Giải phẩu học tuyến giáp

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ :[17][12] J.Beck cĩ lẽ l người đầu tin bo co một trường hợp ung thư tuyến gip vo năm 1883. Về phương diện phẫu thuật, Galen (160-200 AD) đ mổ cc trường hợp bướu gip v ghi nhận cĩ biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản. Albucasis (950 AD), ở Zahra ( Rập), l người đầu tin cắt tuyến gip thnh cơng. Tuy nhin, thnh cơng ny chỉ xảy ra trong muơn một, vì hầu hết cc bệnh nhn ny chắc chắn sẽ bị tử vong vì xuất huyết v nhiễm trng. 1791 Pierre Desault bắt đầu thực hiện cắt gip, đến 1870 bo co 70 trường hợp với tỉ lệ tử vong 41%. 1882 Reverdin tạo ra ph nim thực nghiệm qua cắt gip tồn phần. Đến 1890 Murray v Howitz đ dng trích tinh tuyến gip để điều trị ph nim. 1877 Billroth ở Vienna, đ thực hiện cắt gip, tỉ lệ tử vong giảm xuống cịn 8%; nhờ cc tiến bộ về gy m, phương php vơ trng v kỹ thuật cầm mu được p dụng. Ơng cũng nu ra cc biến chứng liệt thn kinh hồi thanh quản, suy tuyến phĩ gip. Tuy nhin, nổi bật hơn cả l Theoder Kocher, gio sư về phẫu thuật ở Berne (Thụy Sĩ), l người tin phong trong phẫu thuật tuyến gip. Năm 1887 ơng đ thực hiện hơn 4000 trường hợp cắt gip với tỉ lệ tử vong khoảng 4,5/2000. Ơng đưa ra nguyn tắc mổ tỉ mỉ, bảo tồn thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip; v xc định rằng cắt gip tồn phần sẽ gy ra suy gip. Để trnh biến chứng ny, ơng khuyn nn cắt gip gần tồn phần. Chính những đĩng gĩp quí gi ny, ơng đ xứng đng nhận giải thưởng Nobel vo năm 1909. Ở Hoa Kỳ, W.S.Halsted cũng đ pht triển kỹ thuật cắt gip của chính ơng sau nhiều cơ hội tiếp xc với Kocher. 1924 Theoder Kocher đ mơ tả cc trường hợp ung thư tuyến gip v đưa ra cch điều trị. Tuy nhin, 1925 Breiter cho rằng ung thư tuyến gip sẽ giết chết người bệnh trong vịng 1 năm. Năm 1938 Urban ghi nhận điều trị ung thư tuyến gip chỉ l một cơ may. 1 Trong suốt 50 năm đầu của thế kỷ 20, cc nh bệnh học nghin cứu về ung thư tuyến gip cũng bị rối ln vì tính chất phức tạp của loại bệnh ny. Cho đến khi cĩ sự pht triển về đồng vị phĩng xạ I131, gip cho hiểu r hơn trong việc chẩn đốn v điều trị. 2. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN GIP [14],[42],[47],[36] Tuyến gip cĩ hình như một con bướm xịe cnh, với hai cnh bướm l hai thy bn, đi từ trung điểm sụn gip đến vng sụn khí quản số 6, cịn thn bướm ở giữa l eo gip nằm ngay trước vịng sụn khí quản 2,3,4. Cĩ 50-80% trường hợp cĩ một thy thứ 3 gọi l thy thp (thp La louette) đi từ bờ trn eo gip, lệch tri đường giữa đi ln, dính với xương mĩng bởi một dải sợi lin kết khơng cĩ mạch mu, đĩ l di tích của ống gip lưỡi trong thời kỳ phơi thai. Tuyến gip bình thường mu hồng, hơi đỏ, mềm, bề mặt trơn lng, đơi khi cĩ những rnh phn cch nhỏ, cĩ thể r rng, tạo nn cc tiểu thy r, thường thấy ở mặt sau tuyến gip nhất l ở gần cực dưới, khiến ta cĩ thể lầm với bướu tuyến của tuyến phĩ gip. Hình 1. Tuyến gip Trọng lượng tuyến gip l 0,3 gram/kg thể trọng[14], hay 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50 g, ty theo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, cĩ thai, cho con b : tuyến gip cĩ thể tăng trọng lượng v kích thước). Thy bn cĩ hình thp với kích thước : cao 5-8 cm, rộng 2-4 cm, di 1-2,5 cm. 2.1. Lin quan : Phía trước eo gip từ nơng đến su l da; mơ dưới da; cơ bm da cổ; l nơng mạc cổ (cịn gọi l cn cổ nơng); l trước khí quản mạc cổ (cịn gọi l Hình 2. Thiết đồ cắt ngang đốt sống cổ Hình 3. Cc cơ trước gip 6 2 cn cổ giữa) bao cc cơ dưới mĩng. Phía sau eo gip l vịng sụn khí quản 2,3,4. Thy bn: Phía trước ngồi của thy bn từ nơng đến su l cơ ức- địn chũm, cơ vai mĩng, cơ ức mĩng, cơ ức gip, hai cơ ny nằm trong cn cổ giữa. Phía sau ngồi thy bn l bao cảnh với cc thnh phần của nĩ: động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh lang thang (nằm trong gĩc nhị diện của động mạch cảnh chung v tĩnh mạch cảnh trong). Phía trong của thy bn l sụn gip, sụn nhẫn, cơ nhẫn gip, mặt ngồi cc sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản. Mặt sau thy bn l thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip. 2.2. Phương tiện cố định :[14],[42],[47] Tuyến gip được bao phủ bởi hai bao: bao xơ bn ngồi v mạc tạng bn trong. Mạc tạng dính st vo nhu mơ gip từ đĩ cho ra những vch xơ, chia tuyến gip khơng hồn tồn thnh cc tiểu thy. Giữa hai bao (bao xơ v mạc tạng) l lớp mơ lin kết lỏng lẻo, rất dễ bĩc tch, cĩ mạch mu v thần kinh tuyến phĩ gip đi bn trong. Đặc điểm ny được ứng dụng trong phẫu tích tuyến gip.Bn cạnh cc phương tiện cố định như mạch mu, mơ lin kết quanh tuyến, sự tiếp xc chặt chẽ với cc cơ dưới mĩng, cơ ức địn chũm, tuyến gip cịn được cố định vo sụn thanh quản, khí quản bởi cc dy chằng. Một dy chằng giữa (dy chằng giữa Gruber, cịn gọi l dy chằng treo) nối phần trn mặt sau của eo với mặt trước sụn nhẫn v mặt trước vịng sụn khí quản 1- 2 (v dy chằng nhẫn khí quản, dy chằng lin sụn khí quản). Phần dưới eo gip gắn vo mặt trước khí quản bởi một mơ lin kết lỏng lẻo. Hai dy chằng bn (dy chằng bn trong Gruber, dy chằng Berry) đi từ mặt trong mỗi thy đến cc vịng sụn khí quản 1,2,3, v đơi khi đến sụn nhẫn. Do cc dy chằng ny, tuyến gip di động cng với thanh quản, khí quản, thực quản.Khi nuốt điều ny gip phn biệt bướu gip với cc bướu ở giữa cổ khc, như bọc dạng bì, bọc b. 2.3. Mạch mu: 2.3.1 Động mạch tuyến gip:Với lưu lượng mu chảy qua 5ml/ gram tuyến gip/ pht [42], tuyến gip l một trong những vị trí được cấp mu nhiều nhất trong cơ thể: gấp 3 lần lượng mu qua no, gấp 6 lần lượng mu qua thận[47]. 3 Sự cấp mu thơng qua: Hai cặp động mạch gip trn v động mạch gip dưới. Một động mạch gip dưới cng (động mạch gip giữa hay động mạch gip giữa Nebauer) khơng hằng định. Động mạch gip trn: L động mạch lớn nhất, xuất pht từ mặt trước động mạch cảnh ngồi, ngay chỗ chia đơi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương mĩng. Động mạch ny đi phía ngồi cơ khít hầu dưới, đi song song v phía ngồi thần kinh thanh quản ngồi cho cc nhnh bn (nhnh dưới mĩng, nhnh đến cơ ức – địn chũm, nhnh thanh quản trn) rồi đến cực trn tuyến gip bằng 3 nhnh tận: Nhnh trước (nhnh ngồi): cấp mu cho mặt trước ngồi thy bn Nhnh sau: nối với nhnh sau của động mạch gip dưới tạo nn vịng nối dọc sau thy bn. Nhnh trong (nhnh eo): đi dọc sườn xuống của bờ trong thy bn, đến eo gip nối với nhnh trong của động mạch gip trn bn đối diện, tạo nn vịng nối trn eo (khơng hằng định). Động mạch gip dưới: Xuất pht từ thn gip cổ, nhnh của động mạch dưới địn, động mạch gip dưới đi dọc bờ trước của cơ bậc thang trước, đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vo trong, đến giữa mặt sau thy gip, rồi đổ về phía cực dưới mặt sau thy bn rồi cho 3 nhnh tận: Nhnh trong: đi trong dy chằng bn, cho ra cc nhnh như khí quản, thanh quản, cấp mu cho nửa trn khí quản. Nhnh sau: đi ở mặt sau thy bn, tạo với nhnh sau của động mạch gip trn một vịng nối dọc sau. Nhnh dưới: đi dọc sườn ln của bờ trong thy bn tuyến gip, tạo với nhnh dưới của động mạch gip dưới bn đối diện thnh vịng nối dưới eo gip. 4 Động mạch gip dưới cng: (cịn gọi l động mạch gip giữa hay động mạch gip giữa Nbauer). Xuất pht từ cung động mạch chủ hoặc thn động mạch tay đầu, đi trước khí quản v tận cng ở eo gip. Hình 5. Tuyến gip v tuyến phĩ gip ((nhìn sau)Hình 4. Tuyến gip v mạch mu tuyến gip (nhìn trước) 2.3.2 Tĩnh mạch tuyến gip: Cc tĩnh mạch tuyến gip tạo thnh đm rối tĩnh mạch ở mặt trước ngồi mỗi thy tuyến gip, dẫn lưu mu tĩnh mạch về cc tĩnh mạch gip trn, gip giữa, gip dưới v gip dưới cng. Ngoại trừ tĩnh mạch gip trn đi theo động mạch gip trn, cịn cc tĩnh mạch gip cịn lại khơng đi theo động mạch. Tĩnh mạch gip trn:Xuất pht từ cực trn tuyến gip, đi song song v bn ngồi động mạch gip trn, đổ gin tiếp vo động mạch cảnh trong qua thn tĩnh mạch gip lưỡi mặt hoặc trực tiếp vo tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch gip giữa: Xuất pht từ giữa bờ ngồi thy bn, đi ngang qua động mạch cảnh chung, đổ vo tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch gip dưới : Đi xuống trước khí quản, cĩ thể nối với nhau tạo nn một đm rối tĩnh mạch trước khí quản, rồi đổ về tĩnh mạch tay đầu. Tĩnh mạch gip dưới cng:Nếu hiện diện sẽ đổ về tĩnh mạch tay đầu tri. 2.4 Mạch bạch huyết : 5 Bn trong tuyến, hạch bạch huyết tiếp xc chặt chẽ với cc nang tuyến tạo thnhmột mạng lưới bạch huyết phong ph, tập trung thnh cc knh bạch huyết đi trong vch cc tiểu thy. Cc knh ny tập hợp ở vng vỏ bao tuyến gip thnh 6 nhĩm, đi theo cc động mạch gip: Thn bạch huyết giữa trn: đi ln phía trước thanh quản v đi cho ra bn đổ vo hạch dưới cơ nhị thn (hạch Kuttner) của nhĩm hạch cảnh trong. Trong 50% trường hợp, bạch huyết ny đi qua hạch trung giannằm ở mng gip nhẫn gọi l hạch trước. Thn bạch huyết giữa dưới: đi theo tĩnh mạch gip dưới đổ về nhĩm hạch trước khí quản. Một số bạch huyết lại đổ trực tiếp vo một hạch lớn ở chỗ nối của thn tĩnh mạch tay đầu. Thn bạch huyết sau dưới (bạch huyết từ mặt sau cực dưới): sẽ đổ vo nhĩm hạch hồi thanh quản cng bn, cho nhnh nối bạch huyết với chuỗi hạch trước khí quản. Thn bạch huyết bn: từ thy bn đổ về cc hạch nhĩm cảnh cao, cảnh giữa, cảnh dưới. Thn bạch huyết sau trn: hiện diện trong 20% trường hợp, đi từ vng sau trn của thy bn đi ln, qua thnh bn hầu, đổ về nhĩm hạch sau hầu. Phn chia nhĩm hạch vng cổ: [32] Nhĩm 1 (nhĩm hạch dưới hm- dưới cằm): Cc hạch nằm giữa bụng trước cơ hai thn v trn xương mĩng. Nhĩm 2 (hạch dọc tỉnh mạch hầu trong nhĩm cao): Cc hạch nằm quanh phần trn của tỉnh mạch hầu trong v phần trn của thần kinh gai, tri di từ nền sọ đến chổ chia đơi của động mạch cảnh hoặc xương mĩng. Giới hạn sau l bờ sau cơ ức địn chủm.giới hạ trước l bờ ngồi cơ ức mĩng. 6 Nhĩm 3 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm giữa): Cc hạch nằm quanh tĩnh mạch hầu trong, từ bờ dưới xương mĩng đến mng nhẩn gip. giới hạn trước v sau giống nhĩm 1. Nhĩm 4 (hạch dọc tĩnh mạch hầu trong nhĩm thấp):Cc hạch nằm quanh phần thấp của tĩnh mạch hầu trong từ bờ dưới mng nhẩn gip đến xương địn.giới hạn trước sau giống nhĩm 3. Nhĩm 5 (nhĩm hạch tam gic cổ sau): Nhĩm hạch nằm quanh phần thấp của thần kinh gai v dọc theo cc mạch ngang cổ nằm trong tam gic cổ sau. Nhĩm 6 : mơ tả cc hạch trong ngăn cổ trước. Nhĩm ny gồm cc hạch xung quanh cc tạng ở đường giữa cổ từ xương mĩng đến khuyết ức. Ở mỗi bn, giới hạn ngồi l bờ trong bao cảnh. Cc hạch trong ngăn ny bao gồm hạch quanh tuyến gip, hạch cạnh khí quản, hạch dọc theo thần kinh hồi thanh quản v hạch trước sụn nhẫn (hạch Delphian). Cc hạch v cc đường bạch huyết ny cĩ những đường dẫn lưu từ những ung thư nguyn pht xuất pht từ tuyến gip, đỉnh xoang l, thanh quản dưới thanh mơn, thực quản cổ v khí quản cổ. Hình 6. Sơ đồ phn chia cc nhĩm hạch cổ 2.5 Thần kinh : Cc sợi thần kinh thực vật chi phối hoạt động tuyến gip gồm cc sợi giao cảm v sợi phĩ giao cảm: 7 2.5.1 Sợi thần kinh giao cảm : xuất pht từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần động mạch gip dưới, nơi cc động mạch ny quặt vo trong từ thn gip cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ giữa). 2.5.2 Cc sợi thần kinh phĩ giao cảm : Xuất pht từ thần kinh lang thang qua thần kinh thanh quản trn, thần kinh hồi thanh quản tuy khơng chi phối trực tiếp tuyến gip nhưng mối lin quan chặt chẽ giữa thần kinh ny v mặt sau trong tuyến gip khiến cho thần kinh ny dể bị tổn thương khi phẫu thuật cắt gip, nn cũng cần mơ tả đầy đủ. 2.5.3 Thần kinh hồi thanh quản (cịn gọi thần kinh thanh quản dưới) chi phối vận động tồn bộ cc cơ nội tại của thanh quản v cảm gic nim mạc thanh quản dưới dy thanh (v cả mặt dưới dy thanh).[36] Xuất pht từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ phơi thai. Cc cung mang ny sẽ trở thnh cung động mạch chủ ở bn tri v động mạch dưới địn ở bn phải. Khi cc cung mang ny đi xuống lồng ngực sẽ theo thần kinh lang thang → giải thích đường đi của thần kinh hồi thanh quản. Thần kinh hồi thanh quản bn phải :Tch ra từ thần kinh lang thang, ở ngang bờ dưới động mạch dưới địn phải, vịng ra sau động mạch dưới địn phải, đi chếch vo trong, rồi đi ln song song với khí quản, thường l đi trong rnh khí thực quản. Đến khoảng cực dưới thy bn thì bắt cho với động mạch gip dưới, tại thn động mạch gip dưới (14% trường hợp), hoặc với chổ chia nhnh của động mạch gip dưới (4% trường hợp), hoặc với cc nhnh của động mạch gip dưới (75% trường hợp). Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước động mạch gip dưới, sau động mạch gip dưới hay giữa cc nhnh của động mạch gip dưới. Sau đĩ thần kinh đi vo bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyn qua cơ nhẫn gip đến vận động cho thanh quản, trong 2cm cuối cng trước khi vo thanh quản. Thần kinh bị dính vo dy chằng bn Gruber (dy chằng Berry) m khi phẫu tích mặt trong thy bn tuyến gip khỏi cc vịng sụn khí quản 1,2 cĩ thể lm tổn thương thần kinh ny. 8 Thần kinh hồi thanh quản bn tri : Tch ra từ thần kinh lang thang tri ở ngang mức cung động mạch chủ, vịng ra sau cung động mạch chủ đi ln, song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thy bn thì bắt cho với động mạch gip dưới, cĩ thể ở thn, ở chổ chia nhnh hoặc ở cc nhnh của động mạch gip dưới. Vị trí bắt cho cĩ thể ở trước, ở sau hoặc ở giữa cc nhnh động mạch gip dưới. Cĩ 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh hồi thanh quản lại khơng “hồi quy” m xuất pht trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn gip, đi trực tiếp vo mng gip nhẫn. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản một bn sẽ gy liệt dy thanh cng bn, đưa đến khn tiếng nhưng khơng ảnh hưởng đến hơ hấp. Tổn thương thần kinh hồi thanh quản hai bn sẽ dẫn đến suy hơ hấp, cĩ thể cần phải mở khí quản. 2.5.4 Thần kinh thanh quản ngoai: (Nhnh ngồi của thần kinh thanh quản trn) :[14],[47],[36],[42] Cĩ nhiệm vụ vận động cơ nhẫn gip, m sự co cơ ny sẽ lm căng dy thanh m, cho php nguời ta la to hoặc ht những nốt nhạc cao. Vì vậy thần kinh ny cịn được gọi l thần kinh nốt cao hay thần kinh Galli Curci. 2.5.5 Thần kinh thanh quản trn : Xuất pht từ chỗ hạch nt [42]của thần kinh lang thang, gần lỗ tĩnh mạch cảnh ở sọ, sau đĩ chia lm hai nhnh : Nhnh trong (thần kinh thanh quản trong), lớn, l thần kinh cảm gic v thực vật Nhnh ngồi (thần kinh thanh quản ngồi), nhỏ, v l thần kinh thuần ty vận động Thần kinh đi xuống, song song v ở phía trong động mạch gip trn, đi cho trn cơ khít hầu dưới rồi đi sau dưới cơ ức gip, để đến mng nhẫn gip chi phối vận động cơ nhẫn gip. 3. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN PHĨ GIP [14],[42],[36] Tuyến phĩ gip l tuyến nội tiết cĩ vai trị chuyển hĩa calcium phosphor, thơng qua sự tiết hocmơn phĩ gip (Parathormon) lm tăng calcium mu. 9 Số lượng : thường cĩ hai cặp tuyến phĩ gip trn v duới (84% – 98%) ở mặt sau mỗi thy, nhưng số lượng cĩ thể tăng ln (1% - 13% trường hợp) hoặc hiếm khi giảm đi. Số lượng tuyến thay đổi từ 2 – 6 tuyến phĩ gip [36]. Hình dạng : thường cĩ hình bầu dục (83%), nhưng cĩ thể di như ci lưỡi (11%), hoặc đầu nhọn xếp nếp (5%) nhiều thy (1%). Kích thước : thường nhỏ bằng hạt thĩc với chiều di 6 – 8 mm, chiều rộng 1- 2mm, bề dầy 3mm. Trọng lượng trung bình 26,7 mg. Mật độ : mềm. Mu sắc : thường mu vng nu nhạt, cĩ thể thay mu sắc theo sự tưới mu, sự tẩm nhuận mơ mỡ đi km: mu nu nhạt ở người lớn tuổi, mu nu sậm ở người trẻ tuổi, mu nu đỏ khi cĩ tăng sinh mạch mu, mu tím khi bị sang chấn nhiều. Vị trí : thường ở mặt sau mỗi thy bn. Nằm giữa bao xơ v mạc tạng đơi khi nằm trong nhu mơ tuyến gip (vng eo hoặc thy bn). Tuyến phĩ gip trn : dễ tìm hơn tuyến phĩ gip dưới v ở vị trí hằng định hơn : 78% trường hợp nằm ở chổ giao 1/3 trn v 2/3 dưới của mặt sau thy bn ngang với sụn nhẫn, ngay phía trn chổ giao cho của động mạch gip dưới v thần kinh hồi thanh quản.Trong 22% trường hợp, tuyến phĩ gip trn nằm ở cực trn tuyến gip. Tuyến phĩ gip dưới: 40% - 60% trường hợp ở mặt sau thy bn cch cực dưới khoảng 1cm về phía trn (24,25). 26% - 39% trường hợp nằm ở vết tích tuyến ức trong trung thất. 0,2% trường hợp nằm trong nhu mơ gip. Động mạch : Tuyến phĩ gip được cấp mu chủ yếu bởi động mạch gip dưới, phần nhỏ bởi động mạch gip trn hoặc l nhnh nối giữa động mạch gip trn v động mạch gip dưới [36],[14]. Tuyến phĩ gip dưới được nuơi dưỡng bởi 9/10 l động mạch gip dưới cịn tuyến phĩ gip trn được nuơi dưỡng 2/3 bởi nhnh sau của động mạch gip dưới. Tĩnh mạch : Mu tĩnh mạch phĩ gip dẫn lưu bởi tĩnh mạch gip dưới v tĩnh mạch gip giữa nn cĩ nguy cơ nhồi mu phĩ gip sau mổ cắt thy [42] 10 Bạch huyết : Bạch huyết tuyến phĩ gip dẫn lưu về cc hạch cảnh trong v cc hạch cạnh khí quản (hạch hồi thanh quản) sau đĩ đổ về ống bạch huyết bn phải v ống ngực [42]. Thần kinh : xuất pht từ thn giao cảm cổ [36] 4. MƠ HỌC [10] Đơn vị cấu tạo của tuyến gip l cc nang gip, được lĩt bởi những tế bo biểu mơ lập phương, phía trong nang chứa chất keo, kích thước mỗi nang khoảng 200 mm. Mỗi tiểu thy gồm 20-40 nang, được bọc bởi bao lin kết trong đĩ chứa mạch mu tiểu thy. Tế bo biểu mơ lĩt nang gip hình lập phương, một lớp dựa ln một mng đy lin tục bao kín cc nang, khơng cĩ lỗ hở. Phía mặt trong tế bo cĩ những nhung mao nhỏ nhơ vo trong chứa chất keo. Khi tuyến hoạt động mạnh, những nang gip nhỏ đi, chất keo giảm, tế bo nang gip cao hơn trở thnh hình trụ, nhn nằm st đy, hiện diện những khơng bo chứa chất keo trong tế bo. Ngược lại, khi hoạt động tuyến gip suy giảm, nang gip lớn hơn chứa nhiều chất keo, tế bo tuyến gip dẹt xuống, cĩ thể cĩ sự gia tăng mơ đệm. Trong một số bệnh lý, cĩ hiện diện một loại tế bo cĩ nhn tăng sắc, dị dạng, bo tương cĩ nhn. Đĩ l tế bo Askanazy hay Oncocyte hay tế bo Hurthle, được nghĩ l một dạng chuyển sản của tế bo nang gip. Cĩ những tế bo khc nằm giữa cc nang gip gọi l tế bo cận nang hoặc tế bo C hoặc tế bo sng. Về tạo phơi học, tuyến gip bắt nguồn từ sự tăng trưởng đi xuống của nội phơi bì, từ sau hầu, lc đầu l một ống rỗng, sự đi xuống trở thnh đặc v lịng ống bít đi vo khoảng tuần thứ su của phơi. Vết tích miệng ống đĩ l lỗ tịt. Phần dưới của ống đĩ l thy gip v mơ tuyến gip, sự sĩt lại trn đường đi của ống gip lưỡi cĩ thể tạo ra mơ tuyến gip lạc chỗ. 5. SINH LÝ HỌC [11] Tuyến gip tiết ra thyroxine, 3,5,3’,5’-tetraiốtothyronine (viết tắt l T4) v một lượng nhỏ 3,5,3’-triiốtothyronine (viết tắt l T3). Tuyến gip tổng hợp v tiết ra cc hormon tuyến gip. Cc hormon ny sẽ gắn vo thyroglobulin v được chế tiết vo lịng nang tuyến. Bình thường thyroglobulin khơng cĩ trong mu. Thyroglobulin l glycoprotein cĩ trọng lượng phn tử M=680.000. Chất ny được tế bo tổng hợp v chế tiết. 11 5.1 Kích thích tố tuyến gip được tổng hợp qua hai giai đoạn: Giai đoạn lấy Iốt: thức ăn, nước uống khi đến ruột, men tiu hĩa thủy giải thức ăn sẽ phĩng thich Iốt dưới dạng I- v hấp thu vo mu rồi đến tuyến gip. Tuyến gip chỉ lấy Iốt dạng I-. Tế bo tuyến gip lấy iốt qua 3 cơ chế : cơ chế khuếch tn; cơ chế chủ động chủ yếu I- cần năng lượng (ATP) khi bơm Iốt hoạt động đưa Iốt mu vo trong tế bo tuyến gip ngược lại khuynh độ hĩa học v điện thế; lấy iốt từ việc ph hủy T3 T4 tự do trong lịng nang. Sự ph hủy ny (nhờ men peroxdase) phĩng thích I- vo tế bo để tổng hợp lại. Giai đoạn oxy hĩa: Nhờ vo men peroxidase v tc động của TSH (Thyroid Stimulating Hormone) lm cho I- chuyển thnh I2. Giai đoạn cơ đặc MIT + DIT = T3, DIT + DIT = T4. Khi T3, T4 được thnh lập vẫn gắn vo thyroglobulin. Chế tiết, sau khi được thnh lập, T3 T4 được đưa vo mu. Nối peptid giữa T3 T4 v thyrogloblin bị ph hủy để thyroglobulin trở lại vo nang gip. Cịn T3 T4 gắn với một loại protein huyết tương. Tổng số gắn ny gọi l Protein Bound Iốtin (PBI). Trong huyết tương, kích thích tố tuyến gip cĩ thể gắn với albumine, prealbumin hay globulin. T4 chủ yếu gắn với globulin v mối nối ny km bền vững hơn T3 với globulin. Vì vậy lượng T3 tự do cĩ ít trong mu nhưng lại cĩ tc dụng mạnh v nhanh hơn T4 nhiều. Chuyển hĩa, chỉ cĩ T3 T4 tự do mới hoạt động v vo mơ được. Nĩ được ph hủy chủ yếu ở gan v thải vo ruột. Từ đy một phần Iốt được ti hấp thu. 5.2 Hormon tuyến gip cĩ nhiều chức năng: Chức năng sinh nhiệt: Do lm tăng tiu dng oxy ở tất cả cc tế bo trong cơ thể trừ no, sinh dục, tuyến yn v tc dụng khơng cĩ ngay. Thời gian từ lc bi tiết đến khi tc dụng di hay ngắn ty thuộc vo Catecholamine (Epinephrine v Nor Epinephrine) v ty thuộc vo mức độ chuyển hĩa ít hay nhiều. 12 Thần kinh trung ương: lm thời gian phản ứng của phản xạ giảm (tăng tính phấn kích), nếu tăng kích tố ny sẽ lm cau cĩ, khĩ chịu, ngược lại, nếu giảm sẽ lm chậm pht triển trí khơn v thể lực lm trẻ em bị ngu đần. Tim mạch: nếu lượng kích thích tố gip tăng cao sẽ lm cao huyết p, tăng nhịp tim. Nước-điện giải: nếu thiếu kích thích tố gip sẽ gy ra tích tụ protein (Hyaluronic acid) v tụ chất chondroitin sulfuric dưới da (bình thường cũng cĩ ở lượng thấp) kết quả sẽ giữ nước gy ra ph (ph suy gip, myxoedema). Ngược lại, nếu tăng kích thích tố sẽ lm tiểu nhiều, huy động nhiều protein dưới da ra khỏi da lm tiết nhiều nước qua mồ hơi, tiết nhiều N2 trong nước tiểu. Tiu hĩa: nếu thiếu thyroxin lm nhu động tồn hệ tiu hĩa giảm gy to bĩn đồng thời hấp thu qua ruột cũng giảm. Tăng trưởng của cơ thể: thyroxin l yếu tố lm cơ thể tăng trưởng v trưởng thnh. Ở trẻ, nếu thiếu thyroxin (bệnh suy gip) lm trí khơn km, tuyến sinh dục khơng trưởng thnh, thyroxin rất cần thiết cho cc giai đoạn pht triển của thiếu nhi v trẻ em. Ở người lớn, thiếu thyroxin gy chậm tăng trưởng. Ngược lại, dư thyroxin ảnh hưởng trn 2 giai đoạn, tăng với liều sinh lý kích thích lm tăng sự tăng trưởng. Tăng qu mức lm tăng phản ứng thối biến trong cơ thể, do đĩ lm bi tiết nhiều N2 trong nước tiểu gy ra sụt cn đồng thời đưa calcium ra khỏi xương, lm chậm tăng trưởng xương v xương dễ gy. Chuyển hĩa đường: thyroxin lm tăng hấp thu đường qua ruột v tăng đường huyết, nn cường gip cĩ thể gy tiểu đường. Trn chuyển hĩa protein: tăng chuyển hĩa trong cơ thể lm tăng bi tiết N2 vì thế bệnh nhn giảm cn, tăng bi tiết creatinine trong nước tiểu trong bệnh cường gip. Thyroxin kích thích tạo cholesterol. 13 Điều hịa bi tiết: tuyến gip hoạt động dưới ảnh hưởng của kích thích tố kích thích tuyến gip (TSH) qua cơ chế kiểm sốt ngược. Tĩm tắt theo sơ đồ sau : Sinh lý học tuyến phĩ gip : Hormon tuyến phĩ gip gọi l parathyroid hormone (PTH), l một polypeptid cĩ 88 axít amin. Chức năng l lm tăng nồng độ calcium trong mu bằng cch lấy calcium ở xương, kích thích hoạt động tế bo hủy xương v tăng số lượng tế bo hủy xương, tăng ti hấp thu calcium ở thận, tăng tổng hợp 1,25 Dehydrocolecalciferol ở thận. Chức năng thứ hai l lm giảm phosphat trong mu bằng cch giảm ti hấp thu v tăng đo thải phosphat ở thận. HẠ ĐỒI TUYN YN (+) Kích thích c ch (-) Tuyn gip Tăng trong mu T3 T4 Gim trong mu TRH TSH 6. BỆNH HỌC:[1],[7],[8],[15],[20],[24],[29],[30],[33] 6.1. Dịch tễ học v nguyn nhn: Theo số liệu thống k của Mỹ năm 1995, cĩ 13.900 trường hợp ung thư tuyến gip trn 1.250.000 trường hợp ung thư mới pht hiện [37]. Theo số liệu thống k của Bệnh Viện Ung Bướu TP.Hồ Chí Minh năm 1997, số người mắc bệnh ung thư mới được chẩn đốn l 4500 người, trong đĩ ung thư tuyến gip chiếm 2,1% [7]. 6.1.1 Đối với carcinơm tuyến gip biệt hĩa tốt: Tần suất về giới của cả hai loại: dạng nang v dạng nh l giống nhau, tỉ lệ nữ/nam l 2,5/1 [37]. Tuổi trung bình được chẩn đốn ở nữ trẻ hơn ở nam v dạng nh trẻ hơn dạng nang [37]. 14 Mối lin quan với xạ trị, đại đa số carcinơm tuyến gip dạng nh cĩ lin quan. Chỉ một số ít carcinơm tuyến gip dạng nang l cĩ lin quan [37]. Mặc d sự ảnh hưởng của xạ trị đưa tới ung thư tuyến gip về sau được xc định, nhưng chỉ cĩ 9% ung thư tuyến gip cĩ lin quan v 91% ung thư tuyến gip khơng cĩ lin quan [37]. Những yếu tố khc bao gồm chế độ ăn, hormon sinh dục, yếu tố mơi trường v sự nhạy cảm của gien cũng đ được nghin cứu nhưng kết quả khơng cĩ sự kết hợp r rng. Chế độ ăn: ở vng thức ăn thiếu Iod, tần suất carcinơm tuyến gip dạng nang tăng. Trong khi ở vng thức ăn nhiều Iod thì tần suất carcinơm tuyến gip dạng nh tăng [37]. Những yếu tố như: cĩ kinh sớm, dng thuốc ngừa thai, sinh đẻ muộn đ được bo co cĩ tăng nguy cơ gy ra ung thư tuyến gip. 6.1.2 Đối với carcinơm tuyến gip khơng biệt hĩa: Tần suất giữa hai giới khơng khc nhau, mặc d cĩ một số nghin cứu ghi nhận l nữ nhiều hơn nam. Tuổi trung bình của carcinơm khơng biệt hĩa lớn hơn của carcinơm biệt hĩa tốt khoảng 20 – 30 tuổi. Khơng cĩ mối lin quan với tiền căn xạ trị.Vng phình gip địa phương do thiếu Iod trong thức ăn, cĩ kết hợp với carcinơm khơng biệt hĩa. Carcinơm khơng biệt hĩa thường cĩ lin quan với trước hoặc cng lc với chẩn đốn carcinơm biệt hĩa tốt hoặc hạt tuyến gip lnh tính. 6.1.3 Đối với carcinơm tuyến gip dạng tủy: Khơng cĩ mối lin quan với tiền căn xạ trị [37],[ 43]. Xảy ra trong những hội chứng gia đình ring biệt, thường l thể gia đình, cĩ sự kết hợp với đa bướu nội tiết [37], [43]. 6.2. Sinh học ung thư tuyến gip Hormon kích thích tuyến gip (TSH) của tuyến yn l hormon điều hịa sự pht triển v chức năng tuyến gip. Tình trạng tăng tiết TSH cĩ thể l nguyn nhn quan trọng trong sự pht triển của ung thư tuyến gip. Hormon sinh dục cĩ thể đĩng vai trị quan trọng trong sự pht triển của ung thư tuyến gip. Mức độ TSH v TBG ở nữ cao hơn nam, thm vo đĩ, khi cĩ thai, hoạt động của tuyến gip tăng ln do estrogen lm tăng nồng độ TBG. Ngồi ra, nghin cứu gien tế bo trong carcinơm dạng tủy kết hợp với hội chứng MEN IIA, thấy cĩ bất thường ở vị trí trung tm của nhiễm sắc thể số 10 [37]. 6.3. Triệu chứng lm sng 15 Lc mới xuất hiện thường l một khối ở trước cổ, khơng cĩ triệu chứng, cĩ thể cĩ hạch cổ hoặc khơng cĩ hạch cổ đi km [8], [21]. Một số trường hợp diễn tiến nhanh v ở giai đoạn trễ, thường cĩ km theo triệu chứng tại chỗ do bướu xm lấn ra khỏi tuyến gip, xm lấn dy thần kinh gy đau, gy liệt dy thanh m lm khn tiếng, xm lấn khí quản gy khĩ thở, xm lấn thực quản gy khĩ nuốt [8],[21]. Đơi khi biểu hiện ban đầu chỉ l một khối hạch cổ bn, đĩ l những ung thư tuyến gip thể xơ ẩn, cĩ khi triệu chứng pht hiện đầu tin lại l triệu chứng do di căn xa: gồm cc triệu chứng thần kinh, nhức đầu do di căn no, đau nhức xương do di căn xương, đau vng hạ sườn phải do di căn gan, đau tức ngực do di căn phổi [21]. Trong carcinơm tuyến gip dạng tủy thể gia đình thường cĩ cc triệu chứng đa bướu nội tiết như: tiu chảy dữ dội trong hội chứng Verner – Morrison. Do một số cc yếu tố: Prostaglandins, Biogenic amines, Hasoactive intestinal peptide, Kinin v Calcitonin tạo ra bệnh sinh của tiu chảy, hoặc hội chứng Cushing v carcinoid, do tổng hợp v chế tiết Serotonin v ACTH của bướu. Hay những triệu chứng của bệnh tuyến cận gip, bệnh tuyến thượng thận như: cao huyết p do những bất thường của Catecholamine [37]. 6.4. Cc phương tiện chẩn đốn: Siu m L một phương tiện dng để xc định cc tính chất của bướu, tình trạng xm lấn của bướu, tình trạng di căn đến hạch cổ … [8],[3] Xạ hình tuyến gip I 131 [8],[1] Cho biết tính chất bướu l nhn nĩng hay nhn lạnh. Đại đa phần ung thư tuyến gip l nhn lạnh. Chụp cắt lớp điện tốn Cần thiết trong cc trường hợp ung thư tuyến gip xm lấn gip xc định tình trạng xm lấn vo cc cơ quan ln cận như thực quản, khí quản. Xt nghiệm chức năng tuyến gip Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon [8]. Ngồi ra cịn dng để theo di điều trị ung thư tuyến gip sau khi phẫu thuật, trong những ung thư tuyến gip phụ thuộc hormon tuyến gip [37]. Xt nghiệm Calcitonin trong huyết thanh [43] gip xc định ung thư tuyến gip dạng tủy. Phương php chọc ht bằng kim nhỏ [37],[25] 16 Gần đy được khuyến co l một phương php đầu tin được dng cho chẩn đốn một khối ở tuyến gip, l phương php đơn giản, tiện lợi, nhanh chĩng, an tồn v chính xc. Xt nghiệm cĩ ích cho chẩn đốn, với kỹ thuật hồn chỉnh v nh tế bo học cĩ kinh nghiệm thì tỷ lệ m tính giả của chọc ht bằng kim nhỏ l <5%. Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ ph hợp với kết quả chọc ht bằng kim nhỏ 85%.[37] Với sự kết hợp lm sng, xạ hình tuyến gip v chọc ht bằng kim nhỏ, sẽ cho chẩn đốn chính xc hầu hết cc trường hợp ung thư tuyến gip. Cắt lạnh v sinh thiết Cắt lạnh l một phương php chẩn đốn chính xc cao, thường được p dụng khi chọc ht tế bo khơng xc định được, hoặc khơng lm chọc ht tế bo (bướu nhỏ …). Những trường hợp khơng cĩ sự ph hợp giữa lm sng, siu m, chọc ht tế bo, đại thể, thì cắt lạnh rất hữu ích. Những trường hợp bệnh nhn đến khm bệnh vì một hạch cổ m khơng cĩ hạt gip trn lm sng hay siu m, thì sinh thiết hạch cổ để chẩn đốn l biện php chẩn đốn kh chính xc, cho ta cả về loại mơ học của ung thư tuyến gip. Những trường hợp bệnh nhn đến muộn, đnh gi lm sng v cận lm sng khơng thể mổ được thì sinh thiết bướu đơi khi được p dụng để xc định loại mơ học gip ích điều trị tiếp cho người bệnh. 6.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh học [1],[8],[22],[5],[37],[41],[45] Phn loại ung thư tuyến gip l một vấn đề hết sức khĩ khăn. Bởi lẽ ung thư tuyến gip thường cĩ những hình ảng chồng cho lẫn nhau v đa dạng. Tuy nhin, đa số cc tc giả đều đưa ra được bảng phn loại cĩ những điểm tương đồng chính yếu, ph hợp với nguồn gốc sinh mơ, diễn tiến bệnh học v tin lượng của từng loại mơ học. Ung thư tuyến gip xuất nguồn từ biểu mơ : bao gồm hai loại tế bo l tế bo nang tuyến v tế bo cận nang tuyến (hay tế bo C). Bảng phn loại mơ học của ung thư biểu mơ tuyến gip theo AFIP[45] 1. Ung thư của tế bo nang tuyến 1.1. Carcinơm biệt hĩa r Carcinơm dạng nang Carcinơm dạng nh: Thơng thường Cc biến thể 1.2. Carcinơm biệt hĩa km Dạng đảo Những dạng khc 1.3. Carcinơm khơng biệt hĩa Dạng tế bo gai Dạng tế bo hình thoi 17 Dạng đại bo 2. Ung thư của tế bo cận nang tuyến (tế bo C) Carcinơm dạng tủy Những dạng khc 3. Ngồi ra cịn một số carcinơm với hình ảnh tế bo đặc biệt Carcinơm với hình ảnh tế bo Hurthle Carcinơm với hình ảnh tế bo sng Carcinơm với hình ảnh tế bo gai Carcinơm với hình ảnh tế bo nhy 6.5.1. Carcinơm tuyến gip dạng nang Tần suất Ở vng khơng thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 5-15% cc trường hợp ung thư tuyến gip [43],[37]. Ở vng thiếu Iod trong thức ăn: chiếm tỉ lệ khoảng 30-40% cc trường hợp ung thư tuyến gip [43],[37]. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, nữ/nam =2,5/1 Tuổi trung bình thường lớn hơn carcinơm tuyến gip dạng nh 10 tuổi [43],[37]. Lm sng Thường l một khối đơn độc khơng triệu chứng v khơng cĩ hạch cổ đi km [37],[43]. Đơi khi di căn xa (thường ở xương) l dấu hiệu đầu tin của bệnh. Đại thể Giống bướu lnh tuyến gip dạng nang: bướu cĩ mu nu, đặc, mặt cắt phồng, nhưng vỏ bao dy hơn v khơng đồng đều hơn bướu lnh. Kích thước rất thay đổi, nhưng luơn lớn hơn 1 cm. Những biến đổi xơ hĩa, xuất huyết, hĩa nang, thường giống như bướu lnh dạng nang. Vi thể Hình 7. Vi thể carcinơm tuyến gip dạng nang Tế bo bướu thường sắp xếp thnh dạng nang tuyến, dạng b v dạng đặc. Hầu hết cc trường hợp đều cĩ sự kết hợp của cả ba dạng. Tế bo bướu được bao quanh bởi mơ sợi dy, khơng cĩ hình ảnh biến đổi nhn của carcinơm dạng nh. 18 Chẩn đốn c tính vẫn phải dựa vo hai yếu tố: xm nhiễm vỏ bao v xm nhiễm mạch mu. 6.5.2. Carcinơm tuyến gip dạng nh L loại ung thư phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 80 –85% trường hợp ung thư tuyến gip, cũng thường gặp ở nữ nhiều hơn nam: Nữ/nam = 2.5/1. Tuổi trung bình từ 31- 49 tuổi, thường trẻ hơn carcinơm tuyến gip dạng nang 10 tuổi. Lm sng Thường biểu hiện một khối hoặc nhiều khối ở tuyến gip, hoặc cĩ khối ở tuyến gip km hạch cổ, hoặc chỉ cĩ hạch cổ m khơng thấy ở tuyến gip (trường hợp thể xơ ẩn). Đại thể Bướu thường cĩ mu trắng nhạt v sự canxi hĩa cĩ thể cĩ. Mật độ mềm, mặt cắt dạng hạt. Ranh giới khơng r. Kích thước rất thay đổi, đường kính trung bình khoảng 2-3 cm. Vi thể Hình 8. Vi thể carcinơm tuyến gip dạng nh Hai hình ảnh mơ học tiu biểu nhất của carcinơm tuyến gip dạng nh điển hình l sự tạo nh v hình ảnh biến đổi nhn: Sự tạo nh : cĩ trục lin kết sợi mạch ở trung tm v được bao phủ bởi biểu mơ lĩt của bướu. Nh thường di v phn nhnh. Một số ít: nh thẳng v mảnh xếp song song hoặc nh ngắn v dy cộm. Hình ảnh biến đổi nhn: Được WHO định nghĩa: carcinơm dạng nh l biểu mơ tuyến gip c tính với hình ảnh nhn trịn hoặc bầu dục, mng nhn dy, tiểu hạch nhỏ, với: Hình ảnh nhn khía (nếp gấp): thường ở nhn bầu dục v khía song song với trục của nhn. Hình ảnh thể vi giả trong nhn: viền của thể vi phải r nt. Hình ảnh nhn chồng chất ln nhau. Hình ảnh nhn mờ. 19 Ngồi ra cĩ vi biến thể của carcinơm dạng nh khơng cĩ sự tạo nh, m tồn l dạng nang tuyến, nhưng lại cĩ hình ảnh biến đổi nhn đặc trưng, gọi l carcinơm dạng nh biến thể nang. 6.5.3. Carcinơm dạng tiểu đảo (carcinơm km biệt hĩa) L thể ring biệt về hình thi của carcinơm km biệt hĩa, mới được xc định v được xếp vo loại biệt hĩa trung gian. Tần suất Ở Mỹ cực hiếm, ở Ý chiếm khoảng 4% cc trường hợp ung thư tuyến gip, ở Paraguay lại cao hơn cc loại ung thư tuyến gip khc. Thường phổ biến ở nữ. Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi. Lm sng Thường cĩ khối ở tuyến gip, cĩ thể km hạch cổ hoặc di căn xa. Vì bướu xm nhiễm cả mạch lymphơ cho di căn hạch v xm nhiễm mạch mu cho di căn xa. Đại thể Bướu thường đặc, cĩ mu trắng xm v thường cĩ ổ hoại tử. Hình 9. Vi thể carcinơm km biệt hĩa Kích thước thường lớn hơn 5 cm, xm nhiễm ranh giới, xm nhiễm ra ngồi tuyến gip. Vi thể Gồm nhiều đảo tế bo bướu giới hạn r, trịn hoặc bầu dục, được phn cch bởi mơ đệm xơ mỏng. Chiếm ưu thế l dạng đặc hoặc nang tuyến nhỏ. Tế bo bướu nhỏ, đồng dạng, nhn trịn, bo tương ít. Hình ảnh phn bo luơn hiện diện. Tế bo bướu thường xm nhiễm vỏ bao, xm nhiễm mạch mu rất phổ biến, thường cĩ km nhiều ổ hoại tử. 6.5.4. Carcinơm khơng biệt hĩa L ung thư xảy ra ở người gi, tuổi trung bình: 60-65 tuổi, thường xảy ra ở nữ, tỉ lệ nữ/nam : 3/1- 4/1. Tần suất Chiếm 5-15% cc trường hợp ung thư tuyến gip ở Mỹ [45]. Chiếm 10-50% cc trường hợp ung thư tuyến gip ở Chu u [45]. Lm sng 20 Thường biểu hiện một khối ở tuyến gip, lớn nhanh, trong thời gian ngắn, từ vi tuần đến vi thng. 50% trường hợp cĩ kết hợp với biểu hiện chn p tại chỗ: gy khĩ thở, khĩ nuốt v khn tiếng. 1/3 trường hợp cĩ km hạch cổ. Một số ít trường hợp cĩ km với triệu chứng di căn xa. Đại thể Bướu kích thước lớn 8-9 cm, xm nhiễm rộng, khơng cĩ ranh giới, thường cĩ nhiều ổ hoại tử, xuất huyết. Vi thể Tế bo bướu rất nhiều dạng nhưng thường cĩ ba dạng. Hình 10. Vi thể carcinơm khơng biệt hĩa Dạng gai: tương tự carcinơm tế bo gai khơng sừng hĩa ở những cơ quan khc. Một số ít tạo được cầu sừng ở vng trung tm cụm. Dạng tế bo hình thoi: rất giống với hình ảnh sarcơm Dạng đại bo: đặc trưng bởi mức độ đa dạng. Cả ba dạng đều cĩ cc đặc điểm chung l : hoạt động phn bo cao, nhiều ổ hoại tử lớn, xm nhiễm trong v ngồi tuyến gip, xm nhiễm mạch mu. 6.5.5. Carcinơm dạng tủy Chiếm tỉ lệ khoảng 10% cc trường hợp ung thư tuyến gip. Thường được chia lm hai thể chính trn lm sng: Thể đơn pht chiếm khoảng 60 –70 % cc trường hợp carcinơm dạng tủy, xảy ra ở lứa tuổi trung nin, trung bình khoảng 60 tuổi. Tỉ lệ Nữ/ Nam : 1.3/1. Lm sng thường biểu hiện một ổ ở một thy, cĩ thể km hạch cổ. Thể gia đình chiếm phần cịn lại (khoảng 30% carcinơm dạng tủy). Gồm ba loại: Loại kết hợp với hội chứng MEN IIA xảy ra ở lứa tuổi trung bình l 20 tuổi. Tỉ lệ Nữ/Nam 1,3/1. Lm sng thường biểu hiện nhiều ở cả hai thy. Loại kết hợp với hội chứng đa bướu nội tiết MEN IIB xảy ra ở lứa tuổi trung bình l 15 tuổi. Tỉ lệ Nữ/Nam 1,3/1. Lm sng thường biểu hiện nhiều ở cả hai thy. Loại khơng cĩ kết hợp với hội chứng đa bướu nội tiết: rất dễ nhầm với thể đơn pht. 21 Đại thể Bướu thường cĩ mu vng hoặc nu hồng, mật độ mềm hoặc chắc. Tổn thương cĩ giới hạn nhưng khơng cĩ vỏ bao. Vị trí điển hình thường ở 1/3 trn v giữa của mỗi thy. Vi thể Hình 11. Vi thể carcinơm tuyến gip dạng tủy Khơng cĩ vỏ bao, tế bo bướu xm lấn vo mơ gip kế cận. Hình ảnh mơ học rất đa dạng: cĩ thể giống với dạng nang, dạng nh v dạng khơng biệt hĩa. Tế bo bướu cũng rất đa dạng: hình đa diện, hình thoi, tế bo nhỏ … Nhn tế bo thường giống với tế bo của bướu thần kinh nội tiết: nhiễm sắc chất cĩ hạt, dạng muối tiu. Mơ đệm nhiều mạch mu v chất dạng bột (> 80% trường hợp) 6.5.6. Carcinơm với hình ảnh tế bo Hurthle, tế bo sng, tế bo gai, tế bo nhy Khi hình ảnh tế bo đặc biệt ny chiếm trn 75% tế bo nang tuyến v được xem như l dạng đặc biệt của carcinơm tuyến gip dạng nang. 6.6. Đnh gi giai đoạn Sau giai đoạn pht triển tại chỗ, tế bo bướu xm lấn vỏ bao, lan ra mơ tuyến gip kế cận, hoặc xm lấn mạch lympho, tạo nhiều ổ di căn trong nhu mơ tuyến gip v di căn đến hạch vng, hoặc xm lấn mạch mu tạo nn những ổ di căn xa. Đnh gi giai đoạn nhằm mục tiu xc định độ lan rộng của bướu, đnh gi khả năng điều trị v tin lượng của bệnh. Đnh gi giai đoạn theo hội chống ung thư quốc tế v hiệp hội ung thư Mỹ như sau: Bảng phn loại lm sng theo hệ thốngTNM, theo AFIP [37][45] Bướu nguyn pht (T) Tx: Chưa xc định được bướu nguyn pht. T0 : Khơng cĩ bằng chứng bướu nguyn pht. T1 : Bướu ≤ 1cm đường kính, giới hạn trong tuyến gip. T2 : Bướu ≤ 4 cm đường kính. T3 : Bướu > 4cm đường kính, giới hạn trong tuyến gip. T4 : Bướu kích thước bất kỳ. 22 Ch ý: Tất cả T cĩ thể được phn chia ra : a -một ổ ; b -nhiều ổ Hạch lymphơ vng (N) Nx : Chưa xc định được hạch di căn. N0 : Khơng cĩ di căn hạch vng. N1 : Di căn hạch vng. N1a : Di căn hạch cổ 1 bn. N1b : Di căn hạch cổ 2 bn hoặc đối bn hoặc di căn hạch trung thất. Di căn xa (M) Mx : Chưa xc định được di căn xa. M0 : Khơng cĩ di căn xa. M1 : Cĩ di căn xa. Đnh gi giai đoạn, theo AFIP [43][45] Carcinơm dạng nh hoặc dạng nang: (bệnh nhn < 45 tuổi) Giai đoạn I Bất kỳ T Bất kỳ N M0 Giai đoạn II Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Carcinơm dạng nh hoặc dạng nang (bệnh nhn > 45 tuổi) Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 hoặc T3 N0 M0 Giai đoạn III T4 Bất kỳ T N0 N1 M0 M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Carcinơm dạng tủy: Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2,T3 hoặc T4 N0 M0 Giai đoạn III Bất kỳ T N1 M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Carcinơm khơng biệt hĩa: Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N Bất kỳ M 6.7. Điều trị Phẫu thuật l phương php điều trị lựa chọn trong điều trị ung thư tuyến gip. Mặc d độ rộng phẫu thuật cịn nhiều bn ci, do cĩ nhiều quan điểm khc nhau. Ngồi ra, những liệu php như I131, nội tiết, xạ trị, đ dần khẳng định vai trị. Hĩa trị trong ung thư tuyến gip cũng đ được sử dụng nhưng hiệu quả cịn hạn chế[1],[39]. 23 Việc lựa chọn cc liệu php điều trị phụ thuộc vo : tuổi, giới, di căn, loại mơ học, kích thước bướu, độ lan rộng bướu …[1],[30],[41]. 6.7.1 Phẫu thuật: Đối với bướu nguyn pht, lựa chọn phẫu thuật dựa vo : loại mơ học, mức lan rộng, kích thước bướu, tình trạng người bệnh, mong muốn bệnh nhn … Phẫu thuật cắt bướu khơng cịn được chấp nhận cho bất kỳ loại ung thư no. Cắt thy l phẫu thuật tối thiểu trong điều trị ung thư tuyến gip, khi bướu nằm lệch một bn thy gip. Ưu điểm của phẫu thuật ny l ít gy tai biến tổn thương dy thần kinh hồi thanh quản v tuyến phĩ gip. Đối với ung thư biệt hĩa tốt, cắt thy được p dụng cho những bướu <1 cm, khơng di căn, khơng xm lấn, nhĩm nguy cơ thấp (nữ, trẻ). Cắt trọn v gần trọn tuyến gip: nếu khơng quan tm đến vấn đề tai biến của phẫu thuật thì đy l phẫu thuật lý tưởng nhất về mặt ung thư học.[35] Đối với ung thư dạng nh do tính chất đa ổ thường gặp nn cĩ tc giả đề nghị cắt gip gần trọn. [1],[35]. Trong ung thư gip dạng tủy v dạng km biệt hĩa do tính chất xm lấn sớm, di căn hạch sớm, nn được đề nghị cắt trọn tuyến gip. Đối với ung thư tế bo Hurthle, hai thy chiếm 10% v ti pht 50% [1], nn phải cắt trọn hay gần trọn tuyến gip. Ưu điểm của cắt trọn tuyến gip l giảm ti pht tại chỗ tại vng, loại bỏ được tế bo ung thư vi xm lấn mơ gip khơng bướu, dễ dng điều trị I131, dễ dng theo di bằng xt nghiệm thyroglobin. Đối với hạch vng: xử lý hạch vng lm giảm ti pht tại chỗ tại vng nhưng khơng ko di thời gian sống thm. Đối với ung thư tuyến gip biệt hĩa tốt chỉ nạo hạch khi cĩ hạch trn đại thể [1]. Theo Werner, tỷ lệ di căn hạch vng m thầm của ung thư tuyến gip dạng nh 80% nn nhhiều tc giả đề nghị nạo hạch phịng ngừa đối với bướu to, bệnh nhn khơng cĩ điều kiện ti khm theo di thường xuyn. Theo Allian E.Siperstein [9], nạo hạch cổ từ giai đoạn II trở ln. Đối với ung thư tuyến gip dạng tủy do di căn hạch sớm nn nạo hạch cổ thực hiện phần lớn bệnh nhn.[1],[26] Phn loại nạo hạch cổ dựa vo số nhĩm hạch được cắt bỏ v cấu trc giải phẫu học được bảo tồn. Dựa vo hai điểm ny, cĩ ba loại nạo hạch cổ : tồn phần (comprehensive), chọn lọc (selective) v mở rộng (exteded) (Medina, 1989). 24 Nạo hạch cổ tồn phần nạo bỏ tất cả cc nhĩm hạch (I-V) một bn cổ. Loại ny gồm nạo hạch cổ tận gốc v nạo hạch cổ tận gốc biến đổi. Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi đ lm giảm biến chứng phẫu thuật nhờ bảo tồn ít nhất một trong những cấu trc như thần kinh XI, tĩnh mạch hầu trong, cơ SCM. Nạo hạch cổ tận gốc biến đổi phn loại thm nữa thnh typ I: chỉ một cấu trc được bảo tồn (thần kinh XI), typ II : hai cấu trc được bảo tồn (thần kinh XI v tĩnh mạch hầu trong), typ III : ba cấu trc được bảo tồn (thần kinh XI, tĩnh mạch hầu trong v cơ SCM). Nạo hạch cổ typ III ny cịn được gọi l nạo hạch cổ chức năng (đặt tn của Bocca). Nạo hạch cổ chọn lọc chỉ nạo những nhĩm hạch cĩ nguy cơ bị di căn cao nhất ty thuộc bướu nguyn pht, cĩ bảo tồn thần kinh XI, tĩnh mạch hầu trong v cơ SCM. Đối với UTTG, cc tc giả khuyn nn nạo hạch cổ chọn lọc lấy cc nhĩm hạch II,III,IV cĩ thể thm nhĩm VI. 6.7.2 Xạ trị: Điều trị bằng đồng vị phĩng xạ I131: phương php ny khơng lm tăng tỷ lệ sống cịn nhưng lm giảm ti pht tại chỗ tại vng. Mục đích : Tiu diệt mơ gip bình thường cịn lại sau mổ, tiu diệt tế bo ung thư cịn lại khi phẫu thuật khơng đủ tận gốc, cc bệnh nhn cĩ ung thư di căn xa. Cc bệnh nhn khơng phat hiện lm sng nhưng cĩ Thyroglobulin tăng cao sau mổ. Chỉ định: Ung thư loại biệt hĩa tốt, lớn hơn 45 tuổi, kích thước lớn, đa ổ, di căn xa hay xm lấn . Liều lượng :[10] theo Ernest L.Mazzaferri, liều 29-50 mCi thì ti pht l 7%; liều 51-200 mCi ti pht 9%. Trường hợp di căn liều l 100-200 mCi. Xạ trị ngồi :[38],[1] l phương php điều trị tạm bợ gip kiểm sốt tại chổ tại vng.được chỉ định trong trường hợp ung thư km biệt hĩa ngay cả khi phẫu thuật đ đủ tận gốc.ngồi ra cịn được chỉ định trong một số trường hợp phẫu thuật lần đầu khơng đủ tận gốc,ti pht tại chổ hoặc di căn xa. Liều 50-60 Gy ty mục đích điều trị, trong 25 buổi chiếu,ko di 5 tuần,phn liều 2 Gy/ngy,5 ngy/ tuần. 6.7.3 Điều trị nội tiết bằng hormon tuyến gip: Cũng như tế bo tuyến gip bình thường tế bo ung thư biệt hĩa cĩ những thụ thể TSH. 25 Mục đích: Giảm ti pht tại chỗ, kiềm hm di căn xa, thay thế hormon gip trong trường hợp cắt trọn tuyến gip. Theo Ernest theo di 30 năm ti pht l nhỏ hơn 15%, thấp hơn nhiều so với nhĩm bệnh nhn khơng điều trị nội tiết. Liều: liều thường cao hơn điều trị suy gip, người trẻ dng liều cao hơn người gi. Liều thơng thường 2,1-1,6 mg/kg/ngy. Liều sử dụng sao cho TSH cĩ giới hạn bình thường. Theo Ernest, đối với nhĩm nguy cơ cao TSH < 0,01 mU/ml, nhĩm nguy cơ thấp TSH < 0,05-0,1 mU/ml. 6.7.4 Hĩa trị: Hĩa trị trong ung thư tuyến gip ít được p dụng do hiệu quả km nhất l cc loại ung thư biệt hĩa tốt. Hĩa trị thường được phối hợp điều trị với xạ trị ngồi trong những ung thư km biệt hĩa. Thuốc được sử dụng l doxorubicin, cĩ thể phối hợp với cisplatin đễ tăng hiệu quả điều trị. 6.8. Theo di v dự hậu Theo di Lm sng bằng sờ nắn, tuy nhin cũng cĩ thể gặp khĩ khăn nếu bệnh nhn cĩ xạ trị trước đĩ. Thyroglobulin được dng như dấu hiệu sinh học bướu. X quang ngực pht hiện di căn phổi Cc xt nghiệm chức năng tuyến gip được đo mỗi 4-6 thng, sau đĩ mỗi năm để đnh gi việc điều trị thay thế kích thích tố tuyến gip. Xạ hình tuyến gip nn lm sau khi hồn tất điều trị 6, 12, 36, 72 thng hoặc nghi ngờ ti pht. CEA tăng trong carcinơm tuyến gip Calcitonin tăng cao trong carcinơm dạng tủy. 26 Siu m, CT scan, MRI khảo st vng cổ để pht hiện ti pht tại chỗ. Tin lượng Tin lượng bệnh nhn dựa tiu chuẩn GAMES:Grade:Grade mơ học,Age:tuổi,Metastasis:Di căn,Extended:Sự lan rộngbướu,Size:Kích thươc Thuận lợi: Tuổi < 40, nữ giới, đường kính <1,5 cm, carcinơm dạng nh Bất lợi: Tuổi > 45, nam giới, bướu kích thước to v xm lấn Yếu tố di căn hạch cổ khơng lm xấu đi tin lượng như cc loại ung thư khc. Tin lượng sống cịn phụ thuộc vo loại mơ học: Carcinơm dạng nh sống cịn 5 năm : 80-90% Carcinơm dạng nang sống cịn 5 năm : 50-70% Carcinơm dạng tủy sống cịn 5 năm : 40% Carcinơm khơng biệt hĩa sống 5 năm : < 5%