Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc

HÖÔÙNG DAÃN CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ SOÁC --- TS.BS Ñoã Quoác Huy* ÑAÏI CÖÔNG Soác laø moät hoäi chöùng do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau gaây ra vaø coù beänh caûnh laâm saøng raát ña daïng nhöng ñeàu coù chung baûn chaát laø töôùi maùu - cung caáp oxy cho nhu caàu chuyeån hoùa cuûa moâ teá baøo khoâng thoûa ñaùng. Beänh caûnh laâm saøng cuûa Soác raát khaùc nhau tuøy theo nguyeân nhaân gaây ra vaø cô cheá buø ñaép thích öùng cuûa cô theå; ví duï: da laïnh, noåi vaân vaø thieåu nieäu coù theå laø bieåu hieän cuûa cô cheá gia taêng söùc caûn maïch maùu buø tröø; nhòp tim nhanh coù theå laø ñaùp öùng nhaèm gia taêng cung löôïng tim; caùc chaát cathecholamine coù theå gaây ra toaùt moà hoâi, boàn choàn böùt röùt, buoàn noân, noân oùi, vaø tieâu chaûy; lô mô, thieáu maùu cô tim coù theå xuaát hieän khi cô cheá buø ñaép trôû neân khoâng coøn thoûa ñaùng vaø tuït huyeát aùp ñaùng keå. Ñöùng tröôùc moät BN (BN) soác, coù raát nhieàu caùch tieáp caän, moät trong nhöõng caùch tieáp caän phoå bieán laø phaân loaïi döïa vaøo nguyeân nhaân: Soác do Tim: Do Tim thöïc söï: cô tim, van tim, loaïn nhòp tim. Do taéc doøng maùu: thuyeân taéc maïch, cheøn eùp tim caáp, heïp van, U nhaøy nhó… Soác khoâng do Tim: Soác giaûm theå tích: do maát maùu, maát dòch löu haønh… Soác phaân phoái: soác nhieãm khuaån, soác thaàn kinh… Soác phaûn veä… Ngöôøi thaày thuoác luoân luoân phaûi coá gaéng tìm caùch xaùc ñònh nguyeân nhaân baèng caùch khai thaùc tieàn söû, thaêm khaùm laâm saøng, thaêm doø huyeát ñoäng, laøm caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng vaø söûa chöõa, ñieàu trò nguyeân nhaân. Tuy nhieân caùch tieáp caän theo nguyeân nhaân naøy trong thöïc teá thöôøng chæ giuùp ích hoài cöùu hôn laø giuùp ngöôøi thaày thuoác coâng cuï nhaän bieát vaán ñeà vaø xöû trí coù hieäu quûa moät BN nhaäp vieän trong beänh caûnh soác, tuït huyeát aùp vaø phuø phoåi caáp. TIEÁP CAÄN THEO CÔ CHEÁ BEÄNH SINH Trong hoaøn caûnh caáp cöùu, nhaát laø trong 30 - 60 phuùt ñaàu tieáp xuùc vôùi BN Soác, khi chöa hoaëc khoâng coù ñieàu kieän laøm caùc thuû thuaät xaâm laán nhaèm thaêm doø huyeát ñoäng, caùch tieáp caän theo cô cheá beänh sinh cuûa soác maø cuï theå laø döïa vaøo "boä ba vaán ñeà veà tim maïch" coù theå giuùp ích höõu hieäu cho vieäc ñaùnh giaù BN, laøm saùng toû vaán ñeà chuû yeáu treân BN vaø ñöa ra ñöôïc nhöõng quyeát ñònh nhanh choùng: caàn phaûi laøm gì ñeå ñieàu trò soác. Boä ba vaán ñeà veà tim maïch bao goàm: Taàn Soá, Bôm vaø Theå tích; ñeå phaân tích vaø söû duïng boä ba vaán ñeà naøy moät caùch hôïp lyù nhö laø moät coâng cuï thaät söï höõu ích, ngöôøi thaày thuoác neân thöïc hieän theo hai böôùc: Tröôùc heát, xem xeùt taùch rôøi moãi moät vaán ñeà nhö moät thöïc theå hoaït ñoäng rieâng bieät. Sau ñoù, xem xeùt toång theå caùc vaán ñeà trong moät moái quan heä töông hoã. Coù theå toùm taét caùch tieáp caän theo cô cheá beänh sinh vaø xöû trí soác baèng moät sô ñoà sau: * Khoa Hoài Söùc Tích Cöïc, Beänh vieän Nhaân Daân 115. PHAÙC ÑOÀ XÖÛ TRÍ SOÁC/ TUÏT HA/ PHUØ PHOÅI CAÁP Daáu hieäu LS giaûm töôùi maùu, suy tim sung huyeát, phuø phoåi caáp Ñaùnh giaù quy trình ABC Baûo veä ñöôøng thôû Thôû oxy Laäp ñöôøng truyeàn TM Gaén monitor (SPO2, HA) Ñaùnh giaù sinh hieäu Khai thaùc beänh söû Khaùm laâm saøng ECG 12 chuyeån ñaïo Chuïp XQ tim phoåi taïi giöôøng BAÛN CHAÁT VAÁN ÑEÀ LAØ GÌ? Vaán ñeà theå tích maùu ( goàm caûà khaùng löïc m/m) Vaán ñeà bôm tim Vaán ñeà taàn soá tim Nhòp quaù chaäm Nhòp quaù nhanh HA taâm thu<70mmHgb Coù trieäu chöùng soác HA taâm thu 70-100 mmHgb Coù daáu hieäu soác HA taâm thu 70-100 mmHgb khoâng d/hieäu soác HA taâm thu >100mmHg Xem xeùt: Norepinephrin 0.5-30mg/p IV or Dopamin 5-20mg/kg/p Dopaminc 2.5 -20mg/kg/p IV (theâmNorepi. Neáu Dopa>20mg/kg/p) Dobutamined,e 2-20mg/kg/p IV Nitroglycerin 10-20mg/p IV (neáu TMCB vaø HA coøn cao, chænh ñeánkhi hieäu quûa hoaëc/vaø Nitroprusside 0.1-0.5mg/kg/p IV Xem xeùt: can thieäp theâm neáu Bn ñang OAP Öu tieân 1: Furosemide IV 0.5-1mg/kg Morphine IV 1-3mg Nitroglycerin SL Oxy/NKQ Öu tieân 2: Nitroglycerin IV if BP>100mmHg Nitroprusside IV if BP>100mmHg Dopamin if BP<100mmHg PEEP/CPAP Öu tieân 3: Aminophyllines 5mg/kg (neáu khoø kheø) Thuoác tieâu sôïi huyeát (neáu khoâng coù soác) Digoxin (neáu RN, nhòp nhanh treân thaát) Taïo hình m/maùu (neáu thuoác thaát baïi) Ñaët boùng noäi ÑMC doäi ngöôïc (chuaån bò moå) Can thieäp PT (Thay van, bypass, gheùp tim) HA nhö theá naøo? a Thuoác: Dòch Truyeàn maùu Can thieäp nguyeân nhaân Xem xeùt thuoác vaän maïch , neáu coù chæ ñònh. Chuù thích Ño HAÑM xaâm laán neáu coù theå. Neân thöû bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% neáu khoâng ñaùp öùng seõ duøng vaän maïch. Giaûm Dopamine vaø ngöøng Nor adrenaline neáu HA caûi thieän. Traùnh duøng Dopamine (neân duøng Dubotamine) neáu khoâng coù daáu ¯ töôùi. Theâm Dopamine (vaø traùnh Dobutamine) neáu HATT giaûm döôùi 90mmHg. Baét ñaàu cho Nitroglycerin neáu HA trong phaïm vi naøy. Vaán ñeà theå tích Coù theå chia ra hai loaïi: tuyeät ñoái (do maát dòch löu haønh) hay töông ñoái (theå tích maùu löu haønh khoâng töông xöùng vôùi tröông löïc thaønh maïch). Giaûm theå tích tuyeät ñoái bao goàm chaûy maùu, noân oùi, tieâu chaûy, ña nieäu, maát nöôùc, … . Giaûm theå tích töông ñoái xuaát hieän khi söùc caûn heä thoáng maïch maùu quùa thaáp, do thuoác daõn maïch hay khi coù taùi phaân phoái vaøo khoaûng thöù ba (soác phaûn veä). Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, vaán ñeà thieáu huït theå tích ñöôïc ñieàu trò hoaëc vôùi "ñoå dòch" (nhaèm laøm ñaày "thuøng chöùa") hoaëc duøng thuoác vaän maïch (laøm taêng söùc caûn maïch maùu vaø qua ñoù laøm giaûm theå tích "thuøng chöùa"). Truyeàn dòch thay theá (ñoå ñaày) ñöôïc choïn khi soác giaûm theå tích hay maát maùu baèng caùc loaïi dòch tinh theå, dòch keo, caùc saûn phaåm cuûa maùu vaø maùu. Ñeå quyeát ñònh soá löôïng, toác ñoä buø dòch, maùu thöôøng caàn thieát laøm thuû thuaät theo doõi xaâm laán nhö ñaët TMTT vaø xeùt nghieäm Hct. Vieäc söû duïng thuoác vaän maïch cuøng vôùi ñoå ñaày laø moät quyeát ñònh "teá nhò" moät maët do baûn chaát vaán ñeà laø giaûm theå tích töông ñoái hay tuyeät ñoái maët khaùc do möùc ñoä roái loaïn huyeát ñoäng ñaùng keå caàn thieát phaûi duøng vaän maïch ngay nhaèm baûo ñaûm cung löôïng töôùi maùu caùc cô quan troïng yeáu, hôn nöõa treân haàu heát BN soác vaán ñeà giaûm theå tích (nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt) ñeàu ít nhieàu coù vai troø trong cô cheá beänh sinh, caàn luoân caûnh giaùc vôùi vaán ñeà giaûm theå tích thöù phaùt phaùt trieån theo thôøi gian hay toàn taïi "ngaàm" treân nhöõng BN soác do vaán ñeà giaûm söùc boùp (bôm tim), hoaëc roái loaïn nhòp nghieâm troïng, do ñoù tröôùc tieân neân thöû buø nöôùc thoûa ñaùng, sau ñoù môùi duøng thuoác vaän maïch cho caùc BN soác coù nghi ngôø lieân quan ñeán vaán ñeà giaûm theå tích. Khoâng ñöôïc ñieàu trò giaûm theå tích vôùi thuoác vaän maïch tröø phi coù phoái hôïp buø dòch thoaû ñaùng, thuoác vaän maïch ñôn ñoäc coù theå gaây roái loaïn huyeát ñoäng naëng hôn vaø soác maát buø. Vaán ñeà söùc boùp cô tim (bôm) Vaán ñeà suy yeáu bôm tim chæ ñöôïc ñaùnh giaù toát nhaát qua caùc thaêm doø huyeát ñoäng xaâm laán nhö " thoâng tim phaûi" baèng catheter Swans-Gantz ñeå ño chæ soá tim (CI), hay cung löôïng tim (CO), nhöng thöïc teá khoâng phaûi luùc naøo cuõng coù theå thöïc hieän ñöôïc, chuû yeáu vaãn phaûi döïa vaøo nhöõng daáu hieäu laâm saøng cuûa giaûm cung löôïng tim hoaëc laø ngöôïc doøng (veà phía thöôïng nguoàn: öù huyeát phoåi, phuø phoåi…) hoaëc laø xuoâi doøng (veà phía haï löu: tuït giaûm HA keøm daáu hieäu da cuûa giaûm töôùi maùu, yeáu cô, maïch nhoû…). Caàn coá gaéng tìm chính xaùc nguyeân nhaân gaây suy bôm ñeå ñieàu trò thích hôïp vì nhieàu khi coù theå cöùu soáng BN nhö khi ñöùt coät nhuù, vôõ vaùch LT, sa van caáp... coù theå phaãu thuaät. Hoaëc neáu ngoä ñoäc thuoác b-blocker, cheïn Ca++ …, coù theå duøng thuoác ñoái khaùng. Ngoaøi ra cuõng caàn tìm yeáu toá laøm giaûm cung löôïng tim thöù phaùt nhö giaûm oxy, haï ñöôøng maùu, nhòn ñoùi… ñeå can thieäp kòp thôøi. Ñieàu trò hoã trôï söùc boùp Duøng thuoác taêng co boùp nhö dopamine, dubotamine…, Giaûm haäu taûi (söùc caûn heä thoáng) baèng thuoác giaõn ñoäng maïch…, Giaûm tieàn taûi baèng thuoác giaõn tónh maïch, lôïi tieåu,… vaø Söû duïng caùc thieát bò trôï giuùp cô hoïc (boùng noäi ñoäng maïch doäi ngöôïc) hoaëc phaãu thuaät. Vaán ñeà taàn soá Nhòp tim quaù chaäm hoaëc quùa nhanh coù theå laøm suy giaûm cung löôïng tim nghieâm troïng ñe doïa tính maïng caàn can thieäp ngay theo nguyeân taéc neáu ñaõ gaây roái loaïn huyeát ñoäng (tuït huyeát aùp) thì caàn can thieäp baèng thuû thuaät, neáu chöa thì coù theå duøng thuoác: Nhòp chaäm (<50 ck/p) maø coøn oån ñònh chöa coù trieäu chöùng chæ caàn theo doõi hoaëc duøng Atropin nhöng neáu coù ngaát, roái loaïn yù thöùc, huyeát ñoäng thì caàn ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi caáp cöùu ngay (qua da, thöïc quaûn, loøng maïch); coù theå söû duïng Isuprel trong khi chôø ñôïi can thieäp taïo nhòp. Nhòp nhanh quan troïng (thöôøng >150ck/p) neáu ñaõ gaây tuït giaûm huyeát aùp thì caàn chuyeån nhòp tim caáp cöùu ngay (soác ñieän ñoàng boä), neáu chöa coù theå tham doø söû duïng caùc thuoác laøm chaäm nhòp tim nhö Digoxin (neáu EF40% hoaëc khoâng coù daáu hieäu laâm saøng cuûa suy tim traùi). Trong thöïc teá gaàn nhö bao giôø cuõng gaëp tình huoáng keát hôïp cuøng luùc hai hay nhieàu vaán ñeà, do vaäy caàn thieát phaûi ñaùnh giaù vaán ñeà naøo laø chuû yeáu, laø noåi baät ñeå öu tieân can thieäp, ñoàng thôøi khoâng boû xoùt vaán ñeà keát hôïp keøm theo. TIEÁP CAÄN THEO NGUYEÂN NHAÂN Soác do tim Khaùi nieäm vaø ñaëc tröng: Soác tim laø tình traïng soác trong ñoù suy chöùc naêng tim laø nguyeân nhaân cuûa caùc roái loaïn töôùi maùu moâ – cô quan. Caùc roái loaïn huyeát ñoäng ñaëc tröng cuûa soác tim: Cung löôïng tim ¯: chæ soá tim < 2,2l/ph/m2 . AÙp löïc TMTT cao, aùp löïc mao maïch phoåi bít (PCWP) cao (> 15 mmHg). Cheânh leäch oxy giöõa mao maïch vaø tónh maïch (DA-VO2) cao (0,55 ml O2/lít) do toån thöông chöùc naêng tim, khoâng phaûi do roái loaïn ôû ngoaïi vi. Nguyeân nhaân: Do tim thöïc söï: Do giaûm söùc boùp cô tim: Thieáu maùu cuïc boä cô tim (nhaát laø nhoài maùu cô tim caáp). Beänh cô tim do nhieãm khuaån, nhieãm virus. Beänh cô tim do mieãn dòch, do chuyeån hoaù. Beänh cô tim do nguyeân nhaân noäi tieát Beänh cô tim do ngoä ñoäc Van tim: hôû van ñoäng maïch chuû, hôû van hai laù caáp Loaïn nhòp tim: Côn nhòp nhanh, ñaëc bieät laø côn nhòp nhanh thaát. Nhòp tim quaù chaäm (bloc nhó thaát ñoä III…). Do taéc doøng maùu: Thuyeân taéc maïch (nhoài maùu phoåi lôùn) Cheøn eùp tim caáp, Heïp van ñoäng maïch chuû, U nhaøy nhó… Chaån ñoaùn: Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Laâm saøng: Huyeát aùp tuït: huyeát aùp toái ña döôùi 90 mmHg hoaëc giaûm so vôùi huyeát aùp neàn treân 30 mmHg (ôû ngöôøi coù taêng huyeát aùp). Da laïnh taùi, noåi vaân tím treân da, ñaàu chi tím, laïnh. Thieåu nieäu hoaëc voâ nieäu. Caùc daáu hieäu öù treä tuaàn hoaøn ngoaïi vi (gan to, tónh maïch coå noåi), xuaát hieän ran aåm ôû phoåi. Beänh lyù cuûa tim (tuyø theo nguyeân nhaân). Caän laâm saøng: Lactat maùu taêng (phaûn aùnh tình traïng thieáu oxy do giaûm töôùi maùu moâ). Ñieän tim: coù theå coù caùc bieåu hieän cuûa beänh tim nguyeân nhaân. X quang ngöïc: hình aûnh cuûa beänh tim nguyeân nhaân, hình aûnh taêng ñaäm caùc nhaùnh maïch phoåi. Sieâu aâm tim: tìm caùc bieåu hieän cuûa beänh nguyeân nhaân. Thaêm doø huyeát ñoäng: aùp löïc TMTT taêng, aùp löïc mao maïch phoåi bít taêng, cung löôïng tim giaûm, chæ soá tim giaûm (döôùi 2,2 lít/ph/m2). Caùc xeùt nghieäm ñaëc hieäu khaùc tuyø theo nguyeân nhaân gaây soác tim (men tim trong nhoài maùu cô tim, chuïp maïch phoåi trong taéc maïch phoåi, ...). Nguyeân taéc ñieàu trò: Thuoác vaän maïch: Duøng thuoác vaän maïch ñeå duy trì huyeát aùp toái ña treân 90 mmHg (hoaëc huyeát aùp trung bình treân 70 mmHg). Coù theå duøng dopamin, hoaëc phoái hôïp dopamin vôùi dobutamin. Dobutamin ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp soác tim do toån thöông cô tim. Lieàu duøng: toác ñoä truyeàn baét ñaàu baét ñaàu 5 mg/kg/ph, taêng toác ñoä truyeàn moãi laàn 2,5 - 5 mg/kg/ph tuyø theo ñaùp öùng cuûa BN, coù theå taêng ñeán lieàu 20 mg/kg/ph. Lôïi tieåu: chæ ñònh khi coù öù huyeát phoåi (ran aåm treân laâm saøng). Caàn haïn cheá truyeàn dòch trong phaàn lôùn caùc soác tim (ñeå traùnh taêng tieàn gaùnh cuûa tim), tröø tröôøng hôïp eùp tim caáp do traøn dòch maøng ngoaøi tim. Daãn chaát nitrat: chæ ñònh khi coù thieáu maùu cuïc boä cô tim (nhoài maùu cô tim, côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh). Tuy nhieân chæ duøng thuoác naøy khi ñaõ ñieàu trò baèng vaän maïch ñöa huyeát aùp trôû veà bình thöôøng. Duøng boùng ñoäng maïch chuû: ñeå laøm giaûm haäu gaùnh, taêng töôùi maùu cô tim. Chæ ñònh trong soác tim do beänh lyù cô tim, taéc maïch phoåi. Ñieàu trò trong moät soá tröôøng hôïp cuï theå: Nhoài maùu cô tim: Xem xeùt chæ ñònh taùi töôùi maùu cô tim (nong ñoäng maïch vaønh, ñaët stent). Khoâng duøng daãn chaát nitrat khi huyeát aùp thaáp Khoâng chæ ñònh duøng thuoác nhoùm öùc cheá beâta giao caûm Taéc maïch phoåi lôùn: Duy trì oån ñònh aùp löïc tónh maïch trung taâm Duøng dobutamin vaø noradrenalin ñeå naâng huyeát aùp. Coù theå xem xeùt chæ ñònh ñieàu trò tieâu huyeát khoái. EÙp tim caáp do traøn dòch maøng ngoaøi tim: Truyeàn dòch gaây taêng aùp löïc TMTT (taêng aùp löïc ñoå ñaày thaát) nhaèm choáng laïi aùp löïc eùp vaøo töø maøng ngoaøi tim. Ñieàu trò quan troïng nhaát laø daãn löu maøng ngoaøi tim vaø ñieàu trò nguyeân nhaân gaây traøn dòch. Soác tim do toån thöông cô hoïc cuûa tim: caàn moå caáp cöùu ñeå giaûi quyeát toån thöông. Soác tim do loaïn nhòp tim: ñieàu trò loaïn nhòp, xem xeùt chæ ñònh soác ñieän khi côn nhòp nhanh gaây neân tuït huyeát aùp. Soác tim do nhòp chaäm: chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp tim. Soác giaûm theå tích Khaùi nieäm: laø haäu quaû cuûa giaûm theå tích maùu löu thoâng daãn ñeán giaûm cung löôïng tim caáp tính. Caùc nguyeân nhaân gaây soác giaûm theå tích Maát qua ñöôøng tieâu hoaù: noân, æa chaûy, daãn löu, chaûy maùu tieâu hoaù Chaûy maùu: chaán thöông, roái loaïn ñoâng maùu Maát qua thaän: duøng lôïi tieåu, ña nieäu ôû beänh nhaân toan ceton do ñaùi thaùo ñöôøng, baøi nieäu sau taéc ngheõn. Maát dòch vaøo “Khoang thöù ba” (thoaùt theå tích trong loøng maïch ra khoang ngoaøi teá baøo): vieâm tuïy caáp, vieâm phuùc maïc, traøn dòch maøng phoåi... Bieåu hieän laâm saøng Nguyeân nhaân cuûa soác giaûm theå tích: thöôøng ñöôïc phaùt hieän töø khai thaùc beänh söû vaø khaùm laâm saøng. Maïch nhanh vaø tuït huyeát aùp: caùc bieåu hieän naøy coù theå xuaát hieän muoän ôû nhöõng ngöôøi treû, theå traïng toát do khaû naêng co maïch maïnh ñeå buø laïi tình traïng giaûm cung löôïng tim. Ví duï daáu hieäu maïch nhanh coù theå khoâng roõ ôû beänh nhaân duøng cheïn beta vaø huyeát aùp taâm thu 120 mmHg coù theå coi laø tuït ôû nhöõng beänh nhaân cao tuoåi voán coù huyeát aùp cao. Giaûm töùôùi maùu caáp tính caùc cô quan ñích Da taùi, laïnh, noåi vaân tím, ñaàu chi laïnh: baøn chaân vaø baøn tay thöôøng laïnh hôn thaân mình vaø nghieäm phaùp hoàng moùng tay (ñaùnh giaù baèng aán leân moùng tay cuûa ngoùn giöõa, giöõ trong 5 giaây ôû möùc ngang vôùi tim, sau ñoù thaû nhanh) treân 2 giaây. YÙ thöùc thay ñoåi tuyø löôïng maùu leân naõo. Tuyø möùc ñoä cuûa soác maø traïng thaùi yù thöùc coù theå laø luù laãn, kích thích hay vaät vaõ. Löôïng nöôùc tieåu giaûm moät phaàn do giaûm töôùi maùu thaän, moät phaàn do taùc duïng cuûa aldosterone. Tónh maïch coå thöôøng xeïp (ngoïai tröø caùc tình huoáng coù taêng aùp löïc tieåu tuaàn hoaøn töø tröôùc nhö COPD, heïp hai laù). Nguyeân taéc ñieàu trò Caàn ñaët ngay ñöôøng truyeàn tónh maïch lôùn vaø kieåm soaùt nguoàn chaûy maùu. Buø theå tích löu haønh baèng muoái sinh lyù trong khi tìm nguyeân nhaân gaây soác. Coù theå duøng dòch keo keát hôïp sau khi duøng moät löôïng dòch tinh theå thoûa ñaùng. Truyeàn maùu caøng sôùm caøng toát trong soác do maát maùu coù Hct<20%. Caàn theo doõi taàn soá vaø nhòp tim baèng maùy theo doõi, kieåm tra huyeát aùp thöôøng xuyeân baèng tay vôùi moät baêng ño huyeát aùp töï ñoäng hoaëc toát nhaát laø moät catheter ñoäng maïch. Caàn ñaët sonde tieåu ñeå theo doõi chính xaùc löôïng nöôùc tieåu. Neáu nguyeân nhaân gaây soác khoù phaùt hieän hoaëc chöa theå kieåm soaùt ñöôïc ngay, hoaëc neáu beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò nhö mong muoán thì caàn ñaët catheter TMTT ñeå ño CVP moät chæ soá cho bieát theå tích tuaàn hoaøn. Neân ñaët catheter ñoäng maïch phoåi ôû nhöõng beänh nhaân suy tim, beänh maïch vaønh, suy thaän hay suy ña phuû taïng. Ñieàu trò nguyeân nhaân. Soác nhieãm khuaån Moät soá khaùi nieäm Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng (Systemic inflammation response syndrome - SIRS): Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng ñöôïc xaùc ñònh khi coù ít nhaát 2 trong caùc daáu hieäu sau (maø khoâng tìm ñöôïc lyù do naøo khaùc): Nhieät ñoä > 380 hoaëc < 360, Taàn soá tim > 90/ph, Taàn soá thôû > 20/ph hoaëc PaCO2 < 32 mmHg, Baïch caàu > 12000 hoaëc 10% laø baïch caàu non Tình traïng nhieãm khuaån: Khi hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng xaûy ra do nhieãm khuaån. Tình traïng nhieãm khuaån naëng: Laø moät tình traïng nhieãm khuaån phoái hôïp vôùi haï HA (nhöng ñaùp öùng toát vôùi boài phuï theå tích) vaø/hoaëc giaûm tôùi maùu vaø/hoaëc roái loaïn chöùc naêng ít nhaát 1 cô quan: Beänh naõo do nhieãm khuaån ARDS Thieåu nieäu < 1 ml/kg/giôø Nhieãm toan chuyeån hoaù khoâng caét nghóa ñöôïc Taêng acid lactic maùu Ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc (DIC) Soác nhieãm khuaån: Laø moät tình traïng nhieãm khuaån naëng coù keøm theo: Haï huyeát aùp khoâng ñaùp öùng vôùi boài phuï theå tích, caàn phaûi söû duïng thuoác vaän maïch, Phoái hôïp vôùi giaûm tôùi maùu vaø/hoaëc roái loaïn chöùc naêng cuûa ít nhaát 1 cô quan. Sinh lyù beänh: Giaûi phoùng caùc chaát trung gian hoaù hoïc cuûa quaù trình vieâm: Hoaït hoaù caùc heä thoáng TB (ñaïi thöïc baøo, baïch caàu, tieåu caàu, TB noäi maïc) vaø dòch theå (boå theå, heä thoáng ñoâng maùu, protease)® giaûi phoùng caùc cytokines (TNF, IL-1b) l Giaûi phoùng caùc chaát trung gian hoaù hoïc: NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, caùc receptors hoaø tan cuûa TNF, IL-4, IL-10,... 2.2. Caùc roái loaïn tuaàn hoaøn Taêng tính thaám mao maïch gaây tình traïng thoaùt dòch ra gian baøo. Giaûm theå tích tuaàn hoaøn: Thöïc söï: thoaùt quaûn, öù ñoïng ôû khoang thöù 3 (trong loøng ruoät, trong caùc khoang töï nhieân nhö maøng phoåi, oå buïng,...), maát nöôùc ra ngoaøi cô theå. Töông ñoái: do tình traïng giaõn maïch ngoaïi bieân. Giaûm naëng söùc caûn maïch heä thoáng do tình traïng giaõn maïch lan toaû. Suy giaûm chöùc naêng taâm thu (hoài phuïc ñöôïc): do aûnh höôûng cuûa caùc chaát trung gian hoaù hoïc ñöôïc giaûi phoùng, ñaëc bieät laø yeáu toá öùc cheá cô tim (MDF), do tình traïng giaûm töôùi maùu vaø do nhieãm toan chuyeån hoaù. Roái loaïn phaân boá löu löôïng maùu: löu löôïng maùu tôùi caùc toå chöùc giaûm, trong ñoù giaûm naëng nhaát laø da, cô, caùc noäi taïng, thaän; löu löôïng maùu ñöôïc öu tieân cho tim vaø naõo. RL vi tuaàn hoaøn: xuaát hieän shunt, giaõn heä thoáng mao maïch, xuaát hieän huyeát khoái trong vi maïch, haäu quaû laø roái loaïn chöùc naêng caùc cô quan. Hoaït hoaù heä thoáng ñoâng maùu ® ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc (DIC, xuaát hieän ôû khoaûng 30% caùc tröôøng hôïp soác). 2.3. Caùc roái loaïn huyeát ñoäng trong soác nhieãm khuaån: Huyeát aùp ñoäng maïch: trong giai ñoaïn ñaàu cuûa soác huyeát aùp thöôøng giao ñoäng, sau ñoù huyeát aùp tuït. aùp löïc tónh maïch trung taâm: thöôøng giaûm trong soác nhieãm khuaån, noùi leân tình traïng giaûm theå tích tuaàn hoaøn, coù theå taêng trong giai ñoaïn cuoái, khi ñaõ coù suy chöùc naêng cô tim naëng. aùp löïc mao maïch phoåi bít thöôøng giaûm do giaûm theå tích tuaàn hoaøn, aùp löïc naøy taêng ôû giai ñoaïn cuoái do suy chöùc naêng cô tim naëng. Cung löôïng tim, chæ soá tim taêng trong giai ñoaïn ñaàu (taêng ñoäng). Chæ soá tim trong soác nhieãm khuaån thöôøng treân 2,2 lít/phuùt/m2 dieän tích da, coù theå giaûm neáu coù suy chöùc naêng cô tim naëng (giai ñoaïn muoän). Söùc caûn maïch heä thoáng giaûm. 2.4. Toån thöông caùc cô quan trong soác nhieãm khuaån: - Phoåi: toån thöông phoåi caáp hoaëc hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp tieán trieån (ARDS). - Thaän: suy thaän caáp chöùc naêng do giaûm töôùi maùu thaän coù theå tieán trieån tôùi suy thaän caáp thöïc theå do hoaïi töû oáng thaän caáp. - Heä thaàn kinh trung öông: roái loaïn caûm giaùc, saûng, luù laãn, hoân meâ. - Gan: roái loaïn chöùc naêng gan do soác. - Huyeát hoïc: giaûm tieåu caàu, ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc. - Heä tieâu hoaù: æa chaûy, loeùt do stress. 3. Chaån ñoaùn: 3.1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: 3.1.1. Laâm saøng: Tình traïng soác: Huyeát aùp tuït: huyeát aùp toái ña döôùi 90 mmHg, hoaëc giaûm treân 30 mmHg ôû ngöôøi coù taêng huyeát aùp. Vaân tím treân da, ñaàu chi laïnh Luù laãn, roái loaïn yù thöùc Thieåu nieäu Tình traïng nhieãm khuaån Ñöôøng vaøo cuûa vi khuaån: Hoâ haáp (40%), gan maät, tieâu hoaù (30%), tieát nieäu (10%), da, maøng naõo (5%), catheter (5%)... 15 – 20% khoâng roõ ñöôøng vaøo. 3.1.2. Caän laâm saøng: Caùc xeùt nghieäm: Baïch caàu taêng, baïch caàu ña nhaân trung tính taêng, protein phaûn öùng C taêng (chöùng toû coù tình traïng nhieãm khuaån). Lactat maùu taêng: taêng lactat maùu phaûn aùnh möùc ñoä thieáu oxy toå chöùc, xeùt nghieäm naøy vöøa goùp phaàn chaån ñoaùn xaùc ñònh vöøa coù giaù trò trong theo doõi vaø tieân löôïng soác. Caùc xeùt nghieäm thaêm doø tình traïng toån thöông caùc cô quan: chöùc naêng thaän, chöùc naêng gan, khí trong maùu ñoäng maïch, xeùt nghieäm ñoâng maùu. Caùc xeùt nghieäm veà vi khuaån hoïc ñeå tìm ñöôøng vaøo vaø vi khuaån nguyeân nhaân. Caùc thaêm doø: Thaêm doø huyeát ñoäng: theo doõi huyeát aùp ñoäng maïch, ño aùp löïc tónh maïch trung taâm, ñaët catheter Swan-Ganz ño aùp löïc ñoïng maïch phoåi, aùp löïc mao maïch phoåi bít, cung löôïng tim (neáu coù ñieàu kieän). Caùc thaêm doø ñeå tìm ñöôøng vaøo cuûa vi khuaån: X quang phoåi, sieâu aâm tim, sieâu aâm buïng,... 3.2. Chaån ñoaùn phaân bieät: Soác do tim: nguyeân nhaân xuaát hieän soác, aùp löïc tónh maïch trung taâm (haàu nhö luoân cao trong soác tim), aùp löïc mao maïch phoåi bít (treân 15 mmHg), chæ soá tim (döôùi 2,2 lít/ph/m2 dieän tích da). Soác giaûm theå tích: nguyeân nhaân xuaát hieän soác, ñaùp öùng vôùi boài phuï theå tích. Soác phaûn veä: tình huoáng xuaát hieän soác, soác xuaát hieän khaù ñoät ngoät, caùc daáu hieäu dò öùng khaùc keøm theo, ñaùp öùng vôùi adrenalin. Loaïi soác CVP vaø PCWP Cung löôïng tim Söùc caûn maïch heä thoáng Baõo hoaø oxy maùu tónh maïch Giaûm theå tích ¯ ¯ ­ ¯ Do tim ­ ¯ ­ ¯ Nhieãm khuaån Taêng ñoäng ¯­ ­ ¯ ­ Giaûm ñoäng ¯­ ¯ ­ ­¯ Chaán thöông ¯ ¯­ ­¯ ¯ Do thaàn kinh ¯ ¯ ¯ ¯ Suy thöôïng thaän ¯­ ¯ =¯ ¯ Ghi chuù : CVP : aùp löïc tónh maïch trung taâm - PCWP : aùp löïc mao maïch phoåi bít Baûng 1: Thay ñoåi cuûa moät soá chæ soá huyeát ñoäng vaø oxy maùu trong caùc loaïi soác. 4. Ñieàu trò soác nhieãm khuaån: 4.1. Ñieàu trò tình traïng soác: Muïc ñích caàn ñaït ñöôïc laø phaûi nhanh choùng khoâi phuïc tình traïng huyeát ñoäng oån ñònh: Tieán trieån laâm saøng toát leân: maát vaân tím treân da, tình traïng yù thöùc toát nöôùc tieåu bình thöôøng HA trung bình > 70 mmHg nhòp tim, nhòp thôû giaûm. pH trôû veà bình thöôøng, lactat maùu giaûm. Caùc bieän phaùp chung: Ñaët beänh nhaân naèm ôû tö theá ñaàu thaáp. Thôû oxy qua sonde oxy hoaëc maët naï muõi 4 - 5 lít/phuùt. Ñaët 2 ñuôøng tónh maïch (khaåu kính lôùn ñeå ñaûm baûo toác ñoä truyeàn nhanh). Ñaët catheter tónh maïch trung taâm, ño aùp löïc tónh maïch trung taâm. Theo doõi nöôùc tieåu haøng giôø. Theo doõi lieân tuïc maïch, huyeát aùp, SpO2. 4.1.1. Boài phuï theå tích tuaàn hoaøn: Ño aùp löïc tónh maïch trung taâm, neáu ALTMTT thaáp Truyeàn nhanh 500 ml DD keo hoaëc cao phaân töû (Haes-steril) trong 20’. Neáu ALTMTT chöa veà bình thöôøng: truyeàn tieáp 500 ml Haes-steril. Neáu ALTMTT vaø huyeát aùp veà bình thöôøng: loaïi tröø soác nhieãm khuaån, tieáp tuïc truyeàn dòch duy trì vaø theo doõi dieãn bieán. Neáu ALTMTT bình thöôøng, huyeát aùp khoâng leân: chaån ñoaùn xaùc ñònh soác nhieãm khuaån vaø khi ñoù chæ ñònh duøng thuoác vaän maïch. 4.1.2. Duøng thuoác vaän maïch: Khi ALTMTT ñaõ veà bình thöôøng, huyeát aùp khoâng leân. Dopamin laø thuoác ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân, duøng theo ñöôøng truyeàn tónh maïch lieân tuïc. Toác ñoä truyeàn baét ñaàu baét ñaàu 5 mg/kg/ph, taêng toác ñoä truyeàn moãi laàn 2,5 - 5 mg/kg/ph tuyø theo ñaùp öùng cuûa beänh nhaân, coù theå taêng ñeán lieàu 20 mg/kg/ph. Neáu ñaõ duøng ñeán lieàu 20 mg/kg/ph maø khoâng ñaùp öùng: duøng noradrenalin baét ñaàu 0,1 mg/kg/ph, taêng toác ñoä truyeàn moãi laàn 0,1 mg/kg/ph (ñeán 0,5 - 1mg/kg/ph, thaäm chí coù theå duøng lieàu cao hôn). Khi duøng noradrenalin, dopamin coù theå giaûm daàn veà lieàu coù taùc duïng giaõn maïch thaän (3 - 5 mg/kg/ph). Duy trì toác ñoä truyeàn dòch ñeå giöõ oån ñònh ALTMTT, khoâng ñeå xuaát hieän tình traïng maát theå tích tuaàn hoaøn. 4.1.3. Neáu beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi phaùc ñoà ñieàu trò treân: Phoái hôïp theâm dobutamin vôùi toác ñoä truyeàn baét ñaàu 5 mg/kg/ph, taêng toác ñoä truyeàn moãi laàn 2,5 - 5 mg/kg/ph tuyø theo ñaùp öùng cuûa beänh nhaân, coù theå taêng ñeán lieàu 20 mg/kg/ph. Trong tröôøng hôïp phoái hôïp 3 vaän maïch nhö treân vaãn khoâng naâng ñöôïc huyeát aùp hay huyeát aùp khoâng oån ñònh, coù theå chæ ñònh duøng adrenalin vôùi toác ñoä truyeàn baét ñaàu 0,1 mg/kg/ph, taêng toác ñoä truyeàn moãi laàn 0,1 mg/kg/ph (ñeán 0,5 - 1mg/kg/ph, thaäm chí coù theå duøng lieàu cao hôn). 4.2. Ñieàu trò nhieãm khuaån: Ñieàu trò nhieãm khuaån raát quan troïng, neáu khoâng ñieàu trò oån ñònh tình traïng nhieãm khuaån, beänh nhaân khoâng theå thoaùt khoûi tình traïng soác. Ñeå ñieàu trò coù hieäu quaû caàn phaûi: Xaùc ñònh ñöôøng vaøo cuûa vi khuaån, laøm ñaày ñuû caùc xeùt nghieäm vi khuaån hoïc. Xem xeùt caùc thuoác khaùng sinh ñaõ duøng vaø hieäu quaû. Xem nhieãm khuaån laø töø ngoaøi beänh vieân hay nhieãm khuaån beänh vieän. Ñaùnh giaù cô ñòa beänh nhaân (giaûm baïch caàu, giaûm mieãn dòch, ñaùi thaùo ñöôøng, nghieän röôïu, ma tuyù, HIV). Ñieàu trò nhieãm khuaån bao goàm : 4.2.1. Duøng khaùng sinh: Phaûi duøng khaùng sinh ñöôøng tónh maïch. Trong soác, töôùi maùu da-cô giaûm naëng neân khaùng sinh seõ raát ít hieäu quaû neáu duøng theo ñöôøng tieâm baép. Döïa vaøo ñöôøng vaøo cuûa vi khuaån ñeå chæ ñònh khaùng sinh (theo kinh nghieäm, theo ñaëc ñieåm nhieãm khuaån). Khi chöa roõ ñöôøng vaøo: duøng keát hôïp 2 khaùng sinh phoå roäng (thöôøng duøng keát hôïp 1 cephalosporin theá heä 3 vaø 1 aminoside). Duøng khaùng sinh theo khaùng sinh ñoà laø toát nhaát, nhöng thöôøng muoän do khoâng theå coù sôùm keát quaû khaùng sinh ñoà. 4.2.2. Daãn löu oå nhieãm khuaån: Trong tröôøng hôïp soác nhieãm khuaån do moät oå nung muû, chæ ñònh daãn löu laø raát caàn thieát, vì thöôøng khaùng sinh toaøn thaân ñôn thuaàn raát ít taùc duïng trong nhöõng tröôøng hôïp naøy. Phaûi chæ ñònh moå caáp cöùu, ngay khi naâng ñöôïc huyeát aùp leân ñeán 90 mmHg, khoâng theå ñôïi ñeán khi tình traïng oån ñònh (vì neáu khoâng can thieäp, tình traïng chæ coù theå toát leân taïm thôøi roài laïi xaáu ñi, khoù loøng oån ñònh ñöôïc). Thöôøng phaûi giaûi quyeát thaønh 2 thì: trong caáp cöùu chæ can thieäp ñeå daãn löu. sau ñoù khi beänh nhaân ñaõ ra khoûi tìh traïng soác seõ moå ñeå giaûi quyeát trieät ñeå nguyeân nhaân. Caùc tröôøng hôïp soác nhieãm khuaån thöôøng caàn chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa phoái hôïp vôùi ñieøu trò noäi khoa: soác nhieãm khuaån do nhieãm khuaån ñöôøng maät, öù muû beå thaän, vieâm phuùc maïc, nhieãm khuaån töû cung-phaàn phuï, vieâm muû maøng ngoaøi tim,... Rieâng traøn muû maøng phoåi coù theå faãn löu noäi khoa (môû maøng phoåi toái thieåu). 4.3. Ñieàu trò caùc bieán chöùng cuûa soác nhieãm khuaån: Suy hoâ haáp, coù theå do toån thöông phoåi caáp hoaëc ARDS: cho beänh nhaân thôû maùy vôùi aùp löïc döông cuoái thì thôû ra (PEEP). Löu yù duøng PEEP treân beänh nhaân soác coù theå laøm naëng theâm caùc roái loaïn huyeát ñoäng. Suy thaän: coù theå traùnh ñöôïc suy thaän neáu naâng huyeát aùp leân nhanh choùng. Khi huyeát aùp leân ñeán 80mmHg, neáu chöa coù nöôùc tieåu, caàn chæ ñònh duøng furosemid tónh maïch ñeå duy trì löôïng nöôùc tieåu oån ñònh. Khi ñaõ coù suy thaän caáp thöïc theå, caàn chæ ñònh ñieàu trò baèng loïc ngoaøi thaän. Ñieàu trò ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc baèng heparin. Truyeàn tieåu caàu neáu tieåu caàu giaûm naëng. Döï phoøng loeùt vaø xuaát huyeát tieâu hoaù do stress baèng thuoác boïc nieâm maïc vaø thuoác khaùng H2. ---------