Hiệu quả giảm đau sau mổ và tác dụng không mong muốn của hai liều morphin tủy sống trong phẫu thuật thay khớp háng

24 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ðịa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trường ðại học Y Hà Nội Email: thanggmhs@gmail.com Ngày nhận: 26/1/2015 Ngày ñược chấp thuận: 31/5/2015 HIỆU QUẢ GIẢM ðAU SAU MỔ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA HAI LIỀU MORPHIN TỦY SỐNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Nguyễn Quốc Anh¹², Nguyễn Toàn Thắng¹², Tiêu Tiến Quân3 ¹Trường ñại học Y Hà Nội, ² Bệnh viện Bạch Mai; 3Bệnh viện tỉnh Phú Thọ Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, mù ñôi nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả giảm ñau sau mổ và tác dụng không mong muốn của hai liều morphin tủy sống 0,1 mg và 0,2 mg trong phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ. Bệnh nhân ñược chia làm hai nhóm (nhóm I; n = 30, 0,1 mg morphin và nhóm II; n = 30, 0,2 mg morphin). Kết quả không có khác biệt về các ñặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật giữa hai nhóm. Thời gian giảm ñau sau mổ, tiêu thụ paracetamol trong 48 giờ ñầu ở nhóm I và II tương ứng là: 18,52 ± 3,14 và 23,86 ± 3,4 giờ (p 0,05). ðiểm VAS trung bình khi nằm yên và vận ñộng tại các thời ñiểm sau mổ ñều dưới 4. Tỷ lệ buồn nôn và nôn, ngứa và bí ñái ở nhóm I và II tương ứng là 13,3% & 43,3%, 10% & 20% (p < 0,05), 16,8% & 26,7 % và 23,3% và 30% (p > 0,05). Không có khác biệt về mức an thần và thỏa mãn với giảm ñau, không gặp ức chế hô hấp ở hai nhóm. Kết luận: liều 0,2 mg có thời gian giảm ñau sau mổ dài hơn, tuy nhiên tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ cao hơn so với liều 0,1 mg. Từ khóa: morphin tủy sống, giảm ñau sau mổ, thay khớp háng toàn bộ I. ðẶT VẤN ðỀ Kiểm soát hiệu quả ñau sau mổ luôn là mong muốn của bệnh nhân mỗi khi phải phẫu thuật. Ngoài yếu tố nhân ñạo, các ảnh hưởng về mặt tâm lý, giảm ñau không hiệu quả còn có thể gây ra nhiều rối loạn tại các hệ thống cơ quan t rong cơ thể (ñặc biệt là hô hấp, tuần hoàn, ñông máu, miễn dịch), từ ñó góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng thậm trí là tử vong liên quan ñến phẫu thuật [1]. Thay khớp háng toàn bộ có xu hướng ngày càng gia tăng, riêng tại Hoa Kỳ hằng năm có khoảng 244000 ca thay khớp háng. ðây là phẫu thuật gây ñau nhiều sau mổ ñặc biệt trong 24 giờ ñầu, cần lý liệu pháp và phục hồi chức năng sớm do ñó giảm ñau hiệu quả có vai trò hết sức quan trọng [2]. Từ khi khám phá ra hệ thống opioid nội sinh cách ñây ba thập kỷ, sử dụng các opioid qua ñường tủy sống càng trở nên phổ biến hơn trong giảm ñau sản khoa, kiểm soát ñau mạn t ính và ñau cấp tính sau phẫu thuật [3]. Nghiên cứu t rên ñộng vật thực nghiệm và trên người cho thấy các opioid ưa nước (hydrophilic) như hydromorphone và morphin gắn với các thụ thể ñặc hiệu tại sừng sau tủy sống mạnh hơn so với các opioid ưa mỡ (lipophilic) như fentanyl hay sufentanil. ðiều này giải thích cho sự khác biệt về dược lực học và dược ñộng học của hai loại opioid nói trên. Các opioid ưa mỡ khó ñạt ñược và duy trì nồng ñộ ñủ cao tại vị trí tác dụng do sự lắng ñọng thuốc tại mô mỡ ngoài màng cứng và thải trừ nhanh qua huyết tương từ khoang ngoài màng cứng và tủy sống, do ñó giảm ñau TCNCYH 94 (2) - 2015 25 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 bị hạn chế về phạm vi cũng như thời gian, trong khi các tác dụng không mong muốn trên tủy cũng xuất hiện sớm hơn. Ngược lại, morphin là thuốc có tính khả dụng sinh học (bioavailability) tại tủy sống cao hơn nên có tác dụng giảm ñau tốt và kéo dài sau mổ, trong khi tỷ lệ các tác dụng không mong muốn có xu hướng nhiều hơn [3; 4] . Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng mor- phin ñường tủy sống có tác dụng tăng cường vô cảm trong mổ (tác dụng hiệp ñồng với thuốc tê) ñồng thời kéo dài giảm ñau sau mổ. Nhìn chung, hiệu quả giảm ñau có “hiệu ứng trần” t rong khi tác dụng không mong muốn tỷ lệ thuận với liều dùng, ñể cân bằng ñiều này các liều nhỏ morphin dưới 0,3 mg thường ñược sử dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nguy cơ gây ức chế hô hấp morphin tủy sống cũng liên quan ñến các tác dụng không mong muốn khác như buồn nôn, nôn, ngứa, an thần sâu, bí ñái [3]. Với phẫu thuật thay khớp háng liều morphin ñược sử dụng thay ñổi từ 0,05 - 0,3 mg, phổ biến từ 0,1 - 0,2 mg, liều cao hơn có thể kéo dài tác dụng giảm ñau nhưng lại làm tăng tỉ lệ tác dụng không mong muốn [5; 6]. Liều tối ưu với hiệu quả giảm ñau tốt và kéo dài trong khi các tác dụng không mong muốn là tối thiểu vẫn còn khác biệt giữa các tác giả [3; 7; 8]. Morphin không có chất bảo quản cho gây tê tủy sống mới có tại Việt Nam trong những năm gần ñây, do ñó chưa có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của liều thuốc lên hiệu quả giảm ñau cũng như các tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật thay khớp háng. Chính vì vậy chúng tôi ñặt vấn ñề tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêuh so sánh hiệu quả giảm ñau và các tác dụng không mong muốn của hai liều morphin tủy sống 0,1 và 0,2 mg trong phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ. II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. ðối tượng: bao gồm 60 bệnh nhân ñược chỉ ñịnh thay khớp háng có chuẩn bị ñáp ứng ñủ các tiêu chuẩn. Tiêu chu(n ch*n b,nh nhân: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có phân loại sức khỏe theo ASA (American Society of Anesthesiologists) từ I-III, ñã ñược giải thích và ñồng ý tham gia nghiên cứu, có phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Tiêu chu(n lo1i tr4 b,nh nhân Các trường hợp chống chỉ ñịnh gây tê tủy sống (rối loạn ñông máu, nhiễm trùng tại nơi chọc kim, bệnh lý tim mạch nặng, không muốn gây tê tủy sống), suy giảm ý thức, tiền sử dùng ma túy và ñiều trị opioid kéo dài, diễn biến bất thường trong và sau mổ (chuyển phương pháp vô cảm, thất bại phẫu thuật, không muốn tiếp tục tham gia) và dị ứng với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu. 2. Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù ñôi ñược thực hiện tại khoa Gây mê hồi sức và khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2013 ñến tháng 9/2014. Phương ti,n và thu;c dùng trong nghiên c>u Monitor ña thông số tại phòng mổ và phòng hồi tỉnh, các phương tiện, thuốc cấp cứu cần thiết. Thước ñánh giá ñau (VAS: Visual Analog Scale) phân ñộ từ 0 ñến 10. Thuốc tê tủy sống (Bupivacaine Heavy 0,5% của hãng Astra Zeneca), morphin không có chất bảo quản (Morphini sulfas WZF 0,1% spinal của hãng Polfa, Balan). Các bưAc tiBn hành Bác sĩ gây mê thứ nhất thực hiện thăm khám trước mổ và theo dõi ñánh giá bệnh 26 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhân sau mổ (bao gồm cả ñau). Bác sĩ gây mê thứ 2 là người rút thăm và thực hiện gây tê tủy sống. - Thăm khám, ñánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ñược thực hiện như thường quy. Bệnh nhân ñược giải thích về nghiên cứu, cách lượng giá ñiểm ñau (thước VAS) và xác nhận ñồng ý tham gia nghiên cứu. - Tại phòng mổ sau khi thiết lập ñường truyền, lắp các theo dõi ñiện tim, huyết áp, SpO2, tần số thở bệnh nhân ñược tiền mê ñường tĩnh mạch bằng 1 - 2 mg midazolam. Các bệnh nhân ñược rút thăm ngẫu nhiên vào hai nhóm; nhóm I (dùng 0,1 mg morphin), nhóm II (dùng 0,2 mg morphin). ðặt tư thế nằm nghiêng về bên phẫu thuật, tiến hành gây tê tủy sống bằng kim 25G, vị trí chọc ưu tiên L3 - 4. Sau khi xác ñịnh dịch não tủy, tiêm hỗn hợp thuốc gồm bupivacaine (từ 6 - 7 mg) kết hợp với một t rong hai liều morphin ở trên. Tiến hành ñặt tư thế phẫu thuật sau khi duy trì nằm nghiêng 3 phút. - Theo dõi và thu thập các thông số nghiên cứu trước, trong mổ và sau mổ ở các thời ñiểm từng giờ t rong 6 giờ ñầu, 2 giờ một lần trong 6 giờ t iếp theo, 3 giờ một lần trong 12 giờ tiếp theo và 6 giờ một lần trong ngày thứ hai (quy ước từ H1 ñến H48). Bệnh nhân ñược bổ xung paracetamol 1 g/lần/mỗi 4 - 6 giờ khi ñiểm VAS ≥ 4. Bí ñái ñược xác ñịnh bệnh nhân có cầu bàng quang cần ñặt xông tiểu. Các thông s; ñánh giá Thông số liên quan ñến bệnh nhân (tuổi, giới, cân nặng, tiền sử), gây mê (liều bupiva- caine, liều morphin) và phẫu thuật (ñường rạch da, thời gian mổ). Thông số về hiệu quả giảm ñau sau mổ: ñiểm VAS khi nằm yên và vận ñộng, thời gian giảm ñau sau mổ (thời gian cho ñến khi ñiểm VAS ≥ 4) và tiêu thụ paracetamol trong 48 giờ sau mổ. Thông số liên quan ñến thay ñổi về hô hấp (tần số thở, bão hòa ôxy), huyết ñộng (mạch, huyết áp trung bình) và các tác dụng không mong muốn; buồn nôn, nôn, ngứa, bí ñái, mức ñộ an thần (theo ñiểm Ramsay), mức ñộ thỏa mãn với giảm ñau (3 mức: rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng). 3. Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 22.0, sử dụng test Mann-Whitney ñể so sánh 2 giá trị t rung bình, test khi bình phương ñể so sánh 2 tỷ lệ, khác biệt ñược coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 4. ðạo ñức nghiên cứu Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút lui bất cứ lúc nào mà không ảnh hưởng ñến quyền lợi ñiều trị. Các thông tin của bệnh nhân ñược bảo mật. III. KẾT QUẢ 1. ðặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật Không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về các yêu tố liên quan ñến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật (p > 0,05) (bảng 1). 2. Hiệu quả giảm ñau sau mổ 2.1. ðiJm ñau trung bình t1i các thNi ñiJm Trong 48 giờ ñầu sau mổ ñiểm VAS trung bình ở cả hai nhóm ñều dưới 4 và không có khác biệt giữa hai nhóm ở mỗi thời ñiểm ñánh giá (p > 0,05) (biểu ñồ 1). TCNCYH 94 (2) - 2015 27 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Bảng 1. ðặc ñiểm liên quan ñến bệnh nhân, gây mê và phẫu thuật Các yếu tố Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30) p Tuổi (năm) 51,2 ± 16,0 47,8 ± 15,5 > 0,05 Giới (Nam %) 83,3 80,0 Cân nặng (kg) 52,6 ± 6,2 53,6 ± 4,7 ASA I-II (%) 53,3 60 Tiền sử (%) Hút thuốc Say tàu xe 60 16,7 56,7 23,3 Bệnh khớp háng (%) Hoại tử vô khuẩn Khác 93,3 3,7 96,7 3,3 Thời gian mổ (phút) 70,2 ± 10,1 72,5 ± 10,3 ðường rạch da (cm) 7,5 ± 1,2 7,8 ± 0,8 Liều bupivacaine trung bình 6,71 ± 0,65 6,17 ± 0,56 Biểu ñồ 1. ðiểm VAS trung bình khi nằm yên và vận ñộng (N1 = nhóm I, N2 = nhóm II) 2.2. ThNi gian giOm ñau sau mP (thNi gian cho ñBn khi VAS ≥ 4) Thời gian giảm ñau sau mổ trung bình của nhóm II (23,86 ± 3,4) dài hơn ñáng kể so với nhóm I (18,52 ± 3,14) (p < 0,05) (biểu ñồ 2). 2.3. Tiêu thZ paracetamol trung bình trong 48 giN sau mP ^ nhóm I và II tương >ng là 7,57 ± 0,57 và 4,73 ± 0,45 gram (p < 0,05) Khi nằm yên Khi vận ñộng 28 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu ñồ 2. Thời gian giảm ñau trung bình sau mổ (giờ) 3. Ảnh hưởng trên hô hấp và tuần hoàn 3.1. Thay ñPi vh hô hip Tần số thở (lần/phút) SpO2 (%) Biểu ñồ 3. Tần số thở và bão hòa ôxy (SpO2) trung bình (N1 = nhóm I, N2 = nhóm II) Thay ñổi về tần số thở và SpO2 trung bình ñều trong giới hạn bình thường, không có khác biệt về các giá trị này giữa hai nhóm ở từng thời ñiểm nghiên cứu (p > 0,05). 3.2. Thay ñPi vh tujn hoàn Tần số tim (lần/phút) Huyết áp trung bình (mmHg) Biểu ñồ 4. Tần số tim và huyết áp trung bình tại các thời ñiểm (N1 = Nhóm I, N2 = Nhóm II) TCNCYH 94 (2) - 2015 29 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Các giá trị trung bình của tần số tim và huyết áp ñều trong giới hạn bình thường, không có khác biệt giữa hai nhóm ở từng thời ñiểm nghiên cứu, (p > 0,05). 4. Các tác dụng không mong muốn Bảng 2. Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn Nhóm I Nhóm II p n1 = 30 % n2 = 30 % Ngứa 5 16,8 8 26,7 > 0,05 Buồn nôn 4 13,3 13 43,3 < 0,05 Nôn 3 10,0 6 20,0 Bí ñái 7 23,3 9 30,0 > 0,05 Ramsay = 4 1 3,3 2 6,6 Bệnh nhân hài lòng 27 90,0 28 93,3 Nhóm Tỷ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm I thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II (p < 0,05). Không có khác biệt giữa hai nhóm về tỉ lệ ngứa, bí ñái, ñiểm Ramsay = 4 (không có ñiểm 5 và 6) và mức ñộ thỏa mãn với giảm ñau. Không có trường hợp nào bệnh nhân bị ngừng thở, tần số thở dưới 10 lần/phút hoặc mạch chậm hay giảm huyết áp cần phải dùng thuốc. IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu (bảng 1) cho thấy không có khác biệt ý nghĩa giữa nhóm I và II về các yếu tố tuổi, giới, cân nặng, phân loại sức khỏe (ASA), tiền sử hút thuốc, say tàu xe, nguyên nhân dẫn ñến thay khớp và liều bupivacaine gây tê tủy sống. Thời gian phẫu thuật và ñộ dài ñường rạch da ở hai nhóm cũng tương ñương nhau. ðây là những yếu tố có thể ảnh hưởng ñến cảm nhận ñau, hiệu quả cũng như các tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm ñau [1; 9; 10] . Sự ñồng nhất này ở hai nhóm cho phép so sánh, ñánh giá khách quan và chính xác hơn tác dụng của hai liều morphin. Thời gian giảm ñau sau mổ trung bình ở nhóm dùng morphin 0,1 và 0,2 mg trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng là 18,52 ± 3,14 và 23,86 ± 3,4 giờ (p < 0,05) (biểu ñồ 1), ñây là khoảng thời gian trùng với giai ñoạn ñau nhiều nhất sau mổ [2]. Kết quả này cũng phù hợp với ña số các nghiên cứu trước ñây trên bệnh nhân sản phụ khoa và chỉnh hình với thời gian giảm ñau sau mổ thay ñổi từ 15 - 24 giờ và thời gian giảm ñau sau mổ ở nhóm dùng morphin liều 0,2 - 0,3 mg dài hơn ñáng kể so với nhóm dùng liều 0,1 mg hoặc thấp hơn [3; 6]. Tuy nhiên, khi so sánh ba liều morphin tủy sống 50, 100 và 200 mcg trong phẫu thuật thay khớp háng ở các bệnh nhân trên 65 tuổi Murphy không thấy khác biệt về thời gian 30 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC trung bình cho ñến khi bệnh nhân yêu cầu bổ xung thêm giảm ñau giữa hai liều 100 và 200 mcg (với thời gian giảm ñau trung bình khoảng 1200 phút) [7]. Trên thực tế mục tiêu kéo dài tác dụng giảm ñau thường bị hạn chế bởi sự gia tăng tác dụng không mong muốn khi sử dụng liều tăng dần. Chất lượng giảm ñau tốt thể hiện ở ñiểm VAS trung bình khi nằm yên cũng như lúc vận ñộng ñều thấp hơn 4 và không có khác biệt giữa 2 nhóm ở các thời ñiểm ñánh giá trong 48 giờ sau mổ (Biểu ñồ 2). ðiều này cũng tương ñương với kết quả từ các nghiên cứu của Murphy [7] và Rathmell [8]. Mặc dù vậy, mức ñộ tiêu thụ paracetamol ở nhóm II thấp hơn ñáng kể so với nhóm I với các giá trị tương ứng là 4,73 ± 0,45 và 7,57 ± 0,57 gram (p < 0,05). Tương tự Rathmell và cộng sự cũng xác nhận tiêu thụ morphin qua giảm ñau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) giảm dần khi sử dụng các liều tăng dần 100, 200 và 300 mcg morphin tủy sống với các phẫu thuật khớp háng [8]. Biểu ñồ 3 và 4 cho thấy các giá trị trung bình của tần số thở, SpO2, mạch và huyết áp trung bình tại các thời ñiểm sau mổ ñều trong giới hạn bình thường, không có khác biệt giữa hai nhóm ở mỗi thời ñiểm ñánh giá (p>0,05). Mặc dù hiếm gặp nhưng ức chế hô hấp ñược coi là biến chứng nguy hiểm nhất khi dùng morphin tủy sống, với thời ñiểm xuất hiện thường muộn (phổ biến từ 6 - 12 giờ và có thể tới 19 giờ sau dùng morphin). Tỉ lệ ức chế hô hấp của opioid tủy sống ñược công bố là dưới 1% với các yếu tố nguy cơ là bổ xung opioid hoặc an thần tĩnh mạch, béo phì, ngừng thở khi ngủ [3]. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào bị ngừng thở, SpO2 dưới 90% hoặc có tần số thở dưới 10 lần/phút. Một tổng kết 28 nghiên cứu (gồm 790 bệnh nhân dùng morphin tủy sống và 524 bệnh nhân dùng giả dược) cho thấy với liều thấp hơn 0,3 mg ít có nguy cơ ức chế hô hấp so với các liều cao hơn [10]. Mức ñộ an thần sâu ñược coi là một dấu hiệu báo trước tình trạng suy hô hấp và luôn ñược theo dõi ñánh giá trong quá trình ñiều trị ñau có sử dụng opioid, chúng tôi không nhận thấy khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân có ñiểm Ramsay = 4 giữa hai nhóm (bảng 2). Buồn nôn và nôn sau mổ mặc dù không nguy hiểm ngay ñến tính mạng nhưng gây khó chịu và sợ hãi ñối với bệnh nhân. Cơ chế gây nôn ñược cho là do tác dụng trực tiếp của thuốc lên trung tâm nôn tại hành não. Kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ buồn nôn và nôn ở nhóm II cao hơn có ý nghĩa so với nhóm I (với tỉ lệ tương ứng: buồn nôn 13,3% & 43,3%, nôn 10% & 20%, p < 0,05) (bảng 2). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên bệnh nhân sản khoa khi liều 0,1 mg có tỉ lệ buồn nôn và nôn thấp hơn so với liều 0,2 mg. Tuy nhiên, Murphy và Rathmell không thấy sự khác biệt về tỉ lệ nôn, buồn nôn giữa nhóm dùng 100 và 200 mcg morphin tủy sống [7; 8]. Ngứa là một t rong những tác dụng không mong muốn thường thấy nhất khi dùng mor- phin tủy sống ngay ở liều thấp, vị trí xuất hiện thường ở vùng mặt cổ và ngực. Chúng tôi không thấy sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm I và II về tỉ lệ ngứa (16,8% & 26,7%, p > 0,05, bảng 2). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Slappendel (n = 143) với tỉ lệ ngứa ở liều 0,1 và 0,2 mg tương ứng là 48,6% và 61,7% [9]. Một nghiên cứu khác cho thấy liều 0,2 mg làm tăng rõ rệt tỉ lệ ngứa so với liều 0,1 mg [7]. Ảnh hưởng của liều dùng cũng ñược xác ñịnh trong một phân tích gồm 28 nghiên cứu với kết quả là liều morphin ≥ 0,3 mg gây ngứa nhiều hơn so với các liều thấp (RR = 1.8, 95% CI: 1.4–2.2 với liều < 0,3 mg và RR = 5,0, 95% CI : 2,9 – 8,6 với liều ≥ 0,3 mg) [10]. TCNCYH 94 (2) - 2015 31 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2015 Bí ñái có thể là do giảm chi phối phó giao cảm ñi ra gây giãn cơ detrusor và ức chế giãn cơ thắt niệu ñạo (sphincter). Chúng tôi không thấy có khác biệt về tỷ lệ bí ñái giữa nhóm I và II (tương ứng là 23,3% và 30%, p > 0,05, bảng 2). ðiều này cũng phù hợp với kết quả của Murphy và cộng sự [7]. Chúng tôi cho rằng việc lựa chọn liều morphin tủy sống nên cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể cân ñối giữa nhu cầu kéo dài giảm ñau và nguy cơ của các tác dụng không mong muốn. Nên sử dụng morphine liều 0,1 mg với bệnh nhân có nguy cơ cao buồn nôn và nôn sau mổ. Cần có thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và sử dụng phương tiện xác ñịnh nhu cầu bổ xung giảm ñau khách quan hơn (như PCA) ñể khẳng ñịnh kết quả của nghiên cứu. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu t rên 60 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng có chuẩn bị ñược vô cảm bằng gây tê tủy sống sử dụng bupivacaine kết hợp với hai liều morphin 0,1mg hoặc 0,2 mg cho thấy ñây là phương pháp giảm ñau hiệu quả và an toàn. Liều 0,2 mg có thời gian giảm ñau sau mổ dài hơn nhưng tỉ lệ buồn nôn và nôn cao hơn so với liều 0,1 mg. Không có khác biệt giữa hai liều về tỉ lệ ngứa, bí ñái và mức ñộ an thần cũng như mức ñộ hài lòng của người bệnh. Lời cám ơn Chúng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành ñến các bác sĩ, ñiều dưỡng khoa Gây mê Hồi sức, khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai và ñặc biệt cám ơn bệnh nhân về sự hợp tác và ủng hộ của họ trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Robert W Hurley, Jame D Murphy., Christopher L Wu (2014). Acute Postoperative Pain, in Miller’s anesthesia, R.D. Miller, Editor, 2974 - 2988. 2. Wiramus S, Delahaye D, Parratte S, et al (2014). Modern Anesthesia Techniques for Total Joint Arthroplasty: From Blood Preservation to Modern Pain Control. Ann Orthop Rheumatol, 2(3), 1024. 3. Jamie D. Murphy, M., M. Harold J. Gelfand, and M. Christopher L. Wu (2011). Intrathecal Opioid Injections for Postoperative Pain, in Essentials of pain medicine, Honorio T. Benzon and et al, Editor. 217 - 222. 4. Bujedo, B.M (2014). Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain. Korean J Pain, 27(3), 200 - 209. 5. Hasse tt, P., Ansari, B., Gnanamoorthy, P et al (2008). Determination Of The Efficacy And Side-effect Profile Of Lower Doses Of Intrathecal Morphine In Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty. BMC Anesthesiol. 8, 5. 6. Bailey P.L, Rhondeau S, Schafer P.G et al (1993). Dose-response pharmacology of intrathecal morphine in human volunteers. Anesthesiology, 79(1), 49 - 59. 7. Murphy P.M, Stack D, Kinirons B et al (2003). Optimizing the dose of intrathecal morphine in older patients undergoing hip arthroplasty. Anesth Analg, 97(6), 1709 - 1715. 8. Rathmell J.P, Pino C. A, Taylor R, et al (2003). Int rathecal morphine for postoperative analgesia: a randomized, controlled, dose- ranging study after hip and knee arthroplasty. Anesth Analg, 97(5), 1452 - 1457. 9. Slappendel R, Weber E. W, Benraad B et al (2000). Itching after int rathecal morphine. Incidence and treatment. Eur J Anaesthesiol. 17(10), 616 - 621. 10. Gehling, M. and M. Tryba (2009). Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta- analysis. Anaesthesia, 64(6), 643 - 651. 32 TCNCYH 94 (2) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary POSTOPERATIVE ANALGESIC EFFICACY AND ADVERSE EVENTS OF INTRATHECAL MORPHINE IN PATIENTS WITH TOTAL HIP ARTHROPLASTY This prospective, randomized double-blind trial was carried out to compare the postoperative analgesic efficacy and adverse profile of 0.1 mg and 0.2 mg int rathecal morphine in patients undergoing total hip arthroplasty. Patients were randomly divided into two groups: group I (n = 30) received 0.1 mg and group II (n = 30) received 0.2 mg. The patient, anesthesia and surgery related characteristics were comparable in two groups. The mean duration of analgesia (time to VAS = 4) and paracetamol consumption in group I and II were 18.52 ± 3,14 vs 23.86 ± 3,4 hours (p 0.05), respectively. Mean VAS scores at rest and active in both groups were less than 4 and similar at 48 hours after surgery. The frequency of nausea and vomiting, pruritus and urinary retention in group I and II were 13.3% vs 43.3%, 10% vs 20% (p 0.05), respectively. There was no significantly difference in patient satisfaction and sedation score between both groups and no case of respiratory depression was observed. In conclusion, 0.2 mg dose of intrathecal morphine produced longer postoperative analgesia but higher rate of nausea and vomiting than the 0.1 mg dose. Key words; intrathecal morphine, postoperative analgesia, total hip arthroplasty