Æc biÖt: Trô men chôm l¹i nªn men r¾n h¬n. H×nh 8: R¨ng ®Æt trong th­íc ®o gãc ®Ó chØ ®é nghiªng cña trôc r¨ng: chiÒu cong ch©n r¨ng phï hîp víi mÆt nhai ®Ó thuËn lîi khi nhai. 1- R¨ng cöa gi÷a trªn 3- R¨ng nanh hµm trªn 2- R¨ng cöa gi÷a d­íi 4- R¨ng nanh hµm d­íi 1 2 3 4 15 H×nh 9: R¨ng xÕp trong th­íc ®o gãc ®Ó xem trôc r¨ng 1- R¨ng cèi nhá trªn thø nhÊt 2- R¨ng cèi lín trªn thø nhÊt 3- R¨ng cèi nhá d­íi thø nhÊt 4- R¨ng cèi lín d­íi thø nhÊt 1 2 3 4 16 H×nh 10: R¨ng ®Æt trong th­íc ®o gãc ®Ó biÕt ®é nghiªng 1- R¨ng cèi lín thø hai hµm trªn 2- R¨ng kh«n hµm trªn 3- R¨ng cèi lín thø hai hµm d­íi 4- R¨ng kh«n hµm d­íi 1 2 3 4 17 H×nh 11: C¸c r¨ng hµm trªn ¶nh chôp c¸c r¨ng víi ®é nghiªng ch©n r¨ng ®Ó phï hîp víi khíp c¾n truyÒn lùc xuèng ch©n r¨ng. Chôp tõ phÝa bªn (gÇn vµ xa). Th©n r¨ng vµ 1/3 ch©n r¨ng phÝa cæ gÇn nh­ th¼ng liÒn víi nhau, nh­ng 2/3 chãp th× cong (Xem thªm h×nh 31 vµ h×nh 32). A: R¨ng cöa gi÷a E: R¨ng 6 B: R¨ng nanh F: R¨ng 6 kh¸c víi r¨ng E C: R¨ng 4 D: R¨ng 5 A B C D E F 18 H×nh 12: C¸c r¨ng hµm d­íi Nh×n mÆt bªn, c¸c r¨ng hµm d­íi cã ®é nghiªng t­¬ng tù r¨ng hµm trªn. Tuy nhiªn, ch©n r¨ng cã h×nh kh¸c: th­êng mét ch©n cã lâm ë gi÷a chøng tá cã 2 ch©n dÝnh vµo nhau. NÕu c¾t ngang cã h×nh qu¶ thËn ®Ó ch©n r¨ng kh«ng xoay trong æ r¨ng. A: R¨ng 1 D: 5 B: R¨ng 3 E: 6 C: 4 F: R¨ng 6 kh¸c nhá h¬n E A B C D E F 19 H×nh 13: H­íng cña th©n vµ ch©n r¨ng nh×n tõ m¸ H×nh 14: H­íng cña th©n vµ ch©n r¨ng nh×n tõ tr­íc (m«i) 20 H×nh 15: Nh×n mÆt nhai c¸c r¨ng cèi: låi vµ lâm, kh«ng cã diÖn bÑt vµ gãc nhän: 1/ 6 2/ 6 3/ 7 4/ 7 5/ 4 6/ 8 1 4 2 5 3 6 21 H×nh 16: 1/3 Th©n r¨ng phÝa r×a c¾n hay mÆt nhai ®Òu låi, lâm ë c¸c vïng tiÕp xóc. H×nh 17: 1/3 th©n phÝa mÆt nhai r¨ng 7 bê viÒn c¸c mói kh«ng ®Òu ë tÊt c¶ c¸c r¨ng cèi lín hµm trªn. C¸c hè trung t©m hay hè gÇn - xa ®Òu cã gê chôm l¹i theo h×nh tam gi¸c. H×nh 18: Khíp c¾n lý t­ëng nh×n tõ mÆt m¸ 22 H×nh 19: A. Nh×n tõ phÝa tr­íc, r¨ng cöa gi÷a trªn lÖch ®­êng gi÷a. B. Cïng bÖnh nh©n nh×n tõ phÝa m¸ H×nh 20: C¾n phñ (overlap) nh×n tõ phÝa d­íi lªn. 23 H×nh 21: R¨ng di lÖch, sai khíp c¾n do mÊt r¨ng 6 H×nh 22: C¾n phñ (overlap) ë c¾n trung t©m H×nh 23: Nh×n tõ phÝa l­ìi khi c¾n trung t©m 24 C¸c mói còng vËy, khi c¾n khÝt, c¸c diÖn nµy cã t¸c dông nhai. R·nh vµ hè lµ n¬i ®äng thøc ¨n, lu©n chuyÓn ®Ó c¸c mói nghiÒn n¸t (h×nh 17). Khi c¾n khÝt, mói kh«ng khÝt h¼n vµo hè r·nh vµ ®Ó l¹i mét kho¶ng trèng nhá. VÒ mói vµ r·nh cßn nhiÒu vÊn ®Ò cÇn nghiªn cøu. C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ ng­êi Eskimo thÊy r»ng ®Õn n¨m 20 tuæi, c¸c mói vµ r·nh ®· mßn vµ ph¼ng. ChØ trong 200 - 300 n¨m trë l¹i ®©y, ng­êi v¨n minh míi cßn mói r¨ng cao ë tuæi trung niªn (Butler 1974, Mills 1976). Mói vµ r·nh cã t¸c dông râ rÖt trong thêi gian ®Çu bé r¨ng vÜnh viÔn ®Ó x¸c lËp vÞ trÝ khíp c¾n. §· cã nhiÒu quan niÖm ®­a ra kh¸c nhau ®Ó t¹o l¹i mói, r·nh. Nh­ng còng kh«ng cã quan niÖm nµo chøng minh ®­îc râ rµng hiÖu qu¶ tíi søc kháe vµ tho¶i m¸i cho ng­êi bÖnh. Sù liªn quan phÝa m¸ vµ l­ìi cña tõng mçi r¨ng trªn mét hµm víi c¸c r¨ng ®èi ë hµm ®èi diÖn trong c¾n trung t©m (Facial and Lingual Relations of Each Tooth in one Arch to its Antagonists in the opposing Arch Centric Occlusion) Khi c¾n trung t©m, nÕu nh×n tõ mÆt ngoµi ta thÊy cø mét r¨ng ¨n khíp vÈy c¸ víi hai r¨ng trõ r¨ng cöa gi÷a hµm d­íi vµ r¨ng kh«n hµm trªn. V× mçi r¨ng cã hai r¨ng ®èi nªn nÕu mÊt mét r¨ng vÉn cßn mét r¨ng ®èi sÏ gi÷ cho r¨ng ®ì di lÖch vµ tråi lªn. Cung r¨ng gi÷ ®­îc h×nh d¸ng lµ do c¸c r¨ng trªn cung tùa vµo nhau. NÕu mét r¨ng mÊt th× c¸c r¨ng bªn c¹nh do lùc nhai cã xu h­íng ®æ vµo n¬i r¨ng mÊt nh­ ®Ó lÊp chç trèng vµ lÇn l­ît c¸c r¨ng l©n cËn còng x« lÖch, c¸c r¨ng ®èi còng mäc tråi lªn hay thÊp xuèng (hiÖn t­îng POPOV) (H×nh 21). NÕu r¨ng cöa gi÷a hµm trªn mÊt, r¨ng cöa gi÷a hµm d­íi kh«ng cã r¨ng ®èi sÏ mäc tråi. 25 NÕu r¨ng kh«n hµm d­íi mÊt, r¨ng kh«n hµm trªn sÏ mäc thßng xuèng d­íi. Mét cung r¨ng ®­îc lµm thµnh bëi c¸c cÆp r¨ng xÕp ®èi xøng bªn ph¶i vµ bªn tr¸i. Trõ 04 r¨ng cöa gi÷a tiÕp xóc nhau ë ®­êng gi÷a, cßn l¹i c¸c r¨ng kh¸c chØ tiÕp xóc phÝa gÇn vµ phÝa xa víi c¸c r¨ng l©n cËn. Cung r¨ng d­íi nÕu ®o bÒ réng vïng r¨ng cèi sÏ hÑp h¬n cung r¨ng trªn. §ã lµ do bÒ gÇn - xa c¸c r¨ng cöa d­íi ng¾n h¬n c¸c r¨ng cöa trªn; ®ång thêi r¨ng cèi d­íi h¬i ®æ vµo phÝa l­ìi. Nh÷ng sù s¾p xÕp sinh lý nµy t¹o khíp c¾n b×nh th­êng. §é c¾n ch×a trªn mÆt ph¼ng ngang (overjet) lµ r×a c¾n vïng r¨ng tr­íc vµ r×a mói m¸ (buccal cusp ridges) phñ ra ngoµi vÒ phÝa m«i hay m¸ r×a c¾n hay r×a mói m¸ c¸c r¨ng hµm d­íi. §é c¾n trïm hay ®é c¾n phñ trªn mÆt ph¼ng ®øng (overbite) lµ r×a c¾n r¨ng cöa vµ mói ngoµi r¨ng cèi hµm trªn phñ thÊp d­íi r×a c¾n vµ mói ngoµi r¨ng cèi hµm d­íi. Nhê cã ®é c¾n trïm mµ ng­êi ta kh«ng c¾n vµo m¸. Nh×n c¸c r¨ng c¾n khÝt tõ phÝa l­ìi ta sÏ thÊy t­¬ng quan c¸c mói trong vµ thÊy c¸c r¨ng hµm trªn c¾n sang bªn so víi c¸c mói trong c¸c r¨ng hµm d­íi (H×nh 23). §é c¾n ch×a (overjet) vµ ®é c¾n phñ (overbite) võa ®ñ kho¶ng 1,5 - 2mm cã t¸c dông kh«ng c¾n vµo m«i, m¸ khi ¨n nhai. Khi ®­a hµm ra tr­íc vµ sang bªn cã sù b¶o vÖ, h­íng dÉn r¨ng nanh. Vïng r¨ng cèi kh«ng ch¹m (disocclusion) t¹o thuËn lîi khi ®­a hµm ra tr­íc. §é c¾n ch×a vµ c¾n phñ th¸i qu¸ g©y t¸c h¹i nh­: r×a c¾n r¨ng cöa d­íi c¾n vµo lîi vßm miÖng hµm trªn g©y rèi lo¹n khíp c¾n vµ mÊt vÎ thÈm mü. 26 TiÕp xóc c¾n vµ t­¬ng quan liªn mói cña c¸c r¨ng mét hµm víi c¸c r¨ng ë hµm ®èi trong c¾n trung t©m (Occlusal Contact and Intercusp Relations of All the Teeth of One Arch with Those in the opposing Arch in Centric Occlusion). TiÕp xóc c¾n vµ t­¬ng quan liªn mói lµ vÊn ®Ò khã nghiªn cøu vµ diÔn ®¹t. Nh­ng cÇn biÕt r»ng ®©y lµ vÊn ®Ò thùc hµnh hµng ngµy cña nha khoa. Sù hiÓu biÕt vÒ vÊn ®Ò nµy quan träng c¶ trong bé r¨ng thËt vµ bé r¨ng phôc h×nh. ThÝ dô: ng­êi nha sÜ cÇn biÕt ®©u lµ mói n©ng ®ì ®Æc biÖt (particular supporting cusp) sÏ tiÕp xóc (contact) víi chç dõng trung t©m (centric stop) ë hµm ®èi. B×nh th­êng lµ mói trong (lingual cusp) cña r¨ng cèi trªn cuèi cïng vµ mói ngoµi (buccal cusp) cña r¨ng cèi d­íi cuèi cïng lµ c¸c mói n©ng ®ì. Cßn chç dõng trung t©m lµ vïng tiÕp xóc cña r¨ng hµm ®èi víi mói n©ng ®ì. ThÝ dô: H×nh 24, h×nh 26 lµ mói gÇn trong r¨ng 6 (mói n©ng ®ì) ch¹m hè gi÷a (central stop) cña r¨ng 6 H×nh 25 m« t¶ s¬ ®å lý t­ëng mét bé r¨ng víi c¸c ®iÓm ch¹m trung t©m (centric stops) ë tÊt c¶ c¸c r¨ng. Trªn thùc hµnh, muèn lÊy khíp c¾n trung t©m (centric occlusion) ta yªu cÇu bÖnh nh©n nuèt n­íc bät råi c¾n khÝt hai hµm. Lóc nµy c¸c lùc c¾n th¨ng b»ng vµ hai hµm æn ®Þnh. TiÕp theo Fiel (1927), Hellman (1941) sö dông gi¶i phÉu so s¸nh vµ cæ sinh vËt häc ®Ó m« t¶ c¸c vïng tiÕp xóc cña khíp c¾n cña r¨ng nh­ sau: Theo c¸c nhãm sinh vËt: 1- TiÕp xóc diÖn (Surface contact) 2- TiÕp xóc mói vµ hè (Cusp and Fossa Contact) 3- TiÕp xóc r×a vµ bê viÒn (Ridge and Emtrasure Contact) 4- TiÕp xóc r×a vµ huyÖt (Ridge and Groove Contact) 27 H×nh 24: T­¬ng quan lý t­ëng mói - hè A: Mói gÇn - trong r¨ng 6 tiÕp xóc hè gi÷a r¨ng 6 Mói ngoµi - xa r¨ng 6 tiÕp xóc hè gi÷a r¨ng 6 B: Quan niÖm khíp c¾n trong ®ã c¸c mói n©ng ®ì c¾n khÝt vµo c¸c hè Nªn nhí r»ng, c¸c nhµ nghiªn cøu khi ®­a c¸c d¹ng tiÕp xóc trªn chØ chó ý ®Õn h×nh thÓ chøc n¨ng (functional form) vµ sù ph¸t triÓn chøc n¨ng (functional development) mµ ch­a chó ý ®Õn chi tiÕt cÇn thiÕt trong ®iÒu trÞ vµ phôc h×nh r¨ng (Treatment or Restorations). §Ó cã thÓ øng dông trong thùc hµnh, ng­êi ta s¾p xÕp thay ®æi danh môc lo¹i tiÕp xóc trªn nh­ sau: 1- T­¬ng quan èp vµo nhau liªn mÆt c¾n c¸c r¨ng ®èi (Interocclusal offset relationship of opposing teeth) 2- TiÕp xóc diÖn (Surface contact) 3- ¸p nhau gi÷a mói vµ hè (Cusp and fossa apposition) 4- ¸p nhau gi÷a mói vµ bê viÒn (Cusp and Embrasure apposition) 5- ¸p nhau gi÷a r×a vµ r·nh (C¶ r×a vµ huyÖt ph¸t triÓn) (Ridge and Sulcus apposition, includes ridge and developmental groove apposition) A B 28 H×nh 25: S¬ ®å lý t­ëng, ch¹m tÊt c¶ c¸c mói n©ng ®ì (supporting cusps) víi tÊt c¶ c¸c hè (fossae) vµ r×a bªn (Marginal Ridges) víi c¸c r¨ng ®èi (Ýt thÊy trªn r¨ng thËt). 29 H×nh 26: C¾n khÝt b×nh th­êng c¸c r¨ng hai hµm 1- R¨ng cöa gi÷a, mÆt m«i 2- R¨ng cöa gi÷a, mÆt gÇn 3- 3 c¾n khÝt víi 3 vµ 4 nh×n tõ m¸ 4- 4 vµ 4 nh×n tõ m¸ 5- 4 vµ 4 nh×n tõ phÝa gÇn 6- 6 vµ 6 nh×n tõ m¸ 7- 6 vµ 6 nh×n tõ phÝa gÇn 8- 6 vµ 6 nh×n tõ phÝa xa 30 Tõ h×nh 27 ®Õn h×nh 30 lµ s¬ ®å m« t¶ c¸c diÖn vµ ®iÓm tiÕp xóc c¾n. H×nh 27: MÆt trong r¨ng cöa gi÷a hµm trªn bªn ph¶i CL: §­êng viÒn cæ r¨ng (Cervical line) CI: Gãt r¨ng (Cingulum) MR: R×a bê viÒn (Marginal) IR: R×a c¾n (Incisal Ridge) LF: Hè l­ìi (Lingual Fossa) H×nh 28: MÆt nhai r¨ng 6 MBCR: Mesiobuccal Cusp Ridge (R×a mói gÇn ngoµi ) DBCR: Distobuccal Cusp Ridge (R×a mói xa ngoµi ) CF: Central Fossa (Hè trung t©m) MTF: Mesial Triangular Fossa (Hè tam gi¸c gÇn) MMR: Mesial Marginal Ridge (R×a viÒn bê gÇn) MLCR: Mesiolingual Cusp Ridge (R×a mói gÇn trong ) DLCR: Distolingual Cusp Ridge (R×a mói xa trong ) DF: Distal Fossa (Hè xa) OR: Oblique Ridge (R×a chÐo) DTF: Distal Triangular Fossa (Hè tam gi¸c xa) DMR: Distal Marginal Ridge (R×a bê viÒn xa) CL CI MR IR LF MR MBCR DBCR CF MTF MMR MLCR OR DLCR DF DTF DMR 31 H×nh 29: MÆt nhai r¨ng 6 DBCR: Distobuccal Cusp Ridge (R×a mói xa ngoµi) MBCR: Mesiobuccal Cusp Ridge (R×a mói gÇn ngoµi) MBDG: Mesiobuccal Developmental Groove (HuyÖt ph¸t triÓn gÇn ngoµi) SG: Supplemental Groove (HuyÖt phô) MTF: Mesial Triangular Fossa (Hè tam gi¸c gÇn) MLCR: Mesiolingual Cusp Ridge (R×a mói gÇn trong) LDG: Lingual Developmental Groove (HuyÖt ph¸t triÓn trong) DLCR: Distolingual Cusp Ridge (R×a mói xa trong) DBCR DBDG DCR DTF DLCR LDG MLCR MTF SG MBCR MBDG MÆt ngoµi MÆt trong MÆt xa MÆt gÇn 32 H×nh 30: MÆt nhai r¨ng 6 hµm d­íi bªn ph¶i Vïng t« ®Ëm: CF: Central Fossa (Hè trung t©m) CP: Central Pit: GiÕng trung t©m MMR: Mesial Marginal Ridge (R×a bê viÒn gÇn) DMR: Distal Marginal Ridge (R×a bê viÒn xa) MP: Mesial Pit (GiÕng gÇn) CDG: Central Developmental Groove (HuyÖt ph¸t triÓn trung t©m) DP: Distal Pit (GiÕng xa) Tõ h×nh 31 ®Õn h×nh 34 lµ c¸c h×nh chôp cËn c¶nh c¸c r¨ng c¾n khÝt. CP DMR DP CDG MMR MP MÆt ngoµi MÆt trong MÆt gÇn MÆt xa 33 H×nh 31: R¨ng cèi lín thø nhÊt khi c¾n trung t©m, nh×n tõ m¸, v× t­¬ng quan trung t©m cña chóng quan träng, sÏ quyÕt ®Þnh sù t­¬ng quan cña c¸c r¨ng ®»ng tr­íc vµ ®»ng sau chóng nªn ®­îc chó ý ®Æc biÖt. A: Nh×n th¼ng gãc tõ mÆt m¸ ngang tÇm mÆt ph¼ng c¾n thÊy mói gÇn - ngoµi 6 võa khÝt huyÖt gÇn - ngoµi 6 (Mesiobuccal Cusp 6 fitting snugly into the sulcus of the mesiobuccal Groove of 6 ) B: Nh×n chÕch tõ d­íi lªn sÏ thÊy r×a tam gi¸c cña mói gÇn - ngoµi 6 h¬i lÖch ra xa so víi huyÖt gÇn ngoµi 6 A B 34 H×nh 35 chôp mÆt nhai c¸c r¨ng cèi, ta ®Òu thÊy r»ng c¸c "diÖn lµm viÖc" (workings surface) ®Òu cã h×nh trßn, uèn cøng vµ kh«ng bÞ bÎ gËp. H×nh 32: R¨ng 6 vµ 6 khi c¾n trung t©m, nh×n phÝa gÇn A: Nh×n th¼ng diÖn phÝa gÇn, h¬i chÕch tõ trªn xuèng thÊy râ sù tho¸t (escapement) cña h×nh thÓ th©n r¨ng B: Nh×n chÐo tõ gãc ngoµi - gÇn h¬i chÕch lªn sÏ thÊy râ h¬n h×nh thÓ th©n r¨ng t¹o hiÖu qu¶ nhai: C¸c bê viÒn (Ridge); c¸c nÕp gÊp (folds) ®Òu thu«n trßn (rounded). Sù c¾n gi÷a mói - hè (Cusp - Fossa) vµ r×a - r·nh (Ridge - Sulcus) chØ khÝt ®ñ nghiÒn n¸t thøc ¨n mµ kh«ng g©y sang chÊn. A B 35 H×nh 33: C¾n trung t©m r¨ng cèi lín thø nhÊt A: Nh×n tõ mÆt trong chÕch tõ trªn xuèng mÆt nhai r¨ng 6 ta thÊy cã chç tho¸t réng ë phÝa gÇn. PhÝa xa khÝt h¬n ë r×a bê viÒn xa cña 6 . B: Nh×n tõ xa thÊy mói trong - xa r¨ng 6 khÝt víi mói xa - ngoµi (distal Cusp) vµ mói xa - trong (distolingual) cña r¨ng 6 . §ång thêi, mói ngoµi - xa r¨ng 6 kh«ng ch¹m ®Ó t¹o thµnh chç tho¸t (escapement). Khi ®­a hµm sang bªn, r×a bê viÒn tam gi¸c (Triangular Ridge) cña mói xa - ngoµi 6 sÏ ch¹m mÆt nhai cña r¨ng 6 . C: Nh×n tõ phÝa xa - trong, so s¸nh víi t­ thÕ A thÊy r»ng: cã vïng tho¸t vÒ phÝa gÇn trong, khi ®ã mói xa trong r¨ng 6 khÝt víi r×a bê xa vµ mói xa - trong 6 . Mói xa - trong 6 khÝt víi r·nh trong (lingual Sulcus) cña huyÖt ph¸t triÓn trong cña 5 . A B C